Crisis convulsivas y estatus epiléptico: abordaje integral y actuación de enfermería en el paciente crítico

 

AUTORES

1. Belén Buetas Buera. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España. Aragón, España.
2. Ingrid Trallero Marco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Sara Vidaller Guillen. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Natalia Garzo González. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Irene Sanchez Subias. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Ana Peligero Mindan. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

Las crisis convulsivas y el estatus epiléptico constituyen urgencias neurológicas frecuentes que requieren una actuación inmediata y coordinada para prevenir daño cerebral irreversible y complicaciones sistémicas potencialmente mortales. El estatus epiléptico se define como una convulsión prolongada o una sucesión de crisis sin recuperación del nivel de conciencia entre ellas, considerándose actualmente que su duración superior a cinco minutos justifica el inicio del tratamiento. Este artículo revisa la definición, clasificación, fisiopatología, tipos de crisis, diagnóstico y manejo terapéutico de estas entidades, así como el papel esencial de enfermería en la prevención, detección precoz, intervención durante la crisis y cuidados posteriores. La enfermería desempeña una función clave en la vigilancia neurológica, el mantenimiento de la vía aérea, la administración segura de fármacos antiepilépticos, la monitorización hemodinámica y la educación sanitaria al paciente y su familia. Un abordaje protocolizado y basado en la evidencia contribuye a mejorar el pronóstico y reducir la morbimortalidad asociada.

PALABRAS CLAVE

Crisis convulsivas, estatus epiléptico, cuidados críticos, enfermería neurológica, urgencias neurológicas.

ABSTRACT

Seizures and status epilepticus are frequent neurological emergencies that require immediate and coordinated intervention to prevent irreversible brain injury and potentially life-threatening systemic complications. Status epilepticus is defined as a prolonged seizure or a series of seizures without recovery of consciousness between episodes, and current criteria establish that treatment should begin when seizure activity lasts longer than five minutes. This article reviews the definition, classification, pathophysiology, seizure types, diagnostic approach, and therapeutic management of these conditions, as well as the essential role of nursing in prevention, early recognition, intervention during seizures, and postictal care. Nurses play a pivotal role in neurological assessment, airway maintenance, safe administration of antiepileptic drugs, hemodynamic monitoring, and patient and family education. A protocol-based and evidence-informed approach contributes to improved outcomes and reduced morbidity and mortality associated with seizures and status epilepticus.

KEY WORDS

Seizures, status epilepticus, critical care, neurological nursing, neurological emergencies.

DESARROLLO DEL TEMA

Las crisis convulsivas son manifestaciones clínicas producidas por descargas eléctricas anómalas e incontroladas en el cerebro que pueden provocar alteraciones motoras, sensitivas o del nivel de conciencia. Cuando existe predisposición a presentar crisis recurrentes en el tiempo se establece el diagnóstico de epilepsia¹.

El estatus epiléptico representa la forma más grave de presentación, definida como una convulsión prolongada o la repetición de crisis sin recuperación del estado basal entre episodios. Aunque tradicionalmente se consideraba necesario un tiempo superior a 30 minutos para su diagnóstico, las recomendaciones actuales establecen un umbral de cinco minutos para iniciar tratamiento precoz y reducir el riesgo de farmacorresistencia y lesión neuronal².

Su incidencia se sitúa entre 18 y 28 casos por 100.000 habitantes al año, con mayor frecuencia en menores de dos años y mayores de 65 años. La mortalidad oscila entre el 20 % y el 50 % en casos refractarios, lo que subraya la importancia de un manejo rápido y especializado³.

CRISIS CONVULSIVA:

Alteraciones de la función motora o sensitiva del SNC producida por descargas eléctricas incontroladas en el cerebro^2,3.

Son llamadas crisis cuando es un único episodio y la causa está relacionada con la edad del paciente:

0-2 años→ Anoxia perinatal, alteraciones genéticas, hemorragias, infecciones y alteraciones metabólicas.

2-12 años→ idiopáticas, crisis febriles.

12-18 años→ idiopática, traumática.

18-35 años→ Traumática.

35-55 años→ Tumoral.

>55 años→ Vascular.

Cuando el paciente presenta predisposición a padecer más de una crisis separada en el tiempo aparece el diagnóstico de epilepsia. No es preciso que ya hayan ocurrido más de un episodio de crisis epilépticas; con criterios diagnósticos y un electroencefalograma sugerente es suficiente³.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA:

Las crisis convulsivas pueden clasificarse según su causa en:

• Sintomáticas agudas: secundarias a alteraciones estructurales, metabólicas, infecciosas o tóxicas.
• Sintomáticas remotas: asociadas a lesiones cerebrales previas.
• Idiopáticas: sin hallazgos estructurales en las pruebas de imagen que se relacionen con la crisis.

ESTATUS EPILÉPTICO:

El estatus epiléptico es una complicación grave que se define como síndrome derivado de una convulsión prolongada o más de una convulsión entre las que el paciente no recupera el nivel de conciencia. Tradicionalmente para su diagnóstico debía tener una duración mayor a 30 minutos; sin embargo en la actualidad se bajó el tiempo a 5 minutos para conseguir un inicio pronto del tratamiento y evitar así farmacorresistencia. Representa el 3,5% de los ingresos en UCI y el 15% de unidades de hospitalización neurológica⁴.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA:

GRUPO 1: Pacientes con antecedentes de epilepsia.

GRUPO 2: Pacientes con lesiones estructurales, vasculares, traumáticas o infecciones, intoxicaciones.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA ⁴.

El estatus epiléptico se clasifica según localización y actividad motora en:

SEGÚN LOCALIZACIÓN:

• Generalizadas.
• Focales.

SEGÚN ACTIVIDAD MOTORA:

• Convulsivas.
• No convulsivas.

Generalizados convulsivos:

• Tónico-clónicos.
• Tónicos.
• Clónicos.
• Mioclónicos.

Generalizados no convulsivos:

• Ausencias.

Focales:

• Parciales simples motoras.
• Parciales complejas.
• Parciales simples no motoras.

ETAPAS EVOLUTIVAS:

Precoz: 5–10 minutos.

Establecido: 10–30 minutos.

Refractario: 30–60 minutos.

Maligno o superrefractario: más de 60 minutos.

FACTORES QUE CONDICIONAN EL PRONÓSTICO TRAS ESTATUS EPILÉPTICO:

Los factores que condicionan el pronóstico son:

• EDAD: mortalidad más alta en mayores de 60 años (38%), que en adultos jóvenes (14%)

• DURACIÓN: aumenta la morbilidad a mayor duración

• ETIOLOGÍA: Mejor pronóstico: derivadas de déficit de medicación antiepiléptica y la ingesta de alcohol Peor pronóstico: alteraciones metabólicas, enfermedad cerebrovascular (hipoxia y anoxia cerebral)

• RESPUESTA AL TRATAMIENTO:

POSIBLES COMPLICACIONES:

• METABÓLICAS:

Acidosis de origen mixto.

Alteraciones en los niveles de glucosa.

• RESPIRATORIAS:

Edema pulmonar.

Hipoventilación.

Broncoconstricción.

Riesgo de aspiración.

• CARDIOVASCULARES:

Hipertensión.

Taquicardia.

Arritmias.

• SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

Hipertermia.

Hipersecreción de las mucosas.

• RENAL.

Rabdomiolisis Renal.

Mioglobinuria.

Insuficiencia renal.

MANEJO DEL PACIENTE CON CRISIS CONVULSIVAS Y ESTATUS EPILÉPTICO:

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico está fundamentado en la presentación clínica; no debe retrasarse el inicio de tratamiento por la realización de pruebas⁵.

Se realiza:

• Análisis de historia clínica
• Exploración física
• Analítica bioquímica
• Pruebas de imagen (TAC, RM)
• Electroencefalograma (EEM)
• Índice biespectrial (BIS)

TRATAMIENTO

El tratamiento debe iniciarse sin demora y de forma paralela a la investigación etiológica. Las medidas iniciales incluyen soporte vital básico y avanzado, asegurando la permeabilidad de la vía aérea, oxigenación adecuada, monitorización cardiorrespiratoria y control de la glucemia capilar^5,6.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESCALONADO:

El tratamiento farmacológico se clasifica en 4 niveles, según tiempo de desarrollo del estatus epiléptico^6,7.

Estatus epiléptico precoz:

• Benzodiacepinas: diazepam, lorazepam o clonazepam.
• Repetir la dosis a los 2-5 minutos si no cede la crisis; vigilar la depresión respiratoria y la hipotensión que pueden aparecer como efecto secundario de las benzodiazepinas

Estatus epiléptico establecido:

• Fenitoína. 20mg/kg hasta 50 mg/minuto. Requiere administración lenta (20-30 minutos) No debe diluirse en sueros glucosados.
• Valproato sódico: 15-60 mg/kg en 5 minutos, seguido de una perfusión de 1 mg/kg/h. Contraindicado en alteraciones de la coagulación, hepatopatías y enfermedades del páncreas.
• Levetiracetam. Usado como terapia farmacológica única o combinada, buenos resultados en estatus epiléptico refractario. Precipita si se administra junto con fenitoína.

Estatus epiléptico refractario:

• Fenobarbital: Posee muchos efectos adversos y neurotóxicos, se encuentra en desuso, si se administra se debe mantener con perfusión de fenitoína
• Anestésicos intravenosos.

Estatus epiléptico superrefractario (>60 minutos):

• Se procede a la sedación profunda con propofol, midazolam o barbitúricos.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA:

La actuación de enfermería en el manejo de las crisis convulsivas y del estatus epiléptico es un componente esencial para garantizar la seguridad del paciente, reducir la duración del episodio, prevenir complicaciones sistémicas y neurológicas y favorecer una recuperación integral. El personal de enfermería participa de forma activa en todas las fases del proceso asistencial: prevención, intervención aguda, cuidados intensivos y seguimiento posterior ^6,8.

VALORACIÓN INICIAL Y PREVENCIÓN:

La identificación precoz de pacientes con riesgo de presentar crisis convulsivas permite anticipar complicaciones y organizar los recursos necesarios. Entre los factores predisponentes se encuentran antecedentes de epilepsia, traumatismo craneoencefálico, accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales, alteraciones metabólicas, infecciones del sistema nervioso central, intoxicaciones y retirada brusca de alcohol o fármacos antiepilépticos ^6,8.

La valoración de enfermería debe incluir:

• Revisión de antecedentes neurológicos y del tratamiento habitual.
• Identificación de factores desencadenantes.
• Evaluación del estado neurológico basal mediante la escala de Glasgow Coma Scale.
• Control de constantes vitales y glucemia capilar.
• Verificación de la permeabilidad de la vía venosa.
• Preparación del material de oxigenoterapia, aspiración, cánulas orofaríngeas y carro de parada.
• Implementación de medidas de seguridad para prevenir caídas, traumatismos y asfixia accidental.

Además, la educación al paciente y a la familia es fundamental para reconocer síntomas prodrómicos y solicitar ayuda de forma precoz ante cualquier signo sugestivo de actividad comicial⁸.

INTERVENCIÓN DURANTE LA CRISIS CONVULSIVA:

Durante la crisis, la prioridad es preservar la oxigenación cerebral y evitar lesiones. La enfermera debe mantener la calma, activar el protocolo institucional y registrar con precisión la hora de inicio, duración y características clínicas del episodio^6,8.

Las intervenciones prioritarias incluyen:

1. Proteger al paciente de traumatismos, retirando objetos peligrosos y acolchando barandillas si es posible.
2. Colocar al paciente en posición lateral de seguridad para disminuir el riesgo de broncoaspiración.
3. No restringir los movimientos ni introducir objetos en la boca.
4. Retirar prótesis dentales si es factible y seguro.
5. Administrar oxígeno suplementario y aspirar secreciones cuando esté indicado.
6. Medir glucemia capilar y comunicar inmediatamente valores anómalos.
7. Canalizar o asegurar accesos venosos para administración de medicación.
8. Administrar benzodiacepinas u otros antiepilépticos prescritos.
9. Obtener muestras sanguíneas según indicación médica.
10. Monitorizar frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno y ritmo electrocardiográfico.

La observación detallada del patrón motor, desviación ocular, presencia de cianosis, incontinencia y nivel de conciencia aporta información clínica valiosa para el diagnóstico y la evaluación de la respuesta terapéutica.

C. CUIDADOS EN EL ESTATUS EPILÉPTICO Y EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS:

En el estatus epiléptico, la enfermería desempeña un papel crítico en la aplicación de medidas avanzadas de soporte vital. Cuando las crisis no responden al tratamiento inicial, puede ser necesaria la intubación orotraqueal, ventilación mecánica y sedación continua con fármacos como Propofol o Midazolam^6,7.

Los cuidados intensivos incluyen:

• Vigilancia continua del estado neurológico y hemodinámico.
• Control estricto del balance hídrico.
• Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica mediante higiene oral y elevación del cabecero entre 30° y 45°.
• Prevención de úlceras por presión con cambios posturales y valoración cutánea sistemática.
• Monitorización electroencefalográfica cuando esté disponible.
• Valoración de sedación y agitación mediante la escala Richmond Agitation-Sedation Scale.
• Detección precoz de complicaciones como hipotensión, hipertermia, rabdomiólisis o insuficiencia renal.

Durante la retirada progresiva de la sedación, es imprescindible vigilar la aparición de nuevas crisis y documentar la recuperación del nivel de conciencia.

D. CUIDADOS POSTERIORES A LA CRISIS:

Una vez finalizado el episodio, la atención de enfermería se centra en la recuperación neurológica y la prevención de recurrencias. Se debe reevaluar el nivel de conciencia, detectar déficits neurológicos focales, controlar el dolor muscular, la cefalea y el estado emocional del paciente⁸.

También es importante:

• Reorientar al paciente y ofrecer apoyo emocional.
• Documentar detalladamente el episodio y las intervenciones realizadas.
• Revisar la adherencia terapéutica.
• Identificar y corregir factores precipitantes.
• Coordinar pruebas diagnósticas y consultas especializadas.

E. EDUCACIÓN SANITARIA Y CONTINUIDAD ASISTENCIAL:

La educación terapéutica constituye una intervención clave para disminuir la recurrencia de crisis y mejorar la calidad de vida. El personal de enfermería debe proporcionar información sobre:

• Importancia de la adherencia al tratamiento antiepiléptico.
• Evitación de desencadenantes como privación de sueño, consumo de alcohol o interrupción brusca de la medicación.
• Medidas de seguridad en el domicilio.
• Actuación correcta de familiares o cuidadores ante una nueva crisis.
• Signos de alarma que requieren atención urgente.

La continuidad asistencial, junto con una adecuada coordinación entre atención hospitalaria y seguimiento ambulatorio, favorece un abordaje integral centrado en el paciente y su entorno⁸.

CONCLUSIONES

Las crisis convulsivas y el estatus epiléptico constituyen urgencias neurológicas que requieren una actuación rápida y coordinada para evitar daño cerebral irreversible y complicaciones sistémicas potencialmente graves. El reconocimiento precoz de la actividad convulsiva y el inicio inmediato del tratamiento son factores determinantes para mejorar el pronóstico y reducir la morbimortalidad asociada.

El manejo de estas situaciones debe combinar medidas de soporte vital, control farmacológico escalonado e identificación de la causa desencadenante. La monitorización continua y la prevención de complicaciones respiratorias, metabólicas y hemodinámicas son aspectos esenciales, especialmente en pacientes que precisan ingreso en unidades de cuidados intensivos.

La actuación de enfermería desempeña un papel fundamental en todas las fases del proceso asistencial. La vigilancia neurológica, el mantenimiento de la vía aérea, la administración segura de la medicación, la detección precoz de complicaciones y la educación sanitaria al paciente y su familia contribuyen de forma decisiva a la seguridad del paciente y a la recuperación clínica.

En conclusión, una atención protocolizada, basada en la evidencia y sustentada en el trabajo multidisciplinar permite optimizar los resultados clínicos y reducir las secuelas asociadas a las crisis convulsivas y al estatus epiléptico. La formación continuada del personal de enfermería es clave para garantizar una atención eficaz y de alta calidad.

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