Cuidados de enfermería en paciente con EPOC. Caso clínico.

AUTORES

1. Ana Pascual Macaya. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Israel Pedraza García. Diplomado en Enfermería por la Universidad CEU Cardenal Herrera. Enfermero en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
3. María Berta Royo Caballero. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Laura Chinchilla Moliner. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Miriam Navas Monzón. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Esther Antón Esteban. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología crónica y progresiva que afecta principalmente a las vías respiratorias y/o alveolares. En personas ancianas, el EPOC es especialmente relevante debido a la mayor prevalencia en este grupo de edad y al aumento del impacto en la calidad de vida.

Se caracteriza por la obstrucción crónica y persistente del flujo de aire, generalmente asociada al tabaquismo y a la exposición a agentes nocivos ambientales. Esta obstrucción se produce principalmente debido a la inflamación crónica de las vías respiratorias y al daño estructural de los pulmones.

En los pacientes ancianos, se observan cambios fisiológicos adicionales relacionados con el envejecimiento, como una disminución de la elasticidad pulmonar y una disminución de la función de los músculos respiratorios. Estos cambios contribuyen a la aparición de síntomas como disnea, tos crónica y producción excesiva de moco.

El manejo del EPOC en personas ancianas implica un enfoque integral que incluye medidas preventivas, tratamiento farmacológico, rehabilitación y manejo de las exacerbaciones. La educación y la adherencia al tratamiento son importantes para mejorar la calidad de vida.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, disnea, cuidados, enfermería.

 

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a chronic and progressive pathology that mainly affects the airways and/ or alveolar tracts. In elderly people, COPD is especially relevant due to the higher prevalence in this age group and the increased impact on quality of life.

It is characterized by chronic and persistent airflow obstruction, generally associated with smoking and exposure to harmful environmental agents. This obstruction occurs mainly due to chronic inflammation of the airways and structural damage to the lungs.

In elderly patients, additional physiologic changes related to aging are observed, such as decreased lung elasticity and decreased respiratory muscle function. These changes contribute to symptoms such as dyspnea, chronic cough, and excessive mucus production.

The management of COPD in elderly people implies a comprehensive approach that includes preventive measures, pharmacological treatment, rehabilitation, and management of exacerbations. Education and adherence to treatment are important to improve quality of life.

 

KEY WORDS

Chronic obstructive pulmonary disease, dyspnea, care, nursing.

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común, prevenible y evitable, que se define por la presencia de una limitación crónica al flujo aéreo, habitualmente persistente, progresiva y asociada a una reacción inflamatoria anómala en las vías respiratorias y/o alveolares, debida principalmente al humo del tabaco¹.

El tabaquismo representa más del 70% de los casos de EPOC en los países de ingreso alto. En los países de ingreso mediano y bajo, el tabaquismo representa el 30-40% de los casos, y la contaminación del aire en lugares cerrados es un importante factor de riesgo².

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la tercera causa de muerte en el mundo, y en 2019 ocasionó 3,23 millones de defunciones².

Estimaciones realizadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), indican que la EPOC en 2030, supondrá la 4ª causa de muerte en todo el mundo y la 7ª en años de vida perdidos o vividos con discapacidad³.

Constituye la quinta causa de muerte entre los varones, con una tasa anual de 60 muertes por 100.000 habitantes, y la séptima para las mujeres, con una tasa anual de 17 muertes por 100.000 habitantes. Estos datos sitúan a España en un rango intermedio dentro de la Unión Europea, encabezada por algunos países de Europa del Este y anglosajones⁴.

Según datos preliminares arrojados por el estudio EPISCAN II, en España, la prevalencia de EPOC se sitúa en torno al 12,4% de la población comprendida entre los 40 y 80 años, convirtiéndose en una de las enfermedades más prevalentes en adultos, Castilla y León, Asturias y Galicia son las comunidades autónomas que mayores datos de prevalencia presentan⁵.

El impacto que la EPOC genera sobre el Sistema Nacional de Salud es considerable. Datos de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria de 2005 indican que la EPOC supone de forma global, el 9,3% del total de altas hospitalarias por enfermedades del aparato respiratorio en mujeres y el 28,2% en varones, siendo en estos últimos la principal causa de alta hospitalaria por enfermedad del aparato respiratorio en el grupo entre 55 y 89 años, alcanzando el 6,5% de todas las altas hospitalarias y el 42,5% de todas las altas relacionadas con enfermedades del aparato respiratorio⁶.

La evolución de esta enfermedad es lenta y suele comenzar a ser evidente entre los 40 y 50 años, a pesar de ser un síndrome complejo y heterogéneo, existen una serie de síntomas característicos que persisten y progresan normalmente hacia la gravedad de manera simultánea a la enfermedad y que a diferencia de otras patologías una vez desarrollados, no desaparecen a pesar del tratamiento³.

El EPOC es un proceso crónico con un elevado coste social debido a las graves incapacidades que provoca y a un alto consumo de recursos sanitarios. El efecto negativo en la calidad de vida derivado de la disnea, la insuficiencia respiratoria, las exacerbaciones y las hospitalizaciones, es importante y se traduce en una reducción de las actividades laborales en la población activa, una limitación de la capacidad de llevar a cabo tareas diarias y por último en una mayor dependencia. Además del impacto en la calidad de vida, es una de las causas principales de mortalidad¹.

El nuevo “Plan de Atención Integral a las personas con EPOC en Aragón” que se ha actualizado en 2023, se plantea como objetivo general: Mejorar la atención a lo largo del proceso asistencial a las personas con EPOC, con el fin de disminuir su incidencia, morbimortalidad y mejorar la supervivencia y calidad de vida de las personas¹.

El fundamento que define el papel de la Enfermería es elevar el nivel de autocuidado o equilibrar la deficiencia del mismo. La adecuada gestión de cuidados al paciente con EPOC, requiere un manejo multidisciplinar, donde la continuidad asistencial es imprescindible. El plan de cuidados de enfermería en el paciente con EPOC se desarrolló en 2018 por el Servicio Aragonés de Salud. En él se da una visión integral, se contemplan contenidos que implican valorar la calidad de vida de estas personas, determinando sus recursos y potenciando las intervenciones educativas y preventivas⁷.

El objetivo central de los cuidados es el paciente. Se pretende una mejora continua y progresiva en la atención a los pacientes con EPOC en nuestra comunidad, así como racionalizar los recursos y mejorar la satisfacción de los profesionales⁷.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 81 años, institucionalizado y parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Deambula con ayuda de un bastón y precisa ayuda parcial para el aseo, vestido y alimentación. Ex fumador desde hace 30 años. Acude a urgencias por episodio de fiebre, desaturación de hasta 85%, aumento de la disnea, los esputos son más purulentos que los basales.

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial.
• Hiperplasia benigna de próstata.
• EPOC moderado.

Antecedentes quirúrgicos:

• Hernia inguinal izquierda.

Alergias: Sin alergias conocidas.

Tratamiento habitual: Yanimo respimat 2,5/2,5 mcg 1 inhalación c/12h, Hidroferol 0.266 mg c/30 días, Noctamid 1 mg (0-0-1), Barnix 20 mg (1-0-0), Torasemida 5 mg (1-0-0). Oxigenoterapia 1 l/min en gafas nasales 12h al día.

Exploración física:

Se encuentra consciente y orientado, afebril actualmente, levemente disneico en reposo. Tensión arterial 156/74 mmHg, frecuencia cardiaca 85 latidos por minuto (lpm), saturación oxígeno 95% con gafas nasales a 4 litros/ minuto. Buen estado de hidratación. Pulso rítmico sin soplos. Crepitantes y sibilantes aislados generalizados. Abdomen blando y depresible, sin masas palpables. No doloroso a la palpación. En extremidades inferiores sin signos de edemas ni hipoperfusión distal.

Pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea:
  • Glucosa 129 mg/dl, urea 56 mg/dl, creatinina 0.97 mg/dl, PCR 104.3 mg/dl, TSH 0.575
  • Hemoglobina 13.3 g/dl, leucocitos 9400 células/μL, plaquetas 177000 plaquetas/μL, INR 0.99.
  • pH 7.46, pO2 62, pCO2 39, HCO3 27.8, lactato 1.3 mmol/L.
  • Esputo: flora comensal habitual.
  • Antígeno Legionella y Pneumococo en orina: negativo.
• Radiografía de tórax: Ateromatosis cálcica aórtica. Afectación alveolar bibasal sin poder diferenciar entre bronconeumonía o bronquiectasias sobreinfectadas.
• ECG: taquicardia sinusal 110 lpm, QRS estrecho, no alteraciones repolarización.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad de oxigenación:

Mantiene saturación de oxígeno 95 % con gafas nasales a 4 l/min.

Levemente disneico en reposo. Expectoración de esputos purulentos.

Exfumador desde hace 30 años.

Oxigenoterapia 1 l/min en gafas nasales 12h al día.

• Necesidad de nutrición e hidratación:

Buen estado de hidratación.

Necesita ayuda parcial para la alimentación.

• Necesidad de eliminación:

Independiente para la eliminación urinaria pero presenta incontinencia de urgencia.

Independiente para la eliminación fecal. Tendencia al estreñimiento.

• Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada:

Deambula con ayuda de bastón.

Desde hace varios días aumento de la disnea en la movilización.

• Necesidad de descanso y sueño:

Tiene problemas para conciliar el sueño por lo que necesita tratamiento farmacológico.

• Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas:

Necesita ayuda parcial para vestirse y desvestirse.

• Necesidad de mantener la temperatura corporal:

No presentó fiebre durante el ingreso hospitalario.

• Necesidad de higiene y protección de la piel:

Necesita ayuda parcial para la higiene.

• Necesidad de evitar los peligros del entorno:

Está orientado y capta perfectamente las preguntas e ideas, participando activamente en la entrevista. Seguimiento adecuado del tratamiento prescrito.

Precisa de supervisión y ayuda para evitar caídas.

• Necesidad de comunicarse:

El paciente no presenta problemas de comunicación, expresa sus sentimientos y pensamientos.

Expresa sentimientos de intranquilidad y de sentir miedo ya que ha presentado múltiples reagudizaciones de EPOC en los últimos años que ha precisado de ingresos hospitalarios.

• Necesidad de vivir según sus valores y creencias:

Es católico no practicante.

• Necesidad de trabajar y sentir realizado:

Agricultor jubilado.

• Necesidad de participar en actividades recreativas:

Ve la televisión.

• Necesidad de aprendizaje:

El paciente presenta motivación para conocer y aprender en el manejo de su enfermedad.

El paciente ingresó por episodio de fiebre, desaturación, aumento de la disnea y de esputos. Sospecha de reagudización de EPOC, sin signos infecciosos actualmente. Se trató con corticoides y antibiótico, inicialmente con Amoxicilina- Clavulánico que se cambió por Piperazilina- tazobactam al comprobar el aislamiento de Pseudomona en esputo. Se ha mantenido sin fiebre con mejoría de disnea y manteniendo buen estado general por lo que se le da de alta para seguir control ambulatorio.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA⁸

NANDA (00030) Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilación- perfusión manifestado por disnea.

Definición: Estado en el que existe un exceso o déficit en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a nivel de la membrana alveolocapilar.

NOC (0802) Estado de signos vitales.

• 080201 Temperatura.
• 080206 Presión arterial sistólica.
• 080206 Presión arterial diastólica.

NOC (0403) Estado respiratorio: ventilación.

• 040315 Ortopnea.
• 040314 Disnea de esfuerzo.
• 040301 Frecuencia respiratoria.

NOC (0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

• 040211 Saturación de oxígeno.

NIC (3320) Oxigenoterapia.

Actividades:

• Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
• Administrar oxígeno, determinado el flujo de litro para el paciente.
• Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno, según la comodidad para el paciente.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial).
• Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con los intentos de respirar por parte del paciente.
• Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
• Instruir al paciente y a la familia en el uso del oxígeno en casa.

NIC (3140) Manejo de las vías aéreas.

Actividades:

• Eliminar las secreciones fomentando la tos.
• Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
• Administrar broncodilatadores, si procede.
• Administrar aire u oxigeno humidificados, si procede.
• Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.

NIC (3350) Monitorización respiratoria.

Actividades:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas.
• Anotar aparición, características y duración de la tos.

 

NANDA (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con tos ineficaz manifestado por exceso de secreciones en vías respiratorias.

Definición: Se refiere a la incapacidad del paciente para eliminar de manera efectiva las secreciones u obstrucciones de las vías respiratorias.

NOC (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

• 041012 Capacidad de eliminar secreciones.
• 041019 Tos.
• 041020 Acumulación de esputos.

NOC (1808) Conocimiento: medicación.

• 180810 Administración correcta de la medicación.
• 180813 Cuidado adecuado de los dispositivos de administración.

NIC (3140) Manejo de la vía aérea.

Actividades:

• Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
• Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
• Enseñar a toser de manera efectiva.
• Enseñar y / o ayudar a utilizar los inhaladores prescritos.
• Enseñar a reconocer signos y síntomas de alarma (fiebre, disnea, edemas).

NIC (5616) Enseñanza medicamentos prescritos.

Actividades:

• Determinar el conocimiento que tiene el paciente sobre la medicación inhalatoria.
• Determinar la habilidad del paciente/ cuidador para manipular y administrar los inhaladores.
• Enseñar la técnica de autoadministración de inhaladores.
• Enseñar al paciente/ cuidador a utilizar la cámara espaciadora para inhaladores.
• Informar acerca del propósito y acción de los inhaladores.
• Instruir acerca de los posibles efectos adversos de los inhaladores.
• Informar de lo que tiene que hacer si pasa por alto una dosis.
• Informar sobre las consecuencias de no tomar o suspender los inhaladores.
• Instruir sobre el cuidado adecuado de los dispositivos de inhalación.

 

NANDA (00092) Intolerancia a la actividad relacionado con desequilibrio entre los aportes y demandas de oxígeno manifestado por disnea de esfuerzo.

Definición: Estado en que el individuo carece de la energía física o psíquica suficientes para desarrollar o acabar las actividades cotidianas que requiere o desea.

NOC (0005) Tolerancia a la actividad.

• 000501 Saturación de oxígeno ERE (Rango esperado) es respuesta a la actividad.
• 000503 Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad.
• 000510 Distancia de caminata.

NOC (0002) Conservación de la energía.

• 000201 Equilibrio entre actividad y descanso.
• 000205 Adapta el estilo de vida al nivel de energía.

NIC (4310) Terapia de actividad.

Actividades:

• Determinar el compromiso del paciente con la realización de la actividad.
• Proporcionar un refuerzo positivo en la realización de la actividad.
• Ayudar al paciente a monitorizar el propio progreso en la consecución de objetivos.

NIC (0180) Manejo de la energía.

Actividades:

• Determinar los déficits en el estado fisiológico que le producen fatiga.
• Ayudar a comprender los principios de conservación de la energía (requisitos para la restricción de actividad).
• Ayudar a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución de la actividad.
• Comprobar técnicas de autocuidados que minimicen el consumo de oxígeno en la realización de las actividades diarias (por pasos).
• Favorecer el reposo/limitación de actividades (aumentar el número de periodos de descanso).
• Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.
• Favorecer la actividad física (deambulación o realización de actividades de la vida diaria, coherente con los recursos energéticos del paciente).
• Observar si aparecen indicios de exceso de fatiga.
• Evaluar el aumento programado de los niveles de actividades.

 

NANDA (00148) Temor relacionado con sentimientos de amenaza de su estado de salud manifestado por expresa sentir miedo e intranquilidad por múltiples ingresos hospitalarios en los últimos años.

Definición: Estrado en que el individuo presenta una respuesta a la percepción de una amenaza que reconoce conscientemente como peligrosa.

NOC (1404) Autocontrol del miedo.

• 140403 Busca información para reducir el miedo.
• 140408 Refiere disminución de la duración de los episodios.

NOC (1302) Afrontamiento de problemas.

• 130205 Verbaliza aceptación de la situación.
• 130217 Refiere disminución de los sentimientos negativos.
• 130218 Refiere aumento del bienestar psicológico.

NIC (5240) Asesoramiento.

Actividades:

• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
• Ayudar a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
• Proporcionar información objetiva, si es necesario.
• Pedir al paciente que identifique lo que puede o no puede hacer.
• Establecer metas.
• Reforzar nuevas habilidades.

NIC (5230) Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Valorar el impacto de la enfermedad en la vida diaria del paciente.
• Ayudar a identificar estrategias positivas para afrontar adecuadamente sus limitaciones y manejar su estilo de vida.
• Alentar una actitud positiva y realista como forma de manejar la impotencia.
• Favorecer situaciones que fomenten la autonomía.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. de aragón g. estrategia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) [internet]. portal de aragon. gobierno de aragón; 2023 [citado el 20 de junio de 2023]. disponible en: https://www.aragon.es/-/estrategia-de-epoc
2. dumitrascu ga. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc). en: toma de decisiones en anestesiología. elsevier; 2008. p. 100–1.
3. vázquez rosa a, tarraga marcos a, tarraga marcos l, romero de ávila m, tárraga lópez p-j. enfermedad pulmonar obstructiva crónica y comorbilidad. j negat no posit results [internet]. 2020 [citado el 20 de junio de 2023];5(10):1195–220. disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s2529-850×2020001000010
4. definición y concepto, fisiopatología, clínica y exploración del sahs. archivos de bronconeumología [internet]. 2005 dec 15; 41:12–29. available from: https://www.archbronconeumol.org/es-definicion-concepto-fisiopatologia-clinica-exploracion-articulo-13084322
5. epi-scan 2»: el primer mapa completo de la epoc en españa (internet). redacción médica. (2020). disponible en: https://www.redaccionmedica.com/secciones/neumologia/-epi-scan-2-el-primer-mapa-completo-de-la-epoc-en-espana-4123
6. estrategia en epoc del sistema nacional de salud [internet]. gob.es. [citado el 20 de junio de 2023]. disponible en: https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/plancalidadsns/docs/estrategiaepocsns.pdf
7. de salud sa. plan de cuidados de enfermeria en el paciente con epoc [internet]. aragon.es. [citado el 20 de junio de 2023]. disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/47412580/plan_enfe_epoc.pdf/0f447baf-a5ab-2f5a-f5e5-a4ca6586bda0?t=1615371595587
8. nnnconsult.com [internet]: base de datos. elsevier, 2021. disponible en https://www.nnnconsult.com