AUTORES
- Eva Casas Lacambra. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Huesca. España.
- Paula Granada Usieto. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Huesca. España.
- Ana Baruquer Pérez. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Huesca. España.
- Carmen Marco Benabarre. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Huesca. España.
- Carmen Plana Royo. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Huesca. España.
- José Carlos Sanmartín Alastuey. Enfermero. Servicio Aragonés de Salud. Huesca. España.
RESUMEN
El ictus es un trastorno de la circulación cerebral de aparición brusca que altera una función del cerebro determinada. Su incidencia aumenta a partir de los 60 años, pero cada vez observamos más casos en personas jóvenes, con edades comprendidas entre los 18 y los 50 años. En el 2021, el ictus fue la tercera causa de muerte en España, y su elevada incidencia y prevalencia la colocó como la primera causa de discapacidad en el adulto y la segunda de demencia a nivel nacional. Cabe destacar el gran impacto sanitario, social y la carga a nivel personal y familiar que supone padecer este trastorno.
PALABRAS CLAVE
Ictus, calidad de vida, secuelas, trastorno migrañoso, discapacidad, adulto joven, obesidad, anticonceptivos, disfunción sexual, espasticidad, dislipemia.
ABSTRACT
Stroke is a sudden onset cerebral circulation disorder that alters a specific brain function. Its incidence increases after the age of 60, but we are increasingly seeing more cases in young people, aged between 18 and 50 years. In 2021, stroke was the third cause of death in Spain, and its high incidence and prevalence placed it as the first cause of disability in adults and the second of dementia at the national level. It is worth noting the great health and social impact and the personal and family burden that suffering from this disorder entails.
KEY WORDS
Stroke, quality of life, sequelae, migraine disorder, disability, young adult, obesity, contraceptives, sexual dysfunction, spasticity, dyslipidemia.
El ictus, también denominado ACV o accidente cerebrovascular es un trastorno de la circulación cerebral que altera una función del cerebro determinada. La sangre que proporciona oxígeno y glucosa al cerebro manteniéndolo vivo y funcionando, deja de hacerlo, dañando así las neuronas y las funciones de la parte afectada. Por eso mismo, ante un ictus, el tiempo es clave y cuanto antes se actúe, menor será la gravedad de las lesiones1,2.
El ictus es de aparición brusca y afecta en su mayoría a las personas mayores, viéndose incrementada su aparición a partir de los 60 años, aunque cada vez es más frecuente en los jóvenes. El sexo también marca una diferencia en su incidencia, pues hasta edades avanzadas, se presenta más entre los hombres, aunque la mortalidad es mayor en las mujeres1.
El factor de riesgo más importante es la HTA, además, en aquellos que padecen de enfermedades cardíacas previas, dislipemias, diabetes, personas obesas, con vida sedentaria, fumadoras, o que beben alcohol o consumen otras sustancias en exceso, también aumentan las probabilidades para padecer un ACV1.
El ictus se puede clasificar según su etiología en hemorrágico e isquémico. El más común, el ACV isquémico, representa un 85% del total de los casos y se debe a la disminución del flujo sanguíneo en una parte del cerebro. La falta de aporte de oxígeno y nutrientes a las células cerebrales ocasiona su muerte, dando lugar así a una situación irreversible1.
Por otro lado, el ictus hemorrágico se da cuando un vaso sanguíneo cerebral se debilita y se rompe. Es menos frecuente que el isquémico, y aunque las personas que sobreviven presentan secuelas menos graves, la mortalidad en este tipo de ACV es mayor1.
Este trastorno tiene un gran impacto sanitario y social, además de ser una carga tanto a nivel personal como familiar. Su elevada incidencia y prevalencia lo coloca en la 1ª causa de discapacidad en el adulto y la 2ª de demencia después del Alzheimer en España3. A pesar de la gravedad del trastorno, en el estudio de Romero Bravo M. et al realizado en la población española en el 2022, se ha demostrado la falta de información que hay sobre este tema: aproximadamente un 60% de los españoles conocían el término “ictus”, pero entre el 45 y el 67%, no conocían ningún signo o síntoma del mismo, y además un 24,5% tampoco eran capaces de nombrar ningún factor de riesgo4.
Según los datos obtenidos del Instituto Nacional de Estadística, en el año 2021, las enfermedades cerebrovasculares fueron la tercera causa de muerte en España, por debajo de las enfermedades isquémicas de corazón y del COVID-19 con un total de 24.858 fallecidos5.
Aunque la probabilidad de sufrir ictus aumenta a partir de los 60, en las últimas décadas se observa una mayor incidencia en los adultos jóvenes, con edades comprendidas entre los 18 y los 50 años. En el estudio realizado por Ekker MS et al. en el 2019 se muestra que la incidencia de padecer ACV en jóvenes aumentó de 14 por cada 100 mil personas en el año 1998 (13,3% de población afectada), a 17´2 por cada 100 mil personas en el año 2010 (15,5%). Mientras que la proporción de ictus en los jóvenes se vio aumentada en un 2,2% del 1998 al 2010, en las personas mayores de 50 años se redujo durante ese mismo periodo un 11%6.
Se puede observar que el número de ingresos por accidentes cerebrovasculares en pacientes de entre 18 y 50 años en la Comunidad de Aragón entre el 2005 y el 2015. Además, en los datos obtenidos, se demostró que la incidencia de ictus isquémico en estos adultos jóvenes fue de 12,2 casos por cada 100.000 personas/año, y que entre los pacientes seleccionados, el factor de riesgo vascular más prevalente fue el tabaquismo7.
El ictus en los jóvenes a nivel global muestra una creciente mortalidad, morbilidad y riesgo de recurrencia aunque en comparación con los pacientes mayores, los resultados son generalmente favorables, con altas tasas de buen resultado funcional y con una mortalidad a corto plazo más baja que en otros grupos de edad8.
El gran problema del ACV en pacientes jóvenes es el impacto que supone enfrentarse a su futuro, un periodo de vida activo por aspectos laborales y familiares, que podría verse afectado en el caso de padecer secuelas8.
La explicación al aumento de hasta un 40% en la incidencia del ACV en jóvenes en las últimas décadas, se podría explicar por el avance de las técnicas de neuroimagen y por una mayor prevalencia de factores de riesgo, destacando en este grupo de edad la HTA, la migraña y el consumo de sustancias tóxicas9.
FACTORES DE RIESGO:
La presencia de factores de riesgo y el cúmulo de los mismos en una persona hace más probable la aparición de un ACV. En el caso de los jóvenes podemos observar además de los factores de riesgo clásicos, algunos más específicos que se explicarán a continuación9.
La HTA es uno de los factores de riesgo más importantes, mostrando una relación muy estrecha con el ictus. En los datos obtenidos, las cifras de TA elevadas (>120-129/80 mm Hg) en los pacientes jóvenes, mostraron una probabilidad de un 67% en padecer ictus. Esta proporción se ve aumentada a mayor sean los valores de las tensiones10,11.
El estudio realizado por Aladeen Alloubani, Refat Nimer y Rama Samara en 2021 orientada a investigar la hiperlipidemia y las enfermedades cardiovasculares, refleja la relación que hay entre niveles elevados de colesterol total, colesterol de baja densidad (LDL), triglicéridos y niveles bajos de colesterol de alta densidad (HDL) con el ACV, siendo un predictor independiente en su aparición. Además, se ha demostrado que la disminución de sus valores por medio de estatinas como simvastatina o atorvastatina redujo el riesgo en un 21% por cada 29 mg/dl menos de LDL en prevención primaria, y hasta un 12% en prevención secundaria12,11.
Otro factor relacionado con el ACV es la diabetes, presente en un 33% de los ictus isquémicos, y un 24% en los hemorrágicos. En los estudios realizados se ha observado su relación, en especial los casos de diabetes mal controlada, con la recurrencia del ictus, peor estado neurológico, peor recuperación y mayor riesgo de muerte, viéndose en un 46% más probable la mortalidad en los pacientes con DM preexistente que aquellos que no la padecían13,14.
El tabaquismo supone también un riesgo importante y así se ha demostrado mediante un estudio realizado por Markidan J et al. en el 2018 en el cual se comparan los fumadores y los no fumadores, obteniendo como resultado que aquellos que sí fumaban, tenían un 88% más de probabilidades de sufrir un ictus. En función al número de cigarrillos, los que fumaban menos de 11 cigarrillos al día tenían un 46% más de probabilidades, y los que fumaban más de 2 cajetillas al día, tenían 5´66 veces más riesgo 15 .
Otro hábito inadecuado como es el consumo de alcohol, afecta de manera significativa al riesgo de padecer ictus, y así lo refleja el estudio realizado por la Academia Americana de Neurología donde los grandes bebedores exhibieron un riesgo de 28% de sufrir un ACV sobre aquellos que bebían de manera leve y moderada16.
La obesidad es además otro de los factores influyentes en los jóvenes debido al aumento observado en su IMC. Así vemos en un estudio realizado a población israelí, donde aquellos jóvenes con sobrepeso y obesidad mostraron un riesgo de 2 a 3 veces mayor de presentar un ACV isquémico, independientemente de padecer o no diabetes. Asimismo también podremos observar la baja actividad física en estos individuos, que acompaña a comportamientos inadecuados como lo es una dieta poco saludable9,17.
En la última década, el consumo de sustancias tóxicas se ha vuelto muy común en estos grupos de edades, y les somete a un mayor riesgo de padecer infartos cerebrales. Entre las drogas, la más destacada en los artículos revisados ha sido el cannabis, cuyo consumo crónico y excesivo supone un aumento en la prevalencia de crisis hipertensivas, y por tanto un aumento de mortalidad por ACV. Otras drogas como la cocaína, aumentan en un 5,7% la probabilidad de padecer un ataque cerebrovascular y las metanfetaminas se relacionan con taquicardia e hipertensión, ocasionando ACV hemorrágico cuando se consumen de forma oral, e isquémico cuando se inhalan9,18,19.
Los anticonceptivos orales son uno de los métodos de regulación de la natalidad más populares hoy en día. Se debe tener en cuenta el riesgo que se asocia con la formación de coágulos en las arterias. Aquellas mujeres que toman píldoras con dosis mayores de estrógenos, muestran más riesgo de padecer accidentes cerebrovasculares. Los datos obtenidos muestran una relación de 1,6 veces más probabilidad de padecer ACV en mujeres con tratamiento de ACOs que aquellas que no los toman20.
La migraña es un trastorno neurovascular caracterizado por episodios incapacitantes recurrentes de dolor de cabeza, más a menudo unilateral, que puede ir acompañado de síntomas visuales o sensoriales, lo que denominamos aura. En los estudios se ha evidenciado la asociación en especial de la migraña con aura y el ACV isquémico, no siendo clara su relación con el ACV hemorrágico21.
En la migraña con aura la depresión de la propagación cortical desempeña un papel fundamental en la fisiopatología del ACV isquémico ya que altera la resistencia de los vasos y provoca hipoperfusión en los tejidos y riesgo de daño progresivo. Además, otros mecanismos que acompaña como la disfunción del endotelio o anomalías de coagulación, también contribuyen en la aparición del ACV 21.
Un factor de riesgo novedoso ha sido la enfermedad por infección del SARS-CoV-2. Los mecanismos causantes de una mayor incidencia de ACV en pacientes infectados por este virus son el estado hipercoagulable de inflamación sistémica, la respuesta inmune posterior y la endoteliopatía, que junto con el aumento de la proteína C reactiva y del dímero D, conducen a un estado mayor de inflamación y anomalías en la cascada de coagulación19.
IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA:
Tras sufrir un ictus, en cualquier edad y en función de la gravedad del mismo, podemos ver afectados aspectos tanto físicos como psicológicos que supondrán una carga y un impacto en la calidad de vida tanto del propio paciente como de su entorno8.
Se ha comprobado que tanto el estado funcional favorable como la baja gravedad del ACV son factores significativos que contribuyen a mejores resultados a largo plazo, además, en comparación con los ancianos, los pacientes jóvenes afectados muestran mejores resultados clínicos y una mayor tendencia a lograr la independencia8.
Los adultos jóvenes viven con discapacidades durante más tiempo y su calidad de vida se ve fuertemente afectada ya que de este grupo de edad se espera un mayor nivel de funcionamiento e independencia como por ejemplo en aspectos laborales, de ocio, o por el hecho de querer formar una familia8.
Asimismo, la falta de independencia para realizar ABDV, el deterioro motor como la pérdida de fuerza en las EE, la disartria, la depresión, la ansiedad, el miedo a la recurrencia del mismo, el desempleo, o entre otras, limitaciones en las actividades de ocio, tendrán un impacto negativo en la calidad de vida del paciente joven8.
La debilidad o pérdida de fuerza en las EE, puede presentarse aisladamente en una sola extremidad, pero es más común que afecte a la totalidad de la mitad del cuerpo. Se denominaría parálisis o plejía si el paciente es incapaz de realizar movimientos con el miembro afectado, y paresia, si es capaz de realizar algún movimiento, aunque con menos fuerza. Así pues, uno de los síntomas característicos del ACV como es la hemiplejía, consiste en la parálisis de toda la mitad del cuerpo. Es común que la intensidad difiera entre brazos y piernas, si la debilidad es mayor en el brazo es de predominio braquial, y si por el contrario es mayor en la pierna, hablaríamos de predominio crural22.
Esta parálisis afecta a todos los movimientos voluntarios tales como andar, coger objetos, abrir o cerrar boca o brazos…, sin embargo no veremos comprometidos aquellos movimientos que se hagan sin nuestro consentimiento como la contracción del corazón, la respiración o los movimientos intestinales22.
Otro síntoma, la espasticidad, es definida como un trastorno motor en el que se observa un aumento de la velocidad en el reflejo del estiramiento muscular, con movimientos exagerados en tendones, acompañado de hiperreflexia, hipertonía y que provoca fibrosis y atrofia musculoesquelética. El cuadro espástico posee una extensión variable, desde una afectación focal de algunos grupos musculares hasta una manifestación global. Se expresa de manera típica en EES y EEI a través de patrones característicos, progresando principalmente en el codo (79%), muñeca (66%) y tobillo (66%)23, 24.
En el paciente afectado por ACV se estima que alrededor del 40% tendrá algún grado de espasticidad. Supone consecuencias tanto físicas como psicológicas, pues se dificulta la realización de la ABVD y predispone al paciente a sentimientos de frustración, además, otros problemas asociados serían el dolor, las contracturas, la limitación del movimiento, o entre otras el incremento de riesgo de UPP23.
En los datos obtenidos se ha comprobado que tan solo la mitad de los pacientes regresan a sus actividades profesionales previas, requiriéndose en un tercio de los casos ajustes posteriores. En un estudio holandés, aproximadamente 200 de 700 adultos jóvenes con ACV estaban desempleados incluso 8 años después de sufrir el ictus, asimismo, observamos una relación con el realizado en Dinamarca donde un 33% de los afectados se encontraban en desempleo tras 2 años del episodio9.
Otro de los efectos más comunes del ACV que afecta al 50% de los supervivientes, y del que menos se habla, es la disfunción sexual. Los problemas primarios derivados del ictus incluyen la disminución de la líbido y la frecuencia del coito, disminución de la lubricación vaginal o problemas de orgasmo, erección y eyaculación. Por otro lado, los problemas sensoriomotores que puede causar el ACV como hemiplejía, espasticidad o dolor, también pueden afectar a la capacidad del afectado durante la actividad sexual25.
Los problemas cognitivos como los cambios en la imagen corporal, pérdida de autoestima, ansiedad, estrés o la depresión también muestran un papel importante dentro de la actividad sexual. Además, no todo está relacionado con la persona que ha sufrido el ictus, ya que con los datos obtenidos, hasta un 88% de los cónyuges han afirmado que no les gustaría tener actividad sexual con una “persona enferma”25.
Los trastornos visuales derivados del ACV condicionan significativamente la vida diaria de los pacientes. Entre las discapacidades más comunes relacionadas con la enfermedad destacan la hemianopsia, la diplopía, la disminución de la agudeza visual y entre otras, el nistagmo (ANEXO 3). Aunque la recuperación parcial o completa de estos problemas visuales puede ocurrir, muchos pacientes lo sufren de manera permanente26.
Entre los trastornos de deglución que condicionan la vida del paciente post ictus encontramos la disfagia, en el cual hay una dificultad en la formación del bolo alimenticio o en el paso del alimento de la boca al estómago. Además de alterar la calidad de vida de la persona, vemos con más frecuencia las aspiraciones y complicaciones respiratorias como neumonías, y otras como la deshidratación, malnutrición, y la consecuente peor evolución de la persona afectada 27.
Los trastornos de la comunicación son también muy comunes en las personas tras sufrir un ACV, y afectan gravemente al individuo puesto que se ve limitada su capacidad para interactuar con su alrededor, contribuyendo así a la disminución de su CV28.
En cuanto a las características psicológicas de mayor prevalencia asociadas al ictus en pacientes jóvenes, la depresión, la fatiga y la ansiedad han demostrado una significativa relevancia como factores que contribuyen a la baja CV. Además, presentan un riesgo doblemente mayor de ideación suicida y cómo este grupo de edad no siempre informa de dichos pensamientos, vemos retrasada la oportunidad de referirlos a un psicólogo o psiquiatra, suponiendo así un grave problema8,9.
Otra de las secuelas, habitualmente subestimada, es el dolor, presente en el 38% de los pacientes en el mismo momento del ictus, y en un 46% 6 meses después del mismo. Se diferencian dos tipos de dolores, el que se da como consecuencia de mecanismos periféricos como lo es el dolor secundario a espasticidad, explicado anteriormente, y el dolor central. Este dolor central es descrito como una sensación de quemazón, punzante, como descarga eléctrica o frío doloroso, y se distribuye en mayor proporción en EES, aunque también puede presentarse en EEI, cara o todo el hemicuerpo del lado afectado por el ACV. En los pacientes jóvenes, del sexo femenino, fumadores, con antecedentes de depresión e ictus graves, se ha observado una mayor predisposición a padecer este dolor29.
El dolor central es difícil de paliar, y se le debe de explicar al paciente que el objetivo principal del tratamiento va dirigido al alivio sintomático gradual y su impacto en la calidad de vida, cabiendo siempre la posibilidad de que no se pueda erradicar el dolor por completo. Por ello, algunas complicaciones derivadas serían alteraciones tanto del estado del ánimo, como del sueño29.
CONCLUSIONES
- El ACV representa en la actualidad la 1ª causa de discapacidad en el adulto y 2ª en demencia en España, además, en el año 2021, fue la 3ª causa de muerte a nivel nacional3,4.
- Aunque el impacto del ictus se ve incrementado en personas mayores de 60 años, con el paso de los años y en especial en esta última década, se observa una creciente incidencia en adultos jóvenes, con edades comprendidas entre los 18 y los 50 años1,5.
- Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de sufrir un ictus se relacionan con hábitos de vida inadecuados. La HTA, la dislipidemia, la diabetes, el tabaquismo, el alcohol, la obesidad, el consumo de sustancias tóxicas, los anticonceptivos orales, la migraña, la infección por SARS-CoV-2 y el estrés, son los más característicos entre los pacientes jóvenes9.
- El impacto en la calidad de vida de los jóvenes que tras sufrir un ACV tienen secuelas se ve gravemente afectado, pues el periodo activo que tenía su vida a nivel laboral y social deja de serlo, viéndose involucrados aspectos funcionales que limitan su capacidad para realizar ABVD y psicológicos, en forma de depresión, fatiga o ansiedad8.
1. Grupo de estudios de Enfermedades Cerebrovasculares del SEN. El Ictus: ¿qué es, porqué ocurre y cómo se trata? – Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN [Internet]. Sociedad Española de Neurología. 2017 [citado 17 de enero de 2023]. p. 2. Disponible en: http://ictus.sen.es/?page_id=90
2. El ictus es daño cerebral adquirido [Internet]. Federación Española de Daño Cerebral. [citado 21 de enero de 2023]. Disponible en: https://fedace.org/ictus
3. El Atlas del ictus. Soc Española Neurol [Internet]. 2019 [citado 17 de enero de 2023]; Disponible en: https://www.sen.es/component/content/article/91-articulos/2617-el-atlas-del-ictus?Itemid=437
4. Romero-Bravo M, de la Cruz-Cosme C, Barbancho MA, García-Casares N. Knowledge on stroke in Spanish population. A systematic review. Rev Neurol [Internet]. 16 de marzo de 2022 [citado 31 de enero de 2023];74(6):189-201. Disponible en: https://neurologia.com/articulo/2021401
5. Estadísticas de defunción según la causa de muerte [Internet]. Instituto Nacional de Estadística. 2022 [citado 18 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C&cid=1254736176780&menu=ultiDatos&idp=1254735573175
6. Ekker MS, Verhoeven JI, Vaartjes I, Van Nieuwenhuizen KM, Klijn CJM, De Leeuw FE. Stroke incidence in young adults according to age, subtype, sex, and time trends. Neurology [Internet]. 2019;92(21):e2444-54. Disponible en: https://n.neurology.org/content/neurology/suppl/2020/01/31/WNL.0000000000007533.DC1/Ekker_e2444.pdf
7. Tejada Meza H, Artal Roy J, Pérez Lázaro C, Bestué Cardiel M, Alberti González O, Tejero Juste C, et al. Epidemiology and characteristics of ischaemic stroke in young adults in Aragon. Neurologia [Internet]. julio de 2022 [citado 18 de enero de 2023];37(6):434-40. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34092536/
8. Gurková E, Štureková L, Mandysová P, Šaňák D. Factors affecting the quality of life after ischemic stroke in young adults: a scoping review. 2023 [citado 20 de enero de 2023]; Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9850784/
9. Rafael CA. N Punto Volumen V. Número 51. Junio 2022 | Npunto. N Punto [Internet]. 2022 [citado 21 de enero de 2023]; Disponible en: https://www.npunto.es/revista-pdf/npunto-volumen-v-numero-51-junio-2022
10. Yano Y, Reis JP, Colangelo LA, Shimbo D, Viera AJ, Allen NB et al. Vinculan la hipertensión en adultos jóvenes con ictus a una edad más temprana. Neurologia [Internet]. 2023; Disponible en: https://neurologia.com/noticia/6989/vinculan-la-hipertension-en-adultos-jovenes-con-ictus-a-una-edad-mas-temprana
11. Correia JP, Figueiredo AS, Costa HM, Barros P, Veloso LM. Investigación Etiológica de Accidente Vascular Cerebral en Adulto Jovem. Med Interna (Bucur) [Internet]. 3 de septiembre de 2018 [citado 20 de enero de 2023];25(3):213-23. Disponible en: http://scielo.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0872-671X2018000300012&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
12. Alloubani A, Nimer R, Samara R. Relationship between Hyperlipidemia, Cardiovascular Disease and Stroke: A Systematic Review. Curr Cardiol Rev [Internet]. 11 de diciembre de 2021 [citado 19 de marzo de 2023];17(6). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33305711/
13. Macintosh BJ, Cohen E, Colby-Milley J, Fang J, Zhou L, Ouk M, et al. Diabetes Mellitus Is Associated With Poor In-Hospital and Long-Term Outcomes in Young and Midlife Stroke Survivors. J Am Heart Assoc [Internet]. 2021 [citado 5 de febrero de 2023];10(14). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34219470/
14. Lau LH, Lew J, Borschmann K, Thijs V, Ekinci EI. Prevalence of diabetes and its effects on stroke outcomes: A meta-analysis and literature review. J Diabetes Investig [Internet]. 1 de mayo de 2019 [citado 19 de marzo de 2023];10(3):780-92. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30220102/
15. Markidan J, Cole JW, Cronin CA, Merino JG, Phipps MS, Wozniak MA et al. El tabaquismo en los hombres jóvenes aumenta su riesgo de ictus [Internet]. Neurologia. 2018 [citado 1 de febrero de 2023]. Disponible en: https://neurologia.com/noticia/6724/el-tabaquismo-en-los-hombres-jovenes-aumenta-su-riesgo-de-ictus
16. Chung J wook, Lee SR, Choi EK, Park SH, Lee H, Choi J, et al. Cumulative Alcohol Consumption Burden and the Risk of Stroke in Young Adults: A Nationwide Population-Based Study. Neurology [Internet]. 1 de enero de 2023 [citado 20 de febrero de 2023];100(5):e505. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9931082/
17. Bardugo A, Fishman B, Libruder C, Tanne D, Ram A, Hershkovitz Y, et al. Body Mass Index in 1.9 Million Adolescents and Stroke in Young Adulthood. Stroke [Internet]. 1 de junio de 2021 [citado 30 de enero de 2023];52(6):2043-52. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33980044/
18. Desai R, Jain A, Sultan W, Gandhi Z, Raju AR, Varughese VJ, et al. Hypertensive Crisis-Related Hospitalizations and Subsequent Major Adverse Cardiac Events in Young Adults with Cannabis Use Disorder: A Nationwide Analysis. Medicina (Kaunas) [Internet]. 1 de octubre de 2022 [citado 20 de enero de 2023];58(10). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36295625/
19. Conde-Cardona G, Medrano-Carreazo JC, Parada-Artunduaga MD, Maldonado-Brigante JM, Quintero-Marzola ID, Yepes-Caro JA, et al. Enfermedad cerebrovascular en pacientes jóvenes: aspectos claves de la literatura. Acta Neurológica Colomb [Internet]. 1 de marzo de 2021 [citado 22 de marzo de 2023];37(1):39-48. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-87482021000100039&lng=en&nrm=iso&tlng=es
20. Roach REJ, Helmerhorst FM, Lijfering WM, Stijnen T, Algra A, Dekkers OM. Combined oral contraceptives: The risk of myocardial infarction and ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 27 de agosto de 2015 [citado 11 de febrero de 2023];2015(8). Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011054.pub2/full
21. Lee SY, Lim JS, Oh DJ, Kong IG, Choi HG. Risk of ischaemic stroke in patients with migraine: a longitudinal follow-up study using a national sample cohort in South Korea. BMJ Open [Internet]. 1 de abril de 2019 [citado 11 de febrero de 2023];9(4):27701. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6500292/
22. TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN – Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN [Internet]. Sociedad Española de Neurología. 2023 [citado 15 de febrero de 2023]. Disponible en: http://ictus.sen.es/?page_id=96
23. Sainz-Pelayo MP, Albu S, Murillo N, Benito-Penalva J. Spasticity in neurological pathologies. An update on the pathophysiological mechanisms, advances in diagnosis and treatment. Rev Neurol [Internet]. 16 de junio de 2020 [citado 15 de febrero de 2023];70(12):453-60. Disponible en: https://neurologia.com/articulo/2019474
24. Rivas C, Doussoulin A, Bacco J, Saiz JL, Sepúlveda P, Rivas C, et al. Distribución de patrones espásticos en extremidad superior posterior a un daño de motoneurona superior. Rev Chil Neuropsiquiatr [Internet]. 1 de septiembre de 2021 [citado 23 de febrero de 2023];59(3):204-17. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272021000300204&lng=es&nrm=iso&tlng=es
25. Stratton H, Sansom J, Brown-Major A, Anderson P, Ng L. Interventions for sexual dysfunction following stroke. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 1 de mayo de 2020 [citado 14 de febrero de 2023];2020(5). Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011189.pub2/full
26. Mesa Barrera Yoany, Hernández Rodríguez Tania Elena PBY. Factores determinantes de la calidad de vida en pacientes sobrevivientes a un ictus [Internet]. Revista Habanera de Ciencias Médicas. 2017 [citado 16 de febrero de 2023]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2017000500007
27. Terré R. Oropharyngeal dysphagia in stroke: Diagnostic and therapeutic aspects. Rev Neurol. 16 de junio de 2020;70(12):444-52.
28. TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN – Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN [Internet]. Sociedad Española de Neurología. 2023 [citado 23 de marzo de 2023]. Disponible en: http://ictus.sen.es/?page_id=97
29. Ramos MS, Reis-Pina P, Ramos MS, Reis-Pina P. Dor Central e Acidente Vascular Cerebral: Uma Breve Revisão Narrativa. Med Interna (Bucur) [Internet]. 18 de junio de 2021 [citado 20 de marzo de 2023];28(2):47-52. Disponible en: http://scielo.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0872-671X2021000200047&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
