Cuidados de enfermería en pacientes laringectomizados durante el postoperatorio.

27 abril 2023

AUTORES

  1. María Pilar Per Bartolomé. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Romina Altadill Arrufat. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Natalia Barbastro Crespo. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Beatriz Palau Fumanal. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Cristina Amo Nadal. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. María Castán Merino. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El cáncer de laringe es uno de los cánceres más frecuentes en España y está en estrecha relación con el consumo de tabaco y alcohol. Uno de los tratamientos del cáncer de laringe e hipofaringe es la laringectomía total, cirugía que consiste en la extirpación de la laringe y en consecuencia la apertura de la tráquea al exterior a través de un traqueostoma permanente. La extirpación de la laringe supone una serie de alteraciones físicas, la de más trascendencia es la pérdida del habla, y modificaciones en los hábitos de vida que pueden influir en el estado psíquico del paciente.

El papel de los profesionales de enfermería es proporcionar cuidados específicos de calidad a estos pacientes y ofrecer educación sanitaria a pacientes y familiares para promover su autocuidado. Este artículo se centra en los cuidados de enfermería mientras el paciente está hospitalizado.

 

PALABRAS CLAVE

Laringectomía total, traqueostomía, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

Laryngeal cancer is one of the most frequent cancers in Spain and is closely related to tobacco and alcohol consumption. One of the treatments for laryngeal cancer is total laryngectomy, a surgery that consists of removing the larynx and consequently opening the trachea to the outside through a permanent tracheostoma. The removval of the larynx involves a series of physical alterations, the most important being the loss of speech, and changes in life habits that can influence the mental state of the patient.

The role of nursing professionals is to provide specific quality care to these patients and offer health education to patients and their families to promote their self-care. This article focuses on nursing care while the patient is hospitalized.

 

KEY WORDS

Total laryngectomy, tracheostoma, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

Según la Sociedad Española de Oncología Médica, se estima que la incidencia de cáncer de laringe en España para el año 2023 será de 3378 nuevos casos, suponiendo un 1.20% del total de nuevos casos de cáncer en España para el mismo periodo1. El número de casos nuevos en hombres (2983) superará con creces el de mujeres (395). El principal factor de riesgo del cáncer de laringe es el consumo de tabaco y alcohol2.

La laringectomía total es la técnica quirúrgica consistente en la extirpación total de la laringe en pacientes con cáncer de laringe. En esta intervención podrían también extirparse los tejidos adyacentes como por ejemplo tráquea o laringe, incluso los ganglios linfáticos cervicales (vaciamiento cervical) de uno o ambos lados en caso de que pudieran estar afectados por la lesión maligna. Este procedimiento conlleva la comunicación de la tráquea con el exterior de forma permanente a través de un orificio en la parte anterior del cuello denominado traqueostoma en el que se introduce una cánula de traqueostomía. Esto supone la pérdida del órgano fonatorio y, por tanto, la pérdida del habla, además de otras alteraciones como anosmia, pérdida del gusto, alteraciones en la deglución, pérdida de la autoestima, depresión y pérdida de fuerza para levantar pesos, entre otras.

Los cuidados enfermeros durante el postoperatorio del paciente laringectomizado, así como el seguimiento de enfermería al alta hospitalaria son de gran importancia para favorecer el bienestar del paciente y su rehabilitación, minimizar complicaciones y facilitar la aceptación de su nueva situación e implicación del paciente en su propio autocuidado y manejo de la traqueostomía. Los cuidados de enfermería están dirigidos a los cuidados de la vía aérea, herida y traqueostomía, apoyo psicológico, facilitar herramientas por el déficit del habla, nutrición e hidratación.

 

METODOLOGÍA

Para la realización de este trabajo hemos llevado a cabo una revisión sistemática de publicaciones científicas sobre el tema en las siguientes bases de datos: Medline, SciELO, PUBMED y CUIDEN, así como la búsqueda de protocolos y guías de cuidados estandarizados de diferentes hospitales y sociedades médicas y de enfermería.

 

RESULTADOS

Los pacientes sometidos a laringectomía total requieren de cuidados especializados de enfermería. La enfermera a cargo del cuidado del paciente debe tener un adecuado conocimiento acerca de las posibles complicaciones tras esta cirugía, protocolo de higiene y cuidado de la traqueostomía y manejo de cánulas y material de cura. Además de ello, la enfermera ha de estar preparada para informar al paciente y familia a lo largo de todo el proceso, involucrándose en los cuidados y ayudándoles a aceptar la nueva situación, en la que el paciente verá modificada su imagen corporal y pérdida definitiva del habla y que puede ser generadora de ansiedad y depresión3.

Tras la intervención quirúrgica el paciente pasa a UCI durante 24-48 horas para un mejor control de su estado hemodinámico y posibles complicaciones. El paciente es portador de traqueostomía, sonda nasogástrica, sonda vesical, vía central y drenajes. Tras su paso por UCI, regresa a planta de otorrinolaringología donde continuará recibiendo atención médica y cuidados de enfermería hasta el alta. En la habitación del paciente prepararemos previamente a su llegada todo el material necesario para el cuidado de la traqueo, cánulas de reposición y para la aspiración de secreciones respiratorias.

La laringectomía total tiene una serie de consecuencias y complicaciones que el equipo de enfermería debe conocer para adecuar mejor los cuidados enfermeros.

Consecuencias

  • Pérdida definitiva del habla. El paciente se comunicará al principio a través de la escritura y posteriormente podrá optar por alternativas mediante las cuales el paciente puede recuperar el habla como la voz erigmofónica, laringófono, fístula fonatoria o prótesis4. Las diferentes opciones serán explicadas al paciente una vez sea dado de alta.
  • Alteraciones de otras funciones de las vías respiratorias altas como la tos, función mucociliar, humidificación y filtración del aire inspirado. Trastornos digestivos y de la deglución.
  • Alteración de su imagen personal debido al estoma y cánula de traqueostomía que permita la permeabilidad de la vía aérea.
  • Limitación laboral, ansiedad, depresión.

Complicaciones. Entre las complicaciones postoperatorias se encuentran las hemorragias, hematomas, tapón de moco, cierre de la estoma, fístulas faringocutáneas y traqueoesofágicas, infección y maceración de la herida quirúrgica y estoma, enfisema subcutáneo, neumotórax, traqueítis, traqueobronquitis, atelectasias y disfagia5.

 

Cánulas de traqueostomía

El tipo de cánula se elige en función de las necesidades del paciente. Existen en el mercado diferentes tipos de cánulas en función del material con el que están fabricadas, plata, poliuretano (PVC) o silicona. El tamaño de la cánula varía en función de su longitud y diámetro. Las cánulas pueden ser fenestradas o no fenestradas y tener o no balón de neumotaponamiento. En paciente recién intervenido de laringectomía tendrá una cánula de PVC o silicona, no fenestrada y con balón5.

La cánula consta de tres piezas:

  • Cánula externa. Es la pieza que está en contacto con la tráquea del paciente, lleva un reborde con dos agujeros (aletas de fijación) por donde se introduce la cinta que sujetará la cánula externa alrededor del cuello del paciente. En las aletas de fijación aparece indicado el número de la cánula. El balón o globo está localizado en el extremo distal de la cánula externa y se infla con aire para aislar la vía aérea. Permanecerá inflado durante las 24-48 primeras horas tras la cirugía para evitar la broncoaspiración según evolución del paciente. La presión de inflado ha de estar entre 15-25 mmHg; valores superiores pueden lesionar la mucosa traqueal y valores inferiores puede provocar fugas y broncoaspiraciones.
  • Cánula interna o camisa interna o “macho”. Es la pieza que se introduce dentro de la cánula externa. Se extrae para su limpieza siempre que haga falta para evitar que la cánula se obstruya por las secreciones traqueobronquiales.
  • Fiador u obturador. Sirve para facilitar la introducción de la cánula a través del traqueostoma y se retira tras la introducción de la misma.

 

Cuidados de enfermería:

Los cuidados de enfermería durante el postoperatorio son aquellos que se llevan a cabo durante el ingreso en el hospital. Cabe destacar que los cuidados han de ser integrales a lo largo de todo el proceso, comienzan en el preoperatorio y continúan tras el alta hospitalaria. Los principales cuidados son los siguientes:

Limpieza de la cánula interna. La limpieza se realizará siempre que sea necesario previo lavado de manos y necesitaremos agua templada, jabón neutro, cepillo y gasas. Colocaremos al paciente en posición semiFowler.

  1. Retirar la cánula con un movimiento hacia abajo.
  2. Limpiarla con agua templada y jabón neutro o solución antiséptica usando los dedos o unas gasas y haciendo uso del cepillo si las secreciones quedan adheridas al interior de la cánula. Se puede dejar sumergida previamente en agua con jabón para facilitar su limpieza.
  3. Aclarar con agua y secar bien con gasas.
  4. Reintroducir a través de la cánula externa.
  5. No usar lejía.

El cambio de cánula externa:

Lo determinará y realizará el equipo médico acompañado de personal de enfermería. Se realizará al menos 7 días después de haber sido intervenido. Para ello, será necesario preparar el siguiente material: cánula nueva con/sin globo y del tamaño que determine el equipo médico, apósito de celulosa(babero), venda de gasa o cinta para sujetar la cánula alrededor del cuello del paciente, gasas, compresas y suero fisiológico. Es importante tener ya preparada la nueva cánula para que el reemplazo se realice rápidamente. La sonda de aspiración la tendremos preparada por si fuera necesario aspirar durante la técnica.

 

Higiene y cuidados de la herida quirúrgica y de la estoma:

Los cuidados diarios de la estoma incluyen la limpieza de la cánula interna, cambio de cánula cuando determine el otorrinolaringólogo, cambio de babero y cinta de sujeción, instilación de suero fisiológico a través de la estoma, cuidado de la piel y aspiración de secreciones. Se realizará mínimo una vez al día o más según las necesidades del paciente, para poder mantener la permeabilidad de la vía aérea y evitar infecciones6. Realizaremos la cura diaria de la herida quirúrgica con suero, gasas estériles y antiséptico, y el control de los drenajes (posición, vacío, características y volumen de drenaje) para minimizar el riesgo de infecciones.

Es importante mantener la piel de alrededor del traqueostoma limpia y seca para mantener la integridad de la piel3. Para ello emplearemos suero salino, solución antiséptica y gasas y la limpiaremos diariamente y siempre que sea necesario. Es una técnica limpia, no estéril.

El uso de apósitos de celulosa o baberos es importante para proteger la piel de la zona tanto del roce de la cánula como de las secreciones que salgan a través del traqueostoma. Tiene dos caras, una de celulosa en contacto con la piel y otra impermeable. El babero y la cinta de sujeción se cambiarán cuando estén sucios o mojados para que la piel de esta zona esté limpia y seca. La cinta no ha de estar demasiado apretada, como referencia, se debe poder introducir un dedo entre el cuello y la cinta.

Observaremos diariamente la estoma ante cualquier signo de infección o complicación e instilaremos 2 ml de suero fisiológico a través de la estoma varias veces al día para tener hidratada la zona.

Cuidados de la vía aérea:

Los cuidados de la vía aérea tienen el objetivo de mantener la vía aérea permeable, humidificada y bien oxigenada. Los pacientes con traqueostomía usarán mascarilla de traqueostomía en caso de necesitar oxigenoterapia.

La aspiración de secreciones es la técnica que consiste en la introducción de una sonda de aspiración a través de la cánula de traqueotomía para retirar el exceso de secreciones y así mantener la vía aérea permeable. Se ha de realizar siempre que sea necesario. Si las secreciones son espesas, se recomienda instilar 2 ml de suero fisiológico antes de la aspiración.

Previo lavado de manos y uso de guantes, explicaremos al paciente la técnica que vamos a desarrollar. Colocaremos al paciente en posición Fowler o semiFowler, conectaremos la sonda al aspirador en aspiración suave (unos 100 mmHg) e introduciremos la sonda sin aspirar y si es posible no más allá de la longitud de la cánula para evitar daños en la mucosa traqueal. Posteriormente retiraremos la sonda aspirando intermitentemente y con un movimiento rotario. La técnica no durará más de 10 segundos, entre una aspiración y otra esperaremos unos 30 segundos para que el paciente se recupere y se hará 3 veces consecutivas como máximo5.

 

Cuidados de la sonda nasogástrica/gastrostomía y nutrición:

Tras la cirugía, los pacientes con laringectomía total necesitan ser alimentados con nutrición enteral o parenteral. La más empleada es la nutrición enteral a través de sonda nasogástrica5, habiendo casos en los que puede ser necesaria la colocación de sonda de gastrostomía. Este tipo de alimentación dura unos 7-14 días, hasta que cicatriza la zona intervenida. Los profesionales de enfermería se encargarán de vigilar la correcta colocación y fijación de la sonda a la nariz, realizar correcta higiene bucal y colocar al paciente en posición Fowler o semiFowler3 durante la administración de la alimentación y hasta una hora después. Al igual que para los cuidados de la traqueostomía fomentamos el autocuidado por parte del paciente, en este caso también. Enseñaremos al paciente y familia el manejo y cuidado de la sonda nasogástrica/de gastrostomía y sus cuidados.

Actuación ante complicaciones:

  • Hemorragia. Ante una hemorragia de la zona intervenida, inflaremos el globo para aislar la vía aérea. En caso de que el paciente lleve una cánula sin globo, colocaremos una nueva con globo y lo hincharemos. Aspiraremos la sangre continuamente, controlaremos constantes vitales y avisaremos al otorrinolaringólogo para su valoración.
  • Tapón de moco. Es la complicación más frecuente. Intentar que el paciente expulse el tapón con la tos, si no es posible, retirar la cánula interna y cambiarla por una limpia, aspirar secreciones, incluso retirar la cánula externa si fuese necesario tomando las debidas precauciones. Control de constantes vitales. Para evitarlo es imprescindible administrar suero fisiológico a través de la estoma, aspirar secreciones y realizar cambio y limpieza de cánula varias veces al día en caso de secreciones.
  • Cierre de la estoma. Puede ocurrir cuando se demora el cambio de cánula o la reintroducción de la cánula tras la retirada accidental. Para evitarlo es necesario tener siempre preparada y a mano la cánula de reemplazo. Puede ser necesario usar lubricante y colocar al principio una cánula de menor tamaño.
  • Infección. En herida quirúrgica, infección, maceración y ulceración del traqueostoma. Se previene con la limpieza de la estoma y de la cánula, colocación del babero y vigilancia de las zonas de apoyo de la cánula. Cura de herida quirúrgica.
  • Aparición de fístulas faringocutáneas. Es una complicación muy frecuente en las laringectomías totales. Las fístulas retrasan la cicatrización de la herida quirúrgica y requieren de una nueva intervención quirúrgica para su cierre.
  • Aspiración de contenido digestivo por la estoma. Si ocurre, habrá que inflar el globo y aspirar el contenido.

 

CONCLUSIONES

Los profesionales de la enfermería juegan un papel fundamental en el cuidado de los pacientes laringectomizados tanto en el periodo postoperatorio como tras el alta hospitalaria. Estos cuidados son muy específicos y requieren la adecuada y actualizada formación del equipo de enfermería para ofrecer unos cuidados de calidad, favorecer la recuperación y rehabilitación del paciente y ayudarlo a ir aceptando poco a poco su nueva situación y promover su autocuidado. La laringectomía total conlleva modificaciones en la imagen corporal del paciente, en algunas de sus funciones respiratorias y digestivas que pueden afectar negativamente en su estado anímico y en su autocuidado.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica [Internet]. Seom.org. 2022 [consultado 24 marzo 2023]. Disponible en: http://www.seom.org/
  2. ¿Qué causa los cánceres de laringe y de hipofaringe? [Internet]. Cancer.org. 2017. [acceso 24 de marzo de 2023] Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-laringe-e-hipofaringe/causas-riesgos-prevencion/que-lo-causa.html
  3. González Guzmán M. Elaboración de guía de cuidados de enfermería al paciente laringectomizado [Grado de enfermería]. La Laguna; 2016.
  4. Calvo Torres MD, Clavel Cerón R, Luque Martínez MJ, Subiela García JA, Roldán Chicano T, Rodríguez Tello J, et al. Guía de cuidados al alta para pacientes con una laringectomía total (traqueostomizados). Hospital General Universitario Santa Lucía. Murcia: AEEORL;2016 [acceso 24 de marzo de 2023]. Disponible en https://aeeorl.es/wp-content/uploads/2017/07/guia_cuidados_paciente_laringuectomia.pdf
  5. Romero Bretó MJ. Educación sanitaria al paciente laringectomizado. Cuidados preoperatorios y postoperatorios. Enferm Integral. 2021;129: 76-80.
  6. Bobillo-De Lamo F; Benito-Orejas JI; Martínez-Díez C; De Juana-Morrondo MS. Cuidados del paciente traqueotomizado. Rev Soc Otorrinolaringol Castilla León Cantab La Rioja. 2013; 4 Supl 4:S1-18

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