Cuidados de enfermería en paciente tretapléjico con úlceras por presión. A propósito de un caso.

17 septiembre 2023

AUTORES

Luis González Álvarez. Enfermero 061 Aragón.
Ezequiel Montero García. Enfermero 061 Aragón.
Daniela María Raulea. Graduada en Enfermería.
Anna Bartolomé Abad. Enfermera del servicio de urgencias del HUMS.
Teresa Edo Hueso. Enfermera de UCI HUMS.
Jorge Fraguas Fraj. Enfermero de urgencias HUMS.

RESUMEN

Se va a llevar a cabo la planificación de un plan de cuidados a un paciente con úlceras por presión con tetraplejia. .La recogida de los datos y la valoración integral del paciente se realiza mediante el modelo de Marjory Gordon, con sus once patrones funcionales de la salud.

El proceso de enfermería se realiza a partir de la entrevista llevada a cabo mediante los patrones funcionales y utilizando la taxonomía NANDA, NOC, NIC y actividades. Se plantea proporcionar unos cuidados generales y específicos para el paciente y su familia, ya que la enfermedad principal del paciente (tetraplejia) continuará en el tiempo.

PALABRAS CLAVE

Tetraplejía, úlceras por presión, cuidados de enfermería, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

The planning of a care plan for a patient with pressure ulcers with tetraplegia is going to be carried out. The collection of data and the comprehensive assessment of the patient is carried out using the Marjory Gordon model, with its eleven functional patterns of health.

The nursing process is carried out from the interview carried out through functional patterns and using the taxonomy NANDA, NOC, NIC and activities. It is proposed to provide general and specific care for the patient and his family, since the patient’s main disease (tetraplegia) will continue over time.

KEY WORDS

Tetraplegia, pressure ulcers, nursing care, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión son unas lesiones isquémicas producidas en la piel debido a la compresión de la piel entre dos planos duros que reduce de manera significativa el flujo de la sangre y como consecuencia de esa falta de riego sanguíneo se produce la isquemial¹.

Las lesiones provocadas debido a este riego sanguíneo dependen del tiempo y de la intensidad de exposición de esa presión².

La tetraplejia o también conocida como cuadriplejia tiene como consecuencia una pérdida total o parcial de las funciones que realizan el torso y las extremidades superiores e inferiores. Esta parálisis puede estar causada por una enfermedad, trastorno congénito o por traumatismo o lesión³.

La gravedad depende de la lesión, es decir, de qué parte de la médula espinal esté afectada.

Por lo general, una persona que tenga lesionada la C1 perderá el uso de todas las extremidades, mientras que si la lesión se encuentra en la C7 es probable que pueda mover parcialmente las manos y los brazos³.

Por otra parte, las personas que presentan este tipo de parálisis también pueden presentar alteración de la función vesical e intestinal, en la digestión, en la función respiratoria y en el reflejo tusígeno, además de disfunción sexual, problemas con la termorregulación, frecuencia cardiaca, tensión arterial, etc. Además, la mayoría de los afectados por lesiones medulares sufren un dolor crónico neuropático^3,4,5.

En relación con los problemas respiratorios se dice que según el sitio anatómico de la lesión medular se tienen diferentes complicaciones; si la afectación está en C1, C2, C3 es muy probable que el paciente dependa tanto de la mecánica ventilatoria como del manejo de las secreciones, en C4 pueden mantener la ventilación espontánea o no, en C5 pueden presentar problemas con las secreciones y a partir de C6 es posible que no tengan problemas respiratorios⁶.

Según la OMS la incidencia mundial anual de lesiones medulares oscila entre 40 y 80 casos por millón de habitantes y el 90% de estos se deben a causas traumáticas.

Además, la razón hombres: mujeres es de 2:1⁵.

Con respecto al riesgo de mortalidad, se habla de que el máximo nivel se encuentra en el primer año tras la lesión, aunque luego se mantiene elevado en comparación con la población general (en personas con este tipo de lesiones la probabilidad es entre 2 y 5 veces mayor)^3,4,5. Además, la mortalidad también depende de las complicaciones que desarrolle cada paciente:

Úlceras por presión.
Complicaciones urinarias (infección de las vías urinarias, litiasis, reflujo vésico-ureteral, ureterohidronefrosis, etc.).
Complicaciones gastrointestinales (hemorroides, íleo y abdomen agudo).
Complicaciones cardiorrespiratorias (trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria e infección de las vías respiratorias).
Complicaciones ortopédicas (escoliosis, pie equino, osificación heterotópica, osteoporosis y fracturas)^3,4,5.

Si hablamos de tratamientos, no hay ninguno en concreto para la cura, además, todo depende del tipo de lesión, de la gravedad de la misma y de las características del paciente. Lo más habitual es que estos pacientes sean usuarios de diferentes terapias como la fisioterapia o la kinesioterapia. Por otra parte, hay algunos objetos que ayudan a que la autonomía del paciente y la calidad de vida del paciente sea mayor, como por ejemplo las sillas de ruedas eléctricas, colchones articulables y antiescaras, etc.³.

OBJETIVOS

Realizar una entrevista general y específica mediante los patrones funcionales a este tipo de paciente con tetraplejia que cursan con úlceras por presión, indicar conductas que promuevan la salud y establecer los principales diagnósticos de enfermería con sus actividades más importantes a realizar.

METODOLOGÍA

Se lleva a cabo una revisión bibliográfica en las principales bases de datos como dialnet,pubmed, y google académico para profundizar en el tema de las úlceras por presión y tetraplejia. Se utiliza la Taxonomía NANDA con sus respectivos NOC y NIC para crear un estudio personalizado para el paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 76 años de edad, que actualmente precisa cuidados enfermeros debido a unas úlceras por presión (UPP) localizadas en sacro, región perineal, maléolo tobillo y cresta del peroné; que día de hoy se encuentran en grado III, grado II y grado I respectivamente.

Estas UPP aparecieron mientras el paciente estaba de vacaciones y por lo tanto la cura se empezó allí. Una vez acabadas las vacaciones el paciente volvió a su domicilio habitual, realizando las curas por el personal del centro de salud.

-Antecedentes: otras UPP en glúteo (grado I –2018). Dermatitis del pañal. Tetraplejia por lesión medular tras un accidente laboral. Espondilitis anquilosante, Inmovilizado (factor de riesgo). Diabetes mellitus tipo II, HTA, obesidad, insuficiencia respiratoria crónica, traqueostomía, numerosas ITU. Déficit de vitamina D. Déficit de ácido fólico y Apnea obstructiva del sueño.

-Datos del paciente: no se conoce ni su altura ni su peso actual debido a la situación del paciente.

-Hábitos tóxicos: exfumador desde hace 20 años de 20 -25 cigarrillos diarios, comenzando a fumar desde los 10-12 y fumando de manera habitual desde los 15-16 años de edad.

-Alergias: alergia estacional (primaveral).

-Estado actual: el paciente presentaba un buen estado general, el color de piel y mucosas era adecuado. Valores de toma de constantes:

FC: 86 lat/min.
Tª: 36.8ºC.
Sat O₂: 98%.
TAS: 110 mm Hg.
TAD: 62 mm Hg.
TA media: 78 mm Hg.

-Tratamiento actual:

Lyrica 150 mg.
Duloxetina 60 mg.
Rivotril 0.5 mg.
Urotrol Neo 4 mg.
Combiprasal inh.
Furosemida 40 mg.
Acfol 5mg.
Hierro.
Cetirizina 10 mg.
Ciclopirox 15 mg champú.
Calcipotriol/Betametasona.
Duphalac 10 g.
Omeprazol 20 mg.
Famotidina 20 mg.
Iodosorb.
Apósito de alginato cálcico.
Apósito hidrocelular (allevyn).
Apósito hidrocoloide (comfeel).

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Se realiza un Plan de Cuidados a partir de la recogida de datos y la valoración de los 11 Patrones Funcionales de la Salud, según Marjory Gordon.

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD:

El estado de la vivienda es bueno, así como el del paciente y su mujer (cuidadora). La mujer refiere que tienen ayuda para levantarlo de la cama y para ducharlo.
Se le pregunta al paciente sobre su estado de salud y considera que es bueno aunque tenga varias patologías y sea susceptible de otras enfermedades.
Es exfumador.
Sufre HTA y DM tipo II, ambas controladas actualmente. Tiene información sobre las enfermedades y es consciente de los alimentos que no debe tomar.
La adherencia terapéutica es muy buena, su mujer se encarga de administrar las pastillas.
Su lesión fue provocada por un accidente laboral.
Tiene todas las vacunas que le corresponden, además se ha vacunado de gripe y COVID (4ª dosis) en esta última campaña.
Sufre alergia estacional.

PATRÓN 2: NUTRICIONAL-METABÓLICO:

Tiene un menú diabético, su mujer se encarga de prepararle la comida. Realiza 5 comidas al día. Además el paciente refiere que la comida es sosa ya que sufre también de HTA.
Según el último informe de endocrinología tiene obesidad, aunque se desconocen los datos de peso y altura. IMC: >30 kg/m².
Bebe entre 1,5 y 2l de agua diarios.
Lleva dentadura postiza tanto en la parte superior como en la inferior que no le impiden la masticación; además lleva una correcta higiene de ella.
Actualmente presenta lesiones en la piel (UPP) y no es la primera vez que le ocurre.
El color de la piel es bueno y se ve hidratada (utiliza crema hidratante al salir de la ducha además de aceite Linovera).

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN:

Eliminación intestinal: normalmente sufre estreñimiento. Utiliza laxantes. No presenta sangre al defecar y tampoco tiene ostomía.
Eliminación urinaria: no micciona por sí mismo. Utiliza sondaje vesical intermitente.
Eliminación cutánea: sudoración normal.

PATRÓN 4: ACTIVIDAD-EJERCICIO:

Debido a su patología (tetraplejia) no puede realizar ninguna actividad física.
Hace algunos ejercicios con los brazos ya que conserva algo de movilidad.

PATRÓN 5: SUEÑO-REPOSO:

Refiere que duerme bien. Durante la noche duerme entre 6-7 horas y no son frecuentes los despertares. Durante el día a veces duerme alguna siesta.
No utiliza ninguna ayuda farmacológica para dormir.

PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTIVO:

Está consciente y orientado.
Refiere que a veces se le olvidan las cosas. Tiene alguna pérdida de memoria.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO:

Está en tratamiento para la depresión que sufre.
Tiene baja autoestima y tiene miedo a sentirse rechazado por su situación.

PATRÓN 8: ROL-RELACIONES:

El paciente vive con su mujer (cuidadora), con la que mantiene una muy buena relación. No tiene hijos, ni mascotas.
Su mujer se encarga de sacarlo por las mañanas para que así pase el rato con los amigos.
En verano las relaciones sociales son mayores ya que se van al pueblo y además la temperatura es más agradable.

PATRÓN 9: SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN:

Se habla muy poco sobre este patrón.
Refiere que desde el accidente tiene disfunción sexual.

PATRÓN 10: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Refiere que es muy tranquilo, antes le ponía nervioso ir a las consultas médicas (al principio de la enfermedad), pero ahora ya se ha acostumbrado.

PATRÓN 11: VALORES-CREENCIAS:

Es católico, a veces acude a misa con su mujer.
Para él lo importante es estar con su mujer.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA: [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea m/p úlceras por presión.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

[3590] Vigilancia de la piel.
[0840] Cambio de posición.

Actividades:

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema en la piel y las mucosas a diario.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel, todos los días.
Observar si hay zonas de presión y fricción.
Realizar cambios posturales cada 2-3 horas. Animar al paciente a participar en estos cambios, explicándole hacia donde se mueve, etc.
Enseñar la existencia de medidas para evitar la aparición de lesiones por presión como colchones o cojines antiescaras.

NANDA: [00235] Estreñimiento funcional crónico r/c deterioro de la movilidad física m/p dolor a la defecación y tipo 1 o 2 en la escala de heces de Bristol.

NOC: [0501] Eliminación intestinal.

NIC:

[0430] Control intestinal.
[0450]Manejo del estreñimiento/ impactación fecal.

Actividades:

Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, durante al menos 3 meses.
Enseñar al paciente y a la cuidadora los alimentos que ayudan a que el ritmo intestinal mejore.
Identificar factores que puedan estar causando el estreñimiento, por ejemplo: alimentación, fármacos, etc.
Sugerir al paciente el uso de laxantes cuando la eliminación intestinal esté muy comprometida.
Administración de enema cuando proceda y la eliminación esté muy comprometida.

NANDA: [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones m/p eliminación ineficaz del esputo.

NOC: [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

NIC:

[3160] Aspiración de las vías aéreas.
[3140] Manejo de la vía aérea.

Actividades:

Informar al paciente y a la familia de la técnica.
Explicar a la cuidadora cómo se realiza una aspiración a través de la traqueotomía.
Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la aspiración.
Enseñar al paciente la manera correcta de administrar los inhaladores prescritos.
Enseñar al paciente toser de forma efectiva para que pueda expulsar la mayor cantidad posible.

NANDA: [00131] Deterioro de la memoria r/c síntomas depresivos m/p dificultad para recordar información sobre hechos.

NOC: [0908] Memoria.

NIC:

[4760] Entrenamiento de la memoria.
[4720] Estimulación cognitiva.

Actividades:

Llevar a cabo técnicas de memoria todos los días, como juegos de memoria.
Ayudar al paciente a que recuerde información y fechas personales.
Informar al paciente sobre información y hechos que ocurren recientemente pero que no supongan amenazas para él.
Orientarlo en tiempo y espacio cuando sea necesario.

NANDA: [00118] Trastorno de la imagen corporal r/c baja autoestima m/p expresa temor a la reacción de los demás.

NOC: [1308] Adaptación a la discapacidad física.

NIC:

[5270] Apoyo emocional.
[5220] mejora de la imagen corporal.

Actividades:

Ayudar al paciente a comentar los cambios que perciba en su cuerpo, para así verbalizarlos.
Ayudar a la paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.
observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio.
Comentar con el paciente cómo se siente.
Utilizar el contacto físico con el paciente para proporcionarle apoyo.

CONCLUSIÓN

Las úlceras por presión es una enfermedad muy común en pacientes que presentan una movilidad reducida. Es muy frecuente en pacientes con enfermedades de tipo medular como la tetraplejia. Normalmente se busca la prevención de este tipo de enfermedades, ya que con esta aparición los problemas que pueden surgir son muy difíciles de abordar. Los diagnósticos de enfermería juegan un papel muy importante en este tipo de pacientes ya que su papel es fundamental para el abordaje en este tipo de enfermedades.

BIBLIOGRAFÍA

Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation. J Am Acad Dermatol. 2019 Oct; 81(4):881-890. doi: 10.1016/j.jaad.2018.12.069. Epub 2019 Jan 18. PMID: 30664905.
Gaspar S, Collier M, Marques A, Ferreira C, Gaspar de Matos M. Pressure ulcers: The challenge of monitoring in hospital context. Appl Nurs Res. 2020 Jun; 53:151266. doi: 10.1016/j.apnr.2020.151266. Epub 2020 Apr 11. PMID: 32451008.
Tetraplejia: causas, tratamientos y cuidados [Internet]. Sunrise Medical. 2018. Disponible en: https://www.sunrisemedical.es/blog/tetraplejia .
Lona KS, Porras YH, Santos EB. Lesión medular: guía para el manejo integral del paciente con LM crónica [Internet]. 2018. Disponible en: https://www.aspaymmadrid.org/wp-content/uploads/2018/05/guia-manejo-integral-2013.pdf
OMS. Lesiones Medulares [Internet]. Organización Mundial de la Salud: Lesiones Medulares. 2013. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/spinal-cord-injury
García D, Castillo J, Castillo J. Complicaciones respiratorias de la tetraplejia: una mirada a las alternativas terapéuticas actuales. Revista Chilena En [Internet]. 2007;23(2):106-16. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482007000200005
Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.