Shock cardiogénico, manejo integral en anestesia y cuidados críticos

AUTORES

1. Laura Morales Blasco. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Mario Martínez Fleta. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Alejandra Ruiz Colodrero. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El shock cardiogénico (SC) es el estadio más grave de la insuficiencia cardíaca, caracterizado por hipoperfusión tisular sostenida debido a grave disfunción miocárdica, lo que conlleva una elevada mortalidad del 30‑60 % a 30 días, incluso con manejo óptimo. En el quirófano y UCI, el SC plantea retos críticos dada la complejidad fisiopatológica, la presencia de acceso vascular, vía aérea controlada y monitorización avanzada. En este contexto, la identificación temprana y la clasificación hemodinámica (fase A–E, SCAI) posibilitan una estratificación adecuada y la adaptación de estrategias terapéuticas concretas. El diagnóstico se basa en hipotensión (PAS<90 mmHg), presión de perfusión reducida, elevados niveles de lactato y evidencia ecocardiográfica de disfunción miocárdica. El tratamiento combina soporte farmacológico (dobutamina, norepinefrina, vasopresina), optimización de la ventilación mecánica y corrección de causas subyacentes como isquemia, valvulopatías o complicaciones mecánicas. En el quirófano, la anestesia general y la monitorización invasiva permiten intervención precoz, mientras que, en UCI, se recurre a asistencia mecánica como balón intraaórtico, ECMO o dispositivos percutáneos en unidades especializadas. El soporte de órganos (renal, ventilatorio) y la revascularización coronaria urgente son bases fundamentales. A pesar de estas medidas, el pronóstico sigue dependiente de la rapidez en la reversión del desequilibrio circulatorio, y las complicaciones multiorgánicas limitan la supervivencia. Se requiere un enfoque multidisciplinar, experiencia quirúrgica y anestésica, y aplicación de protocolos actuales (Guías AHA/ESC, Código Shock) para optimizar el pronóstico. Este artículo proporciona una guía actualizada del SC orientada a anestesiólogos e intensivistas en entornos de alta complejidad.

PALABRAS CLAVE

Shock cardiogénico, anestesia, cuidados críticos.

ABSTRACT

Cardiogenic shock (CS) represents the most severe stage of heart failure, characterized by tissue hypoperfusion due to critical myocardial dysfunction, with 30‑day mortality rates between 30‑60 %, even under optimal care. In the operating room and ICU, CS poses intricate challenges due to its pathophysiology and the availability of advanced monitoring, vascular access, and airway control. Early recognition and hemodynamic classification (SCAI stages A–E) enable appropriate risk stratification and tailored therapeutic strategies. Diagnosis relies on hypotension (SBP<90 mmHg), reduced perfusion pressure, elevated lactate, and echocardiographic evidence of myocardial dysfunction. Management includes pharmacologic support (dobutamine, norepinephrine, vasopressin), optimized mechanical ventilation, and treatment of underlying causes such as ischemia, valvular lesions, or mechanical complications. In the operating theatre, general anesthesia with invasive monitoring allows for immediate intervention, while ICU management includes mechanical circulatory support—such as intra‑aortic balloon pump, ECMO, or percutaneous devices—in dedicated centers. Organ support (renal, respiratory) and urgent coronary reperfusion are foundational. Despite interventions, prognosis remains contingent on prompt reversal of circulatory compromise, and multiorgan dysfunction limits outcomes. A multidisciplinary approach, surgical expertise, and adherence to current guidelines (AHA/ESC, Shock Code) are essential. This article offers an updated CS management framework focused on anesthesiologists and intensivists in high‑acuity settings.

KEY WORDS

Cardiogenic shock, anesthesia, critical care.

INTRODUCCIÓN

El shock cardiogénico (SC) se define como hipoperfusión tisular persistente secundaria a insuficiente gasto cardíaco debido a disfunción miocárdica grave, evidenciada por hipotensión sostenida (tensión arterial sistólica <90 mmHg), signos de hipoperfusión y elevación de biomarcadores metabólicos como lactato y acidosis metabólica¹. Históricamente ligado al infarto agudo de miocardio (IAM), su incidencia se mantiene alta (6 % en UCI) con mortalidad que oscila entre el 30 % y el 60 % a 30 días²⁻⁴. En anestesia y cuidados críticos, el acceso vascular, la vía aérea avanzada y la monitorización invasiva favorecen una intervención temprana, aunque la heterogeneidad etiológica (isquémica y no isquémica) y los fenotipos clínicos múltiples dan lugar a desafíos diagnósticos y terapéuticos significativos⁵. La clasificación actual en cinco estadios (A–E, SCAI) permite orientar el uso de soporte circulatorio mecánico y medir el pronóstico⁵. El SC no resuelto genera un círculo vicioso de isquemia, activación simpática, vasoconstricción perniciosa y disfunción multiorgánica². Este trabajo revisa de forma exhaustiva la historia, fisiopatología, clasificación, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y pronóstico del SC, con enfoque en su aplicación en el quirófano y unidades de cuidados críticos.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura entre 2000 y 2024 mediante búsqueda en PubMed, Medline, Embase y SciELO utilizando términos MeSH y DeCS: “cardiogenic shock”, “anesthesia”, “intensive care”, “mechanical circulatory support”, “inotropes”, “vasopressors”. Se seleccionaron guías clínicas (AHA, ESC, SCAI, Código Shock), revisiones sistemáticas y ensayos clínicos en adultos. Se excluyeron estudios pediátricos, animales, revisiones narrativas sin rigor metodológico y archivos no revisados por pares. No se incluyeron referencias en este apartado, únicamente en resultados. La información se organizó en bloques temáticos pertinentes para anestesiólogos e intensivistas.

RESULTADOS

El reconocimiento del SC data del siglo XX, intensificándose con hallazgos basados en catéter de arteria pulmonar. Históricamente asociado al IAM, se ha incorporado al diagnóstico el concepto de SC no isquémico (miocarditis, shock posquirúrgico, fallo ventricular derecho)². La definición oficial corresponde a disfunción ventricular primaria con diagnóstico clínico y hemodinámico (PAS<90 mmHg ≥ 30 min, índice cardíaco <2.2 L/min/m², presión telediastólica pulmonar >15 mmHg)²^,¹.

El SC genera un ciclo de hipoperfusión global que desencadena acidosis, disfunción orgánica y activación neurohormonal (SRAA y SN simpático), produciendo vasoconstricción, sobrecarga ventricular y deterioro progresivo²⁻⁴. En el foco isquémico, la pérdida >40 % del tejido ventricular izquierdo es crítica para manifestar SC¹.

La SCAI propone cinco estadios: A (riesgo), B (inicio), C (clásico), D (deterioro) y E (extremo), con correlación directa con el pronóstico y la elección de soporte mecánico⁵. También se emplean clasificaciones clínicas como Killip‑Kimball en IAM⁶.

Factores de riesgo: incluyen IAM extenso, rotura miocárdica o valvular, disfunción biventricular, arritmias graves, desequilibrios electrolíticos, sepsis y complicaciones postquirúrgicas. En quirófano, la anestesia cardiodepresora y la hemorrágica acentúan el deterioro³.

El diagnóstico se basa en hipotensión, oliguria, alteración de conciencia con PAS <90 mmHg, lactato elevado y presiones de llenado aumentadas; confirmado con ecocardiografía, catéter Swan‑Ganz y biomarcadores (troponinas, BNP)⁴^,¹.

TRATAMIENTO:

En quirófano, se prioriza la optimización hemodinámica inmediata: aumento de precarga, inotrópicos (dobutamina, milrinona), vasopresores (norepinefrina, vasopresina) y control anestésico adaptado⁷^,⁴. En UCI, se añade ventilación mecánica, corrección metabólica, soporte renal y estrategias invasivas: balón intraaórtico, ECMO veno‑arterial, dispositivos percutáneos (Impella, Ecmella)⁵^,⁶^,⁷^,⁸. La revascularización urgente (PCI o CABG) en SC por IAM es clave y mejora la supervivencia⁹^,¹. En disección o rotura, la intervención quirúrgica de emergencia es fundamental¹⁰.

La mortalidad permanece elevada (30‑60 %), con peor resultado en fases avanzadas (estadios D–E SCAI). La supervivencia mejora con intervención temprana, uso de soporte mecánico y código shock estructurado²^,³^,¹⁰.

CONCLUSIONES

El shock cardiogénico constituye una emergencia con elevada mortalidad que exige manejo precoz, integral y multidisciplinar. En el quirófano, la preparación anestésica y la monitorización avanzada posibilitan apoyo inmediato; en UCI, el acceso a soporte mecánico y estrategias completas multidisciplinarias (ECMO, PCI, cirugía) es determinante. La clasificación SCAI y los algoritmos de tratamiento permiten adaptar las intervenciones a la gravedad del cuadro. La experiencia clínica, la formación continuada, los protocolos institucionales y la coordinación entre anestesiólogos, intensivistas y cardiólogos marcan la diferencia en la supervivencia y el pronóstico neurológico de estos pacientes.

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