Medicina

Manejo de defectos abdominales complejos con neumoperitoneo y bótox. A propósito de un caso

13 febrero 2026

AUTORES

Alba Lucía Bernad Ansó. Cirugía General y del Ap. Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Coraima Pascual Pérez. Cirugía General y del Ap. Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Paula Aizpiolea Martínez. Cirugía General y del Ap. Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Laura Lamata de la Orden, Cirugía Endocrina, Bariátrica y Mama, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Rafael Cerdán Pascual, Cirugía Esofagogástrica, Sarcomas y Pared Abdominal, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Carmen Casamayor Franco. Jefa de Sección de Cirugía Endocrina, Bariátrica y Mama, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El manejo de los defectos complejos de la pared abdominal, especialmente las hernias ventrales gigantes con pérdida de dominio, representa un reto quirúrgico relevante. La evidencia reciente respalda el uso preoperatorio de inyecciones de toxina botulínica tipo A (BTA) y neumoperitoneo progresivo (PPP) para facilitar el cierre fascial y reducir complicaciones postoperatorias. La BTA induce parálisis flácida temporal y elongación de los músculos laterales de la pared abdominal, aumentando la complacencia y permitiendo un cierre sin tensión. El PPP expande adicionalmente la cavidad abdominal, favoreciendo la reintegración de las vísceras herniadas. Revisiones sistemáticas y estudios de cohortes reportan tasas de cierre fascial superiores al 90% y baja recurrencia cuando se combinan estas técnicas, con un perfil de seguridad favorable para la BTA y complicaciones generalmente leves asociadas al PPP.

La combinación también puede disminuir la incidencia de complicaciones en el sitio quirúrgico respecto al PPP aislado. Sin embargo, el protocolo óptimo, la selección de pacientes y los resultados a largo plazo requieren mayor investigación. La evidencia actual sugiere que la BTA y el PPP son herramientas valiosas en la preparación preoperatoria de pacientes con defectos complejos de la pared abdominal, mejorando la factibilidad quirúrgica y potencialmente reduciendo la morbilidad.

PALABRAS CLAVE

Pared abdominal, neumoperitoneo, toxina botulínica.

ABSTRACT

The management of complex abdominal wall defects, particularly giant ventral hernias with loss of domain, remains a significant surgical challenge. Recent evidence supports the use of preoperative botulinum toxin A (BTA) injections and progressive pneumoperitoneum (PPP) to facilitate fascial closure and reduce postoperative complications. BTA induces temporary flaccid paralysis and elongation of the lateral abdominal wall muscles, increasing compliance and enabling tension-free closure. PPP further expands the abdominal cavity, allowing reintegration of herniated viscera. Systematic reviews and cohort studies report fascial closure rates exceeding 90% and low recurrence rates when these techniques are combined, with BTA showing a favorable safety profile and PPP associated with more frequent but generally mild complications.

The combination may also reduce surgical site occurrences compared to PPP alone. However, the optimal protocol, patient selection, and long-term outcomes require further investigation. Current evidence suggests that BTA and PPP are valuable adjuncts in the preoperative preparation of patients with complex abdominal wall defects, improving surgical feasibility and potentially reducing morbidity.

KEY WORDS

Abdominal wall, pneumoperitoneum, botilinum toxina, type A.

INTRODUCCIÓN

El abordaje de la pared abdominal compleja, especialmente en el contexto de hernias ventrales gigantes con pérdida de dominio, constituye uno de los mayores desafíos en la cirugía reconstructiva abdominal. La dificultad radica en la imposibilidad de lograr un cierre fascial primario sin tensión, lo que incrementa el riesgo de complicaciones como hipertensión abdominal, insuficiencia respiratoria, infecciones y recurrencia herniaria^1-6

Tradicionalmente, se han empleado técnicas como la separación de componentes y el uso de colgajos, pero estas estrategias presentan tasas elevadas de complicaciones, incluyendo infecciones y dehiscencias, además de requerir procedimientos extensos y complejos^2,3,10. En los últimos años, la literatura ha descrito la utilización de métodos de preparación preoperatoria que buscan aumentar la complacencia de la pared abdominal y la capacidad de la cavidad, permitiendo la reintegración de las vísceras herniadas y el cierre fascial sin tensión.

La toxina botulínica tipo A (BTA), aprobada por la FDA en Estados Unidos para diversas indicaciones, ha sido empleada fuera de indicación en el contexto de hernias ventrales complejas¹². Su mecanismo de acción consiste en inducir parálisis flácida temporal de los músculos oblicuos laterales, lo que genera elongación y adelgazamiento muscular, incrementando la complacencia de la pared abdominal^4,5,8,10,11. Estudios prospectivos y revisiones sistemáticas han demostrado que la administración preoperatoria de BTA, generalmente en dosis de 200-300 unidades distribuidas en puntos específicos bajo guía ecográfica, logra un aumento promedio de 4 cm por lado en la longitud de la pared abdominal, facilitando el cierre fascial primario en la mayoría de los casos, con un perfil de seguridad excelente y sin complicaciones graves asociadas a la inyección^10,11.

El neumoperitoneo progresivo (PPP) es otra técnica que consiste en la insuflación gradual de aire en la cavidad peritoneal durante varios días previos a la cirugía, con el objetivo de expandir la capacidad abdominal y permitir la reducción de las vísceras herniadas⁹. El PPP ha demostrado aumentar significativamente el volumen de la cavidad abdominal y la circunferencia, facilitando el cierre fascial y disminuyendo el riesgo de síndrome compartimental postoperatorio.[6][9] Sin embargo, se asocia a complicaciones como enfisema subcutáneo, neumotórax, neumomediastino y acidosis metabólica, aunque la mayoría son leves y autolimitadas⁹.

La combinación de BTA y PPP ha sido evaluada en estudios recientes, mostrando tasas de cierre fascial superiores al 90% y baja recurrencia herniaria^5-7.Además, la adición de BTA al PPP puede reducir la incidencia de complicaciones en el sitio quirúrgico, como infecciones y seromas, aunque no parece aportar un beneficio adicional en el aumento volumétrico de la cavidad abdominal respecto al PPP aislado⁷. La selección de pacientes y la estandarización de protocolos aún son áreas de investigación activa, ya que la calidad de la evidencia disponible es limitada y existen pocos estudios comparativos directos^1-3,10.

En conclusión, la evidencia actual respalda el uso de BTA y PPP como herramientas complementarias en la preparación preoperatoria de pacientes con defectos complejos de la pared abdominal. Estas técnicas permiten aumentar la complacencia y capacidad abdominal, facilitando el cierre fascial primario y reduciendo la necesidad de procedimientos más invasivos como la separación de componentes. No obstante, es fundamental individualizar la indicación y monitorizar cuidadosamente a los pacientes, considerando los riesgos y beneficios de cada intervención. Se requieren estudios prospectivos y comparativos de mayor calidad para definir el protocolo óptimo y evaluar los resultados a largo plazo.

PRESENTACIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS

Se expone el caso de un paciente de 76 años, eventración de pared abdominal compleja en el contexto de cirugía urológica, asociando un fallo de pared abdominal tanto a nivel de la laparotomía media como a nivel de Bricker. M1-2-3-4-5 (> de 30 cm) y W3 (unos 20 cm), Índice de Tanaka superior 20%.

Se prehabilitó la pared abdominal con toxina botulínica un mes antes de la intervención y posteriormente se administró un neumoperitoneo progresivo, comenzando una semana antes de la intervención, con administración de 1000 cc diarios (aproximadamente 7000 cc totales).

Se realizó una disección meticulosa de la pared abdominal hasta el ligamento de Cooper. Disección hasta arco costal y apófisis xifoides por el plano retroperitoneal, con identificación de vasos epigástricos que se dejan en plano anterior.

Cierre de línea media con PDS y colocación de malla según técnica Rives Stoppa. Fijación de la malla a ambos ligamentos de Cooper, apófisis del pubis y laterales. Se coloca Malla BIO-A rodeando la urostomia y fijación a la previa con puntos de prolene.

Se dejó un drenaje en espacio retroperitoneal y otro supra-aponeurótico.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La combinación de la toxina botulínica y el neumoperitoneo progresivo ha resultado efectiva para mejorar los resultados de la reparación de eventraciones complejas, con tasas de cierre fascial primario de hasta 94% y una disminución en las tasas de recurrencia.

No obstante, estas técnicas precisan una ampliación de estudios para poder establecer como recomendaciones definitivas y optimizar un protocolo terapéutico.

BIBLIOGRAFÍA