Control de la vía aérea en urgencias

26 febrero 2023

AUTORES

  1. María García Tovar. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
  2. Patricia González Bañares. Diplomada en Enfermería. UCI. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Sonia Jiménez Latapia. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
  4. Sara Pilar Fernández Romero. Graduada en Enfermería. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
  5. María Isabel Romero García. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
  6. Gema Montón Blasco. Diplomada en Enfermería. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

En toda situación en que la función respiratoria se encuentre comprometida, es necesario el control de la vía aérea para garantizar una adecuada ventilación y oxigenación. En principio todo paciente con dificultad respiratoria o inestabilidad hemodinámica se beneficiará de un aporte suplementario de oxígeno, que deberá instaurarse tan rápidamente como se detecte el problema. Por otro lado, una vía aérea obstruida, una depresión respiratoria u otra causa, pueden inducir una parada cardiorrespiratoria, evitable con la administración de oxígeno. En cualquier caso, una vez solucionada la causa de la obstrucción, si se recupera la respiración espontánea debe administrarse oxígeno suplementario y si no, deberá instaurarse de inmediato ventilación artificial a presión positiva. La elección de la técnica depende de las circunstancias, pero siendo la intubación traqueal el sistema óptimo, esta técnica precisa de equipamiento, conocimiento y experiencia suficiente para realizarla en forma y tiempo adecuados. Si no se dan esas circunstancias existen otros dispositivos que pueden ayudar al aislamiento y control de la vía aérea. La causa principal de obstrucción de la vía aérea en pacientes inconscientes es la caída de la lengua hacia atrás, debido a la pérdida de tono de los músculos de la hipofaringe. Esta pérdida de tono muscular de origen central puede tener su origen en un traumatismo, coma o en la inducción de anestesia, y en otras ocasiones la causa puede ser un cuerpo extraño. Si además el paciente sufre una parada cardiorrespiratoria, será preciso el control instrumental de la vía aérea y apoyo ventilatorio con presión positiva1.

 

PALABRAS CLAVE

Control de vía aérea, mascarilla laríngea, intubación.

 

ABSTRACT

In any situation in which respiratory function is compromised, airway control is necessary to guarantee adequate ventilation and oxygenation. In principle, any patient with respiratory distress or hemodynamic instability will benefit from a supplementary supply of oxygen, which should be established as quickly as the problem is detected. On the other hand, an obstructed airway, respiratory depression or another cause can induce cardiorespiratory arrest, avoidable with the administration of oxygen. In any case, once the cause of the obstruction has been resolved, if spontaneous breathing recovers, supplemental oxygen should be administered and if not, positive-pressure artificial ventilation should be immediately established. The choice of technique depends on the circumstances, but since tracheal intubation is the optimal system, this technique requires sufficient equipment, knowledge, and experience to perform it properly and with adequate time. If these circumstances do not exist, there are other devices that can help to isolate and control the airway. The main cause of airway obstruction in unconscious patients is the tongue falling backwards due to loss of tone in the hypopharyngeal muscles. This loss of muscle tone of central origin may be caused by trauma, coma, or induction of anesthesia, and on other occasions the cause may be a foreign body. If the patient also suffers a cardiorespiratory arrest, instrumental control of the airway and positive pressure ventilatory support will be necessary.

 

KEY WORDS

Airway control, laryngeal mask, intubation.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El abordaje de la vía aérea continúa siendo una causa no infrecuente de morbimortalidad en las unidades de cuidados intensivos y emergencias. Esto se debe a la complejidad de la situación del enfermo crítico por su patología grave y urgente. Además, en el ámbito extrahospitalario, una posible falta de recursos y en ocasiones el acceso dificultoso al enfermo hace que el manejo de la vía aérea sea complejo. La disponibilidad del material adecuado, un correcto entrenamiento y el conocimiento de las guías de actuación son las bases para obtener mejores resultados. Se considera vía aérea difícil, la situación clínica en la que un profesional entrenado tiene dificultad para la ventilación con mascarilla facial y para la intubación endotraqueal o ambas. La ventilación difícil con mascarilla se manifiesta como la incapacidad para mantener una saturación arterial de oxígeno >90%. La intubación endotraqueal difícil se considera cuando se requieren más de 10 minutos y/o más de 3 laringoscopias o la utilización de varios dispositivos para conseguir el acceso a la vía aérea. La anoxia cerebral y otras estructuras vitales es la causa más rápida de muerte. Por eso, es fundamental garantizar una correcta oxigenación y ventilación de los alvéolos1. En el paciente grave es necesario controlar precozmente y de forma adecuada la vía aérea y la ventilación. Por otra parte, la administración suplementaria de oxígeno contribuye a que el sistema respiratorio realice una de sus funciones primarias, suministrar oxígeno a la sangre arterial. Otros procesos integrados en la respiración externa, como la perfusión capilar o el transporte de gases, habrá que tenerlos en cuenta inmediatamente después. Por todo ello, independientemente del lugar donde se atienda al paciente grave y de las lesiones que éste presente, la actuación deberá centrarse inicialmente en prevenir o tratar la asfixia. En todo caso, al enfrentarse a un paciente grave, hay que tener presente la existencia de una serie de causas de muerte que ocurren por problemas en la vía aérea y que pueden solucionarse en los primeros momentos de la asistencia, y por tanto son causas prevenibles de muerte2.

 

EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA:

La repercusión e importancia de una vía aérea difícil (VAD), viene determinada por el hecho de que la imposibilidad de su control puede terminar en una situación catastrófica. El procedimiento para la intervención en estas situaciones dependerá de la urgencia del caso, de los medios disponibles y de la habilidad y experiencia del profesional. Es más frecuente que la dificultad del manejo del vía aérea e intubación traqueal se presenten en un medio de urgencias, ya sea por la necesidad de efectuar rápidamente el procedimiento y por la escasa preparación del paciente3.

Durante el reconocimiento primario, se tendrán en cuenta signos de inestabilidad respiratoria, que conducirán a la necesidad de soporte respiratorio y oxigenoterapia y por tanto a la manipulación de la vía aérea. Estos signos son:

  • FR >35 o <10 respiraciones/minuto.
  • Movimientos torácicos asimétricos.
  • Trabajo respiratorio aumentado, tiraje, y uso de musculatura accesoria.
  • Heridas penetrantes en el tórax.
  • Enfisema subcutáneo.
  • Cianosis.
  • Ruidos auscultatorios disminuidos.
  • Saturación de oxígeno periférica: Pulsioximetría <90%
  • Retracciones musculares intercostales.
  • Mínima o nula expansión torácica inspiratoria.
  • La inconsciencia es indicativo de compromiso de la vía aérea y ventilación.
  • La agitación es indicativo de hipoxemia.
  • El estado confusional y letargia son indicativos de hipercapnia.

 

Hay factores que nos pueden orientar ante una posible vía aérea problemática. No existe ningún test predictivo de vía aérea difícil que presente una sensibilidad y especificidad del 100%, pero existen las siguientes pruebas sencillas que tienen una alta sensibilidad para intentar detectar la mayoría de las VAD:

  • TEST O ESCALA DE MALLAMPATI MODIFICADA O SAMSOON Y YOUNG: Valora la visualización y estructuras anatómicas faríngeas con el paciente en posición sentada y la boca completamente abierta.
  • CLASIFICACIÓN DE CORMACK-LEHANE: Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopia directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen.
  • ESCALA DE PATIL-ALDRETI (distancia tiromentoniana): Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentón, en posición sentada, cabeza extendida, y boca cerrada.
  • DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA: Valora la distancia de una línea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, cabeza en completa extensión y boca cerrada.
  • DISTANCIA INTERINCISIVOS: Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores con la boca completamente abierta.
  • PROTUSIÓN MANDIBULAR: Se lleva el mentón hacia adelante lo más posible.

 

APERTURA Y CONTROL DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS:

La obstrucción completa de la vía aérea es una emergencia médica. El control y mantenimiento de la permeabilidad de la VA es fundamental. En estas circunstancias el paciente se encuentra agitado, y además de la ausencia de ruidos espiratorios, se observa retracción supraesternal, intercostal y epigástrica coincidentes con cada esfuerzo inspiratorio. En una persona inconsciente, la obstrucción de las vías respiratorias es el resultado de la pérdida de tono de los músculos submaxilares, que dan apoyo directo a la lengua e indirecto a la epiglotis. La prevención y el tratamiento rápido con procedimientos manuales simples (maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón y maniobra de elevación mandibular), pueden resolver de inmediato una obstrucción de la vía aérea potencialmente fatal4.

  • MANIOBRAS DE APERTURA DE LA VÍA AÉREA:
    • Maniobra FRENTE MENTÓN siempre que sea posible: Colocar la mano sobre la frente e inclinar la cabeza hacia atrás, manteniendo el 1º y 2º dedos libres para cerrar su nariz si fuera necesaria una respiración de rescate. Después colocar las yemas de los dedos 2º y 3º de la otra mano sobre el reborde óseo del mentón y traccionamos hacia arriba.
    • MANIOBRA DE ELEVACIÓN MANDIBULAR: Sólo se recomienda para personal sanitario. Se realiza ante sospecha de traumatismo cervical, para mantener la alineación del eje cabeza-cuello-tronco. Se coloca una mano a cada lado de la cara, de tal modo que los dedos pulgares están localizados sobre el maxilar, y los índices bajo las ramas mandibulares, con lo que se ejerce una presión con el fin de desplazar la mandíbula hacia delante. Evitar siempre la hiperextensión.

 

DISPOSITIVOS PARA LIMPIEZA Y DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA:

  • CÁNULAS FARÍNGEAS:

Son tubos semicirculares que cuando están situados en la posición correcta permiten la libre circulación aérea de las vías aéreas superiores, al mantener la lengua separada de la pared posterior de la faringe. Pueden evitar la ejecución de la maniobra frente-mentón en pacientes con sospecha de trauma cervical, pero no impermeabilizan la vía aérea, y por consiguiente no previene la broncoaspiración.

Estas cánulas facilitan la aspiración y ventilación con mascarilla facial, y colocadas tras la intubación orotraqueal evitan que el paciente muerda el tubo.

Las cánulas orofaríngeas, fáciles de colocar y poco traumáticas, son las más utilizadas. Entre los distintos modelos la más empleada es la de GUEDEL.

Existen diferentes tamaños, desde el número 1 al 5 para adultos (6-10 cm de longitud) y 3 números para niños (0, 00, 000). Algunos fabricantes las identifican por colores. Es fundamental que su talla esté adaptada a la distancia entre la comisura labial y el ángulo mandibular, una demasiado corta puede aumentar la oclusión al desplazar distalmente la lengua y una demasiado larga puede producir un laringoespasmo. Su colocación es simple. El paciente debe estar con sus reflejos faríngeos y laríngeos deprimidos (anestesiado o en coma), para evitar complicaciones como náuseas, vómitos, tos, laringoespasmo y broncoespasmo. Se efectúa en dos tiempos: introducción en la boca, con la concavidad en dirección del paladar, y se progresa hacia la faringe tras rotarla 180º.

  • CÁNULAS NASOFARÍNGEAS:

Son dispositivos tubulares de goma o plástico que se introducen por la nariz. Su colocación es una alternativa útil en pacientes que no están completamente inconscientes, y en aquellos en que la apertura de la boca esté dificultada (traumatismo maxilar…). Pueden producir epistaxis, y están contraindicadas en caso de sospecha de fractura de la base del cráneo. Se coloca previa lubricación, el tubo se introduce en dirección vertical y anterior, estando el paciente en decúbito. Una vez en posición mantiene abierta la vía aérea que va del orificio nasal externo hasta la faringe, sobrepasando la base de la lengua. El tamaño adecuado iría midiendo desde la punta de la nariz, hasta el meato auditivo.

  • ASPIRADOR:

La vía aérea superior puede verse inundada por contenido gástrico u otras sustancias, lo que conlleva, además de la resistencia a la entrada de aire, a riesgo de broncoaspiración. Por lo tanto, durante una RCP los sistemas de aspiración con fuente de vacío, frasco reservorio y sistema de conexión a sonda, son imprescindibles.

Hay dos tipos de aspiradores dependiendo del mecanismo por el que generan vacío.

    • ASPIRADOR POR EFECTO VENTURI: Requiere una fuente de gas a presión que genera vacío y una bala de oxígeno.
    • ASPIRADOR DE BOMBA ELÉCTRICA: Utiliza un motor eléctrico accionado por baterías propias o por la instalación eléctrica. Este motor mueve una bomba que hace el vacío en el frasco colector. Deben alcanzar una presión negativa de 200-300 mmHg y un flujo de 30L/min en circuito abierto, debiendo poder regularse la potencia de succión.

 

En el paciente intubado, los tiempos de aspiración a través del tubo traqueal deben ser cortos, entre 5-10 ́ ́ para evitar hipoxemia o atelectasias. La aspiración se realiza mediante SONDAS ESTÉRILES que, tras ser introducidas a través de la boca, orificios nasales, interior de los tubos son conectadas al aspirador. La intensidad de succión debe ser regulable para su uso en niños y adultos, y los tiempos de aspiración traqueal no deben sobrepasar los 5-10 segundos por maniobra para evitar complicaciones como la hipoxemia. Son flexibles y tiene diferente número según su calibre:

    • Nº 8-10: niños.
    • Nº 12-14 intermedias para aspirar secreciones bronquiales en pacientes intubados.
    • Nº 16-18 para aspirar secreciones y vómitos en boca.

En RCP son útiles las sondas rígidas tipo YANKAUER, ya que son más fáciles de dirigir con una sola mano, aunque su uso queda restringido a la cavidad oral, a diferencia de las flexibles que también pueden introducirse por vía nasal y por el tubo endotraqueal.

  • PINZAS DE MAGILL:

Son útiles para la localización y extracción de cuerpos extraños. Son unas pinzas articuladas en curva y con extremos romos en forma de anillos, que permiten su introducción por la boca manteniendo en todo momento la visión directa de su extremo.

 

DISPOSITIVOS PARA LA VENTILACIÓN:

  • MASCARILLAS FACIALES:

Son dispositivos con forma cónica de goma o plástico que se usan para administrar oxígeno y para ventilar al paciente no intubado. Las hay de diferentes formas, per las más usadas en adultos es la mascarilla anatómica que presenta una escotadura que se aplica sobre el puente nasal. En el vértice del cono disponen de un orificio de 22 mm de diámetro destinado para ser adaptado al circuito ventilatorio.

La mascarilla seleccionada debe proporcionar un cierre ajustado alrededor del puente de la nariz, mejillas y boca. En el adulto los tamaños adecuados son pequeño, mediano y grande, que se corresponden con los números 4, 5 y 6 respectivamente. La mayoría de los adultos pueden ser ventilados con la de tamaño mediano, pero en caso de cara ancha, o nariz prominente pueden ser necesarias las de tamaño grande. Las pediátricas se presentan en tamaños de recién nacido, lactante y niño. Las mascarillas suelen ser transparentes, por lo que facilitan la observación del paciente en caso de cianosis, secreciones o vómitos.

La mascarilla debe sostenerse con una mano apoyando los dedos en la parte ósea.

Se sujeta de modo que el dedo meñique se encuentra en el ángulo de la mandíbula, los dedos anular y corazón a lo largo de la mandíbula y el pulgar y el índice sobre la mascarilla haciendo presión en dirección caudal. La permeabilidad de la vía aérea se consigue con la hiperextensión de la cabeza y la tracción mandibular que, combinadas con el adecuado sellado de la mascarilla sobre la cara, permite la correcta ventilación del paciente. Esta maniobra puede ser difícil en algunas personas, y será necesario usar ambas manos para ajustar correctamente la mascarilla, mientras un ayudante se encarga de la ventilación manual.

Las complicaciones más frecuentes durante la ventilación con mascarilla facial son la imposibilidad de ventilar, la aspiración pulmonar y las lesiones oculares por presión.

  • DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS:
    • MASCARILLA LARÍNGEA:

Es un dispositivo para el manejo de la vía aérea que en términos de localización anatómica y en grado de invasividad, ocupa el vacío existente entre la mascarilla facial y el tubo traqueal. Consiste en un tubo curvo similar, pero más corto que el traqueal, en cuyo extremo proximal tiene un conector universal de 15mm, y en el distal una mascarilla neumática de forma anatómica. Esta mascarilla se asiente en la hipofaringe a nivel de la unión entre los tractos respiratorios y digestivos, donde genera un sello circunferencial de baja presión en torno a la glotis. Existen dos modelos, ambos reutilizables (se recomienda un uso máximo de 40 veces) y de silicona. También hay modelos desechables, para su uso en aquellas circunstancias que lo precisen. Se inserta con facilidad, sin necesidad de instrumentos (laringoscopio) ni de visualización de la vía aérea. Con los reflejos de las vías respiratorias superiores deprimidos, se coloca al paciente en posición de olfateo, después la mascarilla completamente deshinchada, lubricada con un producto hidrosoluble sólo en la cara convexa, y aplanada, se coge el tubo como un lápiz colocando el dedo índice en la unión entre el tubo y la mascarilla, y se introduce en la boca con la abertura hacia abajo, apoyándola contra el paladar óseo. Después se desplaza hacia abajo hasta que se encuentre resistencia y después se infla el manguito sin sujetar para que pueda tener un movimiento de acomodación. Los volúmenes de inflado varían entre los 4 ml para la de tamaño 1 (neonatos) y los 50 ml de la de tamaño 6 (adulto muy desarrollado). La resistencia indica que el extremo del manguito ha contactado con el esfínter esofágico superior, después conectaremos el balón de reanimación o el circuito del respirador, y procederemos a comprobar que el aire entra sin dificultad en los pulmones, mediante auscultación y visualización de los movimientos torácicos. Es conveniente prevenir la mordedura del tubo por parte del paciente colocando un tubo de Guedel. Luego se fija la mascarilla con esparadrapo o venda de gasa. La mascarilla laríngea es muy bien tolerada, se puede dejar insertada hasta que el paciente pueda abrir la boca y sea capaz de retirarla por sí mismo, no siendo indispensable desinflar el balón. Sus principales limitaciones son que no pueden generarse altas presiones en la vía aérea y que no protege contra la regurgitación y posible broncoaspiración.

Recientes estudios demuestran que personal no muy entrenado inserta la mascarilla laríngea con más rapidez y acierto que el tubo traqueal, y por otro lado también se ha demostrado más eficaz para ventilación que la mascarilla facial, por lo que la mascarilla laríngea tiene un importante papel en la medicina de urgencias.

    • MASCARILLA LARÍNGEA PROSEAL

Es una evolución de la mascarilla laríngea clásica, con sus mismas indicaciones. Su principal característica es que incorpora un tubo de drenaje esofágico que va paralelo al tubo de la vía aérea, que abre el esfínter esofágico superior. Las ventajas de este tubo son que permite el escape de fluidos gástricos y nos da acceso al tracto digestivo. Por tanto, es más adecuado para usarlo con ventilación de presión positiva, ya que evita la insuflación gástrica inadvertida, y permite la inserción a ciegas de una sonda orogástrica, lo que reduce el riesgo de regurgitación y broncoaspiración. Tiene manguito doble, uno principal igual que el de la mascarilla laríngea, y otro posterior que, al apoyarse en la faringe, aumenta el sello glótico, lo que se traduce en mayor seguridad para ventilar con presiones más elevadas. Hay tres tamaños, la Nº3 para niños mayores (30-50 kg), la Nº4 para adultos medianos (50-70 kg) y la Nº5 para adultos desarrollados (70-100 kg). Existe un introductor metálico que facilita su inserción y evita que al colocarla haya que introducir un dedo en la boca del paciente.

    • MASCARILLA LARÍNGEA FASTRACH

Es una forma avanzada de mascarilla laríngea que puede usarse como vía aérea definitiva o como una vía para introducir un tubo traqueal de 8 mm con manguito. Consiste en un tubo metálico, anatómicamente curvado, recubierto de silicona unido a una mascarilla en su extremo distal y con un asa proximal que facilita la inserción y la manipulación en relación con la faringe. Existen modelos reutilizables y desechables, donde el tubo metálico es sustituido por uno de PVC. Para la inserción no es necesario introducir el dedo en la boca ni hiperextender el cuello, lo que permite mantener la cabeza en posición neutra. El paso de la mascarilla laríngea Fastrach es posible a partir de una distancia interdentaria de sólo 2 cm. Una vez colocada inflamos el manguito y se procede a comprobar la ventilación. A partir de este momento podemos usarla como una mascarilla laríngea clásica para ventilar al paciente o como una guía para intubar (el fabricante recomienda un tubo especial de silicona con pico curvo). Para la intubación sujetamos con firmeza la Fastrach ejerciendo una ligera presión de elevación anterior hacia la glotis, mientras deslizamos el tubo a su través bien lubricado, manteniendo la línea negra longitudinal enfrente de la nariz, para que el bisel del tubo lleve la dirección correcta. Al alcanzar la línea negra transversal el borde del asa metálica, la punta del tubo traqueal está levantando la lengüeta móvil de la mascarilla y ésta a su vez la epiglotis. En este momento se nota una ligera resistencia. Se sigue avanzando el tubo, sin ejercer excesiva fuerza, hasta sobrepasar la glotis y quedar alojado en la tráquea. Inflamos el manguito del tubo y desinflamos el de la Fastrach. Una vez realizada la intubación podemos retirar la Fastrach o dejarla en su sitio para usarla como soporte respiratorio en la recuperación tras la retirada del tubo.

Por todo esto, este dispositivo es considerado muy valioso en intubación difícil, y cuando el paciente presenta patología cervical ya que, permite su colocación desde cualquier posición y con una sola mano, lo que le convierte en un instrumento único para el control de la vía aérea en el paciente traumático con sospecha de lesión cervical o cuando se encuentra en una posición inaccesible, como un accidentado atrapado en su asiento.

Hay tres tamaños para adultos (3, 4 y 5) cuyos tubos correspondientes son 7, 7,5 y 8 mm respectivamente.

    • MASCARILLA LARÍNGEA CTRACH:

Es una evolución de la mascarilla Fastrach. Incorpora un visor que proporciona una fuente de luz con pantalla TFT LCD de 86 mm en color que permite ver una imagen de alta resolución de la cavidad glótica.

    • TUBO LARÍNGEO:

Es otro dispositivo supraglótico que consiste en un tubo corto con dos balones de silicona. El balón proximal es de gran volumen y sirve para estabilizar el tubo y bloquear la nasofaringe y el distal de menor volumen situado en el extremo del tubo se sitúa a nivel del esfínter esofágico superior sellándolo. Los dos balones se insufla a través de un conducto único con su balón piloto. Entre los dos balones hay un orificio a través del cual se ventila la tráquea indirectamente. En su extremo distal tiene una conexión estándar de 15mm. Su inserción es fácil y rápida, por lo que es útil en emergencias. Existen 6 tamaños.

 

  • DISPOSITIVOS FARÍNGO-ESÓFAGO-TRAQUEALES:

 

    • TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL (COMBITUBE):

Es una sonda gruesa que consta de dos conductos, uno de los cuales está cerrado en su extremo, y dos orificios externos de conexión, diseñada para intubaciones de emergencias o dificultosas. Combina las funciones de un obturador esofágico con las de un tubo normal, de tal manera, que a su través puede ventilarse a un paciente tanto si está colocado en el esófago como en la tráquea. A nivel faríngeo presenta un balón de látex de 100 ml, que cuando está bien colocado ocupa el espacio entre la base de la lengua y el paladar blando, sellando así la cavidad oral y nasal. Distalmente el balón faríngeo presenta varias perforaciones laterales que comunican con una de las dos luces del tubo. Más distal se encuentra otro balón similar al de un tubo (10-15 ml), que sirve para sellar la luz traqueal si el tubo se encuentra en la tráquea o la luz esofágica se ha alojado en el esófago. El Combitube se introduce a ciegas levantando el maxilar inferior y la lengua, bien con la mano, o con el laringoscopio, hasta una marca en el extremo proximal, que debe quedar a nivel de los incisivos del paciente. Tras insuflar ambos balones se practica una prueba de ventilación a través del tubo esofágico. Si el Combitube se encuentra en el esófago, el paciente es ventilado en la tráquea por medio de perforaciones lumínicas situadas en la hipofaringe. Se puede aspirar el estómago a través de la otra luz. Si el Combitube es situado en la tráquea podemos ventilar por el otro conducto como si se tratara de un tubo convencional. En este caso puede desinflarse el balón faríngeo.

Entre los inconvenientes de su uso está la imposibilidad de aspirar la tráquea si se está ventilado con la luz en posición esofágica, dificultad de ventilación por excesiva introducción (el balón faríngeo bloquea la entrada glótica), edema de lengua por la dificultad de retorno venoso, por la compresión del balón y lesiones o traumatismo esofágicos.

 

    • EASYTUBE:

Es un dispositivo similar al Combitube, también para la intubación traqueal o esofágica, pero presenta una serie de ventajas que lo hacen más seguro.

A diferencia que el Combitube, el 2º tubo es más corto, no está cerrado y se abre en la faringe permitiendo el paso de una sonda de aspiración o del fibroscopio. Este diseño implica que su extremo distal es más reducido, por lo que el traumatismo traqueal o esofágico está reducido. Este dispositivo también permite el paso a faringe de sondas de aspiración y dispositivos intercambiadores de tubo y fibroscopio.

 

  • INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:

Esta técnica consiste en el cateterismo de la glotis y de la tráquea con una sonda o tubo endotraqueal (TET), que puede conectarse en el exterior a una fuente de oxígeno y/o gases. La laringoscopia y la intubación traqueal se asocia con riesgo de morbimortalidad, por lo que esta técnica deberá restringirse a personal médico o personal sanitario entrenado. La intubación traqueal es la mejor técnica para aislar y controlar la vía aérea. En una RCP, el personal sanitario debería intentar la laringoscopia sin detener las compresiones torácicas, haciendo una pequeña pausa para pasar el tubo a través de las cuerdas vocales.

La intubación traqueal tiene unas ventajas que hace que se sea la técnica de control de vía aérea preferida en una RCP:

  • Asegura el aislamiento de la vía aérea y la protección contra el paso de cuerpos extraños al árbol bronquial.
  • Facilita la ventilación y oxigenación.
  • Facilita la aspiración de secreciones.
  • Evita las fugas en la ventilación y la distensión gástrica durante la ventilación a presión positiva.

 

MATERIAL NECESARIO PARA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:

Se tienen que comprobar sus usos, tanto los dispositivos de aspiración como los de ventilación, y todo el material de intubación.

  • Laringoscopio: se usa para exponer la glotis. Se compone de un mango que contiene una fuente de luz y de palas o espátulas normalmente curvas o de Mcintosh en varios tamaños (0 a 5). Debe comprobarse su correcto funcionamiento y la disponibilidad de pilas de repuesto.
  • Tubo o sonda endotraqueal: normalmente transparente de PVC, con una rigidez, solidez y termolabilidad adecuadas para su adaptación a la anatomía del paciente. Dispone de manguito distal hinchable de baja presión y de conector proximal normalizado de 15 mm de diámetro externo. En los adultos su tamaño varía entre 8 y 10mm de diámetro interno. Antes de su inserción comprobar siempre el neumotapón y lubricar adecuadamente.
  • Fiador semirrígido: adecuado al tamaño del tubo, para dar forma y consistencia al mismo. En ocasiones servirá de guía para el tubo una vez canalizada la tráquea con él. No sobrepasar el tubo con el fiador para evitar traumatismos y lesiones en la tráquea.
  • Instrumental adicional:
    • Jeringa de 10 ml para el inflado del neumotapón.
    • Pinzas de Magill para facilitar el control de la punta del tubo durante la introducción en la laringe y para extraer cuerpos extraños.
    • Aspirador de secreciones con sondas de distintos calibres.
    • Cánulas orofaríngeas de tamaño adecuado.
    • Balón de resucitación autohinchable con su bolsa reservorio para facilitar concentraciones elevadas de oxígeno.
    • Fuente de oxígeno suplementaria y su conexión al balón.
    • Lubricante y material para fijación del tubo (vendas, esparadrapo).
    • Fonendoscopio para comprobación de la ventilación.

 

TÉCNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:

Tras la colocación de un acceso venoso y la monitorización del paciente (estándar: ECG, TA, SatO2), procederemos a la inducción anestésica. Normalmente para la inducción se usan fármacos inductores, opiáceos y relajantes musculares. Como inductores los más utilizados actualmente son las benzodiacepinas (midazolam), etomidato (0,3 mg/Kg) y Propofol (1,5 a 2,5 mg/Kg). Los dos primeros están más indicados en caso de hipotensión o inestabilidad hemodinámica. Los opiáceos son utilizados en la premedicación o como coadyuvantes en la inducción: fentanil (0,1-0,3 mg en adultos). La succinilcolina (1 mg/kg), perteneciente al grupo de miorrelajantes despolarizantes, es el fármaco ideal en la secuencia de inducción rápida, especialmente en los casos de estómago lleno, por su rapidez de inicio (1-1,5 min), por su corta duración (5-10 min.). Una de las contraindicaciones de este fármaco es el aumento de la PIC. Otra limitación de la misma es el incremento de la presión intraocular (precaución en traumatismo oculares) y el aumento de los niveles de K+ (precaución en el síndrome de aplastamiento, grandes quemados, nefrópatas…). No obstante, se dispone de otro grupo farmacológico, los miorrelajantes competitivos o no despolarizantes, como el atracurio, cis-atracurio, rocuronio. Dentro de este grupo, el rocuronio posee una mayor rapidez en su inicio de acción (1-2 min), cualidad especialmente útil en la secuencia de inducción rápida, y además tiene un reversor que es el sugammadex en caso de no poder intubar al paciente con éxito. Estos fármacos son útiles, para la prevención de fasciculaciones inducidas por la succinilcolina.

Antes de proceder a la intubación debe efectuarse una oxigenación previa, lo que permite disponer de un tiempo de apnea sin riesgo de hipoxemia.

La técnica es compleja y precisa de un aprendizaje práctico y sistematizado. El primer paso es la comprobación del instrumental y la elección del tamaño adecuado del tubo. El siguiente paso y fundamental es colocar la cabeza del paciente en posición correcta, siempre que no haya sospecha de lesión cervical, para conseguir la visualización directa de la laringe y para ello es necesario el alineamiento de los ejes fisiológicos bucal, faríngeo y laríngeo. Mediante la elevación de la cabeza unos 10 cm con una almohada, se alinean los ejes faríngeo y laríngeo. Después se coloca la cabeza en hiperextensión moderada, a nivel de la articulación atlanto-occipital, para conseguir el alineamiento del eje bucal con el faringolaríngeo.

Se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce la pala por el lado derecho de la boca desplazando la lengua hacia la izquierda. Para conseguir exponer la abertura de la glotis es necesario tirar del mango hacia arriba y ligeramente hacia delante, pero sin usarlo a modo de palanca ni apoyarse en los dientes superiores. Cuando se visualicen las cuerdas vocales y sin perder la visión directa con la mano derecha deslizamos el tubo entre las cuerdas hasta que la zona del neumotapón las sobrepase y lo hinchamos.

Seguidamente se conecta el tubo a la bolsa o balón de ventilación e insuflamos para comprobar la correcta colocación del mismo mediante la auscultación del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y el epigastrio. La medición del CO al final de la espiración con un capnógrafo permite, también valorar la correcta ubicación del tubo a pie de cama. Cuando la intubación es endotraqueal, la curva del CO2, adquiere una morfología típica con rápido ascenso durante la fase espiratoria, meseta y descenso en la fase inspiratoria. La medición del CO2 es un indicador específico, pero no sensible en caso de parada cardiaca, y por tanto puede producir un resultado falso negativo al no exhalarse CO2 en esta situación. Como último paso se procederá a la fijación del tubo con venda o esparadrapo para evitar la extubación accidental del paciente. Cada intento de intubación no debe sobrepasar los 20 segundos.

Las complicaciones de la técnica incluyen lesiones en labios, lengua y dientes, traumatismos de la mucosa traqueal o faringe, intubación selectiva de un bronquio y la intubación esofágica.

 

MEDIDAS SENCILLAS EN CASO DE DIFICULTAD PARA LA IOT:

Una recomendación universal es que cuando se produce un intento fallido de intubación no se debe efectuar otro sin modificar algo de la técnica utilizada. Entre las medidas corrientes a tomar, destacamos las siguientes:

  • Posición del paciente de olfateo.
  • Usar un fiador o guía para dar la orientación deseada al tubo (no sobrepasar el extremo del tubo para evitar traumatismos).
  • Emplear distintas palas de laringoscopio.
  • Ayudarse con las pinzas de Magill para dirigir la punta del tubo.
  • Si al pasar la glotis, la sonda no progresa, habitualmente por tropezar en la cara anterior de la tráquea, flexionar la columna cervical.
  • Movilizar la laringe desde el exterior hacia atrás hacia arriba hacia la derecha, mediante la manipulación ejercida por un ayudante sobre el cartílago tiroides.

 

INTUBACIÓN SOBRE FIADOR O GUÍA LARGA FLEXIBLE:

Cuando la glotis no puede ser bien expuesta con el laringoscopio, una técnica sencilla y muy resolutiva es deslizar una guía larga y flexible bajo la epiglotis, de la forma que una vez que se introduzca en el orificio glótico, nos sirve de guía al tubo traqueal que hemos podido montar sobre ella. Normalmente es muy difícil que la glotis se vea desplazada respecto de la epiglotis, dada la proximidad que hay entre ellas, por lo que las posibilidades de éxito son grandes, aunque la visualización sea nula. La técnica consiste en colocar la guía centrada por detrás de la epiglotis y levantarla con suavidad a la vez que la hacemos progresar hacia la tráquea. Existen guías huecas que permiten la oxigenación del paciente (FROVA), así como comprobar su posición mediante capnografía si el paciente respira espontáneamente.

    • AIRTRAQ: IOT CON LARINGOSCOPIO AIRTRAQ:

El laringoscopio Airtraq es un dispositivo de intubación orotraqueal de un solo uso que presenta en su diseño dos conductos separados, uno de ellos integra un sistema óptico de alta definición y luz fría y el otro es un conducto de guía donde se aloja el tubo traqueal que será deslizado a través de las cuerdas vocales. Proporciona una buena visión de la laringe y estructuras adyacentes aún con dificultad laringoscópica. Su uso no precisa de la hiperextensión del cuello y puede usarse con el paciente en cualquier posición. Hay tres tamaños de Airtraq: Nº4 para los tubos del 7,5 al 8,5, Nº3 para tubos del 6 al 7,5 y pediátrico Nº2 para tubos del 4,5 al 5,5.

 

  • INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA PARA IOT:

Esta técnica de inducción se realiza cuando hay riesgo de broncoaspiración. El politraumatizado debe considerarse siempre paciente con estómago lleno, por lo que en caso de ventilación u oxigenación insuficiente que precisa intubación orotraqueal deberá aplicarse una inducción de secuencia rápida simultáneamente a la inmovilización cervical5.

La preoxigenación siempre es conveniente para desnitrogenar y rellenar los alvéolos de oxígeno. En este caso se efectúa haciendo que el paciente respire tranquilamente oxígeno al 100% durante tres minutos o realizando 4 respiraciones de capacidad vital en 30 segundos.

Seguidamente se administra un sedante o un anestésico intravenoso asociado a un relajante muscular (succinilcolina o rocuronio) y cuando el sujeto esté inconsciente o inmediatamente antes, se ejerce una presión adecuada sobre el cartílago cricoides; MANIOBRA DE SELLICK, con el fin de ocluir el esófago contra la columna cervical y evitar así la regurgitación pasiva. La aplicación de presión sobre el cricoides se debe modificar o suspender si impide la ventilación o la velocidad y facilidad de la intubación. La presión se mantendrá continuamente hasta la confirmación de la intubación y el manguito esté insuflado. El error más frecuente es efectuar presión sobre el cartílago tiroides en vez del el cricoides. Si durante la inducción anestésica el paciente presenta vómito activo, es preferible suspender la presión cricoidea para evitar la posibilidad de ruptura esofágica.

En caso de paciente politraumático, la realización de esta técnica precisa de la colaboración de tres personas: una para intubar, otra para inmovilizar el cuello, y la tercera para efectuar la presión cricoidea.

 

  • INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL:

Es una alternativa a la vía oral en caso de incapacidad para la apertura bucal (traumatismo, limitación de la articulación temporomandibular…) y en cirugía oral y mandibular. Normalmente está intubación es mejor tolerada en intubaciones prolongadas, facilita los cuidados de enfermería y evita el riesgo de que el paciente muerda el tubo.

Entre sus inconvenientes está la necesidad de usar tubos de menor diámetro (dos números más pequeños que él se usaría para intubar al mismo paciente por vía oral), riesgo de epistaxis, y el de provocar un trayecto submucoso. Está contraindicada en las fracturas de la base del cráneo, en coagulopatías y ante cualquier obstáculo del trayecto nasotraqueal.

 

  • TÉCNICAS DE EMERGENCIA PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA:

Son técnicas de salvamento reservadas para situaciones excepcionales que habitualmente sólo están al alcance de personal experto en el manejo de la vía aérea6,7.

A veces la dificultad de intubación se asocia con la imposibilidad de ventilar con la mascarilla facial. Esta angustiosa asociación conduce rápidamente a la anoxia, cuando la ventilación espontánea del paciente no se encuentra respetada.

 

    • PUNCIÓN CRICOTIROIDEA:

Es la técnica de salvamento de segunda intención tras la mascarilla laríngea y el Easytube. Su ejecución es rápida si se dispone de material necesario, debidamente preparado. Debe considerarse un procedimiento de oxigenación de emergencia mientras se gana tiempo para controlar la vía aérea con otra técnica.

Consiste en puncionar la membrana cricotiroidea con un catéter corto 12 o 14 G, deslizado en la tráquea en dirección caudal tras haber hecho la prueba de localización de la misma, aspirando aire con una jeringa. La punción se efectúa en el centro de la membrana cricotiroidea, mientras con la otra mano se fija la laringe. Es una técnica provisional hasta conseguir una vía aérea definitiva. Seguidamente podemos oxigenar conectando al catéter distintos dispositivos:

      • Administración simple de oxígeno de 4 a 6 l/min que proporciona un cierto grado de oxigenación pero que se muestra ineficaz en caso de ausencia de ventilación alveolar (se producirá retención de carbónico y acidosis respiratoria).
      • Ventilación con bolsa o balón de resucitación conectado al catéter transtraqueal, en la conexión de 15mm. Podemos improvisar esta conexión adaptando una jeringa de 2cc al catéter, le quitamos el émbolo y al cuerpo le añadimos un conector de tubo endotraqueal del Nº7. La importante resistencia ligada al calibre del catéter, hace muy difícil la ventilación con este procedimiento.

 

    • CRICOTIROIDOTOMÍA:

Con el paciente en decúbito supino y el cuello extendido, el reanimador se coloca en el lado derecho para con su mano izquierda inmovilizar la laringe e identificar las referencias. Se efectúa una incisión de 2-3 cm vertical en la línea media con suficiente profundidad como para llegar al cartílago tiroides, membrana cricotiroidea y cartílago cricoides. Seguidamente sobre la membrana cricotiroidea, en su tercio inferior en el área menos vascularizada, se hace una incisión transversal donde tras dilatar se introduce un tubo de traqueostomía o un tubo endotraqueal. Se infla en neumotapón, se ventila para comprobar la correcta colocación y se fija alrededor del cuello.

 

    • TRAQUEOTOMÍA:

Requiere manos experimentadas y varios minutos para su realización. Por ello se hace en las mejores condiciones quirúrgicas, en quirófano y bajo la dirección de alguien con experiencia.

Se suelen realizar por ejemplo en la UCI para sustituir una intubación prolongada.

 

METODOLOGÍA ENFERMERA8:

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

  • Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031): Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
  • Patrón respiratorio ineficaz (00032): La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

RESULTADOS NOC:

  • 0410: Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias.

INTERVENCIONES NIC:

  • 3140: Manejo de las vías aéreas.
  • 6200: Cuidados en la emergencia.

 

CONCLUSIÓN

El abordaje de la vía aérea continúa siendo una causa no infrecuente de morbimortalidad en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y en emergencias. Esto se debe a la complejidad de la situación del enfermo crítico, y por su patología grave y urgente. Además, en el ámbito extrahospitalario, una posible falta de recursos y en ocasiones el acceso dificultoso al enfermo hace que el manejo de la vía aérea sea complejo. La disponibilidad del material adecuado, un correcto entrenamiento y el conocimiento de las guías de actuación son la base para obtener mejores resultados9.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: Anaesthesia. Br J Anaesth. 2011; 106: 617-31.
  2. Tornero C, Aliaga L, Belda L; Anestesia, fundamentos y manejo clínico; 1st. ed. Madrid: Editorial médico panamericana; 2015.
  3. The Difficult Airway, A Practical Guide, Hagberg C, Artime C, Daily, W (Eds), Oxford University Press, New York 2013.
  4. Ahmad, I., El-Boghdadly, K., Bhagrath, R., Hodzovic, I., McNarry, A.F., Mir, F., O’Sullivan, E.P., Patel, A., Stacey, M. and Vaughan, D. (2020), Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation (ATI) in adults. Anaesthesia, 75: 509-528. https://doi.org/10.1111/anae.14904
  5. Perales N, Rodriguez de Viguri. Plan Nacional de Resucitación Cardiopulmonar. Manual de RCP avanzada. 2021
  6. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, Greif R, Maconochie IK, Nicolaou NI, et al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2015. Section 1. Executive Summary. Resuscitation. 2015;95:12.
  7. Santos JB, Varela C. Safe use of personal protective equipment in the treatment of infectious diseases of high consequence. Thecnical document. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), ECDC:2014. Report No.: Version 2.
  8. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2022-2023. Edición española. Barcelona: Elsevier. 2022.
  9. Nicolas JM, Ruiz J, Jiménez X, Net A. Enfermo Crítico y Emergencias. Barcelona: Elsevier; 2011. Barcelona: Elsevier; 2011.

 

 

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