Cuidados de enfermería en paciente con úlcera por presión. Caso clínico.

AUTORES

1. Miriam Navas Monzón. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Diplomada en Enfermería. Universidad de Zaragoza.
2. Esther Anton Esteban. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Graduada. Universidad de Zaragoza.
3. Ana Pascual Macaya. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza.
4. Israel Pedraza García. Enfermero Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Diplomado en Enfermería. Universidad CEU Cardenal Herrera.
5. María Berta Royo Caballero. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza.
6. Laura Chinchilla Moliner. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza.

RESUMEN

Se describe el caso clínico de un hombre de 86 años de edad institucionalizado en residencia y hospitalizado en Servicio de Medicina Interna que es trasladado a urgencias por episodio de desaturación, dependiente total para las actividades básicas de la vida diaria y con deterioro cognitivo severo. Al ingreso presenta úlcera por presión extrahospitalaria en tuberosidad isquiática izquierda grado IV de evolución tórpida.

​​En este caso clínico, se establece un proceso de atención de enfermería utilizando el modelo de valoración de enfermería de las 14 necesidades humanas de Virginia Henderson y aplicando la taxonomía II de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA), la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) y la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, atención de enfermería, diagnóstico de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

The clinical case of an 86-year-old man institutionalized in residence and hospitalized in the Internal Medicine Service is described, who is transferred to the emergency room due to an episode of desaturation, totally dependent on basic activities of daily living and with severe cognitive impairment. On admission, he presented an out-of-hospital pressure ulcer in the left ischial tuberosity grade IV with a torpid evolution.

​​In this clinical case, a nursing care process is established using the nursing assessment model of Virginia Henderson’s 14 human needs and applying the taxonomy II of the North American Association of Nursing Diagnoses (NANDA), the Classification of Nursing Interventions (NIC) and the Nursing Outcomes Classification (NOC).

KEY WORDS

Pressure ulcer, nursing care, nursing diagnosis, standardized nursing terminology.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión son lesiones que pueden afectar a epidermis, dermis, tejido celular subcutáneo, músculo, e incluso hueso. En función del daño tisular se clasifican en distintas categorías: I o “eritema no blanqueante», II o «úlcera de espesor parcial», III o «pérdida total del grosor de la piel» y IV o «pérdida total del espesor de los tejidos»¹.

Los resultados del 5º Estudio Nacional de Prevalencia desarrollado por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) de 2018 indican que la prevalencia de úlceras por presión asciende al 7% en pacientes hospitalizado, siendo los principales servicios afectados cuidados paliativos (16,7%), UCI (14,9%) y unidades posquirúrgicas y reanimación (14,0%)².

Las úlceras por presión condicionan la vida de los pacientes que las padecen, así como de sus familiares, afectando a su entorno y al funcionamiento del sistema sanitario. Cabe destacar la necesidad de un abordaje holístico del paciente, ya que también este se ve afectado en el plano socioemocional.

A continuación, se presenta el caso clínico de un hombre de 86 años dependiente total para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y con deterioro cognitivo severo que es trasladado a urgencias por desaturación en contexto de presencia de úlcera por presión extrahospitalaria en tuberosidad isquiática izquierda grado IV de evolución tórpida, permaneciendo hospitalizado en el servicio de Medicina Interna. En la valoración de enfermería, se sigue el modelo de 14 necesidades humanas de Virginia Henderson y se aplica la taxonomía II de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA), la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) y la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:

Motivo de consulta:

Hombre de 86 años que acude por desaturación en contexto de presencia de úlcera por presión de grado IV de evolución tórpida.

Antecedentes personales:

HTA, accidente cerebrovascular (2015) con hemiplejia izquierda residual, deterioro cognitivo en relación a demencia mixta.

Enfermedad actual:

Paciente con los antecedentes anteriormente descritos, es remitido desde residencia por desaturación mantenida en situación de sepsis de origen de úlcera en tuberosidad isquiática izquierda iniciando tratamiento con antibioterapia de amplio espectro al ingreso. No presenta clínica miccional, ni náuseas ni vómitos, ni fiebre ni sensación distérmica, no clínica infecciosa previa. No alergias medicamentosas conocidas.

Exploración general:

Tensión arterial 120/67 mmHg, frecuencia cardíaca 86 lpm, saturación de oxígeno basal 92%, afebril. Totalmente dependiente para las ABVD, bajo nivel de consciencia.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea:

• Bioquímica: glucosa 170, urea 1.4, creatinina 1.1, Na 138, PCR 163.7.
• Gasometría venosa: pH 7.49, PCO2 35, HCO3 26, lactato 2.1.
• Hemograma: Hb 12.7, VCM 87.8, leucocitos 13200, plaquetas 238000.
• Hemostasia: AP72, TTPA 23.

Analítica de orina: ausencia de leucocitos y flora bacteriana, no proteinuria.

Radiografía de tórax: hilios engrosados de forma bilateral.

ECG con ritmo sinusal, rítmico, 96 lpm.

Impresión diagnóstica:

Sepsis con origen en úlcera por presión.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON³

1. Respiración: Disnea de mínimo esfuerzo con desaturación de oxígeno. Oxigenoterapia de soporte con cánulas nasales.
2. Alimentación e hidratación: Ayuda total. Dieta triturada. Desnutrición y deshidratación evidente.
3. Eliminación: Incontinencia urinaria y fecal. Portador de sonda vesical y pañal. No sudoración excesiva, no vómitos, ni náuseas.
4. Movimiento y mantenimiento de la postura: Ayuda total para realizar las ABVD. Movilidad muy limitada. Incapaz de hacer transferencias y volteos. Tolera sedestación en sillón.
5. Sueño y descanso: No reparador. Prescripción médica de ansiolíticos.
6. Vestirse/Desvestirse: Deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas.
7. Termorregulación: Afebril. Correcta adaptación a los cambios de temperatura ambientales.
8. Higiene/Piel: Norton 9 al ingreso. Totalmente dependiente para el aseo diario. Pérdida de la integridad de la piel.
9. Seguridad: Bajo nivel de consciencia, situación cognitiva no valorable. No alergias medicamentosas conocidas.
10. Comunicación: No valorable.
11. Creencias y valores: No valorable.
12. Trabajar, realizarse: No valorable.
13. Ocio: No valorable.
14. Aprendizaje: No valorable.

DIAGNÓSTICOS NANDA/NOC/NIC^4,5

NANDA [00085] Movilidad física deteriorada relacionado con desnutrición y disfunción cognitiva manifestado por movimiento lento y disminución del rango de movimiento.

Limitación en el movimiento independiente y decidido del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC [0208] Movilidad.

• 020802 Mantenimiento de la posición corporal.
• 020803 Movimiento muscular.

NIC [0840] Cambio de posición.

Actividades:

• Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
• Proporcionar un colchón firme.
• Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición.
• Animar al paciente a participar en los cambios de posición.
• Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Colocar en posición de alineación corporal correcta.
• Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
• Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida.
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas.
• Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
• Colocar los objetos de uso frecuente al alcance de la mano.

NIC [6490] Prevención de caídas.

Actividades:

• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Bloquear las ruedas de las sillas, camas, u otros dispositivos en la transferencia del paciente.
• Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la cama, silla de ruedas.
• Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.
• Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
• Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda cuando el cuidador esté ausente.

NANDA [000002] Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales relacionado con malestar físico (disnea de esfuerzo) manifestado por la manifestación verbal de dificultad para conciliar el sueño.

Ingesta de nutrientes insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas.

NOC [1004] Estado nutricional.

• 100401 Ingesta de nutrientes.
• 100402 Ingesta de alimentos.
• 100408 Ingesta de líquidos.
• 100411 Hidratación.

NIC [1050] Alimentación.

Actividades:

• Identificar la dieta prescrita.
• Crear un ambiente placentero durante la comida (colocar cuñas, orinales y equipos de succión fuera de la vista).
• Proporcionar alivio adecuado para el dolor antes de las comidas.
• Facilitar la higiene bucal después de las comidas.
• Identificar la presencia del reflejo de deglución.
• Establecer los alimentos según los prefiera el paciente.
• Acompañar la comida con agua, si procede.
• Registrar la ingesta.
• Evitar disimular los fármacos con la comida.
• Proporcionar la comida a la temperatura más apetecible.
• Posponer la alimentación si el paciente estuviera fatigado.
• Comprobar que no quedan restos de comida en la boca al final de la comida.

NANDA [00046] Integridad de la piel deteriorada relacionado con desnutrición y disminución de la movilidad física manifestado por superficie de la piel alterada.

Epidermis y/o dermis alterada.

NOC [1103] Curación de la herida por segunda intención.

• 110301 Granulación.
• 110320 Formación de cicatriz.
• 110321 Disminución del tamaño de la herida.

NIC [3660] Cuidados de las heridas.

Actividades:

• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Medir el lecho de la herida.
• Limpiar con solución salina normal.
• Administrar cuidados de la úlcera dérmica.
• Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión.
• Aplicar un vendaje adecuado al tipo de herida.
• Cambiar el apósito según la cantidad de exudado/drenaje.
• Colocar de manera que se evite presionar la herida.
• Colocar mecanismos de alivio de presión.

EVOLUCIÓN

Durante el ingreso se administra tratamiento con corticoides, distintos antibióticos de amplio espectro y perfusión de albúmina para favorecer la cicatrización de la úlcera. Dada la mala evolución del paciente y los distintos tratamientos farmacológicos probados, se decide tratamiento paliativo de la úlcera y traslado a centro sociosanitario de referencia.

BIBLIOGRAFÍA

1. García-Fernández FP, Soldevilla-Agreda JJ, Pancorbo-Hidalgo PL, Verdú-Soriano J, López-Casanova P, Rodríguez Palma M. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nºII. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2014.
2. Pancorbo-Hidalgo Pedro L, García-Fernández Francisco P, Pérez-López C, Soldevilla Agreda JJ. Prevalencia de lesiones por presión y otras lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia en población adulta en hospitales españoles: resultados del 5º Estudio Nacional de 2017. Gerokomos. 2019; 30(2): 76-86.
3. Luis Rodrigo, M.T y Colaboradores. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3º Edición. Barcelona: ELSEVIER MASSON; 2005.
4. Diagnósticos NANDA. Lista de Diagnósticos de Enfermería NANDA. https://www.diagnosticosnanda.com/ (último acceso 19 de junio 2023).
5. Herdman H, Kamistsuru S. NANDA Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021 – 2023. NANDA International. 12ª ed. Elsevier; Sept 2021.