Correlación del electroencefalograma y el doppler transcraneal en el diagnóstico de muerte cerebral

 

AUTORES

1. Teresa Gorgojo Molinero. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. María Blesa Miedes. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Diego Fernández Velasco. Médico Interno Residente en Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Carlos Abad Franco. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. Zaragoza. España.
5. Jaime Coromina Nestares. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Alba Pérez Millas. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Introducción: La muerte cerebral se define como el cese irreversible de las funciones cerebrales en presencia de funcionamiento cardiovascular y ventilatorio artificial. Esto suele ser el resultado de una elevación de la presión intracraneal progresiva que deriva en isquemia y cese de la circulación intracraneal.

Para su diagnóstico, tras el cumplimiento de una serie de requisitos, se realiza una exploración completa y rigurosa, un test de apnea y existe la posibilidad de completar el proceso con alguna prueba complementaria como el electroencefalograma (EEG) o el Doppler transcraneal (DTC).

Metodología: Se realiza una revisión bibliográfica en la que se recopilan artículos sobre el uso de estas pruebas complementarias como confirmación diagnóstica de muerte cerebral.

Resultados: Tanto el EEG como el DTC tienen ventajas y limitaciones que las hacen más o menos adecuadas para determinadas situaciones. Las dos son pruebas con amplia disponibilidad en hospitales, no invasivas y portátiles, por lo que son ideales para su uso en pacientes en UCI. El patrón característico de muerte cerebral en el EEG es un registro isoeléctrico, mientras que los patrones correspondientes a la muerte cerebral en el DTC son oscilaciones, la aparición de picos sistólicos y una inversión del flujo en diástole, que finalmente deriva en un cese del flujo cerebral completo. El EEG es la prueba más recomendada históricamente, sin embargo, algunos estudios consideran el DTC como más adecuado.

Conclusión: Existen multitud de diferencias entre los protocolos de distintos centros para el uso de estas técnicas y es complicado obtener unas conclusiones aplicables de forma homogénea. No obstante, se recomienda el establecimiento de un protocolo más universal para el diagnóstico de muerte cerebral ya que determina la toma de decisiones de gran valor clínico y ético.

PALABRAS CLAVE

Muerte cerebral, doppler transcraneal, electroencefalograma.

ABSTRACT

Introduction: Brain death is defined by the irreversible abscence of brain function while the cardiovascular and respiratory systems are still functioning thanks to artificial means. This is usually the result of a progressive increase in intracranial pressure which ends in ischemia and ceases intracranial blood flow.

Its diagnosis, after the fulfillment of several prerequisites, requires a complete and rigorous physical exploration, an apnea test and, in some, cases, the use of ancillaty tests such as electroencephalography (EEG) or transcranial doppler (TCD).

Methodology: A literature review is performed, in which many articles about the use of these ancillary tests as a confirmatory diagnostic measure of brain death are compiled.

Results: EEG and TCD both have advantages and limitations, which make them more or less appropriate for certain situations. Both techniques are readily available at most hospitals, are non invasive and portable tests, therefore they are ideal to use on ICU patients. The most characteristic pattern atributed to brain death in EEG is an isoelectric record, meanwhile the ones related to brain death in TCD are variations in the wave pattern, systolic spikes and reverse dyastolic flow, which finally leads to the complete absence of cerebral blood flow. EEG is the most recommended test historically, however, some studies consider TCD to be a much more adequate test.

Conclusion: There are plenty of differences between the protocols of separate healthcare centers when it comes to the use of these techniques and it is complicated to derive practical conclusions that could be applied in a homogeneous way. Nevertheless, a more universal protocol ought to be established in order to diagnose brain death, because of the great clinical and ethical implications which this decision determines.

KEY WORDS

Brain death, transcranial doppler, electroencephalogram.

INTRODUCCIÓN

La muerte cerebral o encefálica se define como el cese irreversible de la función del encéfalo como un todo, aun en presencia de un funcionamiento cardiovascular y ventilatorio artificial. Este concepto existe gracias al avance de los medios de soporte cardiorrespiratorio, razón por la que se necesitan unos criterios claramente definidos para el diagnóstico de esta entidad en pacientes en unidades de cuidados intensivos con estabilidad hemodinámica conseguida a través de estos medios de soporte¹.

En la mayoría de los casos de muerte encefálica se produce una serie de alteraciones que, a menudo, comienzan con una elevación de la presión intracraneal progresiva. Este suceso conlleva una congestión venosa, edema cerebral y un enclavamiento del troncoencéfalo que deriva en isquemia y cese de la circulación intracraneal. La isquemia se expande siguiendo un patrón rostro-caudal, provocando alteraciones en el sistema nervioso central que se traducen clínicamente. Al principio, aparece una estimulación simpática y vagal con una respuesta conocida como “Cushing” que consiste en bradicardia, hipertensión y un patrón respiratorio irregular que finaliza en apnea. Al mismo tiempo, la isquemia se extiende a otras áreas encefálicas como la hipófisis, el hipotálamo y los núcleos del sistema nervioso autónomo².

Muchas de estas alteraciones dan información sobre un estado de muerte encefálica en progreso. Sin embargo, no es el registro de estos eventos la forma más adecuada de determinar la muerte cerebral del paciente, ya que no permiten confirmar el coma estructural de etiología conocida y carácter irreversible.

Para establecer el diagnóstico adecuado de muerte cerebral es necesario cumplir una serie de requisitos entre los que se incluyen: evidencia clínica y en pruebas de imagen de una etiología establecida y suficiente para la muerte encefálica (edema cerebral grave, hernia transtentorial, hemorragia masiva, etc.), ninguna posibilidad de recuperación y la exclusión de condiciones médicas o neurológicas alternativas que puedan llevar a la confusión en el diagnóstico (alteraciones electrolíticas, metabólicas o endocrinas graves, hipotermia, hipotensión grave, intoxicaciones con fármacos depresores del sistema nervioso central, etc.)¹

Una vez se cumplen esas condiciones, se procede al diagnóstico clínico sistemático de muerte cerebral. Se lleva a cabo una exploración completa y rigurosa por dos facultativos diferentes expertos en el manejo de pacientes neurocríticos. Esta exploración puede sufrir variaciones según los protocolos establecidos por cada país. No obstante, en todo caso ha de demostrarse un cese irreversible de las funciones corticales y del troncoencéfalo. En un principio se debe explorar el nivel de conciencia, que aparecerá como un Glasgow 1-1-1, con ausencia de respuesta y reflejos ante estímulos externos, traduciendo así el estado de coma profundo en el que se encuentra el paciente.¹ Además de la existencia de un coma arreactivo profundo, se debe explorar la ausencia de los reflejos del troncoencéfalo (reflejo fotomotor pupilar, oculocefálicos, oculovestibulares, corneal, nauseoso, tusígeno).¹

A continuación, se realizan dos pruebas para comprobar la ausencia de los reflejos vasopresor y respiratorio. Estas pruebas consisten en el test de la atropina y el test de apnea. El primero se comprueba con la inyección de 2 mg de atropina, tras la cual no debe elevarse la frecuencia cardiaca más de un 10%, lo que demostraría la ausencia del reflejo vasopresor. Para la confirmación de la ausencia del reflejo respiratorio se realiza el test de apnea, mediante el cual se aumenta la PaCO2 hasta unos 60 mmHg lo que en un sujeto con el reflejo intacto provocaría una respuesta respiratoria espontánea tras la activación del centro respiratorio por la hipercapnia y acidosis, evento que se encuentra ausente en la muerte encefálica.¹

Es fundamental mencionar que, para la confirmación del diagnóstico de muerte encefálica, es un requisito imprescindible la existencia de un periodo de observación tras el que se vuelve a realizar la exploración física para confirmar que la ausencia de respuesta y reflejos persisten. Este periodo de observación se establece dependiendo de la etiología sospechada de la muerte. En los casos en que se demuestre un origen estructural se considera adecuado un periodo de 6 horas, mientras que en etiologías de anoxia cerebral se prefiere alargar ese periodo hasta 24 horas.¹

Una vez completada la exploración física, se puede recurrir a otras pruebas complementarias para confirmar la ausencia de actividad y de flujo cerebral. Esto ocurre en aquellos casos en los que no se ha podido realizar alguno de los tests anteriores o cuando hay incertidumbre sobre el diagnóstico de muerte. Algunas de las pruebas más utilizadas sobre las cuales versa este trabajo son el electroencefalograma (EEG) y el Doppler transcraneal (DTC)¹. Existen otras pruebas utilizadas clásicamente como la angiografía de cuatro vasos (“gold standard”), los potenciales evocados, la angiogammagrafía cerebral con radiotrazodores, entre otras. Además de estas pruebas, en los últimos años se han propuesto otras técnicas complementarias de gran utilidad como la angiotomografía computarizada (AngioTC)³, la resonancia magnética de perfusión (PRM)⁴ o la tomografía de emisión de positrones (PET)⁵.

La legislación española establece que, desde un punto de vista científico, la realización de pruebas complementarias para el diagnóstico de muerte cerebral no es obligatoria, excluyendo una serie de situaciones. Entre ellas se encuentran: la ausencia de una lesión destructiva cerebral demostrable clínicamente o mediante neuroimagen; lesiones causales que sean infratentoriales; y situaciones que dificultan el diagnóstico clínico como pacientes con graves destrozos del macizo craneofacial o cualquier otra circunstancia que impida la exploración de los reflejos troncoencefálicos, la intolerancia al test de apnea, la hipotermia (temperatura inferior a 32ºC) o la intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de fármacos o sustancias depresoras del sistema nervioso central (SNC). Se precisa, sin embargo, que es recomendable el uso de pruebas complementarias con el objetivo de completar el diagnóstico clínico y acortar el período de observación⁶.

Este documento se centrará en el EEG y el DTC como métodos complementarios para el diagnóstico de la muerte cerebral en pacientes en unidades de críticos con dificultad para la confirmación de muerte.

El EEG es una prueba que lleva utilizándose en el proceso de diagnóstico de la muerte encefálica desde finales de los años 60. Ya entonces se sospechaba que una onda isoeléctrica en el registro electroencefalográfico podría significar el cese de actividad cerebral. Se realizaron numerosos estudios demostrando elevada concordancia con la exploración física, que se considera de elección en el diagnóstico de muerte encefálica, y el uso del EEG. Se define la inactividad electroencefálica como la ausencia de actividad eléctrica no artefactada por encima de 2µV (de pico a pico) en una monitorización del cuero cabelludo con parejas de electrodos separados 10 o más cm y una serie de directrices acompañantes⁷.

El DTC es otra de las pruebas más utilizadas para complementar el diagnóstico de muerte encefálica. Mediante la utilización de sondas de baja frecuencia se detectan modificaciones en el flujo cerebral características de esta situación, como un patrón con oscilaciones constituidas por un flujo diastólico invertido acompañado de picos sistólicos que corresponden a la ausencia de flujo cerebral^8,9. Éste es un método no invasivo que se puede utilizar en pacientes inestables a los que no se les puede transportar para realizar una prueba con contraste como un AngioTC, por ello, se sigue considerando uno de los métodos de diagnóstico complementario más recomendados en la actualidad⁹.

OBJETIVOS

El objetivo de este trabajo es determinar la utilidad del EEG y DTC para confirmar el diagnóstico de muerte cerebral en aquellos casos en los que no sea suficiente o no sea posible una adecuada exploración física y determinar, según la bibliografía, si son las pruebas que se consideran más adecuadas para este propósito según información recogida en los artículos recopilados en esta revisión bibliográfica.

METODOLOGÍA

Revisión de la bibliografía existente sobre el uso del electroencefalograma y el Doppler transcraneal como pruebas complementarias en el diagnóstico de muerte encefálica en pacientes en unidades de cuidados intensivos y hemodinámicamente estables.

Se realizaron varias búsquedas en la base de datos de PubMed con distintos términos clave: “brain death” AND “transcranial doppler”; “brain death” AND “electroencephalography”; “brain death” AND “ancillary”.

Además, se hizo uso de filtros para el cribado de artículos. Se utilizó un filtro de texto completo libre y se acotó la búsqueda utilizando la fecha de publicación de los artículos en cuestión. Se recopilaron artículos con una fecha de publicación comprendida entre 2012 y 2022, es decir, artículos publicados en los últimos diez años sobre el tema.

A continuación, se revisaron todos los resúmenes de los documentos obtenidos mediante esta búsqueda con el objetivo de encontrar aquellos artículos con el contenido adecuado para el objetivo del trabajo, así como para descartar las publicaciones que no cumplían con los objetivos propuestos.

Se rechazaron artículos que trataban el uso de pruebas complementarias para el diagnóstico de muerte cerebral a propósito de un caso específico. Asimismo, se obviaron los escritos que trataban protocolos concretos correspondientes a un país determinado, excepto algún texto en el que se muestran las diferencias de actuación y se trata de recomendar un protocolo más estandarizado a nivel mundial.

RESULTADOS

Una prueba ideal para el diagnóstico de muerte encefálica sería aquella que no tuviera falsos positivos. Esta prueba también debería ser fácil de llevar a cabo, rápida, segura, accesible y debería gozar de amplia disponibilidad en el hospital, así como ser no invasiva, no muy cara, no verse afectada por factores confusores y estar estandarizada en su uso¹⁰.

La elección de la prueba complementaria a utilizar en aquellos casos en los que sea necesario está condicionada por la fisiopatología, la legislación del país y consideraciones logísticas. Por ejemplo, pruebas como el EEG o el DTC suelen estar disponibles en la mayor parte de centros y se pueden aplicar a pacientes sin necesidad de su transporte a otro centro¹¹.

ELECTROENCEFALOGRAMA:

El electroencefalograma (EEG) es una de las técnicas que más se ha utilizado como prueba complementaria para el diagnóstico de muerte cerebral desde que se comenzó a indicar como parte de su manejo. Es una prueba de gran utilidad en muchas otras entidades neurológicas como la epilepsia, diferentes encefalopatías, infecciones del sistema nervioso central, patología del sueño (polisomnografía), monitorización intraoperatoria (índice biespectral o BIS), entre otras¹³.

Su gran utilidad para la monitorización del nivel de conciencia deriva de su capacidad para detectar patrones característicos, aunque no sin excepciones, que se pueden observar en el coma y en la muerte cerebral respectivamente¹³. El patrón que se conoce como de inactividad cerebral es el que correspondería al cese de la actividad encefálica. Se reconoce como una lectura isoeléctrica en ausencia de artefactos, que no supera los 2 uV⁷ (siendo cifras superiores a 2-2,5 uV las que derivan en errores en el diagnóstico de muerte encefálica)¹⁴ . Sin embargo, el patón isoeléctrico no siempre es sinónimo de muerte cerebral ya que se encuentra presente en otras situaciones entre las que destacan la hipotermia, las intoxicaciones farmacológicas, en pacientes con mutismo acinético que recuperan una actividad eléctrica cerebral completa posterior, entre otros¹⁴.Por consiguiente, el EEG se debe utilizar como complemento para el diagnóstico de muerte pero nunca como único test diagnóstico.

La sensibilidad del EEG en el diagnóstico de muerte cerebral varía entre 69,9% y 92,04%, según el estudio que se consulte¹⁵, por lo que se considera una alternativa útil como prueba complementaria en los protocolos de diagnóstico de muerte encefálica¹.

Durante la realización de la prueba. la sensibilidad debe incrementarse hasta un máximo de 2uV/mm durante al menos 30 minutos de la lectura. Es una de las recomendaciones más importantes. Por ello, es fundamental una buena calibración para cada aparato específico que se vaya a utilizar. Es bueno utilizar para la calibración una señal similar en tamaño al valor obtenido en la lectura del EEG. En el caso de la inactividad cerebral, se suele utilizar una señal de calibración de 2 o 5 uV. El periodo de 30 minutos es fundamental, dado que pueden existir lecturas de inactividad autolimitadas de hasta 20 minutos en bajos voltajes^7,16.

Puede ser necesario utilizar técnicas adicionales para confirmar el EEG ya que, en ocasiones, los artefactos pueden estar magnificados. Las técnicas más utilizadas son el electrocardiograma, la desconexión de la ventilación asistida, la colocación de otros electrodos en zonas del cuerpo que puedan estar causando artefactos por su movimiento, el electromiograma e incluso puede requerirse un bloqueo neuromuscular, el control del ruido ambiente producido por las máquinas, o bien la grabación de vídeo para determinar el origen de los artefactos⁷.

La realización de la prueba debe ser llevada a cabo por profesionales expertos. Se recomienda que un técnico con experiencia sea el que grabe el registro en el EEG, para a continuación ser interpretado por un facultativo experto en el área como un neurofisiólogo. Esto se requiere ya que a menudo, en la unidad de cuidados intensivos (UCI) se presentan situaciones en las que se debe poner en marcha la prueba bajo condiciones desfavorables y se necesita profesionales con experiencia y habilidad que puedan solventar esos contratiempos⁷.

Una repetición del EEG se debe realizar siempre que la inactividad cerebral no se pueda confirmar. En el caso de una lectura con una conclusión incierta, por dificultades técnicas u otras razones, se realiza el proceso de nuevo tras un intervalo de 6 a 24 horas⁷.

Es de vital importancia registrar las variables fisiológicas y la medicación con la que se ha tratado al paciente ya que pueden ser causantes de artefactos y errores en la interpretación del EEG, aspecto que constituye una de las limitaciones de la prueba⁷.

El EEG es una prueba ampliamente utilizada para el propósito de confirmar el diagnóstico de muerte encefálica en multitud de circunstancias. Gracias a las pruebas de EEG – y DTC – se puede confirmar la muerte cerebral en casos en los que haya respuestas fisiológicas o alteradas que puedan llevar a un retraso en el diagnóstico de muerte. Esto puede ocurrir, por ejemplo, ante el reflejo Cushing de elevación de la presión arterial y una elevación en la monitorización de oxígeno tisular que podría ser interpretado como un restablecimiento del flujo cerebral en una situación de hipertensión intracraneal. Mediante el uso de las técnicas complementarias mencionadas, se descarta la existencia de flujo cerebral y actividad cerebral significativas¹⁸. Asimismo, el uso de estas pruebas se traduce en una fuente adicional de tranquilidad para los familiares, quienes en este tipo de situaciones pueden necesitar una evidencia adicional del diagnóstico del paciente, siempre que se hayan seguido las instrucciones correctamente y los resultados sean interpretados por un experto en la lectura del EEG¹⁴.

DOPPLER TRANSCRANEAL:

El Doppler transcraneal (DTC) es otra técnica con un uso generalizado para el diagnóstico de muerte encefálica. Es una prueba de gran utilidad en las UCIs para determinar la presión intracraneal, detectar el vasoespasmo en las hemorragias subaracnoideas, monitorizar el flujo cerebral durante trombólisis y endarterectomía carotídea, medir la estenosis de las arterias intracraneales en distintas enfermedades y, de gran importancia, para confirmar la ausencia de flujo cerebral que requiere el diagnóstico de muerte encefálica. Es una técnica que utiliza bajas frecuencias (2-2,5MHz) de ultrasonidos que penetran a través de las ventanas óseas del cráneo. Se han descrito cuatro ventanas acústicas principales: 1) la ventana transtemporal, 2) la ventana transorbital, 3) la ventana submandibular y 4) la ventana suboccipital. De esta forma se pueden visualizar las arterias intracraneales más relevantes a través de la ventana transtemporal, las arterias oftálmica y carótida a través de la ventana oftálmica, las arterias vertebrales y basilar a través del foramen magno en la ventana suboccipital y a través de la submandibular también se puede visualizar la arteria carótida interna^20,21.

Aunque cada una de las ventanas tiene sus ventajas y sus limitaciones para la exploración de las distintas arterias cerebrales, un estudio completo con DTC debe incluir la evaluación de todas las ventanas, junto con la valoración de las velocidades del flujo sanguíneo de las arterias conformantes del polígono de Willis⁹.

El uso del DTC está muy extendido ya que consiste en una prueba complementaria que se puede poner en práctica de forma rápida, fácil y se encuentra disponible en la mayoría de los centros para utilizar al pie de cama del paciente, sin necesidad de trasladarlo, lo que permite su uso en pacientes hemodinámicamente inestables²².

Hay una serie de requisitos que deben cumplirse para la realización de esta prueba: la existencia de un coma con un cese irreversible de funciones cerebrales cuya causa es conocida, la ausencia de situaciones de intoxicación, hipotensión grave, enfermedades metabólicas o hipotermia, todo ello determinado por dos facultativos con experiencia. El paciente, además, debe colocarse en supino, y debe mantenerse con una presión arterial media mínima de 70 mm Hg o unas cifras tensionales superiores a 90/50 mmHg y una PaCO2 de 35-45 mmHg, una frecuencia cardíaca mayor de 60 latidos por minuto y una saturación de oxígeno mayor del 95% durante la realización de la prueba complementaria⁹.

Mediante el uso de esta prueba se puede detectar la velocidad de flujo, así como el índice de pulsatilidad, parámetros que dan información sobre el flujo cerebral del paciente. Esto es posible gracias a la existencia de técnicas que complementan el uso del DTC como es el doppler color, que permite una visualización directa de la anatomía de los vasos cerebrales y de la velocidad de su flujo en el momento determinado².

Varios estudios han determinado que la sensibilidad del DTC para el diagnóstico de muerte cerebral varía entre un 70,5% y el 100%.¹⁵ No obstante otros estudios han encontrado una sensibilidad del 89% y una especificidad del 99%.²² Algunos autores plantean una sensibilidad del 91%-100% y una especificidad del 97%-100% para el diagnóstico del cese de circulación cerebral mediante el uso del DTC⁹.

hay una serie de cambios que se esperan encontrar en la muerte cerebral mediante el uso del DTC. Al principio, la velocidad del flujo diastólico se reduce progresivamente hasta alcanzar el cero. En la mayoría de los casos de muerte encefálica se produce un incremento de la presión intracraneal que, si sigue en aumento y supera a la presión arterial media, desemboca en una inversión del flujo durante la diástole. Al mismo tiempo, mientras la presión de perfusión va disminuyendo hasta cero, es frecuente que aparezcan patrones oscilantes y pequeños picos sistólicos^21,25. Estos picos suelen ser de menos de 200 ms y de menos de 50 cm/s de diferencia de pico sistólico. Todo ello finaliza en una ausencia de señal del flujo detectado, con ausencia de flujo diastólico, que diagnostica la ausencia de circulación cerebral. Una vez se empieza a detectar el patrón oscilatorio del flujo, debe comprobarse su presencia en ambas arterias cerebrales medias y la arteria basilar, en dos momentos en el tiempo diferentes, separados 30 minutos. Debe detectarse la existencia de estos patrones en todos los vasos mencionados, lo que constituiría criterios para el diagnóstico de muerte cerebral^23,20,26. (Figura 1).

Aunque el DTC, al igual que el EEG y el resto de las pruebas complementarias, no se puede utilizar como único método de diagnóstico para la muerte encefálica, es una técnica muy útil en aquellos casos en los que no se puede realizar una correcta exploración o cuando los resultados son inciertos. Asimismo, es una de las técnicas que más se utilizan para acortar la duración del tiempo de observación, de forma que se pueda hacer un diagnóstico correcto en un periodo de tiempo menor, como es necesario en los casos de donaciones de órganos, por ejemplo²¹.

Otro de los usos que se propone para el DTC es como prueba preliminar para determinar cuándo estaría indicado utilizar la angiografía cerebral de cuatro vasos, técnica “gold standard” para el diagnóstico de muerte cerebral. De esta forma, se reduce el intervalo de tiempo entre el diagnóstico clínico de muerte encefálica y su confirmación mediante la angiografía, disminuyendo así el período de observación requerido para el diagnóstico clínico⁹.

Las limitaciones de esta técnica son que es una prueba operador-dependiente, que debe ser realizada por un profesional con experiencia en su manejo y por otro lado, las limitaciones anatómicas de las ventanas acústicas disponibles para evaluar el flujo cerebral. Ésta última se refiere al grosor y la porosidad del hueso a través del cual se intenta visualizar las arterias, causando que sea inadecuada la realización de la prueba en un 10-20 % de los casos. Existen además variaciones anatómicas relevantes en el polígono de Willis (alrededor de un 50%), lo que puede dificultar la tarea de visualización correcta de las arterias cerebrales todavía más^9,29.

Hay varios estudios que comparan las distintas técnicas tratadas, su utilidad y recomendaciones para el diagnóstico de muerte cerebral. En algunos de estos artículos, existía una concordancia del 86% entre los resultados obtenidos por las distintas técnicas (EEG, DTC y AngioTC). Por ello, algunos autores consideran que la utilización de pruebas complementarias para la confirmación del diagnóstico de muerte encefálica puede aumentar la confusión y retrasar el proceso diagnóstico, lo que las convertiría en innecesarias en ciertos casos¹⁶.

En un estudio realizado en España en varias UCIs, se observó la utilización de EEG en un 74% de los casos y DTC en un 37 %. Mientras que, en EEUU, el EEG es el segundo método más utilizado como prueba complementaria¹².

Por otro lado, se encontraron protocolos que no recomendaban el uso del EEG como prueba complementaria debido a sus limitaciones y preferían el uso de pruebas que evaluaran el flujo cerebral para determinar el diagnóstico de muerte cerebral¹².

DISCUSIÓN

La elección de la prueba complementaria más adecuada a utilizar cuando se considera recomendado es determinada por la fisiopatología, la legislación del país y, por supuesto, consideraciones logísticas. Tanto el EEG como el DTC son pruebas con amplia disponibilidad en la gran mayoría de los hospitales, son técnicas no invasivas, de bajo coste y que pueden aplicarse al paciente en la UCI, sin necesidad de transportarlo, acción que está desaconsejada en pacientes inestables¹¹.

Existe un dilema a la hora de determinar qué prueba utilizar según la causa de la muerte. Se considera como etiología más frecuente de muerte cerebral las lesiones cerebrales ocupantes de espacio con consecuencias catastróficas. Un aumento del efecto de la masa intracraneal provoca una reducción del flujo cerebral y del volumen venoso. Este aumento en la presión intracraneal supera la presión arterial media y, en este momento, cesa el aporte de flujo sanguíneo al cerebro. En estos casos, la prueba de elección que se recomendaría sería una que detectara el flujo cerebral como el DTC¹¹.

No obstante, existen otras causas de muerte encefálica como los casos de lesión hipóxica / isquémica tras parada cardiaca, la hipoglucemia grave o los casos excepcionales de intoxicación por monóxido de carbono. En estos ejemplos, el flujo cerebral puede quedar preservado, por lo que se preferiría utilizar pruebas que detecten la actividad eléctrica cerebral como el EEG o los potenciales evocados troncoencefálicos. En estos casos, es fundamental recordar el periodo de observación, preferible de 24 horas, tras el que se debe comprobar de nuevo el cese irreversible de las funciones cerebrales mediante la repetición de la prueba correspondiente¹¹.

Muchas de las pruebas complementarias existentes, tales como el EEG, los potenciales evocados y el DTC, son técnicas que necesitan que profesionales expertos están involucrados en su uso e interpretación. Por otra parte, estas pruebas tienen limitaciones que complican la obtención de resultados precisos que faciliten el proceso diagnóstico¹⁰.

Por un lado, pruebas como la angiografía cerebral “gold standard» y TC cerebral con radionucleótidos obtienen gran especificidad en casos con ausencia de flujo intracerebral, y se suelen recomendar para la confirmación del diagnóstico precisamente en estos casos. No obstante, son pruebas que no siempre se encuentran disponibles en los diferentes centros. Además, es importante mencionar, como se ha explicado con anterioridad, que la ausencia de flujo sanguíneo cerebral imposibilita la función cerebral, hecho que no ocurre de forma contraria, es decir, puede existir flujo cerebral sin función cerebral. De esta forma aparecen falsos negativos con relativa frecuencia, limitación que hay que tener en cuenta para la interpretación de los resultados obtenidos con estas pruebas¹⁰. Dichas pruebas, aunque obtengan los mejores resultados, están siendo desbancadas por técnicas de mayor disponibilidad como el AngioTC, técnica que se encuentra en los hospitales sin necesidad de la existencia de una unidad de neurocirugía ni unidades especializadas de radiología intervencionista²⁸. Esto ocurre también con la AngioRM y sus versiones más específicas para el estudio de la perfusión. Hay varios proyectos que han estudiado su uso como pruebas complementarias para el diagnóstico de muerte cerebral, obteniendo resultados esperanzadores, especialmente en el caso del AngioTC¹⁰.

El diagnóstico de muerte cerebral conlleva una gran responsabilidad ya que de ella derivan una serie de acciones y consecuencias ineludibles una vez se toma una decisión. Tras el diagnóstico de muerte en casos de pacientes en estado crítico, se interrumpe el soporte vital y se procede a la extracción de órganos en caso de que el paciente sea donante de órganos. A menudo, se utilizan más pruebas complementarias de las adecuadas según la evidencia científica, que puedan dar más certeza al facultativo que hace el diagnóstico de muerte encefálica²⁸.

Sin embargo, esto es una espada de doble filo ya que se reconocen casos en los que la realización de pruebas complementarias retrasa la confirmación del diagnóstico de muerte cerebral, lo que deriva en una pérdida de potenciales órganos para la donación y una prolongación de tratamientos y uso de recursos, por otra parte, limitados además de innecesarios en estos casos⁵.

Se puede concluir que hay diferencias muy llamativas en el diagnóstico de muerte cerebral entre distintos países. Uno de los objetivos deseables, podría ser la unificación de los protocolos de diagnóstico, especialmente en países donde existe menor control alrededor de este suceso.

Otro de los objetivos para el futuro podría considerarse el incorporar nuevas pruebas complementarias al proceso diagnóstico de muerte cerebral, como el AngioTC. Ésta es una alternativa prometedora que se menciona con frecuencia en los estudios sobre el diagnóstico de muerte cerebral y que podría suponer una mejora en el proceso diagnóstico.

CONCLUSIÓN

El diagnóstico de muerte cerebral es un proceso muy protocolizado y controlado ya que conlleva unas consecuencias medicolegales considerables. La implementación de pruebas complementarias como el EEG o el DTC, entre otras técnicas, permite que se puedan tomar decisiones con mayor seguridad y celeridad y, por ello, su uso está muy extendido en la práctica clínica.

La elección de una prueba u otra para el diagnóstico de muerte cerebral depende de multitud de variables, algunas de ellas no médicas, como la disponibilidad de la técnica en el centro determinado. Como norma general, se prefiere el uso del EEG para lesiones isquémicas y otras situaciones en las que un flujo cerebral ineficaz pueda estar preservado, mientras que las pruebas que valoran la perfusión cerebral, como el DTC, se recomiendan para aquellas situaciones derivadas del incremento de la presión intracraneal, como ocurre en la mayor parte de los casos de muerte encefálica. Asimismo, es fundamental considerar las limitaciones de las respectivas pruebas, siendo el DTC operador dependiente, y viéndose afectado el EEG por la presencia de fármacos cuya diana terapéutica sea el SNC. Por consiguiente, es de suma importancia individualizar el proceso diagnóstico teniendo en cuenta los recursos disponibles en el centro, las características del paciente y las lesiones padecidas.

Por otro lado, existen multitud de diferencias entre los protocolos de distintos centros y países para el uso de estas técnicas, y es complicado obtener unas directrices aplicables de forma homogénea. Por tanto, una unificación de los protocolos para el diagnóstico de muerte cerebral sería recomendable para facilitar el proceso de toma de decisiones.

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ANEXO

EEG	DTC
Amplia disponibilidad.	Amplia disponibilidad.
No invasiva.	No invasiva.
Portátil.	Portátil.
Sensibilidad 69,9% al 92,04%.	Sensibilidad 70,5 % al 100%.
Menos específico.	Muy específico.
Uso en lesiones isquemia tras parada cardiaca.	Falsos negativos en anoxia.
Operador-independiente.	Operador-dependiente.
Limitaciones artefactos.	Limitaciones anatómicas de las ventanas acústicas.
Resultados afectados por fármacos depresores del SNC, alteraciones metabólicas graves o hipotermia.	No afectada por fármacos depresores del SNC.
Período de lectura de 30 minutos.	Diagnóstico tiempo-dependiente (aumenta la sensibilidad con el tiempo transcurrido).
Falsos positivos cuando la actividad del troncoencéfalo o subcortical está conservada.	Falsos positivos si hay limitaciones anatómicas, no se dispone de estudio previo de referencia.
Falsos negativos en ausencia de patrón isoeléctrico típico.	Falsos negativos en craniectomía descompresiva, fracturas craneales abiertas, drenaje ventricular, niños con fontanelas o suturas abiertas.

Figura 1. Tabla comparativa realizada por autores de este trabajo inspirada en²⁶.