Cuidados de enfermería postoperatorios inmediatos en un paciente trasplantado de corazón.

14 agosto 2022

AUTORES

Raúl Pablo Gormaz. Enfermero. Servicio de Reanimación Anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet.
Daniel Marro Hernández. Enfermero. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet.
Leyre Ezpeleta Esteban. Enfermera. Servicio de Quirófano. Hospital Universitario Miguel Servet.
Pablo Bellostas Muñoz. Enfermero. Servicio de Ginecología. Centro de Especialidades Médicas Inocencio Jiménez.
Mariana Paz Coll Ercilla. Enfermera. Servicio de Reanimación Anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet.
Antonio García Ruiz. Enfermero. Servicio de Quirófano. Hospital de Barbastro.

RESUMEN

El trasplante de corazón es una cirugía cada vez más presente hoy en día y una opción significativa para el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal que no tienen otra opción terapéutica (quirúrgica convencional o tratamiento médico). Las mejoras, tras más de 50 años de experiencia, en la vigilancia del rechazo mediante la biopsia endomiocárdica, la aparición de la ciclosporina A y los avances en las técnicas quirúrgicas han dado lugar a unos resultados clínicos actuales excelentes. El objetivo principal ha sido elaborar un plan de cuidados estandarizado que permita brindar unos cuidados postoperatorios inmediatos de calidad para conseguir la mejor evolución del paciente posible.

PALABRAS CLAVE

Trasplante de corazón, atención de enfermería, cuidados postoperatorios, complicaciones postoperatorias, unidades de cuidados intensivos.

ABSTRACT

Heart transplantation, which is a more common surgery practice nowadays, is a significant option for the prognosis of patients who suffer terminal heart failure and haven´t got any other therapeutic option (conventional surgery or medical treatment). The progress, after 50 years of experience, in overcomming rejection´s vigilance by endomyocardial biopsy, because of the cyclosporine A´s appearance and the surgical techniques improvement have given room to excellent clinic results at present. Main target: It´s to make a standardized nursing care plan which allows to provide some inmediate postoperative quality care to get the best of the possible patient´s evolution.

KEY WORDS

Heart Transplantation, nursing care, postoperative care, postoperative complications, intensive care units.

INTRODUCCIÓN

El trasplante cardíaco (TXC) se considera en la actualidad, junto a la asistencia circulatoria, el tratamiento más eficaz para mejorar de forma significativa el pronóstico de pacientes con insuficiencia cardíaca en fase terminal, que no es posible de conseguir con tratamientos médicos y/o quirúrgicos convencionales¹.

La atención de la persona posoperada de trasplante cardíaco, requiere de la adecuada organización del equipo multidisciplinario de salud, especialmente del profesional de enfermería. El paciente trasplantado en su llegada a la UCI va a precisar de un control hemodinámico completo y unos cuidados que atiendan a sus necesidades básicas, pero toman especial relevancia los cuidados encaminados a prevenir dos complicaciones potenciales temidas por el equipo multidisciplinar que pueden hacer fracasar la intervención como son el rechazo y la infección^2,3.

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados para pacientes trasplantados de corazón en sus primeras 24 horas durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión de la literatura existente a través de varias bases de datos como: Cuiden, Dialnet o Pubmed. Además de revisar diferentes protocolos de hospitales nacionales referentes en el trasplante cardíaco y revistas científicas como la Revista Española de Cardiología.

Las palabras clave utilizadas para la búsqueda en las bases de datos mencionadas fueron: Trasplante de corazón, Atención de enfermería, cuidados postoperatorios, complicaciones postoperatorias, Unidades de Cuidados Intensivos. Los operadores booleanos utilizados fueron AND y OR.

La metodología se basa, según el modelo de Virginia Henderson, en el Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE) como método científico y se ajusta a sus fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Para el desarrollo del plan de cuidados se ha utilizado la taxonomía II NANDA-I, NIC, NOC reforzada con la consulta de protocolos hospitalarios y diversos artículos científicos.

DESARROLLO

El éxito del trasplante cardíaco se debe al importante desarrollo en los últimos años del tratamiento inmunosupresor y anti-infeccioso, técnicas quirúrgicas, método de detección del rechazo, adecuada preservación del órgano, correcta selección del receptor y de unos cuidados postoperatorios de calidad⁴.

Desde su ingreso se realiza una valoración de enfermería, según el modelo teórico de las necesidades de Virginia Henderson, aplicándose en todo momento de manera continuada en relación a la evolución presentada por el paciente. El paciente en sus primeras 24 horas va a ver alteradas gran parte de sus necesidades básicas. Se han detectado manifestaciones de dependencia en las necesidades básicas «mantener la higiene corporal y la integridad de la piel´´ y la necesidad básica «Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades temores u opiniones´´ desarrollándose sus etiquetas diagnósticas de enfermería en el siguiente plan de cuidados. También se han visto alteradas el resto de necesidades básicas debido a la presencia de datos a considerar desarrollándose en el plan de cuidados como problemas de autonomía, de colaboración y/o complicaciones potenciales^5,6.

El objetivo inicial va a ser conseguir un adecuado gasto cardíaco manteniendo unas condiciones de precarga y postcarga favorable para el injerto, garantizando al mismo tiempo una adecuada perfusión periférica que permita la recuperación orgánica⁷.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Valoración de Necesidades: Se analizan las necesidades que orientativamente van a estar alteradas en el paciente estándar, para poder proceder a los diagnósticos:

Respirar normalmente: el paciente va a precisar de oxigenoterapia.
Comer y beber adecuadamente: el paciente se encuentra en dieta absoluta.
Eliminar los desechos del cuerpo: el paciente portará sonda vesical.
Moverse y mantener posturas deseables: el paciente se encuentra encamado.
Dormir y descansar: la ansiedad y el dolor pueden alterar esta necesidad.
Escoger ropa adecuada: no precisa prioridad.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente: pueden verse alterados debido a complicaciones postquirúrgicas.
Mantener la higiene corporal, bien cuidado y proteger el tegumento: precisa suplencia total. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
Evitar los peligros en el entorno: no conlleva riesgos significativos.
Comunicarse con los demás para expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones: la Familia puede manifestar sentimientos de inseguridad, miedo, ansiedad etc…
Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: no precisa prioridad.
Trabajar de forma que haya una sensación de logro: no precisa prioridad.
Participar en actividades recreativas: no precisa prioridad.
Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: no precisa prioridad.

PLAN DE CUIDADOS^8-11

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

(00075) DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO FAMILIAR:

Relacionado con vivencia de la situación inmediata del cambio en el estado de salud del paciente, déficit de conocimientos, sentimiento de amenaza (C) manifestado por agresividad, tristeza, ansiedad, verbalización de sentimientos de inseguridad para manejar la situación.

Definición: manejo efectivo de las tareas adaptativas del miembro de la familia, implicado en el reto de la salud del paciente, que muestra deseos y disponibilidad para aumentar su propia salud y desarrollo y los del paciente.

Resultados NOC: Conocimientos: régimen terapéutico (1813); Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803).

Intervenciones NIC:

Apoyo a la familia (7140).

Actividades:

Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
Favorecer una relación de confianza con la familia.
Enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados.
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las respuestas.
Enseñanza: proceso de enfermedad (5602).

Actividades:

Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
Proporcionar información a la familia/allegados acerca de los progresos del paciente, según corresponda.
Comentar las opciones de terapia/ tratamiento.

(00047) RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA:

Definición: Vulnerable a una alteración en la epidermis y/o dermis que puede comprometer la salud.

Resultados NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101), Estado circulatorio (0401).

Intervenciones NIC:

Cuidados del paciente encamado (0740).

Actividades:

Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada (Semi-fowler 30º).
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Monitorizar la aparición de complicaciones del reposo en cama.
Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
Cambios de posición (0840).

Actividades:

En las primeras 24 h postcirugía, la movilización se inicia gradualmente si la situación hemodinámica lo permite.
Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
Poner apoyos en las zonas edematosas, según corresponda.
Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente
Girar al paciente encamado al menos cada 2 horas, según corresponda y/o programa específico.
Evitar periodos prolongados en decúbito supino para minimizar la retención de secreciones.
Favorecer la circulación sanguínea mediante medidas posturales, reducción de la presión en los puntos de apoyo con almohadillado y protección local…
Vigilancia de la piel (3590).

Actividades:

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades. – Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (Escala Braden).
Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Vigilar el color y temperatura de la piel.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Cerciorarse de que la piel esta en todo momento limpia, seca y bien hidratada mediante una higiene corporal adecuada (pH igual al de la piel del paciente, agua tibia, aclarado minucioso, secado por contacto, sin frotar…).
Aplicar protecciones sobre codos y talones.
Aplicar masajes con crema hidratante o ácidos hiperoxigenados (no aplicar en los pliegues cutáneos o piel húmeda).
Eliminar la humedad excesiva causada por la transpiración y drenaje de heridas.

COMPLICACIONES POTENCIALES/ PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

HEMORRAGIA secundaria a herida quirúrgica reciente, suceso adverso en catéteres y drenajes mediastínicos y/o pleurales, coagulopatía, circulación extracorpórea.

Objetivo: Instaurar las actividades correspondientes para prevenir y/o detectar rápidamente una hemorragia.

INTERVENCIONES NIC:

Prevención de hemorragias (4010).

Actividades:

Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.
Realizar estudios de coagulación, incluidos el tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), fibrinógeno, productos de degradación de la fibrina y recuento plaquetario, según corresponda.
Proteger al paciente de traumatismos que puedan producir hemorragias – Monitorizar el sistema de coagulación.
Mantener hematocrito >25% (si es necesario, transfusión de concentrados de hematíes)
Analíticas cada 6-8 horas, según protocolos.
Evitar tomar temperaturas rectales – Administración de hemoderivados, según corresponda.
Cuidados del sitio de incisión (3440).

Actividades:

Inspeccionar el sitio de incisión por si existe eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
Observar las características de cualquier drenaje.
Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
Limpiar la zona que rodee cualquier sitio de drenaje o tubo con drenaje en último lugar – Vigilar/inspeccionar el apósito quirúrgico constantemente.

RECHAZO HIPERAGUDO secundario a presencia de anticuerpos preformados contra el sistema ABO, sistema HLA o endotelio vascular.

Objetivo: Instaurar las actividades correspondientes para evitar y/o detectar un posible rechazo del corazón trasplantado precozmente.

Intervenciones NIC:

Interpretación de datos de laboratorio (7690).

Actividades:

Informar inmediatamente de cambios súbitos de los valores de laboratorio al médico
Informar inmediatamente de los valores críticos al médico.
Analizar si los resultados obtenidos son coherentes con el comportamiento del paciente y su estado clínico.
Monitorizar los resultados secuenciales de los análisis para ver las tendencias y cambios llamativos.
Administración de medicación (2300).

Actividades:

Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
Verificar la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos.
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Inmunoterapia y antibioterapia.

INFECCIÓN secundaria a tratamiento inmunosupresor, técnicas invasivas, herida quirúrgica, origen pre-pericirugía.

Objetivo: Instaurar las acciones correctas y necesarias para prevenir la aparición de una infección en el paciente.

INTERVENCIONES NIC:

Aislamiento (6630).

Actividades:

Realizar las medidas correspondientes al aislamiento cutáneo y respiratorio.
Ayudar con las necesidades relacionadas con la nutrición, eliminación, hidratación e higiene personal.
Hacer saber periódicamente nuestra presencia al paciente.
Vigilar la temperatura, limpieza y seguridad de la zona de aislamiento.
Monitorización hemodinámica invasiva (4210).

Actividades:

Cuidados del catéter Swan-Ganz.
Monitorizar la frecuencia y ritmo cardíaco.
Monitorizar la presión arterial (sistólica, diastólica y media), presión venosa central/ auricular derecha, presión de arteria pulmonar (sistólica, diastólica y media) y la presión capilar/ de enclavamiento de la arteria pulmonar.
Comparar los parámetros hemodinámicos con otros signos y síntomas clínicos.
Observar si existe disnea, fatiga y/o taquipnea.
Mantener la esterilidad de los puertos.
Realizar los cambios de vendajes estériles y los cuidados del sitio de inserción.
Valorar/ inspeccionar el sitio de incisión.

DETERIORO HEMODINÁMICO secundario a fallo primario del injerto.

Objetivo: Instaurar las actividades correspondientes dirigidas a detectar y corregir un empeoramiento hemodinámico del paciente.

Intervenciones NIC:

Cuidados cardíacos: agudos (4044).

Actividades:

Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.
Realizar una evaluación exhaustiva del estatus cardíaco, incluida la circulación periférica
Monitorizar la función renal.
Vigilar las tendencias de presión arterial y los parámetros hemodinámicos.
Limitar los estímulos ambientales.
Asegurarse de que todo el personal es consciente de los objetivos y trabaja de forma conjunta para proporcionar unos cuidados continuos.
Control de los electrólitos.
Regulación hemodinámica (4150).

Actividades:

Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico (comprobar la TA, frecuencia cardíaca, pulsos, presión venosa yugular, presión venosa central, presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas).
Reconocer signos y síntomas de alerta.
Monitorizar el gasto cardíaco y el índice de trabajo ventricular izquierdo.
Administrar medicamentos inotrópicos/ de contractibilidad positivo.

ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO secundario a volumen sistólico absoluto reducido, desproporción entre el tamaño donante-receptor, acto quirúrgico, hipotermia, rechazo agudo, alteraciones electrolíticas, medicamentos (amiodarona, catecolaminas…).

Objetivo: Instaurar las medidas oportunas para corregir y controlar las alteraciones del ritmo cardíaco del paciente.

INTERVENCIONES NIC:

Manejo del marcapasos: temporal (4092).

Actividades:

Determinar mecánica buscada del marcapasos (epicárdica).
Fijar la frecuencia cardíaca en los límites deseados (mayor de 100 lpm).
La estimulación auricular resulta más beneficiosa que la ventricular.
Asegurar la monitorización continua del electrocardiograma (ECG).
Controlar la respuesta hemodinámica a las arritmias.
Controlar la frecuencia y ritmo cardíaco a intervalos específicos y cuando se produzcan cambios en el estado del paciente.
Fijar los miliamperios según el paciente (recomendación general para adultos 10mA no urgente, 15 a 20 mA urgente) y aumentar los mA hasta que exista captura.
Controlar la presión arterial a intervalos específicos y cuando se produzcan cambios en el estado del paciente.
Manejo de la arritmia (4090).

Actividades:

Observar y corregir los déficits de oxígeno, desequilibrios acido-básicos y desequilibrios de electrólitos que puedan precipitar las arritmias.
Aplicar los electrodos de ECG y conectar al monitor cardíaco (ECG de 12 derivaciones) – Asegurar una correcta colocación de las derivaciones, una buena calidad de la señal y una monitorización continua.
Ajustar los parámetros de alarma del monitor de ECG.
Observar las actividades asociadas con la aparición de arritmias.
Monitorizar la respuesta hemodinámica a la arritmia.
Asegurar una rápida disponibilidad de medicamentos de urgencia para la arritmia
Manejo según el tipo de arritmia.

EJECUCIÓN

Para ejecutar este plan de cuidados es necesario que se lleven a cabo las actividades citadas anteriormente, en relación con las intervenciones ya propuestas.

CONCLUSIÓN

La repercusión de realizar una cirugía cardíaca con el fin de trasplantar un corazón puede desarrollar numerosas complicaciones en el postoperatorio inmediato, de ahí, que surja la labor de brindar unos cuidados impecables del equipo multidisciplinar para controlar y evitar estas. Los cuidados hemodinámicos y respiratorios serán objetivos prioritarios durante el postoperatorio inmediato de la persona trasplantada de corazón. Las medidas encaminadas a prevenir una posible infección como son la máxima asepsia al tratar al paciente o el aislamiento protector son de obligado cumplimiento debido al estado inmunodeprimido del paciente, así como poseer un gran conocimiento de la medicación con la que se está tratando al paciente (especialmente la inmunosupresora). Dentro de otros aspectos a tener en cuenta por parte de enfermería para lograr que el proceso postoperatorio sea óptimo se van a encontrar, el cuidado íntegro de la piel, el manejo de la ansiedad por parte del paciente y la relación causal con la familia. La persona trasplantada de corazón requiere de una suplencia total para su autonomía, siendo enfermería fundamental a la hora de realizar las intervenciones para satisfacer esta dependencia y disminuir la aparición de nuevas complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

Burgos Lázaro RJ, Ramis Povoci S, Martínez Cabeza P, López Fernández J, Castedo Mejuto E, Serrano-Fiz García S et al. Trasplante cardíaco. Cir. Cardiov. [Internet]. 2011 [Consultado 1 Jun 2022]; 18(2): 91- 102. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1134009611700638?via%3Dihub
Parra Basurto A. Proceso de atención de enfermería aplicado a la persona posoperada de trasplante cardíaco. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica [Internet]. 2014 [Consultado 1 Jun 2022]; 22(3):106-114. Disponible en: https://www.semanticscholar.org/paper/Proceso-de-atenci%C3%B3n-de-enfermer%C3%ADa-aplicado-a-la-de-Basurto/5bc919825c766453860667e9986b6a5e06fd1f3a
Reguillo Lacruz. Libro de la salud cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos y de la Fundación BBVA [Internet]. 1ºed. Bilbao: Fundación BBVA; 2009 [Consultado 1 Jun 2022]. Disponible en: https://es.scribd.com/document/82459865/Libro-de-La-Salud-Cardiovascular
Núñez Guerrero MDS, Fernández Iglesias E, Ponce Álvarez M, Nieto González MS. Cuidados de Enfermería en paciente con trasplante cardíaco. Hygia [Internet]. 2017 [Consultado 3 Jun 2022]; 31 (95): 47-52. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6466977
Seoane Pardo NM, Rodríguez Cañas D, Blanco Longueira MB. Caso clínico: Trasplante cardíaco tras cirugía de Fontan, toda una lucha. Enferm Cardiol. 2017; 24 (72): 75-79
Alba Rosales MA, Bellido Vallejo JC, Cárdenas Casanova V, Ibáñez Muñoz J, López Márquez A, Millán Cobo MD et al. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN [Internet]. 1 ed. Jaén: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería; 2010. [Consultado 3 Jun 2022]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=854784
Castrillo Bustamante C, Olavarri Miguel I, Canteli Álvarez A. Postoperatorio inmediato del trasplante cardíaco. Principales escenarios clínicos. En: Cobo Belaustegui M, Gutiérrez Morlote J. Manual Valdecilla de Trasplante cardíaco. Santander.2013. p.75-97.
NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación, 2015-2017. Barcelona (España): Elsevier; 2015.
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5º ed. Barcelona (España): Elsevier; 2013.
Bulecheck G, Dochterman J, Butcher H, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ºed. Barcelona (España): Elsevier; 2013.
Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. 9ºed. Elsevier; 2013.