Consideraciones anestésicas en pacientes hepatópatas

AUTORES

1. Nuria Céspedes Fanlo. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Lorien Bovio Albasini. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Laura Herrero Martin. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Ani Khachatryan Sirakanyan. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Marta Mur Irízar. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. David Guallar García. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La anestesia en pacientes hepatópatas presenta desafíos únicos que requieren una cuidadosa evaluación y planificación por parte de todo el equipo médico-quirúrgico. El hígado desempeña un papel crucial en el metabolismo de fármacos, la síntesis de proteínas y la regulación de la coagulación, lo que significa que cualquier alteración en su función puede tener implicaciones significativas durante el manejo anestésico. Los pacientes con enfermedad hepática pueden presentar una variedad de condiciones, desde hepatitis crónica hasta cirrosis avanzada, cada una con sus propias características y riesgos asociados.

La evaluación preoperatoria es fundamental para identificar el grado de disfunción hepática y adaptar las estrategias anestésicas a las necesidades individuales del paciente. Factores como la clasificación de Child-Pugh, la presencia de hipertensión portal y la función renal deben ser considerados al seleccionar agentes anestésicos y técnicas de monitorización. Además, es esencial anticipar posibles complicaciones perioperatorias, como hemorragias o alteraciones en la coagulación, que pueden surgir debido a la incapacidad del hígado para sintetizar factores hemostáticos.

Este artículo tiene como objetivo revisar las consideraciones anestésicas clave en pacientes hepatópatas, proporcionando pautas prácticas para optimizar su manejo perioperatorio y mejorar los resultados clínicos.

PALABRAS CLAVE

Cirrosis hepática, anestesia, cirugía, morbilidad, mortalidad.

ABSTRACT

Anesthesia in hepatopathic patients presents unique challenges that require careful evaluation and planning by the entire medical-surgical team. The liver plays a crucial role in drug metabolism, protein synthesis, and coagulation regulation, meaning that any alteration in its function can have significant implications during anesthetic management. Patients with liver disease may present a variety of conditions, ranging from chronic hepatitis to advanced cirrhosis, each with its own characteristics and associated risks.

Preoperative assessment is essential to identify the degree of liver dysfunction and tailor anesthetic strategies to the individual needs of the patient. Factors such as the Child-Pugh classification, the presence of portal hypertension, and renal function must be considered when selecting anesthetic agents and monitoring techniques. Additionally, it is crucial to anticipate possible perioperative complications, such as bleeding or coagulation disorders, which may arise due to the liver’s inability to synthesize hemostatic factors.

This article aims to review key anesthetic considerations in hepatopathic patients, providing practical guidelines to optimize their perioperative management and improve clinical outcomes.

KEY WORDS

Hepatic cirrhosis, anesthesia, surgery, morbidity, mortality.

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de pacientes con enfermedad hepática crónica está en aumento, y una vez que se diagnostica la enfermedad, la esperanza de vida promedio es de 9 años. Sin embargo, si surgen complicaciones graves como ascitis, encefalopatía, hemorragia gastrointestinal o ictericia, esta expectativa se reduce a 1,6 años¹. A pesar de esto, los avances en técnicas quirúrgicas y el manejo por parte de anestesiólogos han llevado a un incremento en las indicaciones para realizar cirugías en estos pacientes. Es importante tener en cuenta que la anestesia y la cirugía pueden descompensar la enfermedad hepática, afectando la función de diversos órganos y sistemas, lo que incrementa significativamente las tasas de morbilidad y mortalidad durante el periodo perioperatorio.

Las estadísticas indican que la tasa de complicaciones es del 35% cuando la cirugía está relacionada con la enfermedad hepática y entre el 20% y el 25% cuando no lo está¹. Entre las complicaciones más comunes se incluyen insuficiencia renal, sangrado postoperatorio y sepsis. Por ello, es fundamental que el anestesiólogo tenga un buen conocimiento sobre la anatomía y función del hígado para poder optimizar al paciente durante la evaluación preoperatoria, diseñar un plan anestésico adecuado para el procedimiento quirúrgico y llevar a cabo un tratamiento integral en el postoperatorio.

OBJETIVO

Realizar una revisión sistemática lo más actualizada posible de la bibliografía disponible sobre el manejo perioperatorio del paciente con enfermedad hepática avanzada.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando bases de datos como Pubmed, recomendaciones de sociedades científicas y revistas científicas, de los últimos años acotando aquellas escritas en inglés y español.

RESULTADOS

El hígado es un órgano con características singulares, que representa aproximadamente el 2% del peso corporal y cuenta con dos sistemas de perfusión: el sistema arterial, que aporta entre el 20% y el 35% del flujo sanguíneo hepático y proporciona el 50% del oxígeno necesario; y el sistema portal, que representa entre el 65% y el 80% del flujo sanguíneo y es rico en nutrientes. Los hepatocitos desempeñan diversas funciones, incluyendo la síntesis de proteínas, la producción de bilis, la síntesis de colesterol y lípidos, así como la regulación de los nutrientes en el organismo, el metabolismo y la conjugación de compuestos lipofílicos.

Los pacientes con enfermedad hepática avanzada requieren cada vez más frecuentemente someterse a cirugías relacionadas con su condición. Este tipo de intervenciones suelen realizarse cuando la reserva funcional del hígado es bastante limitada por ello durante la evaluación preoperatoria, es fundamental llevar a cabo una historia clínica detallada junto con un examen físico y las pruebas complementarias pertinentes, según los antecedentes médicos del paciente y el tipo de cirugía a realizar.

Además, es crucial evaluar la función hepática, para lo cual las pruebas se pueden clasificar en tres categorías:

1. Función de síntesis: tiempo de protrombina y niveles de albúmina.
2. Función excretora: niveles de bilirrubina.
3. Grado de disfunción hepatocelular: transaminasas (GOT y GPT), fosfatasa alcalina, lactato deshidrogenasa (LDH) y gamma glutamiltranspeptidasa (GGT).

VALORACIÓN PREOPERATORIA:

La evaluación preoperatoria para cirugías electivas o urgentes resulta fundamental, ya que cualquier procedimiento quirúrgico conlleva un riesgo significativo de desestabilizar la función hepática en pacientes con cirrosis. Por esta razón, la cirugía se considera sólo en casos excepcionales cuando no existen alternativas médicas viables. La preparación preoperatoria debe estar relacionada con la evaluación del riesgo tanto del paciente como de la intervención en sí.

En el caso de cirugías electivas, es fundamental seleccionar el momento adecuado según el estado funcional del paciente y corregir cualquier déficit nutricional o de síntesis antes de proceder con la intervención. En algunos casos, puede ser recomendable posponer la cirugía si es necesario. Los pacientes clasificados como Child A tienen un riesgo moderado, lo que no contraindica la cirugía; sin embargo, para aquellos en clase C, se debe considerar cuidadosamente el alto riesgo asociado a una intervención electiva.

Si se trata de una cirugía urgente en pacientes clasificados como Child B o C, es prioritario corregir el tiempo de protrombina (idealmente menos de 2.5 segundos por encima del valor normal), comenzando este proceso de inmediato y manteniéndolo durante toda la intervención. Si hay sospecha clínica de un proceso viral o tóxico que afecte al hígado, se debe retrasar la cirugía si es posible y realizar pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico, ya que existe un riesgo del 0,1% al 1% de desarrollar hepatitis fulminante^2-6.

Es importante tener en cuenta que la progresión hacia la cirrosis ocurre en aproximadamente el 10% de los casos de hepatitis B y en el 85% de los casos de hepatitis C. Además, el estrés quirúrgico puede provocar descompensación hepática. En algunas situaciones, también es necesario descartar hepatotoxicidad causada por medicamentos (como isoniazida, anticonceptivos orales, carbamazepina, valproato, fenitoína, fármacos retrovirales, estatinas y paracetamol) o incluso por nutrición parenteral.

MANEJO ANESTÉSICO:

El principal desafío para el anestesiólogo en pacientes con enfermedad hepática es lograr un equilibrio en las funciones metabólica, hepática y renal. Es crucial preservar el flujo sanguíneo hacia el hígado, que puede verse afectado por diversos factores como los medicamentos administrados, la hemorragia durante la cirugía, el transporte de oxígeno, los clampajes vasculares, la posición del paciente en la mesa quirúrgica, la ventilación controlada con presión positiva intermitente y la hipotermia. Además, el estrés asociado a la cirugía provoca un estado hiperadrenérgico que incrementa las resistencias vasculares en el área esplácnica y en el territorio portal, lo que a su vez reduce el flujo sanguíneo hepático total.

La técnica anestésica seleccionada debe facilitar una adecuada reposición de líquidos, por lo que se recomienda establecer accesos venosos de gran calibre. La monitorización debe adaptarse al tipo de intervención y a la gravedad del paciente. Es especialmente importante prestar atención a la hidratación y al equilibrio electrolítico durante el periodo perioperatorio, especialmente si hay presencia de ascitis. Dado que los depósitos de glucógeno hepático son limitados para llevar a cabo la glucogenólisis, es esencial proporcionar glucosa exógena. Por esta razón, la hidratación se realizará principalmente con solución de glucosa al 5%, aunque frecuentemente será necesario administrar insulina para mantener los niveles de glucosa en rangos normales. También es fundamental restringir estrictamente la ingesta de sodio, especialmente en pacientes con síndrome hepatorrenal y aquellos clasificados como Child B y C.

Las pérdidas de sangre deben ser repuestas con cautela. Al reponer el volumen sanguíneo, es importante recordar que todos los productos derivados de la sangre y la albúmina contienen cantidades significativas de sodio. Una estrategia adecuada sería utilizar una mezcla de 1/3 de solución de glucosa al 5%, 1/3 de albúmina al 5% y 1/3 de soluciones isotónicas. Además, se debe evitar el uso de soluciones que contengan lactato, ya que su metabolización puede verse comprometida en el hígado.

La morbimortalidad asociada a las transfusiones aumenta, y no es necesario mantener el hematocrito en niveles óptimos; sin embargo, al finalizar la cirugía, este no debe ser inferior al 25% en pacientes clasificados como Child A, y nunca debe bajar de 27-28% en aquellos clasificados como Child B o C, debido al riesgo de necrosis centrolobulillar. La corrección de la coagulopatía es un tema controvertido, ya que la expansión del volumen puede aumentar la presión portal y generar un desequilibrio entre los factores procoagulantes y anticoagulantes. La administración de plasma fresco congelado, plaquetas y fibrinógeno debe limitarse a situaciones de sangrado activo, niveles críticos de estos componentes o alto riesgo de hemorragia postoperatoria.

Por lo tanto, no se recomienda la corrección profiláctica de los valores hemostáticos en pacientes cirróticos, ya que esto podría empeorar el pronóstico al incrementar el riesgo de efectos adversos. Es fundamental utilizar fármacos anestésicos que no sean hepatotóxicos, que tengan vías alternativas para su eliminación fuera del hígado, que ejerzan un mínimo efecto sobre las resistencias vasculares sistémicas y esplácnicas, y que tengan poca influencia en la síntesis de prostaglandinas. Los opiáceos y los agentes inhalatorios pueden reducir el flujo sanguíneo hepático, lo cual puede contribuir a insuficiencia hepática durante el periodo postoperatorio en situaciones críticas como hipoxemia e hipotensión arterial.

Los pacientes con cirrosis presentan un mayor número de receptores GABA (ácido gamma-aminobutírico), lo que los hace más susceptibles a los medicamentos que actúan en el sistema nervioso central (SNC) al unirse a estos receptores. Fármacos como el propofol, etomidato, benzodiacepinas y barbitúricos pueden tener un efecto más pronunciado en ellos. Además, el propofol puede afectar la presión arterial sistémica debido a su efecto inotrópico negativo y a la inhibición de la actividad vasoconstrictora simpática, lo que limita su uso en pacientes con enfermedad hepática crónica. Para la inducción anestésica, se prefiere la ketamina, a pesar de ser metabolizada por el hígado, ya que tiene un efecto vasoconstrictor sistémico sin afectar la circulación esplácnica y actúa sobre los receptores NMDA, reduciendo la nocicepción mediada por el glutamato. Esto es relevante porque los pacientes cirróticos presentan alteraciones en la neurotransmisión glutaminérgica. En cuanto a los agentes halogenados comúnmente utilizados en anestesia, como el desfluorano y el sevofluorano, ambos disminuyen el flujo portal de manera dependiente de la dosis, pero tienen la capacidad de aumentar el flujo en la arteria hepática, logrando así un equilibrio. Ambas son opciones adecuadas, aunque el sevofluorano tiende a elevar menos las transaminasas hepáticas durante el periodo postoperatorio.

El efecto de los relajantes musculares despolarizantes se ve potenciado en pacientes con disfunción hepática, ya que la colinesterasa plasmática, que se produce en el hígado, está reducida en estos individuos. Por lo tanto, se recomienda el uso de relajantes neuromusculares no despolarizantes. Es importante minimizar el riesgo de bajo gasto cardíaco. Factores como la acidosis, la hipotermia y la hipocalcemia pueden agravar esta situación, ya que afectan negativamente la contractilidad del corazón y alteran el delicado equilibrio del sistema de coagulación en estos pacientes. En relación a las técnicas neuroaxiales, la inserción de catéteres en el espacio epidural puede considerarse una contraindicación en pacientes clasificados como Child B y C debido al riesgo de hematoma epidural^7-10 Además, es esencial evaluar la necesidad de profilaxis antibiótica, incluso en procedimientos quirúrgicos menores, y llevar a cabo un monitoreo horario de la diuresis. Para proteger el flujo sanguíneo renal, se puede utilizar dopamina y/o furosemida a dosis bajas.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El manejo anestésico de pacientes hepatópatas representa un desafío significativo para el anestesiólogo. La fisiopatología asociada es compleja y extensa, lo que hace fundamental su comprensión para garantizar un adecuado manejo perioperatorio. La evaluación preanestésica juega un papel crucial en la optimización de cualquier descompensación existente y en la coordinación de interconsultas necesarias para un enfoque multidisciplinario.

Durante la fase intraoperatoria, es esencial mantener una adecuada fluidoterapia y equilibrio electrolítico. Las pérdidas sanguíneas deben ser repuestas con cautela, y la corrección de coagulopatías debe limitarse a situaciones de sangrado activo o cuando se presenten cifras críticas. Además, se debe tener especial cuidado con la selección y dosificación de los fármacos anestésicos. Es igualmente importante monitorizar la diuresis horaria y considerar la profilaxis antibiótica, incluso en procedimientos que se consideran de bajo riesgo.

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