Cuidados de enfermería en catéteres tunelizados en pacientes con hemodiálisis.

AUTORES

1. Andrea Gracia Olivera. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
2. Blanca Guadalupe Ocaña. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Marta Alquezar Becerril. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
4. Marta López de la Manzanera Calvo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Celia Albericio Gil. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
6. Paula Betes Pola. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La necesidad de un Acceso Vascular (AV) para Hemodiálisis (HD), es tan antigua como la propia HD, ya que, para conducir una cantidad de sangre a un circuito de lavado, es preciso “acceder” al torrente sanguíneo. El acceso vascular para hemodiálisis es esencial para el enfermo renal tanto por su morbimortalidad asociada como por su repercusión en la calidad de vida. Las indicaciones para la utilización del catéter central tunelizado deberían ser limitadas debido a las mayores complicaciones asociadas tanto trombóticas como infecciosas. El catéter venoso central, consiste en un dispositivo de plástico con dos lúmenes, que se introduce en una vena grande (cava, yugular interna o femoral), para permitir que se retiren por una luz grandes flujos de sangre y entren al circuito de la diálisis y, una vez purificada, vuelva por la otra luz. La infección del catéter puede producirse durante su inserción (aspecto sobre el que no podemos

actuar en la unidad de diálisis) o posteriormente durante el uso habitual. Las puertas de entrada son el orificio de entrada en la piel y las conexiones arterial o venosa.

 

PALABRAS CLAVE

Acceso vascular, Hemodiálisis, catéter venoso central tunelizado, atención de enfermería.

 

ABSTRACT

The need for a Vascular Access (AV) for Hemodialysis (HD) is as old as HD itself, since to conduct a quantity of blood to a washing circuit, it is necessary to «access» the bloodstream. Vascular access for hemodialysis is essential for kidney patients both due to its associated morbidity and mortality and its impact on quality of life. The indications for the use of the tunneled central catheter should be limited due to the greater associated complications, both thrombotic and infectious. The central venous catheter consists of a plastic device with two lumens, which is inserted into a large vein (cava, internal jugular or femoral), to

allow large flows of blood to be withdrawn through one lumen and enter the dialysis circuit and, once purified, return through the other lumen. Infection of the catheter can occur during its insertion (an aspect about which we cannot

act in the dialysis unit) or later during regular use. The ports of entry are the entry hole in the skin and the arterial or venous connections.

 

KEY WORDS

Vascular access, hemodialysis, tunneled central venous catheter, nursing care.

 

DESARROLLO DEL TEMA

CLASES DE CATÉTER VENOSO CENTRAL:

El CVC para HD tiene como función acceder a la circulación sanguínea, para conseguir un flujo sanguíneo suficiente y continuo que facilite una HD adecuada. Este continúa siendo un AV indispensable en todos los servicios de nefrología, debido, por un lado, a la posibilidad de utilización inmediata después de su inserción, lo que permite efectuar HD de urgencia en pacientes que presentan situaciones clínicas graves como la hiperpotasemia grave o el edema agudo de pulmón y, por otro, a que permite disponer de un acceso definitivo en los pacientes con el lecho vascular agotado^1-3.

En la práctica clínica diaria encontramos dos tipos de CVC:

• Catéteres venosos no tunelizados, que se utilizan fundamentalmente en situaciones agudas. Como ventajas, estos catéteres presentan facilidad de colocación, inserción en la propia cama del paciente mediante la técnica de Seldinger estéril, no precisar tunelización, colocación rápida y mínimo trauma. Tiene menor flujo, pero al no necesitar imagen radiológica de control y ser de fácil acceso, los hace ideales para situaciones de urgencia. Se recomienda una permanencia máxima de dos semanas de este tipo de acceso venoso. Los CVNT suelen estar compuestos de materiales como el polivinilo, el polietileno o el poliuretano. Estos materiales son relativamente rígidos a temperatura ambiente, lo que favorece su inserción, mientras que a temperatura corporal se hacen más flexibles minimizando la posibilidad de daño vascular. La longitud de los CVNT suele oscilar entre los 15 y los 25 cm, con un diseño de doble luz y punta cónica. Su forma puede ser recta o precurvada para disminuir el riesgo de acodamiento en el punto de salida cutáneo y con extensiones rectas o curvadas según la vena a canalizar.
• Catéteres venosos tunelizados, que se emplean habitualmente como AV de larga duración o permanente. Son de mayor complejidad en su colocación y precisan de técnicas de imagen que aseguren la localización de su punta y la ausencia de acodamiento; pero presentan una menor tasa de complicaciones y alcanzan flujos más elevados, por lo que se consideran de elección para períodos prolongados. Se recomienda que la longitud del catéter venoso central tunelizado colocado en las venas centrales superiores sea la adecuada para situar la punta en la AD, así se disminuye el riesgo de estenosis venosas asociadas al traumatismo sobre la vena producido por el golpeteo continuo durante las sesiones y minimiza la formación de vaina de fibrina, y en las inferiores para colocar la punta al menos en el interior de la vena cava inferior. Los CVT suelen ser de silicona o de poliuretano termoplástico y sus derivados, como el Bio-Flex® o el carbonato (copolímero), cuyo uso es cada vez más generalizado. Suelen llevar un rodete de Dacrón o poliéster en su parte extravascular, que tiene como objeto provocar fibrosis para impedir el paso de agentes infecciosos y actuar como anclaje en el tejido subcutáneo. Son CVC más blandos y flexibles que minimizan el daño sobre la íntima de las venas, biocompatibles, no trombogénicos y resistentes a los cambios químicos, lo cual aumenta su longevidad y disminuye en número sus complicaciones.

A pesar de las ventajas que puedan aportar los CVC, se asocian, asimismo, a una importante morbilidad. Se sugiere la utilización de un CVC como AV en algunas circunstancias especiales: esperanza de vida inferior a 6 meses, estado cardiovascular que contraindique la realización de una FAV, trasplante renal de donante vivo y deseo expreso del paciente. También se indica la utilización de CVT en el proceso de maduración de la FAVI o en procesos de reparación de esta. Fuera de estas excepciones, siempre se debe priorizar la utilización de FAVI.

Se recomienda que la longitud del catéter venoso central tunelizado colocado en las venas centrales superiores sea la adecuada para situar la punta en la AD, y en las inferiores para colocar la punta al menos en el interior de la vena cava inferior^1-3.

 

INSERCIÓN DEL CATÉTER:

La inserción de un catéter central es una técnica con riesgos. La aparición de complicaciones es muy variable, dependiendo sobre todo de la experiencia y en menor medida de las condiciones del entorno en el que se implanta. La utilización de la ecografía para la canalización ha significado una disminución de las complicaciones.

La colocación del catéter central tunelizado es un procedimiento que se debe realizar por personal médico cualificado con experiencia y familiarizado con la técnica. Las condiciones tienen que ser asépticas y en una sala con control radiológico, como la ecografía y con control de la posición definitiva con imagen radiológica.

Las nuevas guías recomiendan la canalización guiada por ultrasonidos.

Los mejores resultados obtenidos en estas series son atribuidos a las diferentes condiciones de realización y medios técnicos. La colocación por punción y no por disección, la utilización de ultrasonidos para la canalización venosa y el uso de imagen en tiempo real para control del posicionamiento de la punta del CVC y ausencia de acodamientos son los aspectos que pueden marcar esa diferencia.

La inserción del CVT debe realizarse en un ambiente quirúrgico (un quirófano o sala con condiciones similares de asepsia), para minimizar el riesgo de infección, y se debe hacer una preparación previa del paciente.

En la sala debe de tener una serie de requisitos:

• Sala adyacente para la preparación del paciente antes del procedimiento quirúrgico.
• Debe haber personal y equipo apropiado para resolver las posibles complicaciones
• Acceso a un equipo de resucitación de emergencia incluyendo fármacos. El equipo debe ser revisado periódicamente
• Medicación apropiada para las posibles complicaciones
• Equipo para tratar un neumotórax
• Apoyo en un tiempo razonable al equipo quirúrgico en caso de complicaciones

En caso de la canalización de un catéter no tunelizado femoral se debe evitar que sea en la propia cama siempre que sea posible, tanto por la asepsia como por las dificultades técnicas y la mala postura. Se debe evitar salvo en situaciones de urgencia.

Se prefiere como primera localización la vena yugular interna derecha para catéteres tunelizados, ya que tiene fácil acceso y menor número de complicaciones, y la vena femoral para catéteres no tunelizados para situaciones de urgencia, aunque también se podrá utilizar la yugular interna. Se deberá evitar la vena subclavia en pacientes que vayan a necesitar una FAVI o colocar catéteres en el mismo lado en el que ya exista una FAVI en proceso de maduración. Esta, será la última opción también en un catéter tunelizado por riesgo de estenosis.

Ambos se pueden colocar el mismo día que se necesite utilizar, aunque el tunelizado puede presentar dificultades para alcanzar flujos adecuados y se recomienda esperar 24 o 48 horas.

No se recomienda realizar de forma sistemática radiografía de tórax post inserción para confirmar la correcta colocación y posicionamiento, a no ser que se sospeche una mala colocación o aparición de complicaciones durante el procedimiento. Dado los buenos resultados con la colocación guiado con ultrasonido no es necesario la realización de dicha radiografía salvo en casos que aparezca mal funcionamiento. Se recomienda la fluoroscopia para la comprobación de la posición.

 

CUIDADOS DE CATÉTER CENTRAL:

Independientemente de la causa, localización o tipo de CVC, los cuidados son esenciales para su mantenimiento, para minimizar los factores de riesgo y evitar las complicaciones potenciales. Una vez colocado el CVC, estos, solo se han de utilizar para las sesiones de hemodiálisis. Toda manipulación debe realizarse bajo estrictas medidas de asepsia. El orificio de salida del catéter debe estar tapado para preservar la integridad de la piel y contribuir a que no se humedezca. Este apósito se debe valorar en cada sesión Se debe cambiar si está húmedo, despegado, manchado o con algún signo de infección. Si no es así, se debe cambiar una vez a la semana para minimizar la irritación de la piel y la entrada de agentes externos. Cada unidad de diálisis debe tener un protocolo seguimiento y manipulación de estos catéteres, así como la actuación antes los episodios de infección. No hay evidencias suficientes para recomendar el apósito de gasa o transparente de poliuretano. Se deben evitar los apósitos no transpirables. Tampoco hay evidencia para recomendar el uso cotidiano del apósito de clorhexidina^1,2.

Los cuidados irán dirigidos al punto de inserción u orificio de salida del CVC y piel circundante al catéter. Asimismo, los cuidados irán enfocados a la manipulación del catéter e incluirán la educación del paciente en sus autocuidados. Todo ello, con el objetivo de evitar infecciones relacionadas con el catéter, ya sean locales (orificio de salida, túnel subcutáneo) o bacteriemias. El antiséptico recomendado es la clorhexidina, con la concentración del 0.5% o 2%.

Es conveniente utilizar un doble apósito, para el orificio de salida cutáneo, y para los extremos del catéter, pinzas y tapones. En los primeros días tras su implantación. Se evitará levantar el apósito, así como realizar maniobras bruscas para facilitar la fijación del manguito de Dacron. Aunque en la actualidad existen bioconectores específicos para el tratamiento de hemodiálisis para evitar la contaminación endoluminal, pero no existe evidencia para recomendarlos^1,2.

En la manipulación es importante cuidar el ambiente, evitando corrientes de aire y actividades que contaminen la zona. Las conexiones y desconexiones de la máquina las ha de realizar personal de enfermería experto en unidades de diálisis. Son necesarias 2 personas, una de ellas enfermera. Este proceso tiene que estar protocolizado y debe incluir los siguientes pasos:

• Se comprueba la permeabilidad y flujo de catéter.
• Vigilancia del estado de las ramas y la parte visible del catéter.
• Evitar que las luces permanezcan al aire para evitar la contaminación.
• Realizar lavados en caso de disfunción.
• Sellado del CVC.
• Medidas de protección del CVC intradiálisis e interdiálisis.

Se deben extremar las medidas de barrera en las manipulaciones por disfunción. Esto consiste en el uso de mascarilla, tanto por parte del paciente como del profesional, el lavado higiénico de manos y la utilización de guantes y de campo estéril. La manipulación de los extremos de las líneas de HD que se van a conectar al CVC se realizará con la máxima precaución posible para evitar su contaminación^1,2.

Para el registro en la historia del paciente es necesario:

• Nombre del profesional.
• Fecha implantación y localización.
• Tipo de CVC, longitud y volumen de cebado.
• Funcionamiento del catéter.
• Complicaciones.
• Causa de recambio si hiciera falta.

Para un buen seguimiento del catéter se recomienda realizar un seguimiento clínico y funcional del CVC en cada sesión de diálisis y su evolución. No es recomendable hacer hemocultivos sin signos de infección. Ante una eficacia dialítica insuficiente se ha de tener en cuenta el flujo proporcionado y la recirculación.

El seguimiento clínico nos puede indicar complicaciones en el paciente, por eso se debe realizar en cada HD y deberá constar en los registros. Se han de buscar signos físicos que nos hagan sospechar de:

• Infección: se debe vigilar la aparición de fiebre, signos inflamatorios del orificio o túnel.
• Edema en miembros superiores o cara que nos haga sospechar de una trombosis en venas centrales.
• Dolor a nivel del hombro o cuello que puede indicarnos rotura del catéter
• Alteraciones de la integridad cutánea: dermatitis por el material o úlceras por decúbito.
• Control de la longitud para detectar posibles desplazamientos.

El seguimiento funcional nos puede indicar alteraciones que impidan la realización de una buena hemodiálisis. Se realizará en cada sesión y se valora su evolución en el tiempo. Estas determinaciones son

• Flujo sanguíneo: Éste depende de la estructura CVC y la situación de la punta. El flujo recomendado es > 300ml/h.
• Presiones del circuito
• Determinación del aclaramiento medio. Ayuda a realizar la monitorización de la HD adecuada. Cualquier cambio en este puede suponer un déficit funcional del CVC
• Recirculación: prácticamente mínima en localización de venas yugular y subclavia. Cualquier circulación >5-10% sugestiva de alteraciones. La recirculación va a estar determinada por la estructura y localización de la punta y, en algunos casos, por la inversión de las líneas^1,2.

 

COMPLICACIONES DEL CATÉTER:

En las primeras horas tras colocar el catéter es importante la vigilancia del paciente para detectar precozmente complicaciones relacionadas con la punción y colocación y así aplicar el tratamiento lo más rápido posible. Estas complicaciones se pueden clasificar en agudas, precoces y tardías.

• Agudas: se consideran así las que ocurren los primeros 30 días del procedimiento. Son infrecuentes y se relacionan con el procedimiento, y consisten en daños en las estructuras vitales subyacentes y a la mala colocación del catéter. Estas complicaciones varían en función de la vena a canalizar, experiencia del médico, la utilización o no de ultrasonidos y la condición del paciente. La más frecuente y de menor gravedad es la hemorragia por el orificio, para evitarlo lo más efectivo es evitar el decúbito mantenido para reducir la presión en la vena yugular. La perforación de un vaso central es una complicación potencialmente mortal. Una cuidadosa introducción del dilatador, siguiendo el recorrido de la guía, sin forzar se avance para impedir su plegamiento y la utilización de técnicas de imagen fluoroscópicas a tiempo real hace improbable esta complicación. Las complicaciones más frecuentes son:
  • Mal posicionamiento.
  • Neumotórax o neumomediastino.
  • Embolia aérea.
  • Punción arterial.
  • Sepsis.
  • Infección de la herida quirúrgica.
  • Hemorragia de la herida.
  • Hematoma en el punto de punción.
  • Arritmias cardiacas
  • Parálisis transitoria del nervio recurrente laríngeo.
  • Rotura del catéter.
  • Reacción a la anestesia local.
  • Reacción vagal.

Las reacciones excepcionales son:

• Perforación cardiaca.
• Taponamiento cardiaco.
• Rotura cardiaca.
• Hematoma retroperitoneal.
• Parálisis permanente del nervio recurrente laríngeo.
• Tardías: son aquellas que tienen lugar pasados los 30 días del procedimiento. Estas, suelen estar relacionadas con el cuidado y función del catéter. No suelen ser tan graves como las agudas, pero pueden traer consigo la retirada del catéter, y, por tanto, la pérdida del acceso venoso. Estas complicaciones pueden ser:
  • Infección, la más frecuente.
  • Trombosis relacionadas con el CVC.
  • Estenosis Venosa central, más frecuentes si son de acceso por vía subclavia.
  • Hemotórax, perforación auricular y taponamiento cardiaco, frecuentes en el uso prolongado e inadecuado de CVC no tunelizado por su rigidez o mala colocación.
  • Rotura del CVC con migraciones hacia corazón o arterias pulmonares.
  • Embolias gaseosas o hemorragias por rotura o desconexión accidentales o voluntarias del catéter o sus tapones.
  • Como complicación infrecuente está la dificultad en la extracción del CVT debida a la formación de una cápsula de fibrina, colágeno y células endoteliales que provoca la fusión de la pared venosa y el CVC^1,2.

 

DISFUNCIÓN DEL CATÉTER:

La disfunción del CVC es una de las causas más importantes que influyen en su retirada junto a las infecciones. Es uno de los mayores problemas asociados a la supervivencia del CVC. La principal sospecha de mal funcionamiento es la imposibilidad de obtener o mantener un flujo de sangre extracorpóreo de 300 ml/min para la realizar una sesión de HD. Lo ideal es realizar un seguimiento funcional del catéter durante las diálisis. El seguimiento funcional en cada sesión se refiere al registro de las presiones y flujos aparentes. Este consiste en la evolución del Kt/V y determinaciones opcionales de recirculación o mediciones de flujo real mediante ultrasonografía o técnicas de dilución.

Si la disfunción es de forma precoz se debe sospechar de un acodamiento o mala posición de la punta del catéter, si es tardía se debe sospechar de una trombosis intraluminal o peri-catéter. Se recomienda iniciar el tratamiento del CVC trombosado o disfuncionante con infusión intraluminal de fibrinolíticos. Si estos fracasan se recomienda el recambio del catéter sobre guía, siempre que no exista infección del túnel o sepsis relacionada con el catéter. La inversión de las vías arterial y venosa aumenta la circulación y reduce la eficacia de la diálisis.

Para evitar complicaciones para el funcionamiento de catéter se recomienda que el sellado del CVC tunelizado durante los periodos entre sesiones de hemodiálisis se realice con heparina, con citrato o activador tisular de plasminógeno alternado con heparina, para evitar la trombosis intrínseca del catéter. Estas suelen ser las responsables del déficit de flujo y suelen estar asociadas con la formación de vaina de fibrina, trombo en la punta del catéter o a nivel intraluminal.

Si la trombosis es extrínseca al catéter, son secundarias a un trombo mural que suele colocarse en vena cava. Estas suelen ser graves y requerir tratamiento con anticoagulantes y retirada del catéter.

Las recomendaciones para el tratamiento del catéter disfuncional incluyen:

• Evaluación radiológica: para evaluar la posición del catéter
• Instaurar el tratamiento adecuado: Reposicionamiento del CVC, tratamiento del trombo y/o vaina de fibrina mediante medidas mecánicas o infusión de sustancias fibrinolíticas, recambio del catéter, pelado del CVT, ATP del vaso y/o de la vaina de fibrina.

Si el catéter está bien colocado se pueden utilizar las siguientes técnicas:

• Lavados enérgicos con suero fisiológico: en condiciones de asepsia para evitar infecciones, con jeringas de 10 ml. Si tras 3 intentos no se soluciona se pasa a pauta de instaurar una terapia fibrinolítica
• Terapia mecánica trascatéter: extraer trombo mediante guía.
• Terapia fibrinolítica intraluminal: es ampliamente utilizado para restablecer la permeabilidad. En estos casos se utiliza: sellado con uroquinasa (con dosis variables en 5000 o 10000 unidades por cada rama tras la retirada de heparina, esperar entre 30 min y una 1 hora e intentar aspirar el contenido, si no se consigue intentar con dosis mayores, o mantener el sellado hasta la siguiente sesión de HD), uroquinasa sistémica a través de CVT ( se administra durante la sesión, sustituyendo a la heparina), alteplasa mediante sellado ( inyectar 2 ml por cada luz tras la extracción de heparina del catéter, mantener durante 30 min y si no se consigue la desobstrucción esperar hasta 90 min o empujar la alteplasa mediante pequeños bolos de 0,3 ml de suero fisiológico cada 10 min hasta 3 repeticiones) y alteplasa sistémica a través de CVT ( perfundir en 3 horas 2,5 mg disueltos en 50 ml de suero, 17 ml/h por cada luz)

Los CVC no tunelizados con disfunción que no se resuelve con lavados con jeringa deben ser sustituidos mediante una guía (en ausencia de signos de infección). La fibrinolisis de un catéter no tunelizado es más cara que un nuevo catéter, y tiene más riesgo de sangrado, por lo que debe evitarse.

 

INFECCIÓN RELACIONADA CON EL CATÉTER:^1y4

La infección relacionada con el CVC es la complicación más frecuente y grave de los CVC, asociada a una elevada morbilidad y mortalidad. En pacientes portadores de CVC, el riesgo de presentar una bacteriemia es 10 veces más alto que en pacientes con una FAV. La infección relacionada con los CVC suele ser la causa de su retirada y de complicaciones graves como osteomielitis, endocarditis, tromboflebitis y muerte entre un 5 y un 10% de los pacientes portadores de CVC^1,4. Existen 3 tipos de infecciones:

• Infección local no complicada: inflamación limitada a 2 cm alrededor del orificio de salida cutáneo, sin extensión superior, asociada o no a fiebre y bacteriemia y/o acompañarse de exudado purulento
• Infección local complicada: inflamación mayo de 2 cm del orificio de salida y en el trayecto subcutáneo del catéter (tunelitis), asociada o no a fiebre y bacteriemia y/o acompañarse de exudado purulento.
• Infección sistémica o bacteriemia relacionada con el catéter: el aislamiento de un mismo microorganismo en sangre y CVC en ausencia de otro foco de infección. Se considera infección sistémica complicada cuando existe «shock» séptico, persiste la fiebre y/o los hemocultivos se mantienen positivos a las 48-72 h del inicio del tratamiento antibiótico adecuado, existen complicaciones metastásicas (endocarditis, tromboflebitis o espondilodiscitis) o material protésico intravascular.

Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes son la inestabilidad hemodinámica, alteración del nivel de conciencia, disfunción del CVC y signos o síntomas relacionados con la sepsis. En ocasiones, las propias complicaciones de una bacteriemia (endocarditis, artritis séptica, osteomielitis o abscesos) pueden ser la primera manifestación de una BRC.

En los casos de sospecha de bacteriemia (BRC) se recomienda iniciar antibioterapia empírica sistémica de amplio espectro, a la espera de los resultados microbiológicos. Ante la sospecha de una BRC y antes de la administración de antibioterapia empírica, se recomienda extraer dos muestras sanguíneas para hemocultivos de sangre periférica y, si se decide mantener el catéter, realizar una extracción simultánea de sangre a través de las luces del CVC y de una vena periférica. Para su diagnóstico deberán cultivarse mediante una técnica cuantitativa o se realizará el cálculo de la diferencia del tiempo en la positividad entre ambos. Cuando la sospecha de BRC se produce durante la sesión de HD (o si no es posible obtener hemocultivos por punción de una vena periférica), se sugiere extraer dos muestras sanguíneas, separadas entre sí de 10 a 15 min, a través de la línea arterial del circuito extracorpóreo sin necesidad de interrumpir la sesión de HD. Si el microorganismo aislado en un único hemocultivo es un estafilococo coagulasa negativo, será necesario obtener nuevas muestras sanguíneas para comprobar si se trata de una contaminación o de una verdadera BRC.No se recomiendan los cultivos rutinarios en ausencia de signos infecciosos. Se recomienda no administrar profilaxis antibiótica de manera rutinaria antes de insertar o manipular un CVC^1,4.

Se recomienda la retirada del CVC en la BRC si se trata de un CVNT, existe una infección local complicada (tunelitis), una infección sistémica complicada («shock» séptico, persistencia de fiebre o de hemocultivos positivos a las 72 h de haber iniciado un tratamiento antibiótico adecuado, infecciones metastásicas tipo endocarditis, tromboflebitis o espondilodiscitis) o el paciente es portador de otro material protésico intravascular (marcapasos, prótesis endovasculares, válvulas, etc.). También se recomienda la retirada del CVC en BRC por microorganismos virulentos como Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp., Candida spp. o microorganismos multirresistentes. Después de la retirada de un CVT infectado, se sugiere que la reimplantación de uno nuevo se realice una vez establecido el tratamiento antibiótico apropiado y tras haber obtenido hemocultivos de control negativos. Un catéter no debe cambiarse mediante guía si existe certeza de que dicho catéter está infectado.

A ser posible debe colocarse en un lugar anatómico diferente al que ocupó el retirado. En los casos en que se retire el CVC por sospecha de BRC, se deberá realizar el cultivo del extremo distal del CVC mediante técnicas cuantitativas o semicuantitativas.

En la BRC no complicada puede intentarse el tratamiento conservador manteniendo el CVC en funcionamiento. Los microorganismos que se desarrollan formando biofilms se establecen de forma universal en todos los catéteres endovasculares, y ocupan tanto la superficie externa (fundamentalmente en CVC de corta duración) como la intraluminal (fundamentalmente en CVC de larga duración). Los microorganismos causantes de la infección se localizan en el interior de la biocapa en la superficie interna del catéter, y esto le confiere una resistencia a la acción de los antibióticos y explicaría la dificultad para erradicar la infección de los CVC tratados únicamente con antibióticos i.v.

Así, la modalidad de tratamiento mediante el sellado de la luz del CVC con una solución antibiótica altamente concentrada se conoce como sellado con antibióticos (SA) o «antibiotic lock therapy» y se considera una buena opción terapéutica del tratamiento de la infección del CVC.

El SA consiste en instilar en el interior del catéter una solución concentrada de antimicrobiano, habitualmente con heparina. También se han utilizado otros anticoagulantes como el citrato sódico y el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) en las soluciones de SA, con el objeto de prevenir la BRC. Los antibióticos utilizados para el SA de los CVC han de ser estables desde el punto de vista químico, con actividad antimicrobiana prolongada (aproximadamente 1 semana) y sin que precipitan en su interior. Las concentraciones suelen oscilar entre 1 y 5 mg/ml, habitualmente mezcladas con heparina al 1 o al 5% en un volumen suficiente para llenar la luz del catéter. El SA se administra rellenando ambas luces del CVC al finalizar cada sesión de HD, en condiciones de máxima asepsia, utilizando una jeringa y aguja diferentes para cada luz del catéter. En función de la organización del centro, la solución de SA se puede preparar en la farmacia o en la unidad de diálisis. El tratamiento con SA se realizará simultáneamente a la administración de la antibioterapia sistémica utilizando preferentemente el mismo antimicrobiano. La duración del tratamiento será la misma que la de los antibióticos sistémicos (habitualmente 2-3 semanas dependiendo de la etiología). Es necesaria una estrecha vigilancia de los pacientes, con el fin de detectar la persistencia de fiebre, hemocultivos positivos a las 48-72 h de haber iniciado el tratamiento antibiótico adecuado a la sensibilidad microbiana, aparición de complicaciones sépticas o recidiva de la BRC. En estos casos se recomienda la retirada del CVC.

Se han desarrollado diferentes estrategias para reducir la incidencia de la infección relacionada con el CVC de HD. Estas incluyen estrictas medidas de asepsia en la manipulación del CVC durante las maniobras de conexión y desconexión del circuito de HD, así como los cuidados del orificio de salida cutáneo del CVC. Otras como el revestimiento de la superficie de los catéteres con productos anticoagulantes, antisépticos o antibióticos, tienen como objetivo minimizar el riesgo de trombosis y de infección. Se han comunicado experiencias que muestran la efectividad de esta estrategia, pero solo en CVNT utilizados en pacientes críticos y períodos de tiempo limitados. No existen evidencias que apoyen su uso sistemático en población de HD con CVT de larga duración^1,4.

 

CONCLUSIÓN

Ante un paciente con tratamiento de hemodiálisis, es importante recordar que su acceso vascular es su vida. Su supervivencia depende de él. Los catéteres en estos pacientes han de ser observados y evaluados en cada sesión para reconocer cuanto antes las posibles complicaciones. En toda unidad de diálisis se ha de formar al personal de enfermería y tener unos protocolos adecuados y actualizados sobre el manejo de estos CVC tunelizado y no tunelizado. Como enfermeras, también es importante adiestrar al paciente de cómo llevar su día a día para cuidar su catéter y la vigilancia de aparición de síntomas que indiquen complicaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Revista oficial de la sociedad española de Enfermería Nefrológica. Guía Clínica Española de Acceso Vascular para Hemodiálisis. [Internet]. SEDEN. 2018. Volumen 21. Suplemento I. Disponible en: https://www.seden.org/files/documents/Elementos_1301_guia-seden-linkada18-09-34.pdf
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4. Enriquez Lopez, Katia Jackeline. Revisión crítica: prácticas de enfermería para minimizar las bacteriemias relacionadas con el catéter tunelizado en pacientes con tratamiento de hemodiálisis. [Tesis Doctoral]. Chiclayo (Peru).USAT. 2022. Disponible en: http://hdl.handle.net/20.500.12423/5500