AUTORES
- Alejandro Hernández Fernández. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza. España.
- Elisabet Ortega Rey. Diplomado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Calatayud Norte. Zaragoza. España.
- Elena Badía Romano. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Carlos Martín Gracia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Diana Merino Leiva. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Sara Viadas Núñez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Valdefierro. Zaragoza. España.
RESUMEN
El virus de la hepatitis B es un virus pequeño que posee una doble cadena helicoidal de DNA, de los que existen 8 genotipos diferentes. Unos 257 millones de personas tuvieron infección crónica en 2015 y 887.000 personas fallecieron por hepatitis B. En 2017, contrajeron la infección 1,1 millones de personas.
Existen varias formas de transmisión y una buena prevención es clave para evitar el contagio. Los profesionales sanitarios tenemos una mayor probabilidad de contraer esta infección respecto a otros profesionales, y por eso es importante una protección adecuada ante todo tipo de pacientes. El riesgo de adquirir una infección por un accidente percutáneo con sangre es del 7-30 %.
Es importante recalcar que el principal pilar para la prevención de la Hepatitis B es la vacunación.
La hepatitis B es un problema de salud pública a nivel mundial, y debemos ser conscientes que como profesionales sanitarios vamos a estar siempre expuestos y no podemos bajar la guardia.
PALABRAS CLAVE
Hepatitis B, prevención de accidentes, vacunación, transmisión.
ABSTRACT
Hepatitis B virus is a small virus that has a double helical chain of DNA, of which there are 8 different genotypes. Some 257 million people were chronically infected in 2015 and 887,000 people died from hepatitis B. In 2017, 1.1 million people were infected.
There are several forms of transmission and good prevention is key to avoiding contagion. Health professionals are more likely to contract this infection than other professionals, and that is why adequate protection is important for all types of patients. The risk of acquiring an infection from a bloody percutaneous accident is 7-30%.
It is important to emphasize that the main pillar for the prevention of Hepatitis B is vaccination.
Hepatitis B is a public health problem worldwide, and we must be aware that as health professionals we will always be exposed and we cannot lower our guard.
KEY WORDS
Hepatitis B, accident prevention, vaccination, transmission.
INTRODUCCIÓN
Los agentes biológicos, junto con los contaminantes químicos y físicos, son uno de los tres tipos de elementos de estudio de la toxicología laboral1. El riesgo laboral más frecuente del personal sanitario es, sin duda, el riesgo biológico. Además, también se conoce desde la antigüedad gracias a las numerosas referencias que hay en la literatura médica, como la de Ramazzini en su obra “De morbis artificum diatriba”, al explicar los riesgos infecciosos de las comadronas2.
En la actualidad, las enfermedades infecciosas a las que se ven más expuestos los profesionales sanitarios son las causadas por virus. Y entre ellas nos encontramos el Virus de la Hepatitis B (VHB)2.
Virus de la hepatitis B y la hepatitis B:
El virus de la hepatitis B es un virus pequeño (42 nm de diámetro) de la familia Hepadnaviridae1, posee una envoltura lipoproteica y una nucleocápside en cuyo interior se sitúa una doble cadena helicoidal de DNA, existiendo 8 genotipos de este virus3. Tiene un periodo de incubación de entre 4 y 20 semanas1 y su potencial de infecciosidad es entre 50 y 100 veces más infeccioso que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)3.
La hepatitis B es una patología hepática potencialmente mortal y representa un importante problema de salud a escala mundial. Si se cronifica, puede desarrollar cirrosis y cáncer de hígado. Sin embargo, existe una vacuna eficaz con un alto grado de protección (98-100%) que evitaría la cronificación y el desarrollo del cáncer4.
La hepatitis B es una enfermedad que afecta a cientos de millones de personas en todo el mundo, constituyendo un grave problema de salud pública a nivel mundial3.
Historia3
El primer brote conocido de hepatitis B en la historia, gracias a sus características, ya que no era posible la confirmación serológica, fue en el año 1885, tras producirse un brote de viruela en 1883. Tras este brote de viruela se vacunaron a 1289 trabajadores en astilleros utilizando linfa procedente de otras personas. Desde la vacunación hasta 8 meses después, 191 trabajadores enfermaron de lo que se denominó hepatitis sérica.
Desde ese momento y durante décadas, se comprobó como la utilización de agujas hipodérmicas reutilizadas provocan un cuadro similar.
En 1963, Blumberg y Alter del National Institute of Health, comprobaron que el suero de un paciente hemofílico de Nueva York reaccionaba con el suero de una persona que vivía en el extremo opuesto del mundo. En concreto, un aborigen australiano, dando el nombre de antígeno Australia a la proteína causal de esta reacción, en honor al país del cual procedía. Poco tiempo después, Alfred Prince, del centro hematológico de Nueva York, estableció la relación entre este antígeno y la hepatitis. Posteriormente, se comprobó que este antígeno correspondía al antígeno de superficie de la hepatitis B. Blumberg recibió el Premio Nobel de Medicina por este descubrimiento en el año 1976.
Distribución geográfica:
Las tasas más elevadas de prevalencia de la enfermedad se encuentran en el Pacífico Occidental y en África. La tasa de infección en el Pacifico Occidental es de 6,2% y en África 6,1%. En el Mediterráneo Oriental la tasa de infección es de 3,3%, por lo que desciende a la mitad. Por último, en Europa un 1,6% y en América, con la tasa más baja, está infectado el 0,7% de la población4.
Epidemiología:
Según la OMS, 257 millones de personas tuvieron infección crónica por el virus de la hepatitis B en 2015 y 887.000 personas fallecieron por hepatitis B, principalmente por cirrosis o carcinoma hepatocelular. En 2017, contrajeron la infección 1,1 millones de personas4.
España se encuentra entre los países con baja endemia de hepatitis B. En 2016 se notificaron 530 casos de hepatitis B y la incidencia resultante fue de 1,14 casos por 100.000 habitantes5.
Según los últimos datos de la Unión Europea, el grupo de edad entre 25 y 44 años es el que presenta mayor tasa de nuevas infecciones, seguido por el grupo de 15 a 24 años5.
Vías de transmisión:
El virus de la Hepatitis B tiene varias formas de transmisión:
-Parenteral: como ocurre mediante jeringuillas, productos sanitarios3. La transmisión se puede producir mediante pinchazos, tatuajes, perforaciones y exposición a sangre4.
-Relaciones sexuales: se da más frecuentemente en las personas heterosexuales que tienen varias parejas sexuales o que tienen relaciones con profesionales del sexo y en hombres no vacunados homosexuales4.
-Perinatal: la madre contagia al niño en el momento del parto3. Se produce más frecuentemente en las zonas de alta endemicidad. La cronificación en los lactantes infectados por su madre es muy común4.
-Horizontal: Esta vía de transmisión sucede especialmente entre niños y en sociedades poco desarrolladas económicamente. Sucede debido al contacto prolongado con personas infectadas, las cuales presentan heridas abiertas3. Sucede durante los primeros cinco años de vida, de niños infectados a niños sanos4.
Respecto a las dos últimas vías de transmisión, hay que decir que la infección en los lactantes y niños pequeños se cronifica en un 95%, sin embargo, en adultos se cronifica en menos del 5% de los casos4.
El virus de la Hepatitis B puede sobrevivir fuera del organismo un máximo de siete días, en ese tiempo puede infectar a una persona no vacunada si penetra en su organismo4.
Cuadro clínico6:
La hepatitis B tiene varias formas de presentación, y que se produzca una y no otra depende de varios factores, entre ellos: el subtipo del virus, características del huésped, defensa inmunológica, carga viral y vía de entrada6.
A continuación, se explican las diversas formas de presentación:
Hepatitis viral aguda por virus de hepatitis B:
Tiene un periodo de incubación de 15 a 45 días completamente asintomático. Después, un periodo prodrómico de 3 a 7 días con astenia, hiporexia, sensación gripal como polimialgias, cefaleas, náuseas y febrícula. Posteriormente, en el estado agudo, la astenia y la hiporexia aumentan, y comienza la fase ictérica con coluria e hipocolia. El periodo agudo dura de 4 a 6 semanas y poco a poco los síntomas van cediendo y las pruebas de función hepática se van normalizando.
Hepatitis fulminante:
Es la forma más grave de la enfermedad y frecuentemente mortal (92%). Puede ser una presentación rápidamente aguda, que ocurre tras el período prodrómico y con leves síntomas clínicos. La primera manifestación puede ser una encefalopatía hepática, en la que el paciente entra en coma profundo, y se asocia a ictericia. También suele haber fenómenos hemorrágicos por hipoprotrombinemia y altos niveles de transaminasas.
Hepatitis subaguda:
El paciente sufre sintomatología muy leve o nula, pero tiene alteraciones de las pruebas de función hepática durante más de 8 semanas desde el inicio del cuadro clínico. Más del 60% de estos casos pasan a la forma crónica. No todos los hepatólogos están de acuerdo en usar este término y algunos prefieren hablar de “hepatitis viral aguda prolongada”.
Hepatitis crónica persistente:
Es un concepto histológico más que clínico, ya que el paciente suele estar totalmente asintomático y lo único patológico son alteraciones leves en los niveles de transaminasas (4 a 6 veces lo normal).
Hepatitis crónica activa:
La hepatitis crónica activa puede venir de una hepatitis viral aguda, pero a veces, es la primera manifestación de la enfermedad debido a que el paciente no tuvo manifestaciones clínicas en la fase aguda y con mucha frecuencia no recuerda la vía de inoculación del virus.
Al cuadro clínico se le suman diversos síntomas como: hipertensión portal con ascitis, esplenomegalia, edemas podálicos, circulación colateral, varices esofágicas, ictericia, encefalopatía hepática, angiomas torácicos…
Diagnóstico:
Inicialmente, el dato más importante para el diagnóstico de la hepatitis es el aumento de transaminasas en sangre, enzimas que se liberan a la sangre tras la muerte de los hepatocitos. La elevación de estas enzimas puede ser muy importante en las hepatitis agudas y leve o moderada en las crónicas7.
Es necesario confirmar mediante pruebas analíticas, ya que simplemente con los síntomas y con la elevación de transaminasas, no es posible averiguar de qué virus se trata4.
La infección aguda se diagnosticó por la presencia de anticuerpos contra el antígeno HBs y de inmunoglobulinas M contra el antígeno del núcleo del VHB. Además, durante la fase inicial de la infección, también es posible encontrar seropositividad para el antígeno HBe. Esto nos indica que la tasa de replicación del virus es muy alta, y que, por tanto, el paciente es muy contagioso4.
La infección crónica se diagnostica por la presencia del antígeno HBs durante más de seis meses, estando o no presente el antígeno HBe. Por lo que, el principal marcador predictor de sufrir hepatopatía crónica y carcinoma hepatocelular será el antígeno HBs4.
La biopsia hepática es, en muchos casos, necesaria para realizar el diagnóstico definitivo7.
Tratamiento:
La hepatitis B aguda no tiene ningún tratamiento específico, se busca el bienestar y una alimentación adecuada del paciente incluyendo la hidratación tras sufrir ataques de vómitos y diarreas4.
Por otro lado, el tratamiento para la hepatitis B crónica puede comprender: medicamentos antivirales, inyecciones de interferón y trasplante de hígado8. Con este tratamiento se disminuirá el desarrollo de cirrosis, cáncer de hígado y, por tanto, aumentará la supervivencia a largo plazo4.
Existen varios medicamentos antivirales: entecavir (Baraclude), el tenofovir (Viread), la lamivudina (Epivir), el adefovir (Hepsera) y la telbivudina (Tyzeka). Estos medicamentos se toman por vía oral y pueden ayudar a combatir el virus y a disminuir el daño que puede causar al hígado8.
La recomendación de la OMS es la administración de tenofovir o entecavir por vía oral, ya que son raras las resistencias a estos fármacos, sólo es necesario un comprimido al día y son escasos sus efectos secundarios4.
La patente de entecavir venció en 2017 por lo que los países menos desarrollados pueden beneficiarse de las formas genéricas. Respecto al tenofovir, al no estar protegido en ningún país por patente, se ha reducido su precio de US$ 208 en 2004 a US$ 32 dólares en 2016 en el mercado internacional4.
Para terminar con los medicamentos antivirales, decir que estos no curan la infección en la mayoría de los pacientes, el fármaco lo que hace es evitar la replicación del virus. Por tanto, es necesario mantener el tratamiento durante toda la vida4.
Por otro lado, en el tratamiento de la Hepatitis B también nos encontramos con las inyecciones de interferón. El interferón alfa-2b (Intron A) es una versión sintética de una sustancia que crea el cuerpo para luchar contra las infecciones. Estas inyecciones se utilizan en las mujeres que desean quedarse embarazadas en un corto periodo de tiempo y en los pacientes jóvenes que no quieren estar medicándose de por vida8.
Y, por último, el trasplante de hígado, al cual se recurrirá cuando el órgano del paciente este muy dañado y la única opción para que el enfermo sobreviva sea esta8.
El acceso al diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B es limitado en países de escasos recursos. Únicamente el 10,5% de la población infectada por el VHB sabía que tenía la infección en 2016, es decir, solo 27 millones de personas de un total de 257 millones. Y solo el 16,7% de las personas diagnosticadas estaban siendo tratadas4.
Prevención:
El principal pilar de la prevención de la Hepatitis B es la vacunación. La OMS recomienda su administración a todos los lactantes lo antes posible tras el parto. La vacunación frente a este virus ha aumentado en todo el mundo, con una tasa de cobertura estimada de la tercera dosis del 84% en 2017. Gracias al amplio uso de esta vacuna, la prevalencia de infección crónica por VHB en los menores de 5 años fue del 1,3% en 2015. Hay dos posibles opciones en la administración de esta vacuna4:
En primer lugar, tres dosis de la vacuna: la primera (monovalente) al nacer y las otras dos (monovalentes o múltiples) cuando se administren la primera y la tercera dosis de la vacuna contra la difteria, la tos ferina y el tétanos (vacuna DTP).
En segundo lugar, es posible una pauta con cuatro dosis de la vacuna: la primera (monovalente) al nacer y las tres restantes (monovalentes o múltiples) cuando se administren otras vacunas del calendario infantil4.
La OMS no recomienda la administración de dosis de refuerzo ya que la protección de esta vacuna es de al menos 20 años y probablemente dure toda la vida. En lactantes, niños y adultos jóvenes se generan anticuerpos que ofrecen una protección superior al 95%4.
Además de la vacunación como medida de prevención del VHB, también es necesario un control de la sangre y los hemoderivados. Es indispensable realizar pruebas de detección en todas las donaciones de sangre y componentes sanguíneos para transfusiones. El 97% de las donaciones de sangre en el mundo fueron analizadas en el 20134.
También se puede reducir el contagio por la vía de transmisión sexual mediante el uso de métodos profilácticos de barrera y limitando el número de parejas sexuales4.
Para concluir decir que la prevención mediante la vacunación, es el mejor método para disminuir el riesgo y evitar las serias y fatales consecuencias de la VHB2.
Hepatitis B como enfermedad profesional:
La hepatitis B se considera enfermedad profesional entre los trabajadores sanitarios desde 19789.
El riesgo de infección por VHB entre el personal sanitario fue reconocido en los años 50, y posteriormente, numerosos estudios han demostrado que la hepatitis B es una de las enfermedades profesionales más importantes entre los sanitarios, y que el riesgo de padecer una infección si eres sanitario es de 3 a 10 veces más elevado que entre la población normal2.
El riesgo de que un profesional sanitario adquiera una Hepatitis B como consecuencia de un accidente con material biológico, depende de: en primer lugar, el estado serológico de la fuente de exposición o paciente con el que se accidenta. Y, en segundo lugar, de si la fuente de exposición presenta marcadores positivos para VHB (Antígeno de superficie de VHB positivo y/o antígeno e de VHB positivo)2.
El riesgo de adquirir una infección por un accidente percutáneo con sangre es del 7-30 %. El riesgo de adquirir una infección por una exposición mucocutánea no se conoce muy bien, pero es, sin duda, mucho más bajo que para una exposición percutánea2.
Vacunación contra la hepatitis B10:
Todas las personas que en su trabajo se vean expuestos al contacto con sangre, líquidos corporales contaminados con sangre, otros líquidos corporales y objetos punzantes, deben ser vacunadas contra la hepatitis B.
La vacuna contra la hepatitis B se puede inyectar al mismo tiempo que otras vacunas ya que no interfieren la respuesta de sus anticuerpos y debe inyectarse por vía intramuscular en el deltoides.
Los profesionales sanitarios que estén en riesgo, deben hacerse una prueba de anticuerpos anti-HBs tras pasar 1-2 meses de la vacunación. Si la respuesta es anti-HBs < 10 mUl/mL se debe administrar una segunda tanda de tres dosis o averiguar si la persona es HBsAg+.
Si el individuo fuera HBsAg+ se le debe informar que es necesario que se someta a un examen médico, además de explicarle diversas medidas para evitar la transmisión a otras personas.
Por otro lado, se debe entender que las personas HBsAg- que no responden a la vacuna son individuos susceptibles a la infección. Se les debe explicar medidas para evitar ser expuestos al VHB y si van a serlo, la necesidad de recibir profilaxis con inmunoglobulinas.
Conducta clínica ante la exposición al VHB10:
Tras la exposición al VHB, es necesario decidir si se administra la profilaxis contra este virus. Para ello, se tiene en cuenta el estado del HBsAg en la fuente de exposición y el estado de vacunación de la persona expuesta, además de la respuesta que tuvo dicha vacuna. Si una persona no vacunada se ve expuesta al virus, se inicia la vacunación contra la hepatitis B.
Cuando estén indicadas, la vacuna y la inmunoglobulina se deben administrar tan pronto como sea posible, ya que no se conoce la eficacia de la inmunoglobulina si se administra más de 7 días después de la exposición.
La vacuna y la inmunoglobulina se pueden administrar simultáneamente, en distintos sitios (la vacuna siempre en el deltoides). Si la persona está siendo vacunada pero todavía no ha recibido las tres dosis, se debe completar el proceso tal como estaba previsto.
Tratamiento de la zona de exposición10:
Las heridas y zonas cutáneas que hayan estado en contacto con sangre o líquidos corporales deben lavarse con agua y jabón, y las membranas mucosas, con agua. No hay pruebas de que la aplicación de antisépticos en las heridas reduzca el riesgo de transmisión, pero tampoco está contraindicada. No se recomienda la aplicación de cáusticos ni la inyección de antisépticos o desinfectantes en la herida.
CONCLUSIÓN
La hepatitis B es un problema de salud pública a nivel mundial, y una enfermedad profesional importante entre los trabajadores sanitarios. Por ello, es necesario que todo individuo que trabaje en este ámbito conozca los riesgos a los que se enfrenta y sepa cómo debe actuar si se ve expuesto a ellos.
BIBLIOGRAFÍA
- Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Guía técnica para la evaluación y prevención de los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos {INTERNET}. 05/2014[Revisado el 19/04/2022]; Disponible en https://www.insst.es/documents/94886/96076/agen_bio.pdf/f2f4067d-d489-4186-b5cd-994abd1505d9
- Monge Jodra V. Situación actual de los accidentes biológicos en las instituciones sanitarias {INTERNET}. Asociación Española de Derecho Sanitario. 22/10/1998[citado el 19 de abril de 2022]; Disponible en: https://www.aeds.org/congreso/congresos-aeds/congreso5_3.php
- González JS. Hepatitis B una enfermedad profesional fácilmente prevenible. Gestión práctica de riesgos laborales: Integración y desarrollo de la gestión de la prevención. 2011; (81): 54-55.
- Organización Mundial de la Salud. Hepatitis B{INTERNET}. 27/07/2020[citado el 19/04/2022]; disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
- Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Hepatitis B. El portal de las vacunas de la Asociación Española de Pediatría {INTERNET}. 2019[citado el 19/04/2022]; disponible en: https://vacunasaep.org/profesionales/enfermedades/hepatitis-b
- Patiño-Masís J. Hepatitis B-cuadro clínico. Acta Med Costarric, 50(supl. 3). 2008; 10-12.
- Sangro B. Hepatitis B: síntomas y tratamiento. Clínica Universidad de Navarra {INTERNET}. 2020[citado el 19/04/2022], disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/hepatitis-b.
- Mayo Clinic. Hepatitis B – Diagnosis and treatment {INTERNET}. 2020[Citado el 19/04/2022]; disponible en: https://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/hepatitis-b/diagnosis-treatment/drc-20366821
- González-Rodríguez JM, González-García M, Rodríguez-Calvo R. Vacuna de hepatitis B entre personal de Atención Primaria. SEMERGEN-Medicina de Familia. 2009; 35(1), 2-9.
- Servicio de Salud Pública de EE.UU. Exposición laboral a los virus de la hepatitis B y C y al virus de la inmunodeficiencia humana. Rev Panam Salud Publica. 2002; 11(2), 133.
