Abordaje enfermero del índice tobillo brazo en la detección de enfermedad arterial periférica

AUTORES

1. Nuria Beltrán Rodríguez. Enfermera Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
2. Manuel Avendaño Raigón. Enfermero Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La enfermedad arterial periférica (EAP) es común en personas mayores, especialmente en varones, y afecta entre el 12-20% de la población mayor de 65-70 años en España. Es causada por la arteriosclerosis, que reduce el flujo sanguíneo en las extremidades inferiores (EEII), aumentando el riesgo de amputaciones.

El índice tobillo-brazo (ITB) es una prueba no invasiva y económica para diagnosticar EAP con alta precisión. Se recomienda su uso en personas con factores de riesgo o síntomas y signos de EAP. El ITB también ayuda a identificar el origen de úlceras en EEII y es crucial antes de aplicar vendajes compresivos. La técnica implica medir la presión arterial en brazos y EEII y después, mediante una fórmula, calcular el ITB.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, enfermedad arterial periférica (EAP), índice tobillo-brazo (ITB).

ABSTRACT

Peripheral arterial disease (PAD) is common in older adults, especially in men, affecting between 12-20% of the population aged 65-70 years in Spain. It is caused by arteriosclerosis, which reduces blood flow to the lower extremities (LE), increasing the risk of amputations.

The ankle-brachial index (ABI) is a non-invasive and economical test for diagnosing PAD with high accuracy. Its use is recommended for people with risk factors or symptoms and signs of PAD. The ABI also helps identify the origin of ulcers in the lower extremities and is crucial before applying compression bandages. The technique involves measuring blood pressure in the arms and lower extremities and then calculating the ABI using a specific formula.

KEY WORDS

Nursing, peripheral arterial disease (PAD), ankle-brachial index (ABI).

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad arterial periférica es una patología muy prevalente en nuestra sociedad que provoca estrechamiento de las arterias periféricas, en la gran mayoría de los casos a causa de arteriosclerosis. Es decir, debido a la acumulación de placas de grasas, colesterol y material fibroso en las paredes arteriales, se produce una reducción o interrupción del flujo sanguíneo periférico, especialmente el de las extremidades inferiores (EEII). En España, la EAP es muy común en personas de edad avanzada especialmente en varones, afecta a un 12-15% de la población mayor de 65 años y un 15-20% en mayores de 70 años^1,2. El diagnóstico y tratamiento precoz de EAP es imprescindible no solo por el incremento del riesgo de mortalidad o morbilidad cardiovascular sino también por la posibilidad de que dicha obstrucción del flujo sanguíneo suponga muerte tisular en EEII la cual puede derivar en amputación de falanges, pies o incluso piernas².

Para ello, existe el índice tobillo-brazo o ITB, una prueba diagnóstica que nos permite detectar la existencia y el grado de enfermedad arterial periférica (EAP) en una persona. Además de ser una prueba no invasiva, tiene un coste reducido, presenta una sensibilidad aproximada de un 95% y una especificidad de casi el 100%¹.

Por esta razón, es una prueba comúnmente utilizada a nivel de enfermería en atención primaria ya que permite diagnosticar, tratar y valorar la evolución de dicha enfermedad³.

Indicaciones:

La indicación principal de esta prueba diagnóstica es a modo preventivo en aquellos pacientes que cumplen alguno de los siguientes factores de riesgo para padecer enfermedad arterial periférica¹:

• Edad y sexo.
• Diabetes Mellitus, es el factor de riesgo más significativo, suponiendo que por cada aumento del 1% en la hemoglobina glicosilada se observa un aumento directo del 25% en el riesgo de EAP.
• Dislipemia, debido principalmente al aumento del colesterol y el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) que es más propenso a formar placas de ateroma.
• Tabaquismo, existe una alta relación entre el abuso de esta droga y la EAP. Tanto es así, que se ha comprobado que dicho riesgo es de 16 veces mayor en fumadores activos y 7 veces mayor en exfumadores.
• Hipertensión, no supone un factor de riesgo tan directo como los nombrados anteriormente, pero se calcula que el riesgo de EAP puede resultar el doble en personas hipertensas.

Existe además otra utilidad menos conocida del ITB que consiste en identificar el origen de las úlceras en EEII; según el resultado obtenido se puede descartar si estamos frente a una úlcera de origen venoso, arterial o mixto y como consecuencia escoger el tratamiento más adecuado. Del mismo modo, según algunas guías de práctica clínica, el índice tobillo brazo también se debe evaluar en pacientes a los cuales se les va a realizar un vendaje compresivo ya que previamente se debe descartar cualquier tipo de compromiso en el flujo arterial⁴.

Además, también serían candidatos a realizar esta prueba aquellos pacientes que presenten síntomas y/o signos de alarma de enfermedad arterial periférica. Estos pueden variar según el grado o la persona, pero generalmente suelen manifestar^1,5:

• Ausencia o disminución de pulsos periféricos (dentro de los cuales nos será de mayor utilidad el pulso tibial ya que está demostrado que entre un 10-15% de la población presenta ausencia del pulso pedio de manera congénita).
• Disminución de la temperatura cutánea en EEII.
• Falta de vello en la zona, así como deshidratación o piel seca.
• Hipotrofia muscular en EEII o distrofias ungueales.
• Palidez a la elevación de la extremidad.
• Úlceras crónicas de difícil cicatrización en EEII.
• Claudicación intermitente, este es uno de los síntomas más común y característico de esta enfermedad. Consiste en aparición de dolor en las piernas durante la deambulación que cede en cuanto finaliza dicho ejercicio.

Contraindicaciones

Existen determinados casos o condiciones en las que el ITB está contraindicado (5):

• Sospecha o diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP) o superficial.
• Linfangitis.
• Flebitis.
• Importantes edemas en la extremidad.
• Bypass con prótesis vascular.
• Dispositivos ortésicos en EEII que no puedan ser retirados (como yeso).
• Mucho dolor a la compresión del manguito.

En casos de calcificaciones arteriales o pacientes a los que no se les puede colocar el esfigmomanómetro en la extremidad, se podría plantear la realización del Índice Dedo-Brazo. Sin embargo, esta es una técnica muy específica y compleja que requiere de material concreto como un fotopletismógrafo o un esfingomanómetro muy pequeño para poder ser colocado en la parte proximal de la falange. Por eso, debido a su complejidad y especificidad no es una prueba muy conocida ni suelen encontrarse los recursos para realizarla en los centros de atención primaria⁶.

Técnica ITB:

Como en todas las técnicas realizadas por profesionales sanitarios, es imprescindible primero de todo presentarse al paciente y explicarle el procedimiento que se le va a realizar y su finalidad.

• Material⁷:
  • Esfingomanómetro adecuado a la talla del paciente (en el brazo, la parte inflable del manguito debe cubrir al menos un 40% de la circunferencia).
  • Eco-Doppler portátil con una sonda de entre 5-10 MHz de frecuencia.
  • Gel conductor.
  • Papel y boli o dispositivo para ir registrando los resultados obtenidos.
• Desarrollo de la técnica^6-8:
  • Debemos descubrir los brazos y la parte inferior de las piernas para poder comenzar la técnica. Es importante evitar que la ropa pueda ejercer compresión a nivel de las extremidades o abdominal.
  • Pedimos al paciente que se coloque de cubito supino sobre la camilla, intentando que se encuentre cómodo y relajado. Para una medición más correcta, el paciente debe tener brazos y piernas descruzados.
  • Mantener reposo durante 10-15 minutos.
  • Obtención de la Presión Arterial Braquial:
    • Esta variable se puede valorar mediante el esfigmomanómetro y el Eco-Doppler o con un tensiómetro automático.
    • Si lo realizamos manualmente, debemos colocar el manguito a 4 cm de la zona de la arteria braquial o 2-3 cm por encima de la flexura.
    • Antes de inflar el manguito, localizamos el pulso manualmente y después aplicamos gel conductor a esa zona.
    • Colocamos el Doppler con una inclinación de 45-60º y localizamos el pulso ajustando la sonda hasta tener una señal clara.
      • Es importante no aplicar demasiada presión a la hora de buscar el pulso ya que podríamos colapsar la arteria y como consecuencia no escucharíamos ningún pulso.
      • También se recomienda coger la sonda a forma de lápiz y tener la mano y antebrazo apoyados para poder evitar interferencias o falsos sonidos.
    • Cuando escuchamos el pulso arterial claramente, comenzamos a inflar el manguito hasta llegar a 20 mmHg por encima de la desaparición de dicho pulso.
    • Después procedemos a desinflar el manguito de forma continua y regular (aproximadamente a 2 mmHg/segundo) hasta escuchar el primer pulso arterial. El valor de mmHg al que se encuentre el esfigmomanómetro en ese momento será la presión arterial sistólica (PAS).
    • Este mismo procedimiento se lleva a cabo en el otro brazo y se apuntan ambos datos. Para el cálculo del ITB más adelante, utilizaremos el valor más alto.
  • Obtención de la Presión arterial en EEII:
    • Para la medición de esta presión, se debe utilizar la misma técnica manual explicada en la PAS Braquial, únicamente varía la colocación de la sonda según el pulso que queramos localizar. Es necesario que la técnica se realice en dos puntos de cada pie, por eso de forma general las arterias de elección son la dorsal pedia y la tibial posterior.
    • En ambos casos debemos colocar el manguito a nivel supra maleolar, es decir justo por encima del maléolo.
    • A la hora de colocar la sonda del Eco-Doppler debemos localizar primero manualmente los pulsos.
      • Pulso arteria Dorsal pedia: entre los tendones extensores de la primera y segunda falange.
      • Pulso arterial Tibial Posterior: ubicado en la zona posterior del maléolo interno o canal retromaleolar interno.

La guía de práctica clínica de la asociación española de enfermería vascular y heridas establece que, en caso de no encontrar flujo en ninguna de estas dos arterias, la prueba podría realizarse en la arteria peronea (cara antero-externa del tobillo)

• Una vez tengamos los valores de los cuatro puntos evaluados en los pies, elegiremos las cifras más elevadas de cada extremidad inferior y las anotamos.

Cálculo e interpretación de los resultados

Una vez tenemos anotados todos los datos descritos anteriormente y hemos seleccionado los valores más elevados de la PA en EESS y el mayor de cada EEII, procedemos aplicar la fórmula^6,7:

ITB (Pierna derecha) = PAS más alta del pie derecho / PAS más alta de los brazos

ITB (Pierna izquierda) = PAS más alta del pie izquierdo / PAS más alta de los brazos

Para la interpretación de dichos resultados, es importante tener en cuenta que esta variará según la razón por la que le realicemos el ITB o la variable a estudiar (Anexo 1)^5,9.

CONCLUSIONES

Tras valorar los aspectos que engloban el ITB tales como la complejidad, accesibilidad, fiabilidad, comodidad… llegamos a la conclusión de que es una técnica muy eficiente y necesaria en nuestra práctica clínica. Es imprescindible que en cuanto se detecte desde atención primaria un paciente con síntomas o criterios compatibles con arteriopatía periférica se realice esta prueba para poder detectarla y tratarla a tiempo¹⁰. Lo mismo a la hora de tratar úlceras en EEII, es menos común realizarla, pero debería extenderse más su uso ya que podría disminuir los tiempos de cicatrización y los recursos empleados mediante un diagnóstico correcto del origen. Cabe destacar también que, a pesar de ser una prueba de baja complejidad y coste, se debe tener en cuenta el tiempo necesario para realizarla ya que en una visita con la enfermera de únicamente 10 minutos sería imposible hacerla adecuadamente y obtener un diagnóstico real.

BIBLIOGRAFÍA

1. Serrano Hernando FJ, Martín Conejero A. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Rev Esp Cardiol. 1 de septiembre de 2007;60(9):969-82.
2. Bolaños Martínez I, Chaves Chaves A, Gallón Vanegas L, Morera MI, López Barquero H, Bolaños Martínez I, et al. Enfermedad arterial periférica en miembros inferiores. Med Leg Costa Rica. marzo de 2019;36(1):84-90.
3. Félix-Redondo FJ, Subirana I, Baena-Diez JM, Ramos R, Cancho B, Fernández-Bergés D, Roberto Robles N. Importancia pronóstica de la enfermedad arterial periférica diagnosticada mediante el índice tobillo-brazo en población general española. Atención Primaria, Volume 52, Issue 9, 2020.
4. Maneig i tractament d’úlceres d’extremitats inferiors. Guia de pràctica clínica [Internet]. Institut Català de la Salut. [citado 21 de junio de 2024]. Disponible en: https://ics.gencat.cat/web/.content/Documents/assistencia/gpc/gpc_ulceres_extremitats_inferiors.pdf
5. Sánchez Ruiz JC, González López E, Ezquerra Gadea J, Aparicio Tijeras C, Solozábal Sáez M. Utilidad del índice tobillo-brazo en Atención Primaria. Med Fam SEMERGEN. 1 de diciembre de 2005;31(11):533-5.
6. Guía de Práctica Clínica. Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético [Internet]. Asociación española de enfermería vascular y heridas, AEEVH. [citado 21 de junio de 2024]. Disponible en: https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/04/Guia-de-Practica-Clinica-web.pdf
7. Ares AM., Cendán M., Garrote A., González C., Raña CD., Rojo V., Suárez ME., Urones P. Procedimiento de determinación del índice tobillo-brazo con Doppler arterial. Servicio Gallego de Salud. 2020.
8. AIFICC. Atención podológica a las personas con diabetes desde la atención primaria y comunitaria. 2022.
9. Abordatge de la diabetis mellitus tipus 2. Guies de pràctica clínica [Internet]. Institut Català de la Salut. [citado 21 de junio de 2024]. Disponible en: https://ics.gencat.cat/web/.content/Documents/assistencia/gpc/GuiaDiabetis2015.pdf
10. Arévalo Manso JJ, Juárez Martín B, Gala Chacón E, Rodríguez Martínez C. El índice tobillo-brazo como predictor de mortalidad vascular. Gerokomos. junio de 2012;23(2):88-91.

ANEXOS

ANEXO 1

Tablas relación ITB. Fuente: Elaboración propia.