AUTORES
- Sara Lázaro Cano. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
Son numerosas las patologías que alteran el proceso de coagulación, aumentando el riesgo de aparición de episodios trombóticos, es por esto por lo que existen una gran cantidad de pacientes bajo tratamiento antitrombótico. La terapia con anticoagulantes requiere de un minucioso seguimiento de los pacientes debido a los efectos secundarios que generan, las interacciones con otras sustancias y la necesidad de ajuste de dosis, entre otras.
PALABRAS CLAVE
Anticoagulantes, autocontrol, enfermería de consulta.
ABSTRACT
There are numerous pathologies that alter the coagulation process, increasing the risk of thrombotic episodes, which is why there are many patients under antithrombotic treatment. Anticoagulant therapy requires careful monitoring of patients due to the side effects they generate, interactions with other substances and the need for dose adjustments, among others.
KEY WORDS
Anticoagulants, self-control, office nursing.
DESARROLLO DEL TEMA
LA COAGULACIÓN Y LOS ANTICOAGULANTES:
La hemostasia es el proceso que permite el mantenimiento de la sangre en estado líquido en el interior de los vasos y la detención de las hemorragias, en el caso de producirse una rotura en estos.
Se pueden diferenciar hemostasia primaria, coagulación y fibrinólisis 1.
- Hemostasia primaria: desencadena la agregación plaquetaria ante la rotura de un vaso, formando un tapón hemostático.
- Coagulación: consolidación del tapón hemostático gracias a la activación de la cascada de coagulación.
- Fibrinólisis: disolver los coágulos formados para que el vaso afectado recupere su adecuado funcionamiento.
En situaciones normales, la sangre circula por los vasos sanguíneos sin coagularse, pero existen determinadas anomalías de la coagulación que aumentan el riesgo trombótico al hacer que falle el sistema de coagulación, algunas de ellas son 1:
- Trombosis venosa profunda.
- Embolia pulmonar.
- Déficits de inhibidores, AT, PC y PS.
- Mutación FV Leiden.
- Mutación FII G201210A.
Para el tratamiento de todas estas situaciones se utilizan, como primera línea de tratamiento, los inhibidores de la vitamina K (cumarinas), aunque el uso de los nuevos anticoagulantes orales se está extendiendo cada vez más 2.
Los inhibidores de la vitamina K más empleados son la Warfarina (Aldocumar®) y el Acenocumarol (Sintrom®), estos actúan bloqueando la vitamina K, que es necesaria para la activación de los factores de coagulación, haciendo así que el tiempo de coagulación aumente 2.
Entre las ventajas de estos fármacos se encuentran el bajo coste y su buena, aunque lenta (el efecto anticoagulante empieza a aparecer pasadas 48-72 horas), absorción, y entre las desventajas se encuentran las numerosas interacciones con fármacos y alimentos que hacen que los pacientes se salgan del rango terapéutico, la necesidad de realizar controles periódicos y ajustar las dosis y la gran variabilidad de efecto entre distintos pacientes ante la misma dosis 2.
Entre los nuevos anticoagulantes destacan: Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán y Betrixabán 2.
CONSULTA DE ANTICOAGULACIÓN:
Enfermería y los pacientes que inician tratamiento con anticoagulantes orales (primera consulta).
Cuando un paciente ha sufrido una trombosis, embolia, alguna enfermedad cardíaca (arritmias, implante de prótesis valvulares, dilataciones cardíacas…) o de la sangre (déficits congénitos de la coagulación…), el médico puede decidir comenzar un tratamiento anticoagulante 3, 4.
El papel de enfermería en esta situación es explicarle al paciente cuál es el objetivo del tratamiento y las pautas que debe seguir 3, 4.
Se le comentará que el objetivo del tratamiento es que la sangre tarde más tiempo en coagularse, de manera que podamos prevenir la formación de trombos, pero esto solo se conseguirá si el paciente se encuentra en rango terapéutico (es distinto para cada individuo, los más comunes son 2’0-3’0 y 2’5-3’5). Además, se le explicará que encontrarse por debajo de ese rango conlleva un mayor riesgo de trombosis, al igual que encontrarse por encima, un mayor riesgo de hemorragia 3, 4.
Para saber si el paciente se encuentra en el rango adecuado se le harán controles que permitan conocer su INR (International Normalized Ratio, el cual mide el tiempo de protrombina) 3, 4.
La INR se puede obtener de dos maneras: por una punción capilar o por una venosa, siendo más común la primera 3, 4.
Al principio, los controles se deben realizar en la consulta de anticoagulación del hospital y serán bastante frecuentes hasta que el paciente se haya conseguido anticoagular con éxito. Cada paciente es distinto, por lo que habrá algunos que les cueste más anticoagular que a otros 3, 4.
Una vez las cifras se encuentren dentro del rango terapéutico asignado para el paciente los controles se irán distanciando cada vez más y podrá realizarlos en su centro de salud, si así lo desea 3, 4.
En cuanto a la toma del tratamiento, se le explicará que debe tomarlo todos los días a la misma hora y que no se le debe olvidar ningún día, por ello se aconseja el uso de un pastillero o de calendario. En el caso de que se le haya olvidado y se acuerde durante el día, podrá tomarse la dosis correspondiente, aunque no sea la hora adecuada, en cambio, si se acuerda al día siguiente, no deberá duplicar la dosis 3, 4.
También se le comentará que es un tratamiento que se altera muy fácilmente y que existen ciertas situaciones que pueden provocar que el paciente no se encuentre en rango, como, por ejemplo:
- Resfriado, gripe o alguna infección de las vías respiratorias 3, 4.
- Diarreas.
- Vómitos.
- Infecciones de orina.
- Inicio de nuevos tratamientos medicamentosos.
- Cambios en la alimentación o en la bebida.
- Aumento de la actividad física.
Una vez el paciente ha iniciado el tratamiento, debe avisar siempre a los sanitarios que le vayan a atender de que toma anticoagulantes orales antes de que lleven a cabo ningún procedimiento o vayan a iniciar un nuevo tratamiento 3, 4.
Al finalizar la explicación, se le proporcionará un tríptico donde aparece reflejada toda la información que se le ha dado durante esta primera consulta. Además, se le dará un carné, con el tratamiento que está tomando, que deberá llevar siempre consigo 3, 4.
Por último, se le informará de que la consulta de anticoagulación cuenta con un número de teléfono al que puede llamar si tiene cualquier duda 3, 4.
Enfermería y los controles de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales.
Una vez pasada la primera consulta con el paciente, se le seguirá viendo para realizar sucesivos controles para conocer su INR, saber si se encuentra en el rango que le corresponde, proporcionarle la nueva pauta a seguir hasta la siguiente consulta y citarle para el próximo control 3, 4.
PACIENTES EN AUTOCONTROL:
¿Qué es el autocontrol?
El autocontrol es un programa que se ha implantado en los últimos años en el que el paciente es el responsable de la determinación de su INR, interpretación de este y de ajustarse su propia dosis.
El responsable del programa de autocontrol es el personal de Enfermería 3, 4.
¿Qué pacientes optan al autocontrol?
Son varios los pacientes que pueden optar al autocontrol, entre ellos se encuentran 3, 4:
- Pacientes que lleven como mínimo tres meses con tratamiento anticoagulante y que sea a largo plazo.
- Pacientes con buena capacidad mental (o en su defecto, del cuidador) y con disposición a aprender cómo llevar a cabo el autocontrol.
- Pacientes con cifras de INR muy cambiantes o que hayan sufrido previamente un tromboembolismo o hemorragia, con el fin de disminuir el riesgo de aparición de alguna complicación.
- Pacientes que por su trabajo o por su condición física no puedan acudir a los controles en la consulta.
Formación y seguimiento de los pacientes.
La formación de los pacientes se realiza en una sesión de cuatro horas, no habiendo más de cuatro personas por sesión 3, 4.
En las sesiones se les explica todo lo que deben conocer sobre la coagulación, los anticoagulantes, las posibles complicaciones y cómo actuar antes ellas. Además, hay una parte práctica, en la que se les enseña la técnica correcta para la punción capilar y a utilizar el coagulómetro. Después, se les instruirá en la interpretación del resultado de su INR y en el manejo de las tablas de dosificación 3, 4.
Por último, se les proporciona todo el material que necesitarán (coagulómetro, diario, tiras reactivas, documento de consentimiento informado, certificado de capacitación…) 3, 4.
Una vez terminada esta parte del proceso, el paciente deberá llamar a la consulta tras el primer control que se realice para comunicar al personal de enfermería cuál es su INR y la dosificación correspondiente.
Cuando se haya realizado entre cuatro y cinco controles deberá acudir a la consulta para repasar su diario, volcar todos los datos en el sistema informático y preguntar todas las dudas que le hayan podido surgir. Si no se detecta ningún problema, el paciente volverá a la consulta a los seis meses o cuando se haya quedado sin tiras reactivas, para repasar su diario 3, 4.
La inmensa mayoría de los pacientes que se encuentran incluidos en este programa están muy satisfechos, ya que el ser ellos los responsables de su autocontrol les proporciona una mayor autonomía y seguridad 3, 4.
Objetivos del tratamiento.
- Reducción de los efectos adversos al ser los controles más frecuentes (normalmente cada semana, y como máximo cada quince días), y, por lo tanto, mantener más tiempo su INR en rango.
- Mejorar la adherencia al tratamiento.
- Mejorar la calidad de vida, ya que se reducirá el número de visitas de los pacientes a la consulta de coagulación.
BIBLIOGRAFÍA
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