Cuidados de enfermería en el prematuro extremo. Una revisión bibliográfica.

AUTORES

1. Laura Vázquez Alvira. Residente de Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Alicia Garzón Montero. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Lucía López Muguerza. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Sandra Tundidor Sebastián. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. María Montserrat Albert Also. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Ana Velasco Iruretagoyena. Residente de Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La supervivencia de los grandes prematuros ha aumentado en las últimas décadas, por lo que las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales deben estar preparadas para proporcionar cuidados de calidad a estos recién nacidos tan vulnerables. Para conseguir resultados óptimos se requiere un enfoque de atención que tenga en cuenta sus características específicas como son la inmadurez orgánica, el alto riesgo de lesiones o la tensión de los padres debido a la incertidumbre y la separación del recién nacido durante una larga estancia en el hospital.

El cuidado de estos recién nacidos supone un gran desafío para el personal de enfermería de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, por lo que se plantea una revisión con el fin de recopilar la evidencia disponible acerca de los cuidados de enfermería que precisan los recién nacidos extremadamente prematuros y sus familias.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, recién nacido extremadamente prematuro, unidades de cuidado intensivo neonatal.

ABSTRACT

The survival of very premature infants has increased in recent years, so Neonatal Intensive Care Units must be prepared to provide quality care to these vulnerable newborns. To achieve optimal results, a care approach is required that takes into account its specific characteristics such as organic immaturity, high risk of injury or parental stress due to uncertainty and separation from the newborn during a long stay in the hospital.

The care of these newborns is a challenge for the nurses of the Neonatal Intensive Care Units, so a review is proposed in order to compile the available evidence about the nursing care required by extremely premature newborns and their families.

KEY WORDS

Nursing care, infant extremely premature, neonatal intensive care units.

INTRODUCCIÓN

Durante las últimas décadas, importantes avances en la atención perinatal han supuesto un incremento de las tasas de supervivencia entre los recién nacidos extremadamente prematuros¹. Por ese motivo, y gracias a los constantes avances que se producen en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), la mortalidad y la mayoría de las morbilidades a corto plazo de los grandes prematuros se ha visto disminuida durante estos últimos años².

El tratamiento y cuidado de los recién nacidos extremadamente prematuros es una complicada tarea que no únicamente requiere una visión de la inmadurez fisiológica y su manejo médico, sino también la valoración de las necesidades del conjunto familiar. Los bebés nacidos antes de las 28 semanas de gestación precisan semanas, e incluso meses de atención en las Unidades de Cuidados Intensivos, así como un largo periodo sometidos a ventilación mecánica y numerosos procesos estresantes y dolorosos como la extracción de muestras sanguíneas, la inserción de vías centrales, la aspiración endotraqueal, etc^3,4.

Durante los últimos años, el cuidado centrado en el recién nacido ha sido sustituido por el cuidado integrado en la familia, el cual tiene como objetivo permitir el acceso ilimitado de los padres a la UCIN, promover el contacto piel con piel y la lactancia, el apoyo en el amamantamiento, involucrar a los padres en la toma de decisiones y brindar educación y apoyo psicológico a la familia^3-6.

A pesar de que estos principios están siendo establecidos en las unidades de cuidados intensivos, su integración se vuelve más complicada y desafiante conforme más prematuro es el recién nacido^4,5.

El objetivo de esta revisión es recopilar la evidencia disponible acerca de los cuidados de enfermería que precisan los recién nacidos extremadamente prematuros ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica de la literatura científica con el fin de recopilar la información más actualizada sobre el tema de estudio. Dicha búsqueda fue realizada en bases de datos como PUBMED, ENFISPO y CUIDEN PLUS. Se utilizaron los operadores booleanos “AND y “OR” para relacionar los siguientes descriptores (DeCS): “Nursing care”, “Infant Extremely Premature”, “Neonatal Intensive Care Units”.

Según los criterios de inclusión, se seleccionaron artículos publicados entre los años 2013 y 2023 en inglés, español y portugués.

Tras la revisión exhaustiva de la literatura, se seleccionaron un total de 14 artículos científicos.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La atención en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales se caracteriza por el desafío que supone prestar unos cuidados eficientes y precisos a recién nacidos extremadamente prematuros^1-3,7.

La UCIN es un espacio lleno de acción en el que se trabaja de manera multidisciplinar. Poco después del nacimiento, los recién nacidos de < de 28 semanas de gestación son trasladados a la UCIN donde reciben los cuidados necesarios para favorecer su supervivencia ^5,7-9. La inmadurez funcional del prematuro requiere un medio que sea adecuado para satisfacer sus necesidades básicas y brindar una atención integral⁴.

• Cuidados centrados en la familia:

Según indican diferentes artículos^3,4, existe evidencia de que el parto prematuro, la estancia hospitalaria posterior y la separación física del bebé pueden provocar sentimientos de estrés y ansiedad en los padres. Por otro lado, también se puede afirmar que la separación por sí misma es un proceso estresante para los recién nacidos.

El concepto del cuidado centrado en la familia tiene como finalidad principal involucrar a los padres tanto en la toma de decisiones como en las tareas de cuidado de su recién nacido, brindando la educación y el apoyo psicológico que necesitan durante este proceso^3,4,10.

• Condiciones de temperatura y humedad:

Los bebés prematuros tienen menor peso al nacer y menor porcentaje de grasa parda, la cual es la principal fuente de producción de calor en los recién nacidos. Por ese motivo, los prematuros no producen suficiente calor en comparación con los bebés nacidos a término^3,6,9.

El desarrollo inmaduro de los órganos del prematuro conduce a un desarrollo deficiente del centro de termorregulación, lo cual puede conducir a una situación de hipotermia⁶. Además, según Shi et al⁶, el parto por cesárea es uno de los factores de riesgo para el desarrollo de hipotermia en recién nacidos prematuros o de bajo peso.

Los prematuros también sufren una pérdida de calor por evaporación. Por ese motivo, la humidificación del aire de las incubadoras y el control/adaptación de la temperatura de las mismas puede favorecer que esa pérdida de temperatura se reduzca siempre que el entorno de atención se mantenga intacto^3,9,11.

• Contacto piel con piel temprano y prolongado:

El método canguro ha demostrado una reducción de la mortalidad, un menor riesgo de sepsis neonatal, de hipotermia, de hiperglucemia y de reingresos hospitalarios posteriores, así como una mayor estabilidad hemodinámica (disminución de la frecuencia respiratoria, aumento de la saturación de oxígeno) ^3-5,9.

El contacto piel con piel temprano y prolongado aumenta la probabilidad de realizar una lactancia materna exclusiva, permite que los recién nacidos experimenten menor dolor, mayor organización del sueño y un mayor y mejor apego por sus padres, con un mejor desarrollo cognitivo y regulación emocional durante los primeros años de vida^3-5,9.

• Alimentación temprana con leche materna:

La leche materna es el alimento óptimo para los recién nacidos, especialmente para los prematuros, a quienes confiere múltiples beneficios. Entre ellos se encuentra la reducción del riesgo de enterocolitis necrotizante, la cual es una afección grave que puede manifestarse en recién nacidos muy inmaduros¹².

Múltiples estudios defienden la superioridad de la leche materna respecto a la leche de banco pasteurizada. Por ese motivo, se informa a las familias del valor de la leche materna y de la importancia de la estimulación y extracción de leche temprana y permanente, así como diferentes maneras de realizarlo^4,5,12.

• Expulsión temprana del meconio:

La obstrucción meconial en la prematuridad consiste en una obstrucción intestinal funcional en los recién nacidos extremadamente prematuros de muy bajo peso a causa de la incapacidad de expulsar el meconio. Según los artículos, su etiología parece deberse a la gran viscosidad del meconio y a la escasa motilidad del intestino del prematuro¹⁴.

El tratamiento precoz permite establecer un tratamiento adecuado, consiguiendo disminuir la morbimortalidad del recién nacido. Sus manifestaciones clínicas pueden ser: distensión abdominal, retraso en la eliminación del meconio, asas intestinales marcadas en la exploración, vómitos o intolerancia a la alimentación enteral^9,14.

Respecto a los cuidados para conseguir la eliminación temprana del meconio, se recomienda la estimulación rectal y el enema con suero salino fisiológico^9,14.

• Manejo del dolor y el estrés:

La exposición al dolor y al estrés es mayor durante los primeros días de vida y en los recién nacidos más inmaduros, lo cual se ha asociado a un desarrollo cerebral subóptimo y un desarrollo neurológico más deficiente a largo plazo^1,3,4.

Los recién nacidos extremadamente prematuros reciben una gran carga de estímulos sensoriales durante un periodo de tiempo que condiciona altamente su desarrollo, por lo que el objetivo debe ser desarrollar un ambiente menos dañino y reducir los estímulos nocivos y el estrés ambiental, creando un entorno adecuado y desafiando las indicaciones existentes con respecto a los intervalos de atención, procedimientos, técnicas, etc^3,9-11,13.

En las situaciones en las que el dolor y el estrés sean inevitables, los procedimientos deben ser planificados, debiendo realizar contención o contacto piel con piel con los padres cuando sea posible para disminuir los estímulos estresantes en los recién nacidos extremadamente prematuros^4,10,13.

• Cuidado y protección de la piel:

Los recién nacidos inmaduros son más propensos a presentar lesiones cutáneas relacionadas con adhesivos, lesiones por fricción, por presión, rotura de la piel perineal, quemaduras químicas por el uso de antisépticos o dermatitis del pañal, entre otras^3,4,9-11.

Algunas de las recomendaciones que se realizan para el cuidado de la piel de los grandes prematuros son^3,4,9-11:

• Manejo del adhesivo:

El uso de apósitos debe minimizarse en la medida de lo posible con el fin de evitar el riesgo potencial de lesión. Si debe utilizarse, se recomienda el adhesivo de silicona, ya que resulta menos dañino para la piel que el acrilato. La eliminación de los adhesivos debe ser suave y en un plano horizontal, tras humedecer el adhesivo o utilizar removedores con el fin de disminuir su adherencia a la piel.

• Manejo de las heridas:

En el caso de producirse una lesión, la evidencia defiende el manejo conservador. Se procede a la limpieza con solución salina y secado. Las soluciones antisépticas pueden retrasar la cicatrización de la piel. Los emolientes tópicos son muy conocidos en la atención neonatal, aunque no se ha demostrado su evidencia en recién nacidos muy inmaduros.

• Planificación del cuidado, manejo y posicionamiento:

Se ha demostrado que incluso procedimientos rutinarios como el cambio del pañal están asociados con fluctuaciones circulatorias cerebrales, inestabilidad cardiovascular e interrupción del sueño y descanso. Por ese motivo se recomienda la agrupación de las actividades del cuidado entorno a una sola manipulación del recién nacido con el fin de promover el neurodesarrollo, permitiendo así periodos más largos de sueño y descanso sin interrupciones^3,9,11.

Por otro lado, la agrupación de los cuidados entorno a una misma manipulación puede suponer una mayor magnitud de cambios hemodinámicos si esta se prolonga en el tiempo y, por lo tanto, debe detenerse si el recién nacido muestra signos de estrés o inestabilidad. Estos cuidados deben adaptarse a la tolerancia de la manipulación por parte del recién nacido, teniendo en cuenta su estabilidad hemodinámica^3,9,10.

Por último, con el fin de reducir el riesgo de hemorragia intraventricular durante los primeros días de vida, varios artículos defienden el posicionamiento estricto de la cabeza en línea media y la contención flexionada del recién nacido, evitando así el aumento de la presión intracraneal.

CONCLUSIÓN

Tras el nacimiento, el recién nacido extremadamente prematuro es ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales donde está expuesto a múltiples estímulos que difieren por completo en calidad e intensidad a aquellos que recibía desde el útero. Por tanto, su maduración, desarrollo y crecimiento depende de la calidad de cuidado que recibe en estas unidades.

Para optimizar los resultados madurativos de los recién nacidos extremadamente prematuros se requieren protocolos de enfermería estandarizados que sean coordinables con el manejo médico y diseñados con el fin de optimizar los cuidados, disminuir las posibles complicaciones y fomentar la participación de los padres. Está demostrado que la minimización de intervenciones mejora el pronóstico de estos recién nacidos, por lo que se debe tener en cuenta a la hora de estandarizar los cuidados.

Por último, destacar que la admisión de un prematuro extremo en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales requiere una compleja y coordinada asistencia realizada por un equipo multidisciplinar, entre el que destaca el equipo de enfermería especializado, el cual se encarga del cuidado directo y continuo de estos recién nacidos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bellù R, Romantsik O, Nava C, de Waal KA, Zanini R, Bruschettini M. Opioids for newborn infants receiving mechanical ventilation. Cochrane Libr [Internet]. 2020; Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.cd013732
2. Bell EF, Hintz SR, Hansen NI, Bann CM, Wyckoff MH, et al. Mortality, in-hospital morbidity, care practices, and 2-year outcomes for extremely preterm infants in the US, 2013-2018. JAMA [Internet]. 2022;327(3):248. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2021.23580
3. Karlsson V, Blomqvist YT, Ågren J. Nursing care of infants born extremely preterm. Semin Fetal Neonatal Med [Internet]. 2022;27(3):101369. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.siny.2022.101369
4. Thernström Blomqvist Y, Ågren J, Karlsson V. The Swedish approach to nurturing extremely preterm infants and their families: A nursing perspective. Semin Perinatol [Internet]. 2022;46(1):151542. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.semperi.2021.151542
5. Naylor L, Clarke-Sather A, Weber M. Troubling care in the neonatal intensive care unit. Geoforum [Internet]. 2020;114:107–16. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.geoforum.2020.05.015
6. Shi Q, Zhang J, Fan C, Zhang A, Zhu Z, Tian Y. Factors influencing hypothermia in very low/extremely low birth weight infants: a meta-analysis. PeerJ [Internet]. 2023;11(e14907):e14907. Disponible en: http://dx.doi.org/10.7717/peerj.14907
7. O’Shea TM, Register HM, Yi JX, Jensen ET, Joseph RM, Kuban KCK, et al. Growth during infancy after extremely preterm birth: Associations with later neurodevelopmental and health outcomes. J Pediatr [Internet]. 2023;252:40-47. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2022.08.015
8. Msall ME, Sobotka SA, Dmowska A, Hogan D, Sullivan M. Life course health development outcomes after prematurity: Developing a community, clinical, and translational research agenda to optimize health, behavior, and functioning. En: Handbook of Life Course Health Development. Cham: Springer International Publishing; 2018. p. 321–48.
9. Collados-Gómez L, Esteban-Gonzalo L, López-López C, Jiménez-Fernández L, et al. Lateral kangaroo care in hemodynamic stability of extremely preterm infants: Protocol study for a non-inferiority randomized controlled trial CANGULAT. Int J Environ Res Public Health [Internet]. 2021;19(1):293. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3390/ijerph19010293
10. Chen C-Y, Chou A-K, Chen Y-L, Chou H-C, Tsao P-N, Hsieh W-S. Quality improvement of nasal continuous positive airway pressure therapy in neonatal intensive care unit. Pediatr Neonatol [Internet]. 2017;58(3):229–35. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.pedneo.2016.04.005
11. Govindaswami B, Nudelman M, Narasimhan SR, et al. Eliminating risk of intubation in very preterm infants with noninvasive cardiorespiratory support in the delivery room and neonatal intensive care unit. Biomed Res Int [Internet]. 2019;1–14. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1155/2019/5984305
12. Alyahya W, Simpson J, Garcia AL, Mactier H, Young D, Edwards CA. Association between early feeding patterns and neonatal outcomes in very preterm infants: A retrospective cohort study. Neonatology [Internet]. 2023;120(1):71–80. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1159/000527522
13. Silva GA, Ichisato SMT, Vieira BA, Nunes MSA, et al. ESTUDO DE CASO INTRÍNSECO DE UM RECÉM-NASCIDO PREMATURO: PROCEDIMENTOS DOLOROSOS. Rev Enferm Atual In Derme [Internet]. 2022;96(38). Disponible en: http://dx.doi.org/10.31011/reaid-2022-v.96-n.38-art.1384
14. Solaz García AJ, Segovia Navarro L, Rodríguez de Dios Benlloch JL, et al. Prevención de la obstrucción meconial en recién nacidos prematuros de muy bajo peso. Enferm Intensiva [Internet]. 2019;30(2):72–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.enfi.2018.06.002