AUTORES
- Patricia Espinosa Capapey. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Ana Niño Tena. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Leyre Satrústegui Ollaquindia. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Lara Pilar Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Máster en Ciencias de la Enfermería. Estudiante de Grado en Veterinaria. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Vanesa Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Sandra Vintanel López. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
Se define como recién nacido pretérmino (RNPT) a aquel niño que nace antes de completar las 37 semanas de gestación (fecha máxima 36+6), recién nacido a término (RNT) es el niño que nace entre las semanas 37-42.
Durante la última década las tasas de RNPT se han elevado tanto en España como en todo el continente europeo del 4,5% al 7,5%. Aún con el aumento de estas tasas, gracias a los avances médicos y especialmente en materia de cuidados intensivos neonatales, se ha posibilitado que la mortalidad de estos bebés descienda del 12-15% al 7-8%, pero sigue existiendo morbilidad relacionada entre otros factores con los cuidados tras el nacimiento1.
Debido al aumento de estas tasas se llevan a cabo estrategias para mejorar la calidad del desarrollo de estos prematuros. Una de ellas son los Cuidados Centrados en el desarrollo (CCD).
Los cuidados centrados en el desarrollo (CCD) son cuidados que tienen por objeto favorecer el desarrollo neurosensorial y emocional del recién nacido.
El núcleo de este tipo de cuidados se basa en la reducción del estrés, la práctica de intervenciones que apoyen al recién nacido y el reconocimiento de la familia como referencia permanente en la vida del niño, incluso durante su hospitalización, entendiendo a ambos (recién nacido y familia) como una unidad.
Los miembros de la familia se implican en los cuidados, forman parte prioritaria de los mismos y participan en las decisiones respecto a su hijo.
Los CCD implican un cambio en la actitud de los profesionales, que deben adaptar sus prácticas a un nuevo paradigma asistencial. En España tenemos información de la aplicación de los CCD desde 19992.
PALABRAS CLAVE
Ruido, cuidados centrados en el desarrollo, enfermería, prematuro.
ABSTRACT
A preterm newborn (RNPT) is defined as a child born before completing 37 weeks of gestation (maximum date 36+6), term newborn (RNT) is the child born between 37-42 weeks. During the last decade, the rates of PNR have risen both in Spain and throughout the European continent from 4,5% to 7,5%. Even with the increase in these rates, thanks to medical advances and especially in the area of neonatal intensive care, it has been possible for the mortality of these babies to fall from 12-15% to 7-8%, but there is still related morbidity, among others factors with post-birth care1.
Due to the increase in these rates, strategies are carried out to improve the quality of development of these premature infants. One of them is Development Centered Care (DCC).
Developmental-centered care (DCC) is care that aims to promote the neurosensory and emotional development of the newborn.
The core of this type of care is based on stress reduction, the practice of interventions that support the newborn and the recognition of the family as a permanent reference in the child’s life, even during their hospitalization, understanding both (newborn and family) as a unit.
Family members are involved in the care, are a priority part of it and participate in decisions regarding their child.
CCDs imply a change in the attitude of professionals, who must adapt their practices to a new healthcare paradigm. In Spain we have information on the application of CCDs since 19992.
KEY WORDS
Noise, development care, nursing, premature.
INTRODUCCIÓN
El feto inicia su vida en un medio ambiente que modula todos los estímulos que actúan sobre él mientras transcurre su desarrollo: el útero materno. Este medio ambiente intrauterino se caracteriza por ser un ambiente líquido, tibio, oscuro, que proporciona contención y comodidad, además de los nutrientes y hormonas necesarias para el desarrollo normal del niño en formación.
El feto siente los ruidos fisiológicos de su madre (estimulación auditiva), se mueve cuando su madre lo hace y espontáneamente desde la novena semana de edad gestacional tiene estimulación vestibular y kinestésica, y está en contacto directo con las paredes del saco amniótico (estimulación táctil y propioceptiva). Además, otras funciones básicas como la nutrición, termorregulación y modulación del ciclo sueño-vigilia se desarrollan a través de esta matriz, como medio de conexión con su madre.
Los RNPT presentan una importante inmadurez anatómica y funcional de sus órganos y sistemas, en especial del Sistema Nervioso Central, por lo que sus capacidades de adaptación al medio se encuentran limitadas. Además, el entorno de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales no les proporciona una estimulación extrauterina apropiada, sometiéndolos a un ambiente estresante y difícil de sobrellevar3.
OBJETIVOS
- Conocer el efecto del ruido en el neurodesarrollo del feto.
- Exponer posibles efectos adversos del ruido en los prematuros.
- Establecer posibles medidas para disminuir el ruido en las unidades de UCI Neonatal y Unidad de Neonatología.
METODOLOGÍA
Para elaborar este artículo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sistemática para alcanzar los objetivos planteados.
Se ha procedido a realizar una búsqueda bibliográfica en bases de datos: PubMed/Medline, Cuiden, Dialnet, Elsevier.
RESULTADOS
Los niños prematuros son particularmente vulnerables y sensibles a estímulos como la fuerza de gravedad, el ruido, el dolor, la luz y manipulaciones.
Actualmente se sabe que el manejo habitual de estos pacientes es el responsable de numerosas morbilidades que se detectan cerca del alta y después de ella, especialmente en el área neurológica, por lo tanto, ya no sólo preocupa la supervivencia de estos niños, sino que también la calidad de vida posterior.
De aquí́ la tendencia que ha surgido en los últimos tiempos de abordar el manejo de los RNPT, conociendo y comprendiendo los potenciales efectos dañinos del ambiente de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Neonatal ya que puede interferir en el desarrollo del prematuro, en sus estados conductuales y en la capacidad de desarrollar respuestas adaptativas.
Gorski, argumentó que muchos de los problemas críticos que se dan en los sistemas respiratorio y cardiocirculatorio que presentan los neonatos mientras se encuentran en la UCI, son el resultado de los intentos que ellos realizan para poder adaptarse a este medio ambiente extrauterino y a la agresión que significan la mayoría de los procedimientos médicos.
También postuló que la UCI está diseñada para manejar las necesidades de supervivencia del prematuro, incluyendo la respiración, alimentación y regulación térmica, pero sus necesidades del desarrollo a largo plazo no están consideradas4.
Está demostrado que los periodos prolongados de estados de sueño difuso, la posición supina y la excesiva manipulación, así́ como la luz y el ruido ambiental, la falta de oportunidades de succión no nutritiva e interacción social inadecuada, tienen efectos adversos en el neurodesarrollo3.
Para lograr un desarrollo adecuado, los estímulos deben estar presentes en cantidad, calidad y momento adecuados. La estimulación fluctuante, la estimulación a destiempo, la hiperestimulación son tan nocivas para los sistemas funcionales como la subestimación:
Los prematuros, lejos de presentar privación sensorial, son materialmente “bombardeados” por estímulos del entorno tecnológico y de la asistencia medica5.
El impacto en el neurodesarrollo que tiene el ambiente y los cuidados en la UCIN puede ser disminuido si, valorando la conducta, se realizan modificaciones necesarias para que las intervenciones sean adecuadas en el momento, la intensidad y la complejidad3.
Estas necesidades del desarrollo incluyen el proporcionar el apropiado feedback sensorial para la adecuada maduración del sistema nervioso central, favorecer la interacción padre- hijo y proveer de adecuadas respuestas a los estados y biorritmos del niño4.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido el ruido como “sonido desagradable, sonido no deseado, sonido perjudicial, perturbador o dañino para quien lo percibe”. La intensidad del ruido se mide en decibeles (dB).
Actualmente el parámetro de calidad en la UCIN, según la Academia Americana de Pediatría (AAP) es un nivel máximo de ruido seguro de 60 dB de día y 35 dB de noche.
El ruido excesivo o los ruidos fuertes y agudos pueden dañar las delicadas estructuras auditivas, con riesgo de pérdida auditiva irreversible3.
La exposición a los sonidos perjudiciales daña las células ciliadas del oído interno y en el nervio auditivo. Estas estructuras pueden dañarse por el ruido de dos maneras: por un impulso breve intenso, como una explosión, o de una exposición continua al ruido, como sucede en las unidades de neonatología6.
Los altos niveles de ruido en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales corresponden a la mayor fuente de estrés para los neonatos4.
Estas unidades son áreas donde existe mucha estimulación para los neonatos por múltiples factores ambientales, entre los que se encuentran los altavoces, los teléfonos, el funcionamiento del equipo electromédico e incluso la conversación del personal. Esto hace que los niveles estándar de dB recomendados por la AAP: 60 dB en el día y 35 dB en la noche, se eleven y alcancen hasta 120 dB de presión sonora.
Tal situación repercute en el crecimiento y desarrollo del recién nacido, sobre todo del prematuro al ser estimulado excesivamente, a lo cual responde fisiológicamente de diferentes maneras.
Los estímulos de ruido producen hipoxemia, bradicardia, aumento de la presión intracraneal, hipertensión arterial, apnea, estrés, conducta desorganizada e inefectiva y no adaptativa, inestabilidad metabólica, ya que aumentan los requerimientos calóricos a partir de glucosa; se producen perturbaciones del sueño, irritabilidad, cansancio, vómito y pérdida de apetito en el neonato, especialmente en el prematuro.
Los niveles de ruido en el interior de una incubadora difieren si se encuentra abierta (60 dB hasta 75 dB) o cerrada (76 dB, hasta 86-90 dB); cerrada actúa como aislante de la voz humana y en cambio sirve como caja de resonancia para los ruidos metálicos y mecánicos que se producen en la unidad. De esta manera, en las incubadoras los niños están permanentemente expuestos a niveles de ruido entre 50 y 90 dB por el motor de la incubadora.
La vulnerabilidad del neonato expuesto a un riesgo, lo vuelve susceptible a sufrir secuelas neurológicas, como la deficiencia auditiva, la cual se exacerba en el ambiente terapéutico de la unidad de neonatología con estímulos excesivos, sobre todo por el ruido.
A largo plazo se presentan alteraciones en la audición con el riesgo de hipoacusia a veces irreversible y con afectación del lenguaje, que a su vez es causa de atraso en el desarrollo social, cognitivo, educativo y socio-emocional, y de dificultades sociales en cuanto a interacción, lo cual tiene como consecuencia el aislamiento.
La hipoacusia-sordera se asocia principalmente con factores perinatales de riesgo, especialmente con la edad gestacional y el peso al nacer, seguido del antecedente e internamiento en la UN.
La audición es el mecanismo a través del cual se adquiere el lenguaje; por ello, la detección oportuna de la hipoacusia y su rehabilitación mejoran las expectativas cuando la hipoacusia es identificada desde la etapa neonatal hasta antes de los seis meses de edad6.
Otros autores se han interesado en la frecuencia del sonido, sugiriendo que el uso de sonidos suaves y repetitivos facilitan el desarrollo del recién nacido prematuro, pero deben ser utilizados sólo en condiciones de estabilidad fisiológica.
La estimulación intermitente, como por ejemplo las cajas musicales o grabaciones de las voces de sus padres, podrían utilizarse solamente después de valorar la habilidad del neonato para tolerar estos sonidos. Si el recién nacido muestra signos de estrés o inestabilidad fisiológica, la estimulación debiera suspenderse4.
Recomendaciones para la disminución de ruido en las UCIN y unidades de neonatología:
El nivel de ruido en las UCI y Unidades Neonatales puede ser reducido significativamente a través de acciones individuales, o también a través de cambios globales o sistémicos4.
Es responsabilidad de la gestión hospitalaria y del equipo de salud adoptar las recomendaciones para reducir el ruido en la unidad neonatal con base en los fundamentos normas de seguridad ambiental en beneficio de la salud neonatal y la calidad de vida del niño7.
El diseño arquitectónico, material del piso, revestimientos de paredes y techos, sistema de ventilación y aire acondicionado y la identificación de las fuentes de ruido son importantes para establecer medidas de protección que permitan disminuirlos o eliminarlos si fuera posible3.
RECOMENDACIONES PARA LA DISMINUCIÓN DE RUIDO:
a) EQUIPO DE SALUD:
- Sensibilización del equipo respecto al tema para realizar acciones de prevención de exceso de ruido.
- Educación del equipo de salud para que tome conciencia y para estimularlo a que limite su conversación cerca de los niños. Propiciar el acercamiento silencioso del equipo de salud u otras personas a las incubadoras.
- Propiciar la conducta organizada y adaptada del neonato:
- Favorecer el sueño del paciente entre las horas de alimentación; implementar horarios de quietud y agrupar cuidados del equipo de salud. Hablarle con voz suave al neonato; no despertarlo y no interrumpir el sueño profundo, facilitar la transición gradual del sueño a la vigilia hablándole suavemente antes de iniciar alguna intervención.
- Incluir a la familia en el cuidado con las recomendaciones respectivas.
- Valorar el estrés en el neonato a partir de indicadores fisiológicos, metabólicos, conductuales, tolerancia a la alimentación, trastornos en el desarrollo y desorganización de la actividad motora7.
b) CONTROL AMBIENTAL DE LA UNIDAD NEONATAL Y UCIN:
• Control general:
o Medir el nivel de ruido para hacer un diagnóstico sobre la contaminación acústica. El equipo se denomina decibelímetro. Algunos combinan señales luminosas, de distintos formatos: orejas o semáforos. Si el equipamiento se encuentra con señal luminosa verde significa que la UCIN o la Unidad Neonatal se encuentran dentro de los límites normales de ruido, cuando se enciende una luz amarilla hay que comenzar a disminuir los ruidos; la luz roja habla de riesgo para los recién nacidos y el personal3.
o Utilizar carteles como recordatorio8.
o Concienciar a todo el que entre en la unidad de la importancia de mantener el ruido de fondo por debajo de los 45 dB, se acepta un máximo de 65-70 dB de forma transitoria por las consecuencias que pueden tener para los RN9.
o Disminuir el volumen de las alarmas8.
o Responder rápidamente a las alarmas9.
o Disminuir el sonido de teléfonos e impresoras, y retirar radios3.
o Disminuir el tono de voz, derivada en ocasiones de la actividad frenética de los profesionales.
o Reparar equipos ruidosos (incubadoras, respiradores, humidificadores).
o Cerrar los equipos de aspiración8.
o Retirar el exceso de agua del circuito de respirador, por el ruido que provoca9.
o Colocar a los niños más lábiles en el lugar más tranquilo de la sala.
o Limitar las conversaciones cercanas al neonato3.
o No despertar al neonato bruscamente, hablándole con voz suave8.
o Se ha sugerido establecer protocolos de “Hora tranquila” para minimizar la intensidad del ruido4.
• Control en incubadoras:
o Brindar mantenimiento a las incubadoras, los equipos y la tecnología médica (ventiladores, nebulizadores, monitores, etc.) al menos cada seis meses y retirar equipamiento ruidoso del ambiente de la incubadora8.
o No apoyar objetos en ellas ni golpear su superficie7.
o Vaciar el agua de los nebulizadores, de los circuitos de respiradores y retirar las tubuladuras de aspiración de dentro de la incubadora.
o Cerrar las puertas y ventanas de la incubadora de forma delicada, apretando los pestillos para no hacer ruido.
o Cubrir la incubadora con manta gruesa o dispositivo adecuado para aislar de los ruidos3.
CONCLUSIÓN
Al nacer antes de tiempo el neonato pasa del ambiente intrauterino, que es tibio, oscuro, con estímulos sonoros tenues donde predomina la voz materna, sin efectos de la gravedad y con límites, sometido a movimientos propios y de su madre, a la unidad de Neonatos, donde se separa de su madre, siendo este un ambiente frío, ruidoso con estímulos sonoros inapropiados… lo que conlleva al neonato a sufrir un estrés que dificulta la organización del cerebro inmaduro en desarrollo.
El desarrollo del sistema sensorial se realiza siguiendo una cadena ordenada biológicamente, influida por factores genéticos y el medio ambiente: el tacto a las 8 semanas, el sistema vestibular a las 12 semanas, el gusto a las 16, el olfato a las 22 semanas, el oído a las 20 semanas y la vista a las 30 semanas.
Estando en la unidad Neonatal el recién nacido percibe ruidos de hasta 120 dB. Las fuentes de ruido que más contribuyen son las voces del personal y las alarmas de respiradores, monitores y bombas.
Debido a este ambiente extrauterino se pueden llegar a observar efectos negativos en el recién nacido:
•Alteraciones del sistema nervioso autónomo: taquicardia, desaturaciones, apneas…
•Disrupciones del sueño.
•Cambios en la actividad cerebral, aumento del gasto energético, alteraciones del comportamiento.
•Pérdida auditiva (la hipoacusia bilateral es diez veces más frecuente en el prematuro), alteraciones en el desarrollo del habla y el lenguaje e incluso dificultad para escuchar la voz materna.
La AAP recomienda que el ruido en las unidades neonatales sea menor a 45 decibelios (dB) con aumentos de forma puntual o transitoria a 65-70 dB. La OMS recomienda niveles inferiores a 30-35 dB.
Los beneficios observados en el recién nacido tras la disminución del ruido en las Unidades Neonatales y UCI Neonatal son:
•Mejora del control del sistema autonómico: reducción de frecuencia cardiaca y tensión arterial, así ́ como del número de apneas.
•Reducción de días de ventilación, mejora la tolerancia digestiva con lo que se reduce el tiempo de estancia hospitalaria.
•Mejora el ciclo del sueño.
•Evita aumentos de presión intracraneal y episodios de hipoxemia.
•Se favorece el desarrollo normal del lenguaje, atención y percepción2.
BIBLIOGRAFÍA
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