Cuidados de enfermería en enfermedad de Crohn

17 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Beatriz Palau Fumanal. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  2. María Pilar Per Bartolomé. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica que puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo desde la boca hasta el ano.

A lo largo del tubo digestivo, aparecen zonas afectadas alternándose con zonas sanas y con una afectación de toda la pared intestinal (desde la mucosa hasta la serosa).

Todo ello provoca una serie de síntomas que afecta de forma importante a la calidad de vida del paciente.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria intestinal, diagnóstico, tratamiento, cuidados enfermeros.

ABSTRACT

Crohn’s disease is a chronic inflammatory bowel disease that can affect any part o the digestive tract from the mouth to the anus.

Throughout the digestive tract, affected areas appear alternating with healthy areas and affecting the entire intestinal wall (from the mucosa to the serosa).

All of this causes a series of symptoms that significantly affect the patient’s quality of life.

KEY WORDS

Crohn’s disease, inflammatory bowel disease, diagnosis, treatment, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Crohn (EC) es una dolencia crónica mediada por el sistema inmunológico con inflamación transmural del tracto gastrointestinal, pudiendo perjudicar desde la boca hasta el ano, aunque suele afectar más el íleon terminal y el colon1. Puede ocasionar fístulas y abscesos, así como manifestaciones extraintestinales y afectación sistémica. Se trata de una enfermedad que suele diagnosticarse a edad temprana y presenta un curso crónico con reagudizaciones2.

Las lesiones son segmentarias, es decir se alternan zonas sanas con las afectadas. La mucosa tiene aspecto de empedrado, ya que a medida que aumenta la enfermedad, la pared intestinal se engrosa y se vuelve fibrosa, existiendo un riesgo de obstrucción.

Los dos síntomas principales son el dolor abdominal y aumento de deposiciones diarias de aspecto líquido. Pueden presentar también pérdida de peso, alteraciones analíticas (anemia, ferropenia, alteración del perfil hepático), rectorragia y complicaciones más graves, como fístulas, estenosis y obstrucciones2.

La EC afecta por igual a hombres y mujeres. La edad de comienzo tiene una distribución bimodal con un primer pico entre los 20 y 40 años y un segundo entre los 50 y 603.

Las personas que padecen EC tienen menos calidad de vida en comparación con las personas sin enfermedad. La enfermedad condiciona y tiene un impacto negativo sobre su condición física, psicológica, social y laboral; por ello es importante un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de la enfermedad.

Etiología:

La etiología de la EC es desconocida. La evidencia actual apunta a que la enfermedad es consecuencia de una alteración en la homeostasis del sistema inmune de la mucosa intestinal en individuos genéticamente predispuestos bajo la influencia de ciertos factores ambientales3. Así se trataría de la consecuencia de una actuación conjunta de factores genéticos y ambientales que condicionan desórdenes inmunológicos, de tal forma que algunas personas portadoras de determinadas alteraciones en genes concretos e influidas por posibles factores ambientales (dieta, exposición al humo del tabaco, tratamiento con antibióticos, anticonceptivos orales o anti-inflamatorios no esteroideos), serían más propensas o susceptibles a desarrollar una respuesta inmunitaria exagerada frente a determinados agentes (alimentos, gérmenes o flora intestinal) a nivel del intestino4.

Factores de riesgo:

  • Edad: La EC se puede diagnosticar a cualquier edad, pero es más frecuente que aparezca antes de los 30 años.
  • Raza: Las personas blancas tienen mayor riesgo, aunque en las últimas décadas está aumentando en una gran variedad de poblaciones en el mundo.
  • Antecedentes familiares: Los familiares de primer grado (hijos/as) presentan un riesgo de padecer EC de un 5% en caso de que alguno de los progenitores la padezca; si son ambos progenitores los que padecen la enfermedad, el riesgo aumenta a un 20%. En familiares de segundo grado (abuelos, hermanos o nietos), el riesgo es mucho menor4.
  • Tabaco: Empeora considerablemente la enfermedad y es el factor de riesgo controlable más importante. La mayor parte de los estudios han encontrado una asociación directa entre el riesgo de padecer Crohn y el consumo de tabaco, de manera que los fumadores habituales y ex fumadores, especialmente si son mujeres, tienen un riesgo mucho más elevado de desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida, pudiendo llegar a duplicarse o quintuplicarse este riesgo en cada uno de los respectivos casos4.

 

Diagnóstico:

Para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, se emplean diferentes pruebas entre las que se incluyen pruebas analíticas (análisis de sangre y de heces), pruebas endoscópicas (endoscopia digestiva alta o gastroscopia y endoscopia digestiva baja o ileocolonoscopia, enteroscopia, ecografía endoanal o cápsula endoscópica) y pruebas radiológicas (radiografía simple de abdomen, ecografía abdominal o endoanal, tránsito intestinal, enema opaco, TAC de abdomen y Resonancia nuclear magnética)4. El tratamiento debe perseguir la mejoría clínica, la curación de las lesiones intestinales y el mantenimiento de la remisión sin brotes de actividad. El retraso en el diagnóstico, mayor en la EC, puede conducir a que la enfermedad esté más evolucionada, con más afectación del crecimiento y peor respuesta al tratamiento5.

Complicaciones:

Las posibles complicaciones que pueden aparecer son: obstrucción intestinal, fisuras, fístulas, desnutrición, cáncer de colon, megacolon tóxico (aunque menos que la colitis ulcerosa), riesgo de infección, manifestaciones extraintestinales, como son afectación de los sistemas musculoesquelético, mucocutáneo, ocular, hepático, etc.

Se conoce como enfermedad perianal (EPA) a cualquier alteración de la zona del ano y del recto), relacionada con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Algunas de ellas requerirán de cirugía.

La asociación entre enfermedad inflamatoria intestinal y diferentes manifestaciones articulares se conoce desde hace décadas, aunque no fue hasta finales de los años noventa que se describió el patrón característico de afectación articular en el seno de la EII6.

Otro problema importante que no debe de caer en el olvido es el factor psicosocial en el que se incluirá el estrés, apoyo social y locus de control. Todos ellos son condicionantes en el curso y evolución de la enfermedad de Crohn. Así́ mismo, es conveniente desarrollar programas para que los profesionales de la salud puedan trabajar realizando intervenciones destinadas a cambiar las creencias de locus de control que estos pacientes presentan, enfocándose a aumentar en ellos el locus de control interno, de tal manera que sean capaces de gestionar mejor su enfermedad y amortiguar el efecto negativo que tiene el estrés sobre la misma1.

El estrés puede empeorar los síntomas físicos, generando mayores limitaciones para realizar las actividades diarias, convirtiéndose en un desafío continuo para el paciente.

Socialmente, les genera tal inseguridad que los lleva al aislamiento en algunas de las ocasiones, apareciendo problemas sociales.

Viven con preocupación de presentar situaciones embarazosas, a no ser comprendidos… todo ello conlleva una mayor probabilidad de presentar cuadros depresivos.

El estrés psicológico es el resultado de la relación entre el sujeto y el entorno, que es evaluado por aquel como amenazante o desbordante de sus recursos y pone en peligro su bienestar, no obstante, es importante destacar que no todas las personas son igualmente vulnerables a las situaciones de estrés1.

TRATAMIENTO:

En cuanto a los corticoides, son antiinflamatorios muy potentes usados como tratamiento en brotes moderados y graves de la EII. El 30 % de los pacientes sufre enfermedad refractaria a corticoesteroides y el 30 % se convierte en dependiente 7. Por lo tanto, se aconseja durante un tiempo limitado.

Sus efectos secundarios a corto plazo son: aumento de peso, cara de luna, aumento de vello, labilidad emocional, insomnio, aumento del apetito, aumento de tensión arterial y de glucosa, disminución de calcio y vitamina D.

A largo plazo puede originar osteoporosis, cataratas, glaucoma, riesgo de infecciones entre otros.

Los inmunosupresores son fármacos esenciales en el tratamiento de la EII. Inhiben la proliferación de los linfocitos T y B y bloquean su acción7. Actualmente, están aumentando los pacientes en tratamiento con ellos, de tal forma que se disminuye el uso de corticoides.

Los inmunosupresores (no biológicos) más utilizados en la EII son: tiopurínicos, metotrexato, anticalcineurínicos y micofenolato de mofetilo7. No están exentos de efectos secundarios, pero son considerados fármacos seguros con un control adecuado.

En ciertas ocasiones estos pacientes van a necesitar para el control de su enfermedad un fármaco biológico. El médico valorará si el paciente puede beneficiarse de estos medicamentos de forma individualizada según la agresividad de su enfermedad y de cómo haya respondido a otros tratamientos (corticoides, azatioprina, mercaptopurina o metotrexato)7

Con respecto a otras medicaciones, los AINE pueden aumentar el riesgo de recidiva de la EII. Diferentes estudios apuntan que los COXIB podrían ser más seguros que los AINE clásicos; lo que en ocasiones supone un importante condicionante a la hora de tomar ciertas decisiones clínicas. En el caso de la Enfermedad inflamatoria intestinal, y en este caso en la EC, los antibióticos más utilizados son el ciprofloxacino y el metronidazol.
Estos fármacos están indicados para inducir la remisión en la EC perianal o reservoritis, y en situaciones especiales como megacolon tóxico, complicaciones sépticas, absceso abdominal o sospecha de perforación7.

EL PAPEL DE ENFERMERÍA:

La labor de enfermería resulta imprescindible en la educación del paciente y de su entorno, en promoción de la salud y en la adquisición de hábitos de vida saludables (dieta sana, ejercicio, hábito tabáquico, visitas al ginecólogo, dermatólogo, reumatólogo, etc.). Deberá concienciar al paciente y a su entorno sobre la importancia que tiene la adherencia a la medicación pautada para disminuir la posibilidad de nuevos brotes.

Enfermería se encargará de administrar los tratamientos biológicos pautados y de enseñar a cómo hacerlo. Con anterioridad a esto, se debe comprobar el estado de inmunización del paciente, ya que este tipo de tratamientos aumenta la posibilidad de que las enfermedades latentes vuelvan a manifestarse.

Otra de las funciones de enfermería es el del control, evaluación y seguimiento de las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad, anteriormente nombradas; así como de coordinar las pruebas diagnósticas y consultas con otras especialidades que se precise para la atención integral del paciente.

Enfermería además es fundamental en el apoyo del bienestar psicológico y emocional del paciente. Una atención integral del paciente y de sus familiares ha demostrado que disminuye considerablemente el número de ingresos por esta enfermedad.

En cuanto a las competencias de enfermería según ANECA (Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación), la enfermería trabajará con la cronicidad en general y con las personas afectadas de EC, de una manera holística, reconociendo e interpretando signos cambiantes de su salud (periodos de remisión y exacerbación)7.

Enfermería acompaña y es parte imprescindible en todas las etapas de la enfermedad. Cuando las personas con esta sintomatología comienzan su recorrido por las diferentes pruebas para llegar al diagnóstico, experimentan frustración, miedo e incertidumbre, además de la pérdida de control de su propio cuerpo; esa sensación no mejora cuando finalmente son diagnosticados con la EC, ya que se convierten en «objeto» de una gran variedad de pruebas, tratamientos invasivos y medicaciones agresivas que acaban por llevarlos a la pérdida de fe en el sistema sanitario, puesto que en muchas ocasiones la sintomatología no remite7.

ACTIVIDAD FÍSICA:

Es un factor importante de protección de la EII, además de ser beneficiosa para la salud mental, ya que disminuye la depresión y la ansiedad y previene el deterioro cognitivo.

En periodos de actividad de la enfermedad, la realización de ejercicio puede estar muy limitada por la presencia de anemia, afectación del estado general, desnutrición y clínica intestinal del paciente4. Cuando aparecen brotes, se aconseja disminuir la actividad física, pero manteniendo un mínimo de actividad para favorecer el bienestar emocional (como paseo 15 minutos diarios). En la medida de lo posible se deberá intentar mantener cierta actividad física para evitar la atrofia muscular en los periodos de actividad, sobre todo en aquellos pacientes en tratamiento con corticoides4.

ALIMENTACIÓN:

Una dieta alta en azúcares /grasas de mala calidad y baja en fibra con escasez de frutas, verduras y legumbres se relaciona con un mayor riesgo de desarrollo de enfermedad inflamatoria intestinal4. Además, el sobrepeso y la obesidad tienen una alta prevalencia en pacientes con EII.

En el paciente en remisión y sin complicaciones, se aconseja un consumo de fibra similar al recomendado en la población general, de 30g/día, que siguiendo una dieta mediterránea equivaldría a: Incluir una ración de verdura/ensalada en comida y cena, consumir 3 raciones de fruta al día, tomar una ración de legumbre 3 veces por semana4.

Durante el brote es recomendable hacer una dieta blanda. Tomar alimentos que se toleran mejor y fáciles de digerir, y si es un brote grave se recomienda hacer una dieta baja en fibra insoluble hasta que vayan remitiendo los síntomas.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC8

00132-Dolor agudo r/c agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p conducta expresiva.

ETIQUETA NANDA: Una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NIC:

  • Administración de analgésicos.
  • Administración de medicamentos.
  • Apoyo de la analgesia controlada por el paciente (ACP).
  • Manejo de la sedación.
  • Manejo de los medicamentos.
  • Manejo del dolor.
  • Vigilancia.

 

NOC:

  • Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.
  • Nivel de deterioro del confort: gravedad de la incomodidad mental o física observada o reportada
  • Nivel del dolor: gravedad del dolor observado o referido.
  • Satisfacción del paciente: manejo del dolor: grado de percepción positiva de los cuidados de enfermería para aliviar el dolor.

 

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

  • Aplicar el autoinforme como primera opción para obtener información de evaluación
  • Pedir al paciente que califique su dolor o molestia en una escala del 0 al 10 (0 = ausencia de dolor o molestia, 10 = el mayor dolor)
  • Valorar el impacto de la religión, la cultura, las creencias y las circunstancias en el dolor y las respuestas del paciente
  • Al valorar el dolor del paciente, emplear un vocabulario adecuado a la edad y nivel de desarrollo del paciente
  • Realizar una valoración completa del dolor que incluya ubicación, características, aparición y duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor, así como los factores precipitantes
  • Observar las señales no verbales de incomodidad, especialmente en las personas que no son capaces de comunicarse de manera eficaz
  • Indicar al paciente que informe al personal de enfermería si el dolor no disminuye.
  • Corregir las ideas erróneas sobre los analgésicos opioides (como riesgos de adicción, sobredosis, efectos adversos en la EII).
  • Usar medidas de control del dolor antes de que el dolor empeore Informar al médico si las medidas no surten efecto o si la queja actual implica un cambio significativo de la experiencia anterior de dolor del paciente.

 

00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea

ETIQUETA NANDA: Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos séricos que puede comprometer la salud.

NIC:

• Manejo de electrolitos.
• Manejo de líquidos y electrolitos.
• Manejo de líquidos.
• Monitorización de líquidos.
• Monitorización neurológica.
• Monitorización de los signos vitales

 

NOC:

• Equilibrio hídrico.
• Hidratación.
• Estado neurológico.
• Control del riesgo.

 

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

  • Monitorización de signos vitales (Tensión arterial y frecuencia cardiaca)
  • Valorar signos de deshidratación: mucosas, piel, sensación de sed (se presenta cuando hay pérdidas del 10% a 20% del volumen de líquidos corporales)
  • Revisar los resultados de laboratorio asociados y transmitir hallazgos anormales al médico especialista.
  • Administrar suplementos electrolíticos por orden médica según precise.
  • Educar al paciente y si es necesario a los familiares para mantener una dieta adecuada e ingesta de líquidos necesaria para evitar el desequilibrio electrolítico (ANEXO 1)

 

00126 -Conocimientos deficientes r/c información insuficiente y mala interpretación de la información m/p referencias verbales que informan sobre ideas erróneas relacionadas con la salud y Seguimiento inadecuado de las instrucciones.

DEFINICIÓN DE LA ETIQUETA NANDA: Estado en que el individuo y su entorno carecen de los conocimientos o la información cognitiva específica necesaria para el mantenimiento o la recuperación de la salud.

NOC:

  • Conocimiento.

 

NIC:

  • Enseñanza del proceso de enfermedad.
  • Enseñanza del procedimiento o tratamiento.
  • Guías del sistema sanitario.
  • Enseñanza: individual.
  • Enseñanza: medicamentos prescritos.
  • Enseñanza: dieta prescrita.
  • Enseñanza: actividad prescrita.
  • Asesoramiento.

 

ACTIVIDADES ENFERMERA:

  • Establecer relación terapéutica adecuada.
  • Explicar en qué consiste la enfermedad inflamatoria intestinal, signos y síntomas de alarma, la importancia de una buena adherencia terapéutica.
  • Explicar cuáles son las vacunas recomendables en la EII.
  • Explicar cuáles son los alimentos y líquidos permitidos en la dieta, así como los que deben evitarse.
  • Explicar cuáles son las medidas higiénico dietéticas aconsejadas, estrategias para cambiar de hábitos alimentarios y como deben de actuar en el caso de sufrir un determinado brote (ANEXO 1).
  • Averiguar la percepción del paciente con la enfermedad, para poder intervenir y educar en aquellos aspectos más necesitados por parte del paciente.
  • Proporcionar medios de comunicación de la unidad de enfermedad inflamatoria para que puedan acceder en caso de dudas, brote y/o necesidad de información sobre su enfermedad.

 

00013- Diarrea r/c ansiedad, viajes, procesos infecciosos, irritación y/o entre otros factores m/p dolor abdominal y aumento en el número de deposiciones.

DEFINICIÓN DE LA ETIQUETA NANDA: La Diarrea es la Eliminación frecuente de heces blandas, sueltas o líquidas.

NOC:

  • Eliminación intestinal.
  • Equilibrio electrolítico y ácido-básico.
  • Equilibrio hídrico.
  • Gravedad del síntoma.
  • Hidratación.

 

NIC:

  • Manejo de la diarrea.
  • Manejo intestinal.
  • Manejo de electrolitos.
  • Manejo de líquidos/electrolitos.
  • Manejo de líquidos.

 

ACTIVIDADES ENFERMERA:

  • Establecer una buena relación enfermera-paciente.
  • Evaluar el estado general y los signos vitales.
  • Explicar la justificación de una buena adhesión del tratamiento.
  • Proporcionar información detallada sobre cuáles son los tipos de alimentos aconsejados y cuáles se deben de evitar; así como asegurar una buena ingesta de líquidos para evitar deshidratación debido a la diarrea (ANEXO 2).
  • Aconsejar el lavado de las manos para evitar la propagación de enfermedades infecciosas.
  • Abordar y medir el dolor del paciente. Promover períodos de descanso intermitente y reposo en cama cuando el paciente tenga exacerbaciones agudas.
  • Animar al paciente a acudir a la psicoterapia para determinar los factores que le angustian y cómo tratar estos factores para prevenir las agitaciones. Enseñar técnicas de estrés.
  • Enseñar cual es el cuidado de la piel perianal más adecuado.
  • Monitorizar los resultados de laboratorio: Calprotectina, estudios microbiológicos de las heces y /o séricos según precise.

 

CONCLUSIONES

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica que altera considerablemente la calidad de vida de las personas que se ven afectadas por ella.

Es muy importante un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado que reduzca el número de brotes y la gravedad del cuadro, así como favorecer el manejo y control de la enfermedad por los pacientes.

El trabajo que se realiza en las unidades de enfermedad inflamatoria intestinal resulta de gran relevancia para poder lograr un correcto control de la enfermedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

ANEXO 1:

 

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RECOMENDACIONES DIETÉTICAS EN BROTE LEVE MODERADO4.

Interfaz de usuario gráfica, Texto, Aplicación Descripción generada automáticamente

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS EN BROTE GRAVE4.

 

ANEXO 2:

Interfaz de usuario gráfica, Texto, Aplicación Descripción generada automáticamente

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS EN CASO DE GASTROENTERITIS4.

 

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