Prevención del suicidio

 

AUTORES

1. Casandra Marco Chueca. Enfermera Servicio de Medicina Interna, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Ainhoa Marqués Letón. Enfermera Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Natalia Martínez Subías. Enfermera Unidad de Arritmias y Electrofisiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Laura Mediel Cabeza. Enfermera Hospital de día de Oncología y Hematología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Cristina Vicente Martínez. Enfermera Servicio de Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Sonia Yi Lipe Pons. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El suicidio se considera un problema de salud pública multifactorial, cuyos factores de riesgo incluyen, el género, enfermedades crónicas, trastornos psicológicos y factores socioeconómicos como el desempleo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), mundialmente más de 700.000 personas cometen suicidio anualmente, siendo la cuarta causa de muerte entre jóvenes de 15 a 29 años. En el caso de España, en el último año se ha convertido en la primera causa de muerte externa.

Con el fin de prevenirlo, existen proyectos como la Línea 024 en España y el Plan de Salud Mental 2013-2020 de la OMS, enfocados a ayudar a las personas con ideas suicidas y reducir así las cifras. En concreto, Enfermería juega un papel crucial en la detección y manejo del riesgo suicida en la población. Por ello, se han creado herramientas que ayudan a identificar y evaluar los factores de riesgo dentro de la profesión como las escalas Modified Scale For Suicide Ideation y la Plutchik Suicide Risk Scale, que ayudan a valorar la gravedad del riesgo suicida de los pacientes.

A pesar de los esfuerzos, actualmente siguen existiendo obstáculos como la estigmatización del suicidio y las limitaciones presentes en las escalas de valoración. Por tanto, se resalta la necesidad de enfoques más integrales y eficaces para abordar el suicidio.

PALABRAS CLAVE

Suicidio, prevención, enfermería.

ABSTRACT

Suicide is considered a public and multifactorial health issue, with risk factors including gender, chronic illnesses, psychological disorders and socioeconomic factors as unemployment. According to World Health Organization (WHO), over 700.000 people worldwide commit suicide annually, making it the fourth leading cause of external death. In the case of Spain, in the last year it has become the leading cause of external death.

In order to prevent suicide, initiatives such as “Línea 024” in Spain and WHO´s 2013-2020 Mental Health Plan focus on supporting individuals with suicidal thoughts and reducing the numbers. Specifically, nursing plays a crucial role in detecting and managing suicidal risk within the population. Tools like the Modified Scale for Suicidal Ideation an the Plutchik Suicide Risk Scale have been developed to help assess the severity of suicidal risk in patients.

Despite these efforts, at the moment obstacles such as the stigma surrounding suicide and the limitations of risk assessment scales remain within society. Therefore, is important to highlight the need for more comprehensive and effective approaches to treat suicide.

KEY WORDS

suicide, prevention, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

El suicidio se define como “toda muerte que resulta, directa o indirectamente de un acto positivo o negativo realizado por la misma víctima, dando como resultado la muerte intencional”¹. Posee una naturaleza multifactorial, subjetiva, compleja e individual que lo hace específico a cada persona y está relacionado con diversos factores que pueden variar a lo largo del tiempo y del territorio.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 700.00 personas se suicidan al año siendo la cuarta causa de muerte en el rango de edad de 15 a 29 años en 2019². En el caso de España, se coloca como la primera causa de muerte externa en 2020 con aproximadamente 4.000 casos³. Es por ello por lo que se considera mundialmente como un problema de salud pública dado a la alta tasa de mortalidad que provoca en la población. De manera nacional existen proyectos como la “Línea 024 de atención a la conducta suicida” inaugurada en 2022 por el Ministerio de Sanidad que pretende ayudar de manera ininterrumpida a personas con tentativas suicidas en casos de urgencia, así como de sus familiares y conocidos⁴. Además, la OMS ha propuesto proyectos como el Plan de Salud Mental 2013-2020 que pretendía reducir un 10% el índice de suicidios.

FACTORES DE RIESGO:

Existen diferentes factores de riesgo que hacen vulnerable a una persona de cometer un intento de suicidio. Nosotros, como profesionales sanitarios, debemos valorar estos factores en nuestros pacientes para realizar un seguimiento y llevar a cabo una serie de medidas para poder prevenir el intento autolítico del paciente. Podemos dividirlos en los siguientes grupos⁵:

• Factores personales: encontramos una mayor prevalencia de suicidios consumados en los hombres, aunque las mujeres realizan más intentos autolíticos. Además, el divorcio y la viudedad incrementa la vulnerabilidad. Las enfermedades largas como el cáncer son otro factor muy importante que debemos tener en cuenta, muchas veces estas enfermedades están acompañadas de un dolor crónico que llevan al paciente a una situación de desesperanza. Finalmente, la adolescencia es el periodo en el que más atención tenemos que poner debido a su vulnerabilidad.
• Factores psicológicos: en el 90% de los casos hay una enfermedad mental. Muchas personas que se suicidan son asiduas del sistema sanitario, pero no acuden a psiquiatría; únicamente entre el 30- 40% tuvieron una cita con el área de salud mental antes de acabar con su vida⁶. Otros factores que aumentan el riesgo son el maltrato físico, el fallecimiento de una persona cercana, abusos sexuales y el suicidio previo de algún miembro de la familia.
• Factores socioeconómicos y ambientales: el consumo de drogas y alcohol, estar desempleado y tener una mala situación económica son causas propensas a aumentar la incidencia del suicidio⁵.

 

También existen unos factores protectores que debemos promover para intentar prevenir el suicidio que son la permanencia de los hijos en el hogar, el sentido de responsabilidad familiar, el embarazo, la práctica religiosa, la satisfacción vital, el estilo de afrontamiento positivo, la capacidad de resolución de problemas, el soporte social y una adecuada relación terapéutica⁷. Además, también debemos de dar mucha importancia a la red de apoyo sociofamiliar y tendremos que saber cuál es la de nuestro paciente.

En un estudio realizado por Carlos Haquin se observaron que los factores protectores más eficaces en los adolescentes son tener unas expectativas de futuro y estar alejado de conductas de riesgo como las drogas, el alcohol y el maltrato. De esta manera, en esta etapa de mayor vulnerabilidad se ven disminuidas las circunstancias que pueden llevar a un intento de suicidio¹. Pese a todos los factores de riesgo expuestos, el suicidio tiene un etiología multifactorial y muy diversa. Sin embargo, en el 90% de los casos encontramos un factor común que es la presencia de una patología psicológica, el abuso de sustancias tóxicas, la depresión y la esquizofrenia. Por esto, la depresión junto con el abuso de sustancias supone el principal factor de riesgo en Europa y Estados Unidos⁸.

Como conclusión, los profesionales sanitarios conociendo todos estos factores de riesgo, debemos de evaluarlos en cada uno de nuestros pacientes para iniciar las medidas de prevención pertinentes en cada caso.

 

ESCALAS DE VALORACIÓN:

La evaluación trata de identificar y detectar el riesgo suicida para implementar medidas de intervención eficaces. La evaluación tiene que ser holística y centrada en la persona, y tiene que recabar información de diversas fuentes (objetivas o subjetivas), informantes (el paciente o personas de su entorno como familiares, amigos, profesores…) y mediante diferentes métodos (autoinformes, entrevistas…). Es un proceso cíclico de evaluación, intervención y seguimiento⁹. Para una correcta valoración es importante conocer los factores de riesgo y saber qué situación social, familiar, laboral, económico, etc., presenta nuestro paciente para poder determinar las limitaciones que nos vamos a encontrar, así como la edad, el género y el sexo.

Las escalas de valoración del riesgo suicida son instrumentos que se usan para definir la conducta de una persona con riesgo suicida. Estas escalas se han desarrollado para cualificar la gravedad de los síntomas en diferentes trastornos mentales, tratando de hacer reproducible la información y estableciendo un pronóstico que permita evaluar la eficacia de los diferentes tratamientos utilizados¹⁰.

Las distintas escalas que exponemos son las siguientes:

• Modified Scale For Suicide Ideation (MSSI): está creado para ser un instrumento que pueda ser usado por personal diferente al psiquiatra. Las modificaciones respecto a la original consisten en: añadir preguntas rápidas, agregar preguntas adicionales relacionadas con ideas suicidas, modificar la puntuación, establecer una secuencia para la aplicación de la escala y el desarrollo de los ítems de tamizaje que al inicio de la escala se califiquen y permitan aplicarse de una forma costo efectiva. Está aprobada para adultos y adolescentes, tiene 18 ítems que se califican de 0 a 3 y evalúa tres factores: deseo suicida, preparación para el intento y capacidad percibida para realizar el intento.
• Plutchik Suicide Risk Scale: es autoaplicable por la persona. Se compone de 26 ítems que se califican con sí o no, cada respuesta afirmativa suma un punto. Se encarga de evaluar intentos suicidas previos, intensidad de ideación suicida actual, sentimientos de depresión y desesperanza y otros factores relacionados con los intentos. Distingue pacientes con tentativa de suicidio, con antecedentes de ideación o con intentos suicidas. El punto de corte es de 8 puntos. La versión española consta de 15 preguntas con el punto de corte en 6 puntos. Las preguntas están descritas en anexo 1.
• Sad Persons Scale: evalúa aquellos factores que pueden aumentar el riesgo de suicidio como el género, edad, depresión, intento previo, uso de alcohol, alteración del juicio de realidad, falta de red de apoyo, plan estructurado, no conyugue y enfermedad (utilizando su acrónimo en inglés). Se suma un punto sí está presente dicho factor. Algunos de los estudios disponibles sugieren que sobreestiman el riesgo suicida y la necesidad de hospitalización. La escala completa se encuentra en anexo 2.
• Suicide Assessment Scale (SUAS): establece el riesgo suicida evaluando el afecto, estado corporal, control y afrontamiento, reactividad emocional, pensamientos y comportamientos suicidas. Son 20 ítems que se califican de 0 a 4 con base en una entrevista semi estructurada. Existe una modificación de esta escala, la Modified Suicide Assessment Scale y Suicide Assessment Scale Self Rated (SUAS-S).
• Suicide Intent Scale (SIS): mide el deseo de morir y la expectativa de que la muerte resulte del intento. Está conformada por 15 ítems que se califican de 0 a 2. La primera parte se compone de ocho ítems que miden las circunstancias del intento (hechos objetivos) y los siete ítems siguientes evalúan las expectativas y percepciones relacionadas con el intento (hechos subjetivos). Los indicadores se desarrollan en anexo 3.
• Scale For Suicide Ideation (SSI): cuantifica el grado de planeación de un intento suicida evaluando dimensiones de pensamientos autodestructivos (deseo suicida activo, deseo suicida pasivo y preparación del acto suicida). Se compone de 19 ítems que se califican de 0 a 2, donde 0 corresponde a de moderado a fuerte, 1 a débil y 2 a ninguno.

 

Las dos escalas que se postulan como las más adecuadas son las escalas de Modified Scale for Suicide Ideation y Plutchik Suicide Risk Scale por cumplir con las características psicométricas, por tener un tiempo de aplicación adecuado en el servicio de urgencias y por sus preguntas sencillas para ser utilizadas en atención primaria¹⁰.

Para la prevención en adolescentes se utilizan escalas diferentes a las que se utilizan en adultos, destacamos dos⁹:

• La escala Columbia (Columbia Suicide Severity Rating Scale) se usa para evaluar la gravedad de la ideación suicida. Es una entrevista semiestructurada que recoge la aparición, la gravedad y la frecuencia de la conducta y los pensamientos relacionados con el suicidio durante el período de evaluación. Se mide mediante cuatro parámetros: gravedad e intensidad de la ideación, conducta suicida y su letalidad. Sirve para determinar la derivación de según qué casos servicios de salud mental especializados, de realizar una exploración psicológica más exhaustiva y de establecer los objetivos de tratamiento en una intervención.
• La Escala Paykel de Suicido (Paykel Suicide Scale) es una herramienta diseñada originalmente para la evaluación de las diferentes manifestaciones de la conducta suicida en población clínica (pensamientos de muerte, ideación e intentos de suicidio) aunque también se puede utilizar para el cribado de conducta suicida en diferentes entornos como el sanitario, educativo o el social. Consta de un total de cinco ítems, si la respuesta es afirmativa se suma un punto. A nivel teórico mayores puntuaciones indican mayor gravedad. El marco temporal se refiere al último año. Los 5 ítems se desarrollan en el anexo 4.

 

TIPOS DE PREVENCIÓN:

La OMS elaboró una guía para la prevención del suicidio llamada LIVE LIFE (Vive la vida en español), en la cual se recomiendan una serie de intervenciones basadas en la evidencia. Una de estas recomendaciones es la restricción al acceso a medios utilizados en la acción suicida; por otro lado, concienciar a los medios divulgativos para que suministren información acerca del mismo y fomentar la detección precoz de los factores de riesgo, y establecer un tratamiento acorde a la situación. Estas medidas orientadas para la prevención del suicidio deben poner en coordinación y colaboración a sectores dispares como la salud, la educación, el derecho y la justicia, la política y la comunicación entre otros².

Hoy en día, en España no existe un plan nacional de actuación para la prevención del suicidio, sino que las propuestas de actuación son a nivel autonómico, como en el caso de Aragón, que tiene una Estrategia de Prevención del Suicidio en Aragón. De hecho, siendo un problema tan común, en la mayoría de los países no existen dichos planes de prevención, pues aún se considera un tema tabú⁵.

Las enfermeras juegan un papel fundamental en la detección precoz de la ideación suicida ya que están presentes en todos los servicios sanitarios. Por ello, a la hora de atender a pacientes con riesgo de suicidio, todos los comentarios referidos a la muerte ya sean directa o indirectamente, deben ser tomados en serio, se debe documentar la valoración y comentarla con otros miembros del equipo de salud y, por último, crear un plan para la seguridad y cuidado del paciente según los resultados obtenidos en la valoración¹⁰.

Debido a la magnitud y prevalencia de suicidios, enfermería debe conocer y aplicar los cuidados más eficaces en los siguientes niveles de prevención⁵:

La prevención primaria está encaminada a la detección precoz de factores de riesgo y proteger de manera específica a la población vulnerable. El mayor desafío que podemos encontrar es la identificación de quién está en alto riesgo y cuándo, esto mismo es necesario para poder ajustar los esfuerzos de prevención en periodos de alto riesgo mediante una reducción rápida de la ideación suicida y la restricción de medios.

La prevención secundaria consiste en disminuir la posibilidad de que se lleve a cabo un intento de suicidio en pacientes de alto riesgo. Aquí se pueden emplear las escalas de valoración que permiten detectar y valorar el riesgo de suicidio en estadios muy tempranos, como la Escala de ideación suicida o la Escala de desesperanza de Beck.

Diferentes intervenciones psicosociales se pueden llevar a cabo desde la consulta de enfermería de Atención Primaria, como la terapia cognitivo-conductual, terapia de resolución de problemas, terapia interpersonal (la pérdida de relaciones es considerado un factor que favorece las conductas suicidas, como problemas de pareja, duelo, etc.), técnicas de intervención en crisis y la terapia conductual dialéctica, en la que se pretende adquirir la capacidad de reconocer y adquirir las emociones y regularlas. Estas intervenciones han sido mejor aceptadas y efectivas por los pacientes que aquellas realizadas por psiquiatras debido al estigma asociado a éstos. Además, la terapia familiar proporciona un entorno de confianza y seguridad a la persona con ideas suicidas. En la rehabilitación y prevención de recaídas, la familia y amigos tienen un importante papel terapéutico al ser la principal red de apoyo del paciente, por lo que enfermería debe asegurarse de que cuenta con ellos. También se ha demostrado que las terapias en grupo reducen la ideación suicida pero no los intentos de suicidio no fatales^5,10.

Como intervenciones farmacológicas, los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) son los fármacos más utilizados para disminuir los intentos de suicidio. Tanto el control de la medicación como asegurar la adherencia terapéutica al tratamiento son funciones de enfermería y se debe realizar un seguimiento estricto las primeras 4 semanas de inicio del tratamiento^5,7.

La prevención terciaria está orientada a aquellas personas que han sufrido un intento fallido de suicidio o a aquellas que han recurrido a autolesionarse. El servicio de emergencias extrahospitalarias es el primer eslabón de ayuda frente a los intentos de conductas suicidas y frecuentemente es el primer contacto que tiene la persona con los servicios sanitarios. Es por ello imprescindible que el personal sanitario implicado tenga la formación y conocimientos necesarios para asistir a pacientes con intento de suicidio. El contacto tras un intento de suicidio o una crisis de ideación suicida es muy importante debido a que el mayor riesgo de comportamiento suicida es después del alta de los servicios sanitarios. El ochenta por ciento de las muertes por suicidio después de un intento de suicidio no fatal ocurren dentro de 1 año^5,9.

Tras un alta hospitalaria por tentativa de suicidio, se ha comprobado que el seguimiento telefónico periódico por parte de enfermería ha tenido un impacto en la disminución del número de recaídas y reingresos⁵.

El psicoterapeuta Alejandro Rocamora propone un modelo de intervención en crisis suicidas para el medio extrahospitalario, basado en 5 fases. En la primera fase, es muy importante asegurar la zona para garantizar no causar daños a terceros o al equipo sanitario. Seguidamente, se realiza una valoración primaria para recoger datos relevantes y, durante la tercera fase, se comienza a establecer contacto con el paciente, con comunicación verbal y no verbal. En la cuarta fase, nos encontramos el uso de herramientas básicas para el acercamiento como empatía, escucha activa y silencio. Cuanta más conversación haya, más tiempo para que la persona se desahogue, se tranquilice y disminuya sus niveles de ansiedad. Por último, se realiza el traslado a un centro hospitalario^{5, 11}.

Diversos estudios determinaron que el uso de la estimulación cerebral mediante la estimulación magnética transcraneal repetitiva y la terapia electroconvulsiva (TEC) reducen la ideación suicida. Sin embargo, al ser una muestra pequeña no pudieron comprobar dichas terapias en los intentos de suicidio. Además, debido al desarrollo de las tecnologías, se podría añadir el uso de intervenciones basadas en Internet para la prevención del suicidio, pero no se ha demostrado su eficacia.

La restricción del acceso a medios que pudieran ser propicios para el acto suicida reduce las tasas de suicidio. Cabe destacar que, como medios, en las zonas rurales de Asia y América Latina, utilizaban la ingestión de plaguicidas en un tercio de los suicidios. Además, como limitación de medios también se incluye las mejoras en los sistemas de escape de los automóviles, reduciendo así el contenido de monóxido de carbono y añadiendo barreras en puntos críticos de suicidio como puentes y estaciones de ferrocarril¹².

 

OBSTÁCULOS Y DIFICULTADES:

A pesar de la cantidad de intervenciones o recursos disponibles sigue existiendo una gran cantidad de problemas con respecto a la prevención dada la complicación de este asunto. Como ya se ha definido, el suicidio posee una etiología multifactorial, es decir, es debido tanto a causas externas como internas, así como su naturaleza compleja, individual y especifica que lo hace único para caso. Esto causa que no todas las acciones o sistemas de prevención sean eficaces en todos los casos.

Específicamente, las escalas de valoración de riesgo de suicidio tienden a ser imperfectas por no ser capaces de detectar algunos casos o de producir falsos positivos. Esto puede ser a causa de muchas de ellas no incluyen todos los desencadenantes que puede tener suicidio ni tener en cuenta el estado biopsicosocial del individuo. Asimismo, dependen en muchos aspectos de la parte subjetiva del entrevistador¹³.

A esto se le une la presente estigmatización que tiene el propio suicidio y los trastornos mentales que pueden estar relacionados, así como su común biologización y patologización olvidando por completo el contexto social, económico, personal, social y cultural de éste⁵. Esto provoca que muchos de los casos sean imprevisibles o tengan un tratamiento inadecuado o innecesario o, directamente, no sean tratados. Es por ello por lo que aún queda un gran camino para que se consigan acciones eficaces que puedan reducir las altas tasas de mortalidad que se detectan a nivel mundial.

 

CONCLUSIONES

Dada la alta prevalencia de los casos de suicidio y el estigma generado alrededor de las enfermedades mentales, es necesario realizar intervenciones comunitarias en la población y formar más ampliamente a los profesionales de la salud y eliminar todas sus actitudes prejuiciosas, al igual que debemos fomentar la participación de los medios de comunicación y las actividades de investigación en la línea de la prevención. De esta manera aumentaríamos la tasa de detección precoz de intentos suicidas y, por lo tanto, disminuiríamos la prevalencia.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

 

Anexo 1. Plutchik Suicide Risk Scale

Fuente: Escala de Riesgo Suicida de Plutchik. [Internet]. Manual de Procedimientos SAMUR ‐ Protección Civil: 2020. https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/anexos/509.4_EscalaRiesgoSuicida.pdf

 

Anexo 2. Sad Persons Scale

Fuente: Ronquillo L, Minassian, A. Literature-based Recommendations for Suicide Assessment in the Emergency Department: A Review. [Internet]. The Journal of emergency medicine: 2012. https://www.researchgate.net/figure/The-Modified-SAD-PERSONS-Score_tbl1_232065060

 

Anexo 3. Suicide Intent Scale (SIS)

Fuente: Freedenthal, S. Assessing the Wish to Die: A 30-Year Review of the Suicide Intent Scale. [Internet]. Archives of suicide research: official journal of the International Academy for Suicide Research: 2008. https://www.researchgate.net/figure/Items-Assessed-in-the-Suicide-Intent-Scale-Beck-1990_tbl1_23292705

 

Anexo 4. Escala Paykel de Suicido

Fuente: Fonseca Pedrero, E., Pérez de Albéniz, A. Evaluación de la conducta suicida en adolescentes: a propósito de la Escala Paykel de Suicidio. Pap. Psicol. [Internet].2020;41(2):106-115. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0214-78232020000200106&lng=es.