Cuidados del estoma traqueal

24 marzo 2024

AUTORES

  1. Luisa María Diloy Casamayor. Enfermera Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
  2. Marta Gutiérrez Laborda. Enfermera Centro de Salud Alfajarín, Zaragoza.
  3. Gemma Martínez Júdez. Enfermera Centro de Salud Actur Norte, Zaragoza.
  4. Gemma Alegre Bueno. Enfermera Hospital Ntra. Señora de Gracia, Zaragoza.
  5. María Ángeles Franco López. Enfermera Centro de Salud Ruiseñores, Zaragoza.
  6. María Luisa González Gracia. Enfermera Centro de Salud Alfajarín, Zaragoza.

 

RESUMEN

La abertura de la tráquea modifica la fisiología de las vías aerodigestivas y el paciente necesita adaptarse a su nueva situación. Entre otros cambios, se pierde olfato y como consecuencia gusto (disminuyendo el apetito), desaparece la fonación (en caso de traqueostomía se habla con voz esofágica o a través de prótesis fonatoria), se altera la deglución, se pierde la protección de la vía aérea y la función esfinteriana, disminuyendo la prensa abdominal (tos, defecación, parto, etc). Los cuidados del paciente traqueostomizado implican: el tratamiento de las secreciones respiratorias, la humidificación y calentamiento del aire inspirado, los procedimientos de succión traqueal y el cuidado y limpieza del estoma traqueal. Pero también es necesario conocer y saber resolver las complicaciones que puedan surgir como: la obstrucción de la cánula, el sangrado del estoma o la decanulación espontánea. Aquí explicaremos brevemente cuidados y complicaciones que pueden tener estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Traqueotomía, traqueostomía, estoma, cánula.

ABSTRACT

The opening of the trachea modifies the physiology of the aerodigestive tract and the patient must adapt to the change since the inspired air needs to be humidified, smell is lost and as a consequence taste (decreasing appetite), phonation disappears (in case of tracheostomy, speaks with an esophageal voice or through a phonatory prosthesis), swallowing is altered, protection of the airway and sphincter function is lost, abdominal pressure decreases (coughing, defecation, childbirth…). Care of the tracheotomized patient involves treatment of respiratory secretions, humidification and warming of inspired air, tracheal suction procedures, and care and cleaning of the tracheal stoma. But it is also necessary to know and know how to resolve complications that may arise such as: cannula obstruction, stoma bleeding or spontaneous decannulation. Here we will briefly explain the care and complications that these patients may have.

KEY WORDS

Tracheotomy, tracheostomy, stoma, cannula.

DESARROLLO DEL TEMA

Hay que diferenciar traqueotomía de traqueostomía. La traqueotomía es un proceso por el cual se aboca la tráquea a la pared anterior de la piel del cuello y su abertura se mantiene mediante una cánula de traqueotomía1.

Este procedimiento permite tener una vía aérea artificial, permeable y segura y está indicado en diversas situaciones en las que existe una obstrucción de la vía aérea, como1:

  • Inflamación severa.
  • Atragantamientos.
  • Parálisis de cuerdas.
  • Tumores (laringectomía).
  • Intubación y/o ventilación asistida prolongada en unidades de cuidados intensivos.
  • Patología neurológica y pulmonar.
  • En algunos casos de tratamiento con radioterapia.

 

La traqueostomía es la única vía de ventilación tras la extirpación total de laringe (laringuectomía total). Puede ser temporal y reversible mediante el cierre del traqueostoma, o permanente, como sería el caso de pacientes traqueostomizados1.

La laringuectomía total es la extirpación total de la laringe a consecuencia de un cáncer de laringe como tratamiento para su curación. La laringe es un órgano que tiene tres funciones2:

  • Función fonatoria (hablar utilizando las cuerdas vocales).
  • Función respiratoria.
  • Función esfinteriana (o de cierre para no atragantarse cuando comemos y para la realización de cualquier esfuerzo).

 

Características especiales de estos pacientes2:

  • Cambio en su anatomía ya que el aire entrará directamente por la cánula a la tráquea, a los bronquios y de ahí a los pulmones. Ya no utilizará la nariz ni la boca para respirar.
  • Es muy importante proteger esta entrada para que no entren cuerpos extraños, polución o humo. Este orificio que se debe proteger se llama estoma o traqueostoma.
  • Será necesario que el aire entre con un grado de humedad y temperatura adecuados.
  • A través del estoma saldrán las secreciones (moco) del paciente y deberá protegerlo mediante pañuelos o filtros para que al toser no salgan expulsados directamente.
  • Considerar que al quitar la laringe se dejan dos vías independientes, una para respirar, que es la tráquea, y otra digestiva, que es el esófago, por lo que estos pacientes no se atragantarán.
  • Al extirpar la laringe en su totalidad se pierde la posibilidad de hablar como lo entendíamos hasta este momento, pero existen otros métodos para poder hacerlo: Voz erigmofónica (voz esofágica, conseguida con rehabilitación con logopeda), voz artificial o electrónica (a través de un aparato llamado laringófono) y voz pulmonar protésica o adquirida (mediante fístula traqueo-esofágica o prótesis fonatoria).
  • Mientras no pueda comunicarse con la voz tendrá que hacerlo de forma alternativa: a través de una pizarra, hojas con dibujos (pictogramas), papel y lápiz, una tablet, un teléfono móvil, etc.

 

CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL ESTOMA Y DE LA CÁNULA:

Cuidados generales3:

  • El apósito del estoma debe estar siempre seco y limpio.
  • Si fuese necesario utilizaremos cremas protectoras.
  • La cánula interna debe mantenerse permeable, se retirará y limpiará cada 8 horas y siempre que sea preciso para evitar la obstrucción de la misma por las secreciones, y sobre todo antes de dormir y al despertarse el paciente. La forma de retirarla es sujetando firmemente con los dedos la placa pivotante, con la otra mano en el conector de la cánula hacerla girar un cuarto de vuelta en el sentido de las agujas del reloj hasta que los puntos azules queden alineados.
  • Se aspirarán secreciones cuando sea preciso para mantener la cánula interna siempre permeable.
  • Se administrarán aerosoles con suero fisiológico cuando las secreciones sean espesas y secas para evitar la formación de tapones mucosos.
  • En caso de tapón, se realizará lavado traqueal con suero fisiológico y si no se resolviese se consultará la conveniencia de usar un mucolítico, a continuación, se aspirarán las secreciones.
  • La limpieza de la cánula interna se realizará con suero fisiológico, con ayuda de una pinza o de una escobilla curva.
  • Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
  • Vigilar signos de infección, tanto de la piel como de las secreciones.

 

Consideraciones especiales en los cuidados3:

  • Durante las primeras horas después de la traqueotomía vigilar hemorragias alrededor del estoma, tapones de sangre o moco.
  • En caso de estar conectado a ventilación mecánica, el cambio de cánula se realizará lo más rápido posible, manteniendo asegurada la vía del estoma por medio de una sonda o dilatador traqueal.
  • El tapón para decanulación ocluye y obliga al paciente a respirar por la fenestración y las vías aéreas superiores. Vigilar respiración y signos vitales durante el taponamiento.
  • Vigilar la salida de alimentos a través del traqueostoma, ante el riesgo de broncoaspiración valorar la colocación de SNG.
  • Vigilar signos de irritación de la piel o infección durante el cambio de cánula.
  • Realizar la enseñanza de los cuidados, cambio, mantenimiento de la cánula y cuidados del traqueostoma, al paciente, cuidador/a o familia durante el ingreso.

 

EL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO EN LA CONSULTA DE ENFERMERÍA:

Generalmente estos pacientes son autónomos y no suelen requerir nuestra atención en cuanto a la ostomía. Atenderemos las complicaciones más frecuentes además de la adecuada recomendación de cuidados sobre los que tengan dudas.

Cinco son los motivos más frecuentes por los que el paciente y su familia acuden al área de urgencia del hospital y en general, estas situaciones se pueden abordar en cualquier consulta médica y/o de enfermería, sin medios técnicos sofisticados4:

  1. Obstrucción de la cánula. Suele ser la preocupación más frecuente que motiva la atención urgente. En la mayoría de los casos se soluciona con la retirada de la cánula interna y se recoloca una limpia. Si no se soluciona el problema, significa que el tapón de moco estará localizado en la parte inferior, por lo que precisaremos aplicar Mucofluid® diluido al 50% con suero fisiológico, 2-3 ml. instilados directamente en el estoma, lo que provoca un acceso de tos y la salida del tapón. Si no se resuelve, será necesario acudir al hospital.
  2. Decanulación accidental. La solución es la reposición de una cánula limpia. En los pacientes laringectomizados esto no presenta ninguna dificultad, sin embargo, en los pacientes traqueotomizados es necesario actuar con la máxima celeridad para reponer la cánula, ya que el estoma tiende paulatinamente a cerrarse, lo que crea una dificultad ventilatoria que puede ser grave. En este último caso, como el estoma se ha reducido de diámetro, tenemos dos alternativas para recanular: una es usar una cánula de menor diámetro, siempre con guía y lubricación previa o procurar mantener el estoma abierto (con unas pinzas tipo mosquito, o bien con cualquier otro material hueco que permita ventilar hasta que el paciente pueda acudir al hospital). No hay que olvidar que la mejor manera de prevenir la decanulación es una adecuada sujeción de la cánula al cuello.
  3. Presencia de granulomas periestoma con sangrado. Es habitual la formación de unas lesiones amamelonadas, rojizas, que sangran con facilidad, justo en el periestoma, en las zonas de roce de la cánula, cuando la cánula se mantiene durante un tiempo prolongado. Esto puede ocasionar ciertos problemas y la solución apropiada es la cauterización con toques diarios de nitrato de plata (Argenpal®) y la prevención evitando la fricción de la cánula mediante una adecuada fijación, ser cuidadosos a la hora de los cambios y usar siempre una cánula de tamaño adecuado.
  4. Presencia de úlceras por decúbito. El material rígido de la cánula puede producir úlceras por decúbito en los alrededores del estoma, que se sobreinfectan. La solución consiste en administrar unos correctos cuidados de enfermería sobre la úlcera, intentando en lo posible descargar las zonas de roce y sobre todo evitar en lo posible la formación de las úlceras cuidando adecuadamente del estoma.
  5. Exteriorización de las lesiones tumorales. Aparece cuando el portador de la cánula lo es por una enfermedad tumoral de cabeza y cuello y hay exteriorización de las lesiones. No se trata de una urgencia, a menos que las lesiones tumorales ocluyan de forma aguda la luz del estoma o de la tráquea, lo que no suele producirse de forma rápida. En general, los cuidados de enfermería deben dirigirse a la colocación de vendajes suaves, previa aplicación de cremas y gasas vaselinadas. Las cauterizaciones de puntos sangrantes deben, igualmente, ser muy cuidadosas, y han de evitar crear erosiones mayores en el intento de parar completamente la hemorragia. En muchas ocasiones, una visita diferida a su especialista tranquiliza al paciente y a su familia, aunque no modifica la situación.

 

Otras complicaciones periestomales además de las ya descritas (úlceras por decúbito y granulomas) por las que el paciente demanda atención de enfermería son5:

  • Dermatitis periestomal. Se define como la erosión e inflamación de la epidermis de la zona que rodea al traqueostoma. El factor principal que predispone a esta alteración es la humedad de la zona provocada por el acúmulo de secreciones procedentes del tracto respiratorio, favoreciendo el proceso alteraciones cutáneas previas y tratamientos que alteran la barrera cutánea, como es el caso de la radioterapia. Otras causas de dermatitis periestomal son irritación mecánica, dermatitis alérgica, dermatitis infecciosa y la propia radiodermatitis.
  • Hemorragia periestomal, incluso hemoptisis. El sangrado alrededor de la cánula o por su interior puede ser indicativo de diferentes procesos, por lo que la actitud debe ser expectante. En ocasiones el sangrado puede aparecer después de haber hecho una aspiración muy vigorosa, lo que provocaría irritación o incluso laceración traqueal. También puede aparecer sangrado coincidiendo con el cambio de cánula, por la existencia de una úlcera, erosión o granuloma por el propio roce de la cánula.

 

En la Educación Sanitaria a estos pacientes, de entre los cuidados aprendidos durante su ingreso, resaltar y volver a recomendar los siguientes, aunque sea repetir las mismas indicaciones una y otra vez: la importancia de una buena higiene del estoma evitando así la formación de costras, y teniendo en cuenta los beneficios de los apósitos traqueales para proteger la piel. Las normas a seguir son5:

  • Lavado de manos antes y después de tocar el estoma.
  • Mantener limpia y seca la piel circundante.
  • Los primeros días tras el alta, usar algún antiséptico del tipo de la povidona yodada.
  • Vigilar signos de infección del estoma.
  • Cubrir con un pequeño babero la piel que rodea el orificio.
  • Asegurar bien la cánula con una cinta alrededor del cuello de forma segura y cómoda.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Guerra Baquero R, Pérez Andrés M, Antón Izquierdo V, García Miguel L, Fernandez Hernando P, Gómez de Segura García B, et al. Cuidados de Enfermería al paciente portador de traqueotomía. Revista Sanitaria de Investigación [revista en internet]. 2021 [citado el 29 de enero de 2024]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/cuidados-de-enfermeria-al-paciente-portador-de-traqueotomia/?utm_content=cmp-true
  2. Calvo Torres MD, Clavel Cerón R, Luque Martínez MJ, Subiela García JA, Roldán Chicano T, Rodríguez Tello J, et al. Guía de cuidados al alta para pacientes con una laringectomía total (traqueostomizados) [libro en internet]. 1ª de Cartagena: Hospital General Universitario Santa Lucía y Compobell, S.L; 2016 [citado el 29 de enero de 2024]. Disponible en: https://aeeorl.es/wp-content/uploads/2017/07/guia_cuidados_paciente_laringuectomia.pdf
  3. Alcudia Corredor CM, Alonso Araujo I, Álvarez Torralba MJ, Álvarez Velarde S, Aparcero Vaz C, Aponte Tomillo I, et al. Manual de Procedimientos Generales de Enfermería [libro en internet]. 1ª ed. Sevilla: Hospital Universitario Virgen del Rocío; 2012 [acceso 30 de enero de 2024]. Disponible en: https://elenfermerodelpendiente.files.wordpress.com/2014/01/manual-de-procedimientos_generales_e nfermeria_huvr.pdf
  4. Caravaca García A. El paciente traqueotomizado en Atención Primaria. Medicina Integral. 2001;38(7):302–308. [En línea]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-el-paciente-traqueotomizado-atencionprimaria-13022407
  5. Acosta Bazaga E, Alcazar Navarrete B, Alfageme Michavila I, Alvarez Gutiérrez FJ, Antona Rodríguez MJ, Arenas Gordillo M, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Neumología [libro en internet]., 3ª ed. Sevilla: ERGON; 2016 [citado el 29 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Jose-Soto-Campos/publication/303825698_Manual_de_diagnosti co_y_terapeutica_en_Neumologia_3_Edicion_2016/links/57c3c6be08aeda1ec3919930/Manual-de-diag nostico-y-terapeutica-en-Neumologia-3-Edicion-2016.pdf

 

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