Cuidados de enfermería al paciente con ECMO en la unidad de cuidados intensivos. Prevención de eventos adversos.

17 septiembre 2023

AUTORES

Lucía Mateos Bernad. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
Victoria Sánchez Romero de Tejada. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
Lara Torres Bescós. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
Nieves Begué Domingo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
Lucía Tejedor Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
Lucía Mareca Franco. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO) es una técnica de soporte cardiopulmonar artificial utilizada para el tratamiento de insuficiencia cardiaca o respiratoria agudas severas. En los últimos años su uso se ha extendido en las Unidades de Cuidados Intensivos, en las que existe un alto riesgo de aparición de eventos adversos y complicaciones secundarias asociadas a la terapia. La enfermera es la encargada de brindar atención continua a estos pacientes, por lo que debe conocer dichos riesgos para poder prevenirlos, identificarlos y abordarlos.

Las principales complicaciones derivadas del uso del ECMO son desaturación arterial de oxígeno, isquemia de miembros inferiores, hemorragias, eventos trombóticos, insuficiencia renal aguda, infección, decanulación y fallos mecánicos del circuito, entre otras. Para mantener su seguridad, la enfermera debe proporcionar un cuidado integral mediante la monitorización y vigilancia continua tanto del paciente como del circuito, control hemodinámico exhaustivo, manejo de la anticoagulación y estrictas medidas de asepsia.

PALABRAS CLAVE

ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea, cuidados de enfermería, evento adverso, seguridad del paciente.

ABSTRACT

Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) is an artificial cardiopulmonary support technique used for the treatment of severe acute heart or respiratory failure. In the last years, its use has been extended in Intensive Care Units, where there is a high risk of adverse events and secondary complications associated with therapy. The nurse is in charge of providing continuous care to these patients, so she must know these risks in order to prevent, identify and address them.

The main complications derived from the use of ECMO are arterial oxygen desaturation, lower limb ischemia, hemorrhage, thrombotic events, acute renal failure, infection, decannulation and mechanical failure of the circuit, among others. To maintain their safety, the nurse must provide comprehensive care through continuous monitoring and surveillance of both the patient and the circuit, exhaustive hemodynamic control, anticoagulation management and strict asepsis measures.

KEY WORDS

ECMO, extracorporeal membrane oxygenation, nursing care, adverse event, patient safety.

INTRODUCCIÓN

El Sistema de Oxigenación por Membrana Extracorpórea (Extracorporeal Membrane Oxygenation o ECMO) es una técnica invasiva avanzada de soporte mecánico parcial o total de la función cardiopulmonar^1,2, utilizada para tratar la insuficiencia respiratoria grave, insuficiencia cardiaca o ambas^3,4. Su mecanismo consiste en extraer la sangre del cuerpo mediante catéteres colocados en venas centrales o periféricas de gran calibre². La extracción de la sangre se realiza mediante una bomba mecánica, que impulsa el flujo gracias a una serie de presiones controladas y un oxigenador o membrana, el cual realiza los intercambios gaseosos mientras circula la sangre, eliminando el dióxido de carbono e incorporando oxígeno. Tras el intercambio gaseoso, la sangre regresa al cuerpo mediante otro catéter colocado también en un vaso central o periférico de gran calibre^3,5.

Dependiendo de las necesidades fisiológicas del paciente, el ECMO puede ser veno-venoso (VV) y actuar como soporte pulmonar o veno-arterial (VA) (Anexo I)⁶ si existe compromiso hemodinámico^5,7. En el primer caso, el ECMO actúa como pulmón artificial. La sangre del paciente es drenada del organismo desde una cánula colocada en la vena femoral o yugular generalmente, cuyo extremo queda situado en la aurícula derecha, y reinfundida a través de otra cánula colocada en una vena de gran calibre⁸. La oxigenación de la sangre se produce externamente por la membrana y el corazón asegura la circulación sanguínea, permitiendo el reposo de los pulmones^3,9. A pesar de esto, la función residual pulmonar debe estar conservada para una correcta oxigenación sistémica⁹.

En el caso de requerir soporte cardiaco, la extracción de sangre se realiza a través de una vena y el retorno sanguíneo a través de una arteria, pudiendo ser la femoral o subclavia, entre otras^3,9.

La primera indicación del ECMO era únicamente en cirugías cardíacas, sin embargo, su uso se ha extendido a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), empleándose en ellas como técnica de rescate en situaciones clínicas potencialmente reversibles y refractarias al tratamiento convencional^3,10.

En una UCI la gravedad de los pacientes y la elevada carga de trabajo que supone cada uno de ellos, convierten a esta unidad en áreas de alto riesgo para la aparición de eventos adversos¹¹.

Un evento adverso es toda lesión o complicación involuntaria que ocurre durante la atención en salud, la cual es más atribuible a esta que a la enfermedad subyacente y que puede conducir a la demora del alta, al deterioro del estado de salud, a la incapacidad o a la muerte^12-14.

Su prevención tiene como objetivo reducir el riesgo de aparición, abordarlos de manera precoz para mitigar su evolución y consecuencias, evitar su aparición y disminuir su impacto¹⁵.

Las principales complicaciones relacionadas con el tratamiento pueden derivar del cuadro clínico del paciente, de la anticoagulación o del propio dispositivo ECMO¹⁰.

Los eventos adversos más relevantes ligados a esta terapia son las complicaciones hemorrágicas¹⁶ y vasculares, como la presencia de trombos y/o embolias constatadas en el paciente e isquemia transitoria de la extremidad inferior^10,17.

Además, pueden instaurarse una serie de efectos secundarios al ser portador de un dispositivo complejo. Éstos incluyen problemas renales (insuficiencia renal aguda con necesidad de diálisis), infecciosos y neurológicos¹⁰.

Las complicaciones mecánicas del dispositivo ECMO son aquellas que requieren intervenciones como el cambio del equipo o de los componentes del circuito⁸. Algunas de ellas son la ruptura o desconexión del sistema, fallo de la membrana de oxigenación, del circuito o de la bomba y ruptura de tubuladuras, con la consiguiente entrada de aire al sistema, provocando una embolia gaseosa, así como la presencia de fibrina o coágulos a lo largo del circuito^10,16.

Teniendo en cuenta la complejidad del tratamiento con ECMO y sus complicaciones potenciales, la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo (ELSO) recomienda que los pacientes sometidos a dicho procedimiento sean atendidos por un equipo multidisciplinar¹⁸. Tanto la incidencia de eventos adversos como la proporción de pacientes a los que se les retira exitosamente un ECMO, se reducen en las UCIs cuando todo el personal sanitario es conocedor de los principales eventos adversos relacionados con el procedimiento^4,10,19.

Los profesionales de enfermería son encargados de brindar atención continua a los portadores de ECMO. Conocer los factores predictivos de las posibles complicaciones les permite establecer planes de cuidados específicos para mantener la seguridad de estos pacientes^10,19,20.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

Describir los eventos adversos que pueden derivarse de un dispositivo ECMO en pacientes portadores del mismo en relación a los cuidados de enfermería.

Objetivos específicos:

Definir los cuidados de enfermería que previenen los eventos adversos asociados al ECMO.
Advertir del riesgo de sufrir un evento adverso causado por un dispositivo ECMO.
Predecir las posibles complicaciones que surgen del manejo de un ECMO en UCI.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Scielo, Science Direct, Scopus, Dialnet, Cochrane Library, PubMed y Cuiden seleccionado y sintetizado la información más relevante para la realización de esta revisión.

Además, se consultaron guías de la ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) y la estrategia Nº 8 del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad: “Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud”.

RESULTADOS

Los resultados de la revisión destacan la función de los profesionales de enfermería en el tratamiento y cuidados de pacientes críticos sometidos a ECMO.

Se tratan, en su mayoría, de estudios cualitativos de resultados transversales realizados a nivel mundial.

Las conclusiones avalan que el enfoque de enfermería hacia el paciente portador de ECMO se considera determinante, siendo esencial su actuación a la hora de mantener su seguridad. La enfermera es la responsable de sus cuidados diarios, entre los que se encuentran la monitorización, tanto del ECMO como de cada uno de los sistemas del paciente, la vigilancia y prevención de complicaciones asociadas al ECMO, el manejo y coordinación de la atención integral y el apoyo a la familia del paciente²¹.

Las recomendaciones a tener en cuenta en el cuidado enfermero de los pacientes con ECMO en relación a las principales complicaciones derivadas de esta técnica son:

Cuidados respiratorios.

Según Redaelli et al.²², los eventos adversos más comunes en pacientes sometidos a ECMO son la desaturación arterial de oxígeno y la hipertensión arterial, siendo más propensos a sufrirlos los pacientes con respiración espontánea que aquellos sometidos a respiración mecánica controlada.

La ventilación espontánea fomenta además la aparición de taquipnea y modificación del patrón respiratorio²².

Otros eventos adversos a valorar son sangrado del parénquima por las variaciones entre anticoagulación profunda e hipercoagulación²¹, distrés respiratorio, presencia de secreciones traqueobronquiales^23,24, barotrauma^21,24,25y neumonía nosocomial asociada a la ventilación mecánica²¹.

Como prevención, en pacientes con ventilación espontánea se aconseja la administración de bolos de sedación antes o durante el aseo²².

Para facilitar el reposo pulmonar, reducir la ventilación mecánica al nivel más bajo que el paciente tolere, tal y como afirman Bibro et al.²¹

Aplicar las máximas presiones inspiratorias y menores requisitos de oxígeno que en los modos ventilatorios convencionales como prevención y disminución del barotrauma. Mantener un bajo volumen tidal y una PEEP baja (<15mmHg)^21,24,25.

Exhaustiva higiene pulmonar con aspiraciones frecuentes^21,23,24. Es preferible el uso de sistemas de aspiración cerrados^24,26. Courtin et al.²⁶aconseja verificar la humidificación del circuito para evitar la formación de tapones de moco.

Si se prevé el apoyo prolongado de ECMO, debe considerarse la traqueostomía temprana²¹.

En los casos en los que el paciente no logra unos valores aceptables de saturación de oxígeno, valorar el posicionamiento en decúbito prono. Al adoptar esta medida existe un elevado riesgo de decanulación, por lo que debe realizarse un adecuado análisis riesgo-beneficio^21,23.

Cuidados cardiovasculares.

Redaelli et al.²² registran un mínimo de dos eventos adversos por episodio de enfermería asociados a hipertensión arterial y taquicardia (elevación de la presión arterial sistólica y de la frecuencia cardiaca superior al 15% durante 2 minutos). La hipotensión arterial es también frecuente²¹.

Un 16,9% de los pacientes sufren isquemia en los miembros inferiores, afirman Mateus et al.²³

El equipo de enfermería debe realizar un seguimiento hemodinámico mediante un catéter colocado en la arteria pulmonar^21,24. Se debe valorar de manera continua la temperatura, frecuencia cardiaca, saturación de oxihemoglobina, presión venosa central y presión arterial invasiva²⁵.

En los casos de ECMO-VV, los valores de oxígeno venoso mixto obtenidos mediante el catéter de la arteria pulmonar se encuentran distorsionados por la presencia de sangre oxigenada en la aurícula derecha, por lo que se debe valorar la tendencia y los cambios en el suministro de oxígeno en lugar de valores individuales²¹.

Bibro et al.²¹ y Zaragozà et al.²⁴ concretan que hay que evaluar cada hora la presión arterial sistólica, la producción de orina, la temperatura de las extremidades (especialmente la extremidad canulada), el tiempo de revascularización y la fuerza de los pulsos distales.

Si se detecta hipertensión arterial y/o taquicardia, advertir al personal médico y administrar los bolos de sedación requeridos²².

En caso de hipotensión, el tratamiento consiste en reposición de líquidos y administración de fármacos vasoactivos. Se ha realizado una correcta reposición al alcanzar valores de presión venosa central de 9-12 mmHg y 13- 20 mmHg de presión de enclavamiento capilar pulmonar²¹.

Como prevención de isquemias, Mateus et al.²³defienden la evaluación de la perfusión de la extremidad distal, temperatura y llenado capilar cada 6 horas. Los cuidados consisten en el calentamiento del miembro utilizando algodón ortopédico y malla tubular. En caso de aparición, avisar de inmediato al personal médico^21-26.

Cuidados relacionados con el sistema hematológico.

Las complicaciones trombóticas y hemorrágicas ocurren hasta en un 20% de los pacientes con ECMO, siendo la principal amenaza durante la terapia²³.

Debido a la alteración de la coagulación, son frecuentes la formación de coágulos y hemorragias^21-27, siendo la hemorragia intracraneal la complicación más grave²¹.

Para evitar el fallo mecánico del circuito debe lograrse la anticoagulación completa²³, por lo que se infunde heparina durante la terapia. La enfermera determina el tiempo de coagulación activado cada hora y titula la infusión de heparina, manteniendo dicho tiempo en un rango de 180 y 220 segundos^21,27.

Zaragozà et al.²⁴ recomiendan evaluar el nivel de hematocrito y recuento de plaquetas cada 2/4 horas. En el estudio más reciente de Tu et al.²⁵, los niveles de sangrado y coagulación son monitorizados cada 2 horas y se realiza una gasometría cada 4/8 horas.

Ante la detección de un sangrado activo, no realizar el aseo diario del paciente^22,27.

Una exudación significativa en los puntos de inserción de las cánulas requiere refuerzos y cambio de los apósitos^21-27.

Procedimientos como venopunción, pinchazos en los dedos, sondajes nasogástricos o vesicales y otras técnicas invasivas pueden precipitar hemorragias refractarias, por lo que es preferible realizarlos antes de la canulación^21,24,27.

Para identificar posibles hemorragias intracraneales, realizar TACs periódicos²¹. Evaluar el sangrado intestinal mediante pruebas de salida de sonda nasogástrica y sangre oculta en heces (SOH)²⁴.

Cuidados neurológicos.

Todos los estudios sugieren el uso de sedantes y agentes paralizantes para minimizar la demanda de oxígeno y reducir el riesgo de decanulación.

La sedación y analgesia están establecidas antes de iniciar la terapia con ECMO, utilizando frecuentemente Midazolam y Fentanilo^21-27.

Bibro et al.²¹ creen que el Propofol puede obstruir el oxigenador por su base lipídica y plantean la hipótesis de la adhesión de los fármacos sedantes al tubo del circuito por las altas dosis requeridas. Sin embargo, Zaragozà et al.²⁴ plasman que puede utilizarse el Propofol sin complicaciones.

En el estudio de Zaragozà et al.²⁴, el objetivo es alcanzar el equivalente a 1 en la escala de agitación/sedación de Riker (Anexo II)²⁸, pero en el de Puslecki et al.²⁸, el cual es más reciente, tratan al paciente con una puntuación Riker de 2-3.

Tu et al.²⁵ someten a los pacientes a sedación profunda y analgesia con una puntuación de -4 puntos en la Escala de Agitación-Sedación de Richmond (Anexo III)²⁹y de 0 puntos en la Critical-Care Pain Observation Tool (Anexo IV)³⁰.

En la mayoría de los episodios de enfermería se describe la necesidad de administrar bolos adicionales de sedantes antes y/o durante el aseo de los pacientes^22,25.

La enfermera controla la respuesta pupilar cada hora para evaluar los cambios neurológicos^21,24,27. Ante cualquier cambio, realizar un TAC cerebral²³.

Cuidados renales.

Las complicaciones frecuentes son insuficiencia renal aguda (IRA), hemólisis²⁵, edema, congestión pulmonar y desequilibrio electrolítico²⁴.

En el caso de IRA, si los fármacos diuréticos no tienen éxito, se opta por la hemofiltración y la terapia continua de reemplazo renal^21,22,24,27. Zaragozà et al.²⁵añade la opción de conectar al propio circuito ECMO un filtro de hemodiálisis o ultrafiltración.

Si aparece hemólisis debida al uso de una cánula demasiado delgada, debe ser reemplazada. Para prevenir el deterioro renal, Tu et al.²⁵ optan por la alcalinización de la orina o terapia continua de reemplazo renal.

El objetivo es un balance hídrico por hora negativo, por lo que la enfermera realiza el control del balance de líquidos cada 2 horas, cerrando rutinariamente el equilibrio hídrico^21,24.

Como medidas de prevención se opta por restricción de volumen, control estricto de electrolitos²⁴, vigilancia del color de la orina y aparición de ictericia²⁵.

Cuidados metabólicos.

Debido a la posible obstrucción del oxigenador, se administra nutrición parenteral total libre de lípidos^{21, 24}.

Las tasas óptimas de alimentación por sonda nasogástrica únicamente pueden alcanzarse si se dispone de una cánula de doble lumen colocada en la vena yugular, que permite mantener la cabecera del paciente elevada. Existe riesgo de aspiración asociado a la posición supina para evitar la decanulación, por lo que no es posible aumentar la alimentación a las tasas objetivo²¹.

Soporte nutricional con nutrición enteral trófica de aminoácidos libres (a 10- 20 ml/h) para mantener la ingesta calórica y el tránsito intestinal. La sonda de alimentación postpilórica debe ser colocada antes de administrar la dosis de anticoagulante²¹.

Según Bibro et al.²¹, los niveles de glucosa en sangre oscilan entre 250 y 300 mg/dl, a pesar de la infusión continua de insulina. Concluyen que faltan estudios sobre esta cuestión.

Prevención de infecciones y sepsis.

Las cánulas de gran calibre y los catéteres invasivos suponen un gran riesgo de bacteriemia²⁴ derivada de una infección del sitio de canulación, del torrente sanguíneo asociada al catéter y de la ventilación mecánica invasiva, entre otras²⁵.

La infección puede pasar desapercibida por la posible respuesta febril secundaria al calentamiento continuo de la sangre reinfundida²⁴.

Evitar equipos y procedimientos invasivos innecesarios y mantener estrictas medidas antisépticas durante todo el manejo del ECMO^22,24,25,27.

Aseo e higiene.

Los eventos adversos más frecuentes son reducción del flujo sanguíneo, de la saturación venosa mixta y desaturación arterial, registrados durante la elevación del paciente. Los hipertensivos se desencadenan durante el baño de esponja por el contraste de temperaturas²².

En el Hospital San Gerardo (Monza, Italia) se ha creado un protocolo de aseo para minimizarlos; elevación con palas acopladas a un elevador para la movilización en bloque y no afectar al flujo sanguíneo. Mientras dos enfermeras realizan el cambio de sábanas e higiene de espalda, una tercera evitar tracciones o torceduras de las cánulas.

Este protocolo solo debe seguirse si el nivel de sedación es adecuado, la hemodinámica y el flujo sanguíneo extracorpóreo son estables y la saturación de oxígeno es mayor de 85%²².

Bibro et al.²¹ y Mateus et al.²³ recogen pautas para la segura movilización y transporte intrahospitalario. Le corresponde a la enfermera la programación, la comunicación con todo el equipo y/o el servicio involucrado, la organización del entorno y la administración de los fármacos requeridos para una correcta sedación. Prestar especial atención a la colocación del catéter, la longitud de los tubos y el espacio físico disponible para cualquier tipo de movilización.

Prevención de úlceras por presión.

El riesgo de eventos adversos asociados a las medidas habituales de prevención de úlceras es menor que el de aparición de las mismas. Se prestan los cuidados de prevención estándares de un paciente crítico²⁴.

Como medida adicional, adherir apósitos almohadillados hidrocoloides en los puntos de apoyo de las cánulas^21-27.

Cuidados relacionados con el circuito ECMO.

Las posibles complicaciones son depósitos de fibrina o coágulos a lo largo del circuito, fugas de plasma, trombosis, embolia gaseosa, acodamiento o desplazamiento de las cánulas, fallos en el suministro de oxígeno o energía y desconexión de la línea^24,25,27.

Su prevención se basa en el ajuste de la dosis de anticoagulante y el flujo del ECMO y la monitorización de la presión transmembrana²⁵. Si el flujo sanguíneo es satisfactorio, aumenta la FiO2 en caso de hipoxia y la tasa de gas barrido en caso de hipercapnia²⁶.

Comprobar una vez por turno el funcionamiento de la bomba centrífuga, las luces de la consola, conexión segura a la red eléctrica, el ajuste de alarmas de caudal y velocidad del flujo y el nivel de agua en el intercambiador²³.

Puslecki et al.²⁷ mencionan un protocolo de indicaciones de pinzamiento del circuito: decanulación accidental, fallo de la bomba y embolia gaseosa. En el caso del desplazamiento de la cánula, debe aplicar presión directa sobre el punto de inserción y avisar de inmediato²¹.

LIMITACIONES

La principal limitación de la revisión fue la escasez de literatura enfermera sobre el tema, dado que la mayoría de los estudios se centran en experiencias médicas.

Cabe destacar la ausencia de protocolos y guías estandarizadas de cuidados enfermeros en pacientes adultos sometidos a ECMO publicados en bases de datos científicas.

Por último, se deben tener en cuenta las variables de estudio de los artículos revisados, ya que no se detallan los mismos cuidados en todos ellos.

CONCLUSIONES

Los eventos adversos más comunes en los pacientes adultos con ECMO en las UCIs son desaturación, hipertensión arterial, isquemia, eventos trombóticos, hemorragias, insuficiencia renal aguda, hiperglucemia, bacteriemia, decanulación, coagulación de la sangre del circuito, embolia gaseosa y fallos mecánicos del circuito.

Las intervenciones de enfermería precisas para su prevención y abordaje son: vigilancia de la ventilación y la oxigenación de la sangre, aspiraciones traqueobronquiales frecuentes, control hemodinámico, evaluación de la perfusión tisular de extremidades distales, sedo-analgesia adecuada (especialmente a la hora del aseo), balance hídrico negativo, estrictas medidas de asepsia, movilizaciones en bloque, manejo de la anticoagulación y monitorización y revisión continua del circuito.

Se evidencia la falta de protocolos validados y planes de cuidados bien definidos, lo que posiciona a este tema en una posible línea de investigación futura.

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