Cuidados de enfermería en pacientes con úlceras por presión

AUTORES

1. Jorge Martínez Catalán. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Elena Ripa Laguna. Graduada en enfermería. Hospital Materno-infantil, Zaragoza, España.
3. Clara María Marqués Martínez. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Santiago Roda Soria. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Jorge Pereda Pañar. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Javier Pina Sariñena. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones localizadas en la piel y tejido subcutáneo causadas por una presión prolongada en zonas óseas. Afectan principalmente a personas de la tercera edad. En la mayor parte de los casos son evitables, lo que destaca la importancia de la prevención de las mismas mediante la evaluación inicial, reducción de factores de riesgo y educación sanitaria.

Las UPP se clasifican en cuatro estadios en función de su gravedad, van desde eritemas en piel integral a lesiones profundas que pueden afectar al tejido óseo y muscular. El tratamiento local de las mismas dependerá del estadio e incluye limpieza, desbridamiento, manejo del escudado, control de la carga bacteriana y cuidado de la piel perilesional.

El manejo integral de las UPP requiere de prevención, tratamiento y monitoreo constante, involucrando a un equipo multidisciplinario para poder mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, desbridamiento, atención de enfermería, control de infecciones.

ABSTRACT

Pressure ulcers are localised lesions in the skin and subcutaneous tissue caused by prolonged pressure on bony areas. They mainly affect elderly people. In most cases they are preventable, which underlines the importance of prevention through initial assessment, risk factor reduction and health education.

Pressure ulcers are classified into four stages depending on their severity, ranging from erythema on integral skin to deep lesions that may affect bone and muscle tissue. Local treatment of pressure ulcers will depend on the stage and includes cleaning, debridement, management of the scab, control of the bacterial load and care of the perilesional skin.

Comprehensive management of pressure ulcers requires prevention, treatment and constant monitoring, involving a multidisciplinary team in order to improve the quality of life of affected patients.

KEY WORDS

Pressure ulcer, debridement, nursing care,infection control.

DESARROLLO DEL TEMA

Las úlceras por presión (UPP) son un problema muy común que afecta mayoritariamente a pacientes de avanzada edad. Son áreas de necrosis localizada en la piel y tejido subcutáneo y son producidas por una falta de riego sanguíneo a la zona afectada debido a la presencia de presión prolongada entre una prominencia ósea y la superficie externa.

La calidad del trabajo de enfermería se ve reflejada en un bajo índice de aparición de estas lesiones, aunque la prevención y el tratamiento de las mismas implican tanto al personal médico como a los familiares y al propio paciente. Hasta el 95% de las UPP son lesiones evitables, lo que deja claro la importancia de la actuación en prevención más allá de centrarnos únicamente en el tratamiento.

El primer paso para prevenir las UPP es realizar una evaluación inicial a los pacientes de riesgo. Después se deberán reconocer y corregir los factores causales. Una vez la UPP ya ha aparecido, pasaremos al tratamiento local sin olvidar continuar las medidas preventivas de nuevas UPP¹.

CLASIFICACIÓN DE LAS UPP:

Las UPP se pueden clasificar en 4 estadios.

• UPP estadio I: Existe una alteración observable en la piel íntegra manifestada por una zona de aspecto eritematoso que no recupera su color habitual en 30 minutos. Tanto la dermis como la epidermis se ven afectadas, pero no están destruidas. En la zona afectada pueden existir alteraciones de temperatura, consistencia del tejido o sensaciones.
• UPP estadio II: Es una úlcera superficial, se pueden observar erosiones o ampollas con desprendimiento de piel. Existe una pérdida de la continuidad cutánea con destrucción total o parcial de la dermis y la epidermis. Puede haber afectación de la capa subcutánea.
• UPP estadio III: Hay una destrucción de la capa subcutánea y existe afectación del tejido muscular. Puede aparecer necrosis y exudación.
• UPP estadio IV: Tiene forma de cráter y puede fistulizar por el tejido muscular hasta llegar a estructura ósea o de sostén. Hay abundante exudado y necrosis tisular².

CURA DE LAS UPP:

Varían en función del estado de la lesión y la existencia de infección. Hay un amplio catálogo de productos en el mercado, aunque lo más importante es revisar y evaluar la UPP en cada cura e intentar mantener el método de cura una o dos semanas antes de evaluar si está siendo efectivo. También es importante valorar situaciones externas que puedan retrasar la evolución de la UPP.

Estadio I: Lo primero será realizar la limpieza de la lesión para después aplicar ácidos grasos hiperoxigenados. Es importante aliviar la zona de cualquier presión. También se recomiendan las barreras líquidas o los apósitos semipermeables. Si el riesgo de ulceración es muy alto se pueden poner apósitos hidrocoloides ³.

Estadios II, III y IV: Está basada en la preparación del lecho de la herida y esta requiere de limpieza, desbridamiento, manejo del exudado y de la carga bacteriana y cuidado de la piel perilesional.

• Limpieza de la UPP: el objetivo es eliminar los restos orgánicos e inorgánicos de la lesión, así como exudados y deshechos. Se realizará la limpieza en cada cura.

Previo a la limpieza deberemos tener en cuenta la esterilidad de la herida y las precauciones universales para el manejo de la misma como el lavado de manos, equipo de protección y eliminación del apósito. La limpieza se realizará con la suficiente presión de irrigación para retirar restos adheridos y humedecer la lesión, disminuyendo así las probabilidades de infección y mejorando la cicatrización. Como norma general se usará suero fisiológico, agua destilada o agua del grifo, no se deben usar antisépticos de forma rutinaria ya que no hay evidencia de que disminuya la carga bacteriana y podrían afectar al tejido en crecimiento. No se debe usar fuerza mecánica excesiva (gasas o cepillos) por la posibilidad de dañar el tejido en crecimiento, en su lugar se puede usar una jeringa con una aguja para generar presión suficiente para eliminar los deshechos. El secado deberá ser suave y sin fricción. Si los deshechos no se pueden eliminar únicamente por la presión de irrigación se podrá hacer un lavado de arrastre con una gasa húmeda.

• Desbridamiento de la UPP: el desbridamiento consiste en retirar todo el tejido desvitalizado, exudado y cuerpos extraños del lecho de la lesión para evitar la infección, facilitar la proliferación del tejido sano, valorar correctamente la profundidad de la lesión y controlar el olor de la misma. Existen varios métodos de desbridamiento que se usarán en función de las características de la úlcera y la situación del paciente. El uso de varios métodos simultáneamente hará el proceso más rápido y eficaz.
  • Desbridamiento quirúrgico: se realiza en quirófano con uso de anestesia.
  • Desbridamiento cortante: Es un método eficaz y rápido. Lo realizará la enfermera mediante el corte de la escara, tejido necrótico o esfacelos con un bisturí. Está contraindicado en plazas necróticas de los talones por cercanía al hueso y posibilidad de osteomielitis.
  • Desbridamiento enzimático: Es más lento que el cortante pero menos doloroso y con menor riesgo. Se basa en aplicar enzimas proteolíticas y fibrinolíticas que ayudan a degradar la fibrina y la elastina. Se suele realizar en asociación con hidrogeles ya que su efectividad es mayor en entorno húmedo. Las curas deben cambiarse cada 24 horas.
  • Desbridamiento autolítico: es el mecanismo de limpieza de nuestro propio organismo, el cual es capaz de “digerir” el tejido necrótico si existe la hidratación suficiente para el proceso fisiológico de desbridamiento mediante enzimas endógenas. Es un proceso lento, pero suele ser bien aceptado ya que es indoloro, selectivo y no traumático. El cambio de apósito se podrá alargar hasta 48 horas.
• Manejo del exudado: el exudado depende de un amplio espectro de variables locales y sistémicas. Su valoración se realiza examinando el color, consistencia, olor y cantidad.
  • Exudado escaso/moderado en lesiones superficiales: espumas poliméricas con hidrogel/colagenasa y apósito hidrocoloide.
  • Exudado escaso/moderado en lesiones profundas: espumas poliméricas con alginato en cinta e hidrogel.
  • Exudado moderado/excesivo en lesiones superficiales: espumas poliméricas con alginato o con hidrofibra de hidrocoloide.
  • Exudado moderado/excesivo en lesiones profundas: alginato en cinta / hidrofibra de hidrocoloide y apósito secundario de espumas poliméricas o apósito convencional.
• Manejo de la carga bacteriana: en la mayoría de casos la limpieza y el desbridamiento imposibilitan el progreso de la colonización bacteriana a una infección clínica. Se deberán tomar algunas medidas generales para el control de la carga bacteriana:

-El orden de las curas será de menos a más contaminada.

-Las lesiones sin infección aparente pero que tengan un retraso en el crecimiento, exudado excesivo o dolor intenso se tratarán como infectadas utilizando la plata como primera línea de tratamiento

-Solo se usaron antibióticos sistémicos en caso de diseminación de la infección.

• Manejo de la piel perilesional: las alteraciones más comunes son maceración, eritema, excoriación, descamación, vesículas, edema y prurito. Para evitar la aparición de estos problemas se recomienda la observación de la piel perilesional en cada cura, el uso de apósitos que gestionen de manera adecuada el exudado y la aplicación de un producto barrera que evite la maceración⁴.

CONCLUSIÓN

Las UPP representan un gran problema de salud en los pacientes de edad avanzada, siendo prevenibles en la mayoría de los casos mediante el uso de las estrategias adecuadas. La prevención y el alivio de presión es fundamental para evitar la aparición de lesiones que pueden llegar a complicarse o incluso cronificarse. La enfermería tiene un papel esencial en el manejo de las UPP, pero también en la prevención e implementación de medidas sistemáticas para promover una recuperación rápida y eficaz, intentando lograr el máximo nivel posible de calidad de vida del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vivó A, Cerdá G, Mínguez A, De Andrés J. Cuidados de enfermería en el tratamiento de las úlceras por presión. Enferm Valenciana. 2024;53(2):45-56. Disponible en: https://www.enfervalencia.org/ei/anteriores/articles/rev53/artic08.htm
2. Blanco López, J. «Definición y clasificación de las úlceras por presión». El Peu, 2003, vol. 23, núm. 4, p. 194-198 2003. Disponible en: https://hdl.handle.net/2445/26068
3. Salazar C, Duque O, Moreno B. «Úlceras por presión». Tratado de Geriatría Para Residentes. Coordinación editorial: International Marketing & Communication, SA (IM&C) Vol 2017; 1:217–226. Disponible en: https://www.segg.es/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2021_II.pdf
4. García A, Soro M, Carrilero C, Rodenas L, Pérez N, Herreros L. «Guía de prevención y manejo de úlceras por presión y heridas crónicas». Servicio de salud de Castilla-La Mancha: Gerencia de atención integrada de Albacete 2014. Disponible en: https://gneaupp.info/guia-de-prevencion-y-manejo-de-ulceras-por-presion-y-heridas-cronicas/