AUTORES
- Estefanía Camps Galindo. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
- Noelia Ferrer Pardo. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
- Marina Ayuda del Río. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
- Teresa Laborda Cerrada. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
- María Sodric Tello. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
- Pilar Laborda Borraz. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
RESUMEN
El derrame pericárdico se trata de una acumulación excesiva de líquido pericárdico en la doble capa que rodea el corazón (pericardio). Esto conlleva un aumento de la superficie del corazón, pudiendo éste, cambiar su silueta y tamaño. Asimismo, el derrame pericárdico puede ejercer presión sobre el corazón y en consecuencia conllevar una afección en su funcionamiento, como puede ser una insuficiencia cardíaca o en casos extremos la muerte1.
Se puede manifestar a través de dificultad respiratoria, dolor o sensación de opresión en el pecho, aturdimiento o sensación de desmayo y/o hinchazón en las piernas o abdomen1.
Sus posibles causas se basan en trastornos autoinmunitarios, cánceres y metástasis, inflamación del pericardio tras haber padecido un ataque cardiaco o bien una cirugía o algún procedimiento en el revestimiento tisular, hipotiroidismo, determinados medicamentos, infecciones bacterianas, fúngicas o parasitarias y/o uremia1.
En este documento se ha elaborado un plan de cuidados estandarizado en el que se abarcan principalmente actividades y objetivos enfocados al paciente con derrame pericárdico, utilizándose la metodología NANDA, NOC, NIC basándose en la evidencia científica.
PALABRAS CLAVE
NANDA, NOC, NIC, derrame pericárdico, enfermería, plan de cuidados.
ABSTRACT
Pericardial effusion is an excessive accumulation of pericardial fluid in the double layer surrounding the heart (pericardium). This leads to an increase in the surface area of the heart, which may change its shape and size. Also, pericardial effusion may put pressure on the heart and consequently lead to an impairment of its functioning, such as heart failure or, in extreme cases, death.
It may manifest as shortness of breath, chest pain or tightness, lightheadedness or fainting and/or swelling of the legs or abdomen.
Possible causes include autoimmune disorders, cancers and metastases, pericardial inflation after a heart attack or surgery or tissue lining procedure, hypothyroidism, certain medications, bacterial, fungal or parasitic infections and/or uremia.
In this document, a standardized care plan has been developed that mainly covers activities and objectives focused on patients with pericardial effusion, using the NANDA, NOC, NIC methodology based on scientific evidence.
KEY WORDS
NANDA, NOC, NIC, pericardial effusion, nursing, care plan.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 61 años que presenta cuadro de shock con hipotensión y somnolencia, tras ser valorado por UCI, se observa derrame pericárdico severo con signos de taponamiento. Analíticamente destaca empeoramiento de la función renal, caída del hematocrito precisando 2 concentrados de hematíes, acidosis metabólica con pH 7,16 y lactato 8,3, hepatitis isquémica y coagulopatía. Se procede a pericardiocentesis guiada por escoscopia con extracción de 350 cc de líquido serohemático.
Antecedentes personales:
Fumador activo, Diabetes Mellitus tipo 2, ictus de repetición de causa aterotrombótica y arteriopatía universal.
Antecedentes familiares:
Niega antecedentes de interés.
Exploración en la Unidad de Cuidados Intensivos:
Paciente neurológicamente vigil, consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Colaborador, aunque presenta amnesia de episodios.
Hemodinámicamente en ritmo sinusal. Precisa de noradrenalina para mantener tensiones arteriales medias > de 65 mmHg.
Respiratoriamente precisa de gafas nasales a 2L.
Digestivamente se mantiene en dieta absoluta.
VALORACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Respirar normalmente.
Necesidad alterada puesto que el paciente que requiere de oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros.
Comer y beber.
Necesidad alterada puesto que el paciente permanece en dieta absoluta.
Eliminación.
No presenta alteraciones.
Moverse.
Necesidad alterada puesto que el paciente permanece en reposo.
Reposo/sueño.
No presenta alteraciones.
Vestirse.
El paciente no presenta la necesidad alterada.
Temperatura.
El paciente no presenta la necesidad alterada puesto que se mantiene afebril.
Higiene/piel.
El paciente no presenta la necesidad alterada.
Evitar peligros/seguridad.
El paciente no presenta la necesidad alterada.
Comunicación.
El paciente no presenta la necesidad alterada.
Creencias/valores.
Paciente cristiano creyente no practicante. Los problemas de salud no repercuten en su religión.
Trabajar/realizarse.
Necesidad alterada ya que el paciente no puede trabajar a consecuencia de su ingreso.
Recrearse.
El paciente no presenta la necesidad alterada.
Aprender.
El paciente no presenta la necesidad alterada.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC2-5
NANDA [00200]: Disminución del gasto cardíaco r/c derrame pericárdico m/p disminución del riesgo cardiaco.
- NOC [0405]: Perfusión tisular: cardiaca.
- NIC [4040]: Cuidados cardiacos.
- Actividades:
- Monitorizar al paciente desde los puntos de vista físico y psicológico según las normas del centro.
- Garantizar un nivel de actividad que no comprometa el gasto cardíaco y que no provoque crisis cardíacas.
- Monitorizar el estado cardiovascular.
- Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los trastornos tanto de ritmo como de conducción.
- Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca.
- Monitorizar el abdomen en busca de signos de una disminución de la perfusión.
- Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario).
- Actividades:
- NIC [4254]: Manejo del shock: cardíaco.
- Actividades:
- Comprobar si hay signos y síntomas de descenso del gasto cardíaco.
- Administrar suplementos de oxígeno, si procede.
- Mantener la precarga óptima por administración de líquidos i.v. o diuréticos, según corresponda.
- Promover la perfusión adecuada de sistemas orgánicos (mediante reanimación con líquidos y/o vasopresores para mantener la presión arterial media 60 mmHg), según corresponda.
- Actividades:
NANDA [00030]: Deterioro del intercambio de gases r/c derrame pericárdico m/p desequilibrio de la perfusión.
- NOC [0415]: Estado respiratorio.
- NIC [3320]: Oxigenoterapia.
- Actividades:
- Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
- Restringir el fumar.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
- Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
- Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
- Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno cuando come.
- Actividades:
- NIC [6680]: Monitorización de los signos vitales
- Actividades:
- Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio según corresponda.
- Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
- Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
- Actividades:
- NIC [4210]: Monitorización hemodinámica invasiva
- Actividades:
- Monitorizar la frecuencia y ritmos cardiacos.
- Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas, según corresponda, con el transductor a nivel de la aurícula derecha.
- Monitorizar las ondas hemodinámicas para ver si hay cambios de la función cardiovascular.
- Documentar las ondas de presión de la arteria pulmonar y arterial sistémica.
- Administrar agentes farmacológicos para mantener los parámetros hemodinámicos dentro del rango especificado.
- Actividades:
NANDA [00004]: Riesgo de infección r/c pericardiocentesis m/p extracción de líquido serohemático.
- NOC [0204]: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
- NIC [6550]: Protección contra las infecciones
- Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones2.
- Actividades:
RESULTADOS
Un derrame pericárdico involucra en la persona alteraciones en algunas de las 14 necesidades de Virginia Henderson, dando lugar a la necesidad de desarrollar un plan de cuidados estandarizado en el paciente cardiaco. En consecuencia, las actuaciones que deben llevarse a cabo requieren de una serie de cuidados pre-pericardiocentesis como por ejemplo aquellos involucrados en el estado circulatorio del paciente (monitorización hemodinámica, manejo del shock: cardiogénico…) o bien los post-pericardiocentesis, por ejemplo, el riesgo de infección tras haberse empleado una técnica invasiva.
CONCLUSIONES
En conclusión, los cuidados de enfermería junto con la interacción del resto de profesionales en un paciente cardíaco ante un derrame pericárdico son esenciales para favorecer la mejora del estado de salud del paciente. Estos se basan en cuidados individualizados y enfocados en las alteraciones de las necesidades de la persona, las cuales permiten detectar los riesgos a los que está expuesto el paciente y favorecer su recuperación.
BIBLIOGRAFÍA
- Derrame pericárdico y taponamiento cardiaco | Revista Colombiana de Cardiología [Internet]. [citado 2 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-cardiologia-203-articulo-derrame-pericardico-taponamiento-cardiaco-S0120563317300785
- NNNConsult [Internet]. [citado 2 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
- NANDA: North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. [Internet]. Madrid: Elsevier; 2018-2020. [Citado 27 Feb 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
- Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. [Internet]. Madrid: Elsevier; 2018. [Citado 28 Feb 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc
- Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7a edición. [Internet]. Madrid: Elsevier; 2018. [Citado 28 Feb 2023]. Disponible en:https://www.nnnconsult.com/nic
