Cuidados de enfermería en pacientes en decúbito prono en unidades de cuidados intensivos, artículo monográfico.

AUTORES

1. Natalia Minguillón Ruiz. Enfermera en Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
2. María Ángeles Casaus Margeli. Máster en Acupuntura. Enfermera en Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
3. Cristina Cubero Esteban. Enfermera en Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
4. Alicia Moreno Arjol. Enfermera Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
5. Lucía Belloc Pérez. Máster en Educación para la Salud. Enfermera en Hospital Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

La colocación del paciente en decúbito prono, es una maniobra no invasiva y que ha demostrado su eficacia para el tratamiento del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo.

Se trata de colocar el cuerpo humano en una posición anatómica característica boca abajo que permite aumentar el volumen final de espiración del pulmón, mejorando la oxigenación.

Es un procedimiento complejo que requiere personal y equipamiento adecuados, tanto al situar al paciente en la posición como posteriormente. Son varias las competencias de enfermería involucradas en todo este proceso y muy importante las acciones y cuidados de enfermería para minimizar las complicaciones.

PALABRAS CLAVE
Decúbito prono, cuidados, enfermería, síndrome de distrés respiratorio agudo, cuidados intensivos.

ABSTRACT

The placement of the patient in prone decubitus is a non-invasive maneuver and has shown its effectiveness in the treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome.

It is about placing the human body in a characteristic anatomical position upside down that allows to increase the final volume of lung aspiration, improving oxygenation.

It is a complex procedure that requires adequate personnel and equipment, both when placing the patient in position and later. There are several nursing skills involved in this whole process and very important nursing actions and care to minimize complications.

KEY WORDS

Prone position, care, nursing, acute respiratory distress syndrome, intensive care.

DESARROLLO DEL TEMA

SDRA y decúbito prono:

El Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA), se define como una grave y aguda alteración de la estructura y función pulmonar, caracterizada por una severa hipoxemia, un descenso de la complianza pulmonar y de la capacidad residual funcional, debido a un infiltrado pulmonar difuso ocasionado por un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar.¹

La colocación del paciente en decúbito prono, es una maniobra no invasiva que ha demostrado su eficacia como medida terapéutica adicional al tratamiento, en pacientes con SDRA (Síndrome de Distress Respiratorio Agudo).²

Por consiguiente, el decúbito prono es una posición anatómica del cuerpo humano, que se caracteriza por cumplir unas características: posición corporal boca abajo, cuello en posición neutra, extremidades superiores pegadas al tronco con las palmas de las manos hacia abajo y extremidades inferiores estiradas con los pies en flexión neutra y la punta de los dedos hacia abajo.³

Respiratoriamente su uso, apenas afecta a la perfusión pulmonar (que es dominante en las áreas dorsales tanto en decúbito supino como en decúbito prono) y permite aumentar el volumen final de la expiración del pulmón y un mayor reclutamiento alveolar, mejorando la oxigenación.⁴

Esta maniobra se realiza prioritariamente, en ausencia de contraindicaciones, cuando el paciente presenta una hipoxemia refractaria a una ventilación mecánica protectora, y que se detecta mediante la extracción de unos gases arteriales que muestran el valor de una PAFI (PaO2/FiO2) menor a 150.⁵

CONTRAINDICACIONES

Dentro de las contraindicaciones más importantes para realización de la técnica, hay dos grandes grupos; las contraindicaciones absolutas ( hipertensión intracraneal no controlada y sin monitorización, y columna cervical inestable) y las contraindicaciones relativas (abdomen abierto, lesión ocular o facial, lesión torácico lumbar, fractura pélvica, cirugía abdominal reciente que genere aumento de la presión intraabdominal, embarazo en el segundo o tercer trimestre, balón de contrapulsación intra-aórtico y el no contar con personal capacitado para la maniobra de pronación).⁶

COMPLICACIONES

El paso de decúbito supino al decúbito prono, es un procedimiento complejo que precisa tiempo y personal experimentado para realizarlo de forma segura, se necesitan 6 personas mínimo que conozcan la maniobra, y una de ellas con habilidades para la intubación (que se colocará en la cabeza del paciente y se encargará de las vías respiratorias), puesto que se ha visto en numerosos estudios, que un número menor de personal pone en riesgo la seguridad del paciente pudiendo aparecer complicaciones y aumenta el riesgo de lesión del personal (suponiendo ésta una de las barreras de la implantación de la técnica).⁷ Las complicaciones asociadas a la realización de la técnica son: la pérdida u obstrucción del tubo endotraqueal, lesiones cutáneas por presión, edema facial, palpebral o conjuntival, úlceras corneales, espasmos musculares, lesión del plexo braquial, regurgitación o intolerancia a la nutrición enteral y las alteraciones del estado hemodinámico y/o respiratorio.⁸

TÉCNICA DE PRONACIÓN

Para la realización de la técnica, existen dispositivos y camas especializadas que facilitan el giro, pero la técnica tipo sándwich es la más utilizada en la bibliografía consultada. Ésta utiliza dos sábanas con el paciente situado entre medias, lo que facilita el giro y distribuye el peso de forma uniforme entre 5 personas, permitiendo que otra se incorpore en la cabecera de la cama para controlar la maniobra. Se dispondrá una almohada para soportar la parte superior del pecho permitiendo que los hombros caigan ligeramente hacia delante para evitar el riesgo de sobre extensión de la articulación del hombro y lesión del plexo braquial. Para disminuir la presión abdominal, mejorar la ventilación y aumentar la tolerancia digestiva es importante que la almohada media esté situada en la pelvis del paciente. Para evitar la hiperextensión de tobillos y el acortamiento del tendón de Aquiles, la almohada inferior debe colocarse de forma que las rodillas queden ligeramente flexionadas Hay que cuidar la posición de la cabeza y las extremidades superiores adoptando la postura del “nadador” con la cara girada hacia el brazo prominente y el otro brazo extendido junto al cuerpo. El codo debe estar flexionado 90º para minimizar el riesgo de daño del tejido nervioso y evitar contracturas en las extremidades. Se aconseja poner una funda de almohada en la palma de la mano que queda hacia abajo para extender la muñeca y permitir la flexión de los dedos.
Una vez colocado al paciente en decúbito prono, la cama debe ponerse plana a 0º y en posición Trendelemburg; para reducir la gravedad del edema periorbitario y facial, además de reducir los riesgos de infección pulmonar.⁹

TIEMPO DE PERMANENCIA

Otro aspecto fundamental dentro de las competencias de enfermería en el tiempo que el paciente se mantiene en decúbito prono, son acciones que van encaminadas a reducir la aparición y la severidad de las complicaciones que se relacionan no solo con los factores intrínsecos de la persona sino también con el período de permanencia en esta posición. El tiempo de permanencia debe establecerse de manera individualizada tomando en cuenta la respuesta del usuario (los individuos que no muestran una evidente mejoría de al menos un 5% más de su saturación que en decúbito supino, deberán regresar a su posición inicial). El tiempo de permanencia en esta posición puede oscilar entre las 8-36 horas, según la relación riesgo-beneficio.¹⁰ Sin embargo, se desconoce si un número superior de horas en decúbito prono podría incrementar el beneficio de la técnica. Es factible pensar que a más horas en decúbito prono, menos lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica, pero los riesgos en este incremento de horas se reflejarán en las complicaciones anteriormente citadas.¹¹

CUIDADOS ESPECÍFICOS

Las acciones básicas de enfermería encaminadas a reducir las complicaciones asociadas al mantenimiento del paciente en decúbito prono, serían:

1. Lo más importante es realizar un control continuo, vigilando la oxigenación y los parámetros hemodinámicos (previamente monitorizados), valorar los movimientos respiratorios, control de los parámetros del respirador y control gasométrico.¹²
2. Hay que revisar la alineación corporal y realizar cambios posturales. Se debe alternar la postura de los brazos y coordinar con el giro de la cabeza siempre hacia el brazo elevado; con respecto al alivio de presiones y control de la piel para evitar úlceras por presión, la posición del “nadador” y la situación de las almohadas de cabeza y extremidades superiores, deben cambiarse cada 2-4 horas.⁴
3. Cuidados oculares. Valorar el edema orbital y el estado de la conjuntiva; lubricarlos con lágrimas artificiales y pomada epitelizante. Para facilitar el acceso a ambos ojos se puede hacer coincidir con los cambios posturales de la cabeza
4. Examinar los accesos vasculares y el tubo endotraqueal, evitando acodaduras.
5. Realizar higiene general diaria en todas las zonas corporales que sean accesibles.
6. Vigilar la tolerancia a la alimentación, en el caso que el paciente este siendo alimentado mediante nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica. Valorar la presencia de reflujo gastroesofágico y cuantificar el aspirado gástrico cada seis horas.¹²

BIBLIOGRAFÍA

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