Cuidados en la sedoanalgesia con óxido nitroso en el paciente pediátrico.revisión bibliográfica

 

AUTORES

1. Marta María Porto Civera. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Carmen Planas Rodríguez. Graduada en Enfermería. Enfermera. Centro de Salud Teruel Urbano. Teruel. España.

 

RESUMEN

El control adecuado del dolor y la ansiedad durante los procedimientos diagnóstico-terapéuticos afecta tanto a la experiencia de los niños como de los padres y también al éxito del mismo procedimiento. Sin embargo, clásicamente los pacientes pediátricos han recibido dosis infraterapéuticas de sedoanalgesia debido a ideas preconcebidas sobre el dolor en los niños y el miedo a los efectos adversos en niños de menor edad. En la actualidad, existe una gran variedad de agentes farmacológicos disponibles para la sedoanalgesia que permiten la realización de técnicas y procedimientos dolorosos minimizando el dolor y la ansiedad, favoreciendo el bienestar del niño. Se incluye en este grupo la mezcla de óxido nitroso y oxígeno, que en los últimos años ha cobrado un interés creciente frente a otras medidas farmacológicas debido a que sus propiedades farmacocinéticas, rápida absorción y eliminación, le facilitan un rápido comienzo de acción y recuperación casi inmediata, siendo especialmente útil para la realización de técnicas de corta duración y de intensidad leve-moderada. Se trata del único gas anestésico que posee propiedades analgésicas y que va a facilitar una sedación consciente manteniendo el reflejo tusígeno. Su utilización, sin embargo, no está exenta de riesgos, pero ofrece una baja incidencia de los mismos, en su mayoría leves, escasos y conocidos, los cuales desaparecen en pocos minutos tras suspender la administración.

PALABRAS CLAVE

Óxido nitroso, dolor, pediatría, sedoanalgesia, efecto adverso.

ABSTRACT

Correct control of pain and anxiety during diagnostic-therapeutic procedures affects both the experience of children and parents and also the success of the procedure itself. However, pediatric patients have classically received subtherapeutic doses of sedation analgesia due to preconceived ideas about pain in children and fear of adverse effects in younger children. Currently, there is a great variety of pharmacological agents available for sedation analgesia that allow the performance of painful techniques and procedures, minimizing pain and anxiety, favoring the well-being of the child. Included in this group is the mixture of nitrous oxide and oxygen, which in the recent years has gained increasing interest compared to the other pharmacological measures due to its pharmacokinetic properties, rapid absorption and elimination, facilitate a rapid onset of action and recovery almost immediate, being especially useful for performing short-term techniques of mild-moderate intensity. It’s the only anesthetic gas that has analgesic properties and that will facilitate conscious sedation while maintaining the cough reflex. However, its use is not without risks, but it offers a low incidence of risks, mostly mild, rare and known, which disappear in a few minutes after suspending administration.

KEY WORDS

Nitrous oxide, pain, pediatrics, sedation analgesia, adverse effect.

INTRODUCCIÓN

El dolor es toda aquella experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a un daño tisular real o potencial (International Association for the Study of Pain, IASP)^1,2. Se puede presentar a cualquier edad y con mucha frecuencia ha sido infravalorado y tratado de forma inadecuada en Pediatría. La valoración y tratamiento del dolor entrañan especiales dificultades en el niño, las cuales son mayores a menor edad².

El tratamiento del dolor en el niño, durante muchos años, fue percibido como herramienta de segundo plano en las terapias pediátricas, ya que había una serie de ideas preconcebidas, como que los niños percibían el dolor con menor intensidad por la supuesta inmadurez biológica de su sistema nervioso central, que además el niño apenas es capaz de recordar las experiencias dolorosas, así como que tiene un umbral más alto del dolor¹.

El dolor debe de ser controlado de forma segura y eficaz, independientemente de la edad, la madurez o la severidad de la enfermedad por razones fisiológicas, morales, humanas y éticas. Además, el dolor no tratado desencadena consecuencias tanto fisiológicas como psicológicas, provocando más dolor en procedimientos futuros³.

Para una correcta identificación y valoración del dolor es muy importante aplicar de forma sistemática un método de evaluación del mismo, adecuado a la edad del paciente. Así existen diferentes instrumentos para su medida. Las escalas y métodos de clasificación del dolor se pueden clasificar:

-Métodos conductuales o comportamentales, basados en la observación de la variación de las respuestas del niño ante el dolor, en cuanto a su comportamiento. Hacen referencia a factores de expresión no verbal, como el tipo de llanto, la expresión facial, la postura corporal o la actividad del niño. Son útiles en la etapa preverbal, es decir, en los menores de 24 meses. Se incluirían las escalas CHEOPS y la escala FLACC (Anexo 1)^1,4.

-Métodos fisiológicos, que valoran las variaciones producidas por el dolor en parámetros como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y las alteraciones hormonales (aumento de catecolaminas)^1,4.

-Métodos autoevaluativos, los cuales son empleados en niños más mayores (entre 4-7 años y > 7 años) con capacidad para valorar por si mismos su propio dolor. Este es cuantificado a partir de las expresiones que el niño manifiesta, requiriendo un mínimo de desarrollo psicomotor. Las escalas contenidas dentro de esta clase incluyen aquellas que son de carácter visual o analógicas entre las que cabe señalar la Escala Facial de Dolor (Faces Pain Scale) de Wong- Baker (Anexo 2), la Escala Visual Analógica (EVA) (Anexo 3) y la Escala de Oucher entre otras^1,4.

Cabe señalar el dolor/ansiedad procedimental o iatrogénico que es aquel provocado por técnicas o procedimientos diagnóstico-terapéuticos y que suele ser causa de ansiedad, temor y malestar conductual para los niños, sus familias y el personal sanitario, el cual puede interferir en el propio procedimiento. Estas consecuencias negativas pueden perdurar en el tiempo e influir negativamente en el desarrollo del sistema nervioso, la sensibilidad al dolor y el comportamiento en procedimientos futuros⁵. Por este motivo, es habitual la administración de sedoanalgesia, que consiste en la utilización de agentes sedantes o disociativos, con o sin analgésicos, con objeto de que el paciente tolere mejor el dolor y la ansiedad⁶.

Para el adecuado manejo del dolor iatrogénico, existen diferentes fármacos que logran producir una analgesia y/o sedación adecuadas, permitiendo así la realización de procedimientos dolorosos, reduciendo las molestias que éstos producen en el niño. Uno de ellos es el óxido nitroso.

El óxido nitroso (N2O) fue purificado por primera vez por Priestley en 1772, pero no fue hasta la década de los setenta cuando su uso comenzó a ser más popular en los servicios de urgencias de Estados Unidos. Es denominado también protóxido de nitrógeno e incluso algunos textos se refieren a él como “gas de la risa” debido a los efectos que causa en quien se administra^7,8.

Sus propiedades farmacocinéticas, rápida absorción y eliminación por vía pulmonar, le confieren un rápido comienzo de acción (3-5 min) y rápida recuperación (prácticamente inmediata tras su retirada). Estas propiedades lo hacen especialmente útil en los servicios de urgencias pediátricos (SUP) para realizar procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos que causen dolor y ansiedad en el niño⁹.

La dosis del 50% (50% N20 y 50% O2) tiene propiedades analgésicas, ansiolíticas y amnésicas. Produce un efecto analgésico de corta duración, y es seguro, ya que mantiene el reflejo tusígeno y no existe riesgo de depresión respiratoria. Proporciona una sedación consciente. La dosis es la necesaria para lograr el efecto clínico: analgesia adecuada y sedación consciente, sin que el paciente pierda la capacidad para responder a órdenes verbales¹⁰.

No precisa que el paciente esté en ayunas y permite la asociación con anestésicos tópicos y con mórficos y/o benzodiacepinas. Se recomienda que la duración de la administración no supere los 60 minutos y se considera un fármaco eficaz para procedimientos leve-moderadamente dolorosos, siendo el único anestésico inhalado que posee propiedades analgésicas. Por lo cual, se considera un fármaco de primera elección en este tipo de procedimientos debido a la rapidez de efecto y de eliminación, además de su baja incidencia de efectos adversos. No obstante, la sedación y analgesia farmacológica en el niño no están exentas de riesgos, los cuales son mayores a menor edad del niño y es preciso que, los profesionales encargados de su administración estén adecuadamente preparados y dispongan de los medios necesarios para abordarlos con la máxima garantía de seguridad y efectividad².

OBJETIVOS

1.-Describir el conocimiento actual y efectividad del óxido nitroso como sedoanalgésico en la realización de procedimientos de carácter leve o moderadamente dolorosos en un servicio de urgencias pediátricas.

2.-Evaluar la seguridad del óxido nitroso en el paciente pediátrico.

METODOLOGÍA

Para la actualización y desarrollo del tema se realizó una revisión bibliográfica de artículos y textos científicos, durante los meses de junio y julio de 2024, a través de diferentes bases de datos (ElSevier, ScienceDirect, Scielo, Google Académico, Medes). También se consultaron varios repositorios de universidades, así como la página web oficial de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) y la ficha técnica de Kalinox® de la página oficial https://www.airliquidehealthcare.es. Como criterios de inclusión se seleccionaron aquellos artículos publicados desde el 2008 hasta el 2024, en castellano y con acceso a texto completo. Se utilizaron las siguientes palabras clave, extraídas del Tesauro Descriptores en Ciencias de Salud (DeCS): “óxido nitroso”, “dolor”, “pediatría”, “sedoanalgesia”, “efecto adverso”.

DESARROLLO

Acción farmacológica:

El óxido nitroso tiene propiedades analgésicas, ansiolíticas y amnésicas. Proporciona una sedación consciente y actúa aumentando el umbral del dolor¹⁰.

Mecanismo de acción y farmacocinética:

Hoy en día su mecanismo de acción exacto todavía es desconocido. Se sabe que actúa a nivel de la médula espinal y el cerebro, siendo un depresor de la transmisión sináptica de los mensajes nociceptivos y activando a su vez el sistema nervioso simpático, cuyas neuronas noradrenérgicas liberan sustancias como las endorfinas y la serotonina que desempeñan un papel en la nocicepción⁸.

El protóxido de nitrógeno es un gas que se absorbe con gran rapidez por vía pulmonar (gas inhalado). Debido a su gran difusibilidad y escasa solubilidad, la concentración alveolar del protóxido de nitrógeno se aproxima en pocos minutos a la concentración inhalada. Después, se distribuye únicamente disuelto en sangre (sin combinarse con la hemoglobina), hacia los tejidos ricamente vascularizados y, sobre todo, hacia el cerebro. El óxido nitroso no se metaboliza y se elimina por vía pulmonar⁷.

Indicaciones:

Es un fármaco eficaz como sedoanalgésico para procedimientos de intensidad leve- moderada y en los que se desea, tanto un inicio rápido de acción como una recesión rápida del mismo, en particular para procedimientos cortos (<15 min), ya que mantiene el reflejo tusígeno y no existe riesgo de depresión respiratoria^2,8. Por esta razón, es una sustancia adecuada ante múltiples procedimientos que se realizan en el servicio de urgencias pediátricas tales como^2,5,9,10:

-Suturas y reparación de heridas.

-Reducción de fracturas y luxaciones.

-Drenaje e incisión de abscesos.

-Cura de quemaduras.

-Movilización y traslado del paciente con dolor.

-Extracción de cuerpos extraños.

-Punciones (lumbar y articular).

-Venopunción y canalización de vía venosa.

-Reducción de hernia inguinal.

-Reducción de parafimosis.

 

Efectos adversos:

El óxido nitroso es habitualmente bien tolerado por los niños en los SUP. Durante la administración de la mezcla de óxido nitroso al 50% y de oxígeno al 50% se han descrito efectos adversos tales como: euforia, parestesias, cefalea, vértigo, náuseas, vómitos, modificación de las percepciones sensoriales, agitación, alucinaciones, nistagmo y somnolencia. Estos efectos desaparecen en algunos minutos tras suspender la inhalación de la mezcla⁹. Así, entre estos efectos adversos menores el más habitual son las náuseas y vómitos, que ocurren según los diversos estudios entre el 4-8% de los pacientes, y los cuales no son un inconveniente, ya que el paciente mantiene el reflejo de la tos y los reflejos protectores de la vía aérea².

Los efectos adversos mayores (sobresedación, desaturación, apnea, obstrucción de la vía aérea y bradicardia) se relacionan con la edad del niño (<1 año) y la administración concominante de otros fármacos, como benzodiacepinas y opioides^9,12. Suelen ser raros y ocurren en menos del 0,5% de los casos, siendo más frecuentes a concentraciones de óxido nitroso superiores al 50% y administraciones superiores a los 15 minutos².

Otra complicación descrita es la hipoxia por la dilución del oxígeno alveolar por el óxido nitroso. Al suspender la administración, este gas pasa con gran rapidez hacia los alvéolos, modifica la presión parcial de O2 y provoca una hipoxemia transitoria. Este efecto se evita con la administración de un medio enriquecido en O2 (Fi O2=100%) durante los minutos que siguen a la interrupción del óxido nitroso^7,9,10.

Hay que tener en cuenta, que la mayor incidencia de efectos adversos suele presentarse durante los primeros 10 minutos tras el inicio de la sedación y en los minutos posteriores a la finalización del procedimiento invasivo debido al cese del estímulo doloroso¹¹.

En caso de exposiciones crónicas a dosis elevadas, pueden aparecer tardíamente trastornos neurológicos de tipo mieloneuropático^7,8,10. En caso de exposiciones prolongadas o repetidas, se han descrito anemias megaloblásticas con leucopenias^9,12.

 

Contraindicaciones:

Este gas se difunde con mucha facilidad en espacios cerrados, especialmente en los que existe contenido gaseoso, por lo que no debería ser utilizado en situaciones en las que el paciente pueda presentar atrapamiento de gas en su organismo, ya que aumentaría la presión en dichos espacios. Por lo tanto, debería evitarse su uso en situaciones como: neumotórax, pneumopericardio, enfisema bulloso, embolia gaseosa, obstrucción intestinal o después de cirugía abdominal o cirugía ocular con inserción de burbujas de gas. Del mismo modo, debería evitarse el uso en pacientes afectos de traumatismo craneoencefálico con aumento de la presión intracraneal o infecciones del SNC, en el embarazo en el primer trimestre y en pacientes ASA III-IV^8,9,10,12.

También será conveniente evitar su uso en situaciones en las que exista una alteración del nivel de conciencia y en los casos en los que, el paciente es incapaz de utilizar eficazmente los equipos de suministro de gas debido a la inadaptabilidad de la mascarilla o no colaboración por ansiedad en el niño (mayor a menor edad). También se debería evitar en caso de lesiones maxilofaciales o traumatismo facial que afecte a la zona de aplicación de la mascarilla^8,9.

Método de administración:

El óxido nitroso se administra a través de mascarilla nasobucal, que se adapta a la anatomía de la cara del paciente, de tal modo que cubra desde la raíz nasal hasta el mentón; también puede utilizarse mascarilla nasal. La mascarilla facial transparente debe conectarse a un filtro antibacteriano de un solo uso, un tubo de conexión y el suministro de gas (N₂0+O2) procedente de un caudalímetro que viene adaptado en la bala de gas tras el manorreductor^9,10.

Se debe iniciar la administración al menos 3 minutos antes de la realización del procedimiento; el flujo de administración vendrá determinado por la ventilación espontánea del paciente, alrededor de 4 litros/min. Lo ideal es la autoadministración, para lo cual hay que conseguir la colaboración del paciente, por lo que es indispensable explicar el objetivo del tratamiento, el efecto y el modo de administración^8,9.

La administración debe ser temporalmente discontinúa, si el paciente está excesivamente dormido. Últimamente se han comercializado mascarillas y boquillas conectadas a una válvula llamada “de demanda”. Al abrirse ésta, el gas es entregado y se cierra cuando el paciente deja de respirar^9,10.

Durante la administración, el paciente debe estar relajado, respirar normalmente y responder a órdenes simples o al estímulo táctil. Si el paciente está excesivamente dormido, con pérdida del contacto verbal, la administración debe interrumpirse temporalmente hasta restablecer el contacto verbal y así se recomienda no superar 60 minutos la administración del gas^9,10.

Una vez finalizado el procedimiento se retira la mascarilla y se cierra el caudalímetro. Al interrumpirse la inhalación, el regreso a la situación basal es prácticamente inmediato y sin efecto residual. Se administrará oxígeno al 100% durante 3-5 minutos para evitar la hipoxia por difusión, la cual puede causar cefalea, letárgia y náuseas. El paciente podrá recibir el alta tras la recuperación del estado basal. En general se recomienda esperar 30 minutos tras finalizar el procedimiento y dar de alta a partir de ese momento siempre que no haya aparecido un efecto adverso mayor previamente y se cumplan condiciones: La vía aérea y su función debe estar conservada, con constantes vitales normales y nivel de conciencia normal.

Cabe indicar, que los lugares en los que se utilice dicho gas deben de disponer de una aireación y un sistema de ventilación adecuado que permita mantener la concentración de óxido nitroso en el aire ambiente a un nivel inferior a 25 ppm². Asimismo, el equipo médico o cualquier persona que esté embarazada debe evitar estar presente durante su administración⁹.

Va a ser fundamental la vigilancia durante el procedimiento de sedoanalgesia con atención constante al nivel de conciencia y la vía aérea. Además, es recomendable el seguimiento continuo con pulsioximetría y el registro de constantes cada 5 minutos, como se describe en las guías para procedimientos de sedación en los SUP⁹.

Cuidados de Enfermería en la administración de óxido nitroso^5,9:

Este gas debe administrarse siguiendo las recomendaciones para procedimientos de sedación, por lo que previo a iniciar el procedimiento debemos⁹:

1-Realizar una historia clínica que incluya alergias, toma de constantes, medicaciones, problemas previos con fármacos sedantes y enfermedades.

Se realizará una evaluación pre-sedación mediante la regla nemotécnica AMPLE:

Alergias existentes a medicamentos.

Medicación que esté tomando.

Antecedentes Personales. La Academia Americana de Anestesiología (ASA) recomienda que el profesional responsable de la sedoanalgesia debe estar familiarizado con la historia del paciente. El Sistema de clasificación del estado físico de la ASA sirve de guía para el manejo de los candidatos para una PSA siendo los pacientes de ASA I o II candidatos apropiados para la realización de una sedación mínima, moderada o profunda por médicos no anestesiólogos con la cualificación pertinente.

Última ingesta (Last lunch). Se debe valorar de forma individualizada. En procedimientos urgentes no está contraindicado, pero debe considerarse en función del tiempo y grado de sedación a partir de las recomendaciones de la ASA .Según la SEUP, se debe de estratificar según el riesgo de aspiración y la urgencia del procedimiento. En el caso del óxido nitroso, cuando se utiliza sólo y la fracción inspirada no excede del 50% no es necesario el ayuno (grado de evidencia D).

Eventos adversos con procesos previos de sedoanalgesia (hipertermia maligna, déficit de colinesterasa, distrofia muscular).

2-Examen físico con especial atención a la vía aérea y al examen cardiovascular para evaluar si existe riesgo de obstrucción de la misma, en el caso de que presente un efecto adverso.

3-Signos vitales previos a iniciar el procedimiento (frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria).

4-Información detallada del procedimiento a los padres y al niño con palabras adecuadas a su edad y desarrollo cognitivo, así como, solicitud del consentimiento informado.

5-Asegurarnos que no existen contraindicaciones para su uso.

Es de vital importancia valorar la disponibilidad, en el lugar donde se va a llevar a cabo el procedimiento, de una fuente de oxígeno y sistema de aspiración, material para mantener la vía aérea y sistema de monitorización.

Diversos estudios demuestran que la administración de óxido nitroso por parte de enfermeras/os entrenados es seguro, por encima del año de edad del paciente⁹.

 

DISCUSIÓN

Tras la revisión de los diferentes estudios, se podría concluir que el óxido nitroso se utiliza desde hace más de 20 años para realizar sedaciones conscientes en los SUP de diferentes partes del mundo. Son muchos los aspectos en los que los diferentes estudios muestran los mismos resultados, especialmente si nos referimos a la seguridad y efectividad de su uso en la población pediátrica; sin embargo, existe una gran variabilidad en determinados aspectos analizados.

En cuanto a la edad de aplicabilidad, todos los textos establecen la edad mínima a partir del año de edad (algunas guías lo contraindican por debajo del año) y máxima hasta los 18 años. En el estudio de Capapé S⁹ la edad no es una contraindicación para su uso, pero recalca que se describen más efectos adversos en niños menores de 1 año de edad, así como, una pobre respuesta al tratamiento en menores de 3 años en parte, debido a que la aplicación de la mascarilla provoca una ansiedad en el niño, la necesidad de inmovilización para su aplicación y además la concentración mínima alveolar necesaria de gas es mayor en este grupo de edad. Así otras guías, como la ficha técnica de Kalinox®¹² matiza que el porcentaje de éxito en menores de 3 años es muy bajo debido a la razón descrita anteriormente sobre la concentración alveolar mínima eficaz. Por su parte, la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) establece como indicaciones para su administración pacientes > o igual a 1 año y colaboradores. Valorando la eficacia del fármaco en función de la conducta del paciente y comparándola entre los distintos grupos de edad, se observa una mejor respuesta en pacientes de edad igual o mayor de 5 años (conducta buena o muy buena en el 84,9% frente al 67,7% en menores de 5 años)¹³. Estas diferencias también son observadas en otros estudios y se deben a la mejor comprensión y colaboración en la inhalación por niños mayores, favoreciendo la eficacia del fármaco¹³. También en referencia a la menor eficacia según Míguez Navarro C et al. se explica que ésta pueda ser debida a la utilización de dosis infraterapéuticas de fármacos debido al miedo a los efectos adversos en niños de menor edad¹⁴.

Por otro lado, se observan también diferencias en cuanto al tiempo de ayuno necesario para realizar el procedimiento. En el estudio de Capapé S se indica que en el uso del óxido nitroso no es necesario el ayuno (grado de evidencia D) y también que algunas series describen que no existe relación entre el tiempo de ayuno y la aparición de efectos adversos⁹. Añade la no aparición de casos de aspiración pulmonar con el uso del mismo. Gómez B et al. describen en su estudio no observar diferencias significativas en la incidencia de efectos adversos en función de la existencia previa de ayuno¹³. Por el contrario, Miguez Navarro C. et al evidencian un riesgo aumentado de presentar vómitos en niños con un periodo de ayuno superior a las 3 horas, en relación con tiempos inferiores de ayuno¹⁴. Desconocen la causa pero podría ser debida a que los tiempos de ayuno prolongados se asocian a hipoglucemia, y esto a cetosis que produce náuseas y vómitos. Algunas guías recientes recomiendan beber líquidos claros con hidrato de carbono hasta 2 horas previas a la cirugía, para evitar la deshidratación y el aumento del gasto catabólico¹⁴. El tiempo de ayuno para la realización de sedoanalgesia es un tema controvertido. Las normas de ayuno se definen según guías de la ASA; en los procedimientos no urgentes recomienda un periodo de ayuno previo para disminuir el posible riesgo de aspiración, mientras que en los procedimientos urgentes reflejan que la ingesta no es contraindicación y en el resto de los casos recomiendan una valoración individualizada^3,14.

En relación con el uso de otros sedantes, existe una amplia variabilidad entre los diferentes estudios. Según la SEUP, la estrategia farmacológica utilizada consiste en la administración de un fármaco aislado en el 67,3% de los casos, siendo más frecuente el óxido nitroso (50%), frente a la combinación de fármacos en el 32,7% destacando la combinación de midazolam/ketamina en un 46,9%. Se observa que la combinación de óxido nitroso y fentanilo fue utilizada más frecuentemente en niños de mayor edad, con una media de 9,34 años, siendo la del óxido nitroso 7,6 años. Añaden, la asociación de analgésico tópico o local en el 39% de los casos³.

Otro estudio afirma que, en el 55,9% de los casos se asoció anestesia tópica ó local para la realización de diversos procedimientos como punciones lumbares, artrocentesis, accesos venosos o realización de cirugías menores¹³. Según Míguez Navarro C et al, el N2O al 50% se utiliza en el 57,4% de los casos frente a la combinación de midazolam+ketamina en el 60,9%, observándose una tendencia a la significación con el uso del mismo ya que aparecen menos efectos adversos, siendo tardíos con el uso de la última combinación, apareciendo más frecuentemente el mareo y las náuseas/vómitos¹⁴. Añaden que la elección de la estrategia farmacológica depende de factores como la edad, las características intrínsecas del paciente, el grado de dolor previsible, el tipo de sedoanalgesia y la duración del procedimiento y que el riesgo de eventos adversos aumenta cuando se utilizan combinaciones de fármacos¹⁴.

Los procedimientos en los que se aplica el gas son similares en todos los estudios consultados. Se trata de niños en los que es preciso realizar un procedimiento terapéutico o diagnóstico de corta duración que cause dolor y ansiedad, siendo los procedimientos traumatológicos y los quirúrgicos los más comunes. Así, el óxido nitroso se utiliza en la realización de procedimientos tales como reparación de heridas, cirugía menor, acceso venoso, drenaje de abscesos, reducciones de fracturas, siendo la reparación de heridas (24,4%), la reducción de fracturas o luxaciones (19,7%) y la realización de punciones lumbares (18,3%) las técnicas en las que más se aplica la inhalación de dicho gas¹³. Según otras fuentes, las técnicas y procedimientos donde se utilizó son similares a los estudios anteriores, siendo los más frecuentes la sutura de heridas (54,5%) en miembros y cara, y la fractura y reducción cerrada (12,2%) localizadas sobre todo en extremidades superiores¹⁵. Otro estudio sobre la utilidad del óxido nitroso afirma que se ha demostrado la eficacia y buena tolerancia de éste en la sedación y analgesia de infiltraciones intramusculares de OnabotA en niños de 2 a 16 años¹⁶.

En cuanto a los efectos adversos que aparecieron con el uso del óxido nitroso, todos ellos eran conocidos y estaban previamente descritos. Diversas revisiones sistemáticas concluyen que los efectos secundarios son poco frecuentes y no le atribuyen a dicho gas efectos mayores, como hipotensión o desaturación⁹. En el estudio de Capapé S et al. se indica un porcentaje de 4,4% de efectos adversos, siendo los más frecuentes los vómitos, asimismo, relaciona los efectos adversos mayores (sobresedación, desaturación ,apnea) con la edad del niño, sobre todo en menores de 1 año y la administración conjunta de fármacos como benzodiacepinas u opiáceos, ya que existe un riesgo de potenciación del efecto de los mismos⁹. Según la SEUP se registra una tasa del 7,9% de efectos adversos, siendo los más frecuentes los episodios de mareo y la cefalea, sin atribuir diferencias significativas en función de la edad, administración de otros fármacos o las ayunas previas¹³.

La tasa de efectos adversos según Míguez Navarro C et al., es similar a los estudios previos situándose en un 8,4%, siendo los más frecuentes los digestivos, neurológicos y respiratorios, donde el 89,9% remitió en menos de 2 horas. Por el contrario que en otros estudios, aplica la edad como un factor de riesgo independiente para la aparición de efectos adversos precoces, de forma que mayor edad, más eventos adversos. No se encuentra relación entre presentar eventos adversos tardíos posteriores a eventos adversos precoces y se añade una tasa de eventos adversos respiratorios inferiores al 3%, menores que en otros estudios analizados, así como, señala una tasa del 5% de eventos tardíos (vómitos, mareo y somnolencia) con el uso de la combinación de midazolam/ketamina¹⁴.

Cabe destacar que en la mayoría de los estudios se utiliza una mezcla equimolar de N2O/O2, sin embargo, en algunos se ha utilizado una mezcla de N2O al 70% tratando de averiguar si una mayor concentración aumenta la capacidad analgésica y la efectividad del mismo; observándose una mayor tasa de efectos adversos mayores utilizando concentraciones más altas de gas. Un estudio revisado menciona 2 casos con efectos adversos mayores donde la concentración de N2O era del 70% e indican que la administración de N2O al 50% logra una sedación adecuada con un menor número de efectos adversos y menor incidencia de sedación profunda¹³.

En relación con su uso durante el embarazo, estudios de experimentación animal han demostrado un efecto teratógeno, por lo que se desaconseja su uso en el primer trimestre de embarazo. Asimismo, cualquier persona que esté embarazada debe evitar estar presente durante la administración del mismo^9,12.

 

CONCLUSIÓN

Para concluir la revisión bibliográfica, se podría indicar que la prevención del dolor y el control del mismo durante los procedimientos diagnóstico-terapéuticos es un marcador de calidad asistencial de los SUP. Los procedimientos de sedoanalgesia, entre los que se incluye el uso del óxido nitroso tienen como fin permitir que el paciente tolere situaciones desagradables, además del control del dolor y la ansiedad durante la realización de dichos procedimientos, al mismo tiempo que se mantiene el control de la vía aérea, de la oxigenación y de la circulación³.

Los diferentes estudios coinciden en que el óxido nitroso es un gas seguro y una opción adecuada debido a una baja incidencia de efectos adversos menores (náuseas, vómitos, diaforesis o euforia), los cuales son leves y conocidos y desaparecen en unos minutos tras suspender la inhalación. La aparición de vómitos durante el procedimiento no va a suponer un inconveniente, ya que entre las ventajas del uso del óxido nitroso se incluyen el mantenimiento del reflejo tusígeno y los reflejos protectores de la vía aérea. Los efectos adversos mayores (desaturación, sobresedación, obstrucción de la vía aérea) tienen una incidencia en torno al 0,5% y están relacionados con la edad del niño (mayor proporción en menores de 1 año de edad) y la administración concomitante de benzodiacepinas y opioides o de concentraciones de óxido nitroso superiores al 50%.

Cabe indicar que es demostrada la efectividad del mismo como sedoanalgésico, ya que se consigue una sedación consciente que permite la realización de procedimientos menores dolorosos de intensidad leve-moderada y de corta duración, por lo que se convierte en un fármaco de primera elección en los SUP frente a otros ante la realización de dichos procedimientos debido a su rapidez de acción y de eliminación, la vía de administración inhalada y la recuperación del estado basal tras suspender su administración.

 

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10. Aldecoa Bilbao V, Baena Olomi I. Óxido nitroso [Internet]. En: SEUP. Manual de analgesia y sedación en urgencias de pediatría. Madrid: Ergon; 2009 [Consultado el 4 de julio de 2024]. 158-164. Disponible en: https://seup.org/pdf_public/gt/analg_manual.pdf
11. Rossi SI, Díaz Pumará E. Sedoanalgesia para procedimientos en pediatría [Internet]. Rev. Hosp. Niños (B. Aires). 2019 [Consultado el 4 de julio de 2024]; 61 (273): 81-87. Disponible en: http://revistapediatria.com.ar/wp-content/uploads/2019/07/273-04_Sedoanalgesia.AE_.Rossi_.pdf
12. Kalinox® analgesia inhalatoria. Protocolo de administración para el personal sanitario [Internet]. Air liquid Medicinal. Junio 2024 [Consultado el 24 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.airliquidehealthcare.es
13. Gómez B, Capapé S, Benito FJ, Landa J, Fernández Y, Luaces C et al. Efectividad y seguridad del uso de óxido nitroso para sedoanalgesia en urgencias [Internet]. An Pediatr (Barc). 2011 [Consultado el 4 de julio de 2024]; 75 (2): 96-102. DOI: 10.1016/j.anpedi.2010.12.011
14. Míguez Navarro C, Oikonomopoulou N, Rivas García A, Mora Capín A, Guerrero Márquez G. Eficacia, seguridad y satisfacción de los procedimientos de sedoanalgesia en las urgencias españolas [Internet]. An Pediatr (Barc). 2019 [Consultado el 4 de julio de 2024]; 90 (1): 32-41. Disponible: https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2018.03.001
15. Fernández-Candalejo Padial J, Heras E, Hernández B, Jiménez AB, Martínez A, López-Herce J et al. Resultados tras implantación de un protocolo de sedoanalgesia para procedimientos en ámbito hospitalario [Internet]. Rev ChilPediatr. 2019 [Consultado el 4 de julio de 2024]; 90 (6). Disponible en: http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i6.1169
16. Cantador Hornero M, Jiménez Espuch P, de Torres García I, Contreras Jiménez M, Martínez Mezo GL, Morales de los Santos JM et al. Protocolo sedoanalgésico para la infiltración de toxina botulínica A en parálisis cerebral [Internet]. An Pediatr (Barc). 2019 [Consultado el 4 de julio de 2024], 91 (5): 317-327. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2018.12.018

 

ANEXOS

ANEXO 1: Escala de CHEOPS:

Fuente: Manzano Felipe MA, Pérez García C. Efectividad en el empleo de nuevas tecnologías: aplicabilidad del QR como programa de intervención para el control del dolor postoperatorio [Internet]. Paraninfo Digital. 2013; 19. Disponible: http://www.index-f.com/para/n19/014d.php

Escala de FLACC:

Fuente: De la Torre Sánchez P. Óxido nitroso como sedoanalgesia para reducción de fracturas en un servicio de urgencias pediátricas [Trabajo Fin de Máster] [Internet]. Sevilla: Universidad Internacional de Andalucía; 2018 [Consultado el 4 de julio de 2024]. Disponible en: https://dspace.unia.es/handle/10334/3872

 

ANEXO 2: Escala facial del dolor Wong-Baker:

Fuente: Wong –Baker Faces Foundation [Internet]. Oklahoma City, Estados Unidos; [Consultado el 27 de julio de 2024] Disponible en: http://wongbakerfaces.org/personal-download/

 

ANEXO 3: Escala EVA:

Fuente: Pardo C, Chamorro C, and Grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Monitorización del dolor: Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. [Internet] Med Intensiva 2006 [Consultado el 27 de julio de 2024]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912006000800004