La importancia del control del dolor postquirúrgico

25 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Jorge Chóliz Ezquerro. Médico Residente de Cirugía General en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Aroa Berrozpide Berrueta. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Paloma Aznar Gabás. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Paula Millán Agut. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Lorena Sisamón López. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Daniel Aparicio López. Médico Residente de Cirugía General en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La gestión efectiva del dolor postoperatorio es esencial para mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes. El dolor, una experiencia sensorial y emocional desagradable, puede tener consecuencias significativas, siendo la principal causa de consulta médica a nivel mundial.

El dolor postoperatorio, mediado por diversos mecanismos, desencadena respuestas contribuyendo a complicaciones en el postoperatorio. Estas complicaciones abarcan sistemas respiratorio, cardiovascular, digestivo, metabólico, inmunológico, urológico, musculoesquelético y psicológico.

Factores como el tipo de cirugía, la atención analgésica y las características individuales del paciente influyen en la percepción y gestión del dolor. A pesar de la relevancia de este aspecto, estudios revelan que la prevalencia del dolor postoperatorio inadecuadamente tratado persiste, destacando la importancia de mejorar los enfoques asistenciales. Se aboga por evitar prescripciones a demanda, conocer mejor los analgésicos, tratar la ansiedad asociada al dolor y eliminar prejuicios para asegurar un manejo efectivo y prioritario del dolor postoperatorio.

PALABRAS CLAVE

Dolor postoperatorio, analgesia, complicaciones, cirugía.

ABSTRACT

Effective postoperative pain management is essential to improve patient outcomes and quality of life. Pain, an unpleasant sensory and emotional experience, can have significant consequences, being the leading cause of medical consultation worldwide.

Postoperative pain, mediated by various mechanisms, triggers responses contributing to postoperative complications. These complications involve respiratory, cardiovascular, digestive, metabolic, immunological, urological, musculoskeletal and psychological systems.

Factors such as the type of surgery, analgesic care and individual patient characteristics influence pain perception and management. Despite the relevance of this aspect, studies reveal that the prevalence of inadequately treated postoperative pain persists, highlighting the importance of improving care approaches. It is advocated that prescriptions on demand should be avoided, analgesics should be better known, anxiety associated with pain should be treated and prejudices should be eliminated to ensure effective and priority management of postoperative pain.

KEY WORDS

Postoperative pain, analgesia, complications, surgery.

DESARROLLO DEL TEMA

El dolor:

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión. El dolor es la principal causa de consulta médica a nivel mundial. El coste que genera es altísimo, en Estados Unidos, se gastan entre 560 y 635 billones de dólares1.

Existen varias clasificaciones para referirse al dolor, aunque principalmente se clasifican entre dolor agudo y dolor crónico.

El dolor agudo es aquel que dura menos de 3 meses, es un sistema de alarma natural, se produce por el daño tisular ocasionado y por la cicatrización, su incorrecto tratamiento puede ocasionar un dolor persistente o crónico.

El dolor crónico es aquel que dura más de tres meses, no posee una función protectora, y más que un síntoma se considera como una enfermedad, es el que mayor gasto hospitalario genera y no tiene relación con ninguna lesión tisular si no que es un dolor más ambiental y psicológico2.

Dolor postquirúrgico:

El dolor postoperatorio es un tipo de dolor agudo, producido tras la agresión quirúrgica, se produce mediante mecanismos directos e indirectos, mediado por neurotransmisores, iones y el péptido P3.

El dolor produce diferentes respuestas a nivel neurológico (segmentrias, suprasegmentarias y corticales) que producen diferentes complicaciones en el postoperatorio.

A nivel segmentario se produce bronquioconstriccion (que puede producir atelectasias), puede producir retención urinaria, ileo paralítico y vasoconstricción que aún produce mayor sensación dolorosa.

A nivel suprasegmentario produce que el paciente hiperventile con acumulación de dióxido de carbono, aumento del tono simpático y aumento de catecolaminas, lo que puede producir hipertensión y mayor riesgo de sangrado.

A nivel cortical produce miedo, angustia y agitación que incrementa aún más la sensación de dolor4.

Complicaciones:

El dolor postoperatorio puede causar complicaciones respiratorias, cardiovasculares, digestivas, metabólicas, inmunológicas, urológicas, musculoesqueléticas y psicológicas.

Respiratorias:

Se dan sobre todo tras intervenciones quirúrgicas en la región torácica o abdominal superior, afectando aproximadamente al 20-60% de los pacientes sometidos a estos procedimientos, la mortalidad postoperatoria puede suponer hasta un 25%. Fundamentalmente, se produce una disminución en la capacidad residual funcional debido al aumento del tono de los músculos abdominales respiratorios y a la reducción de la función diafragmática.

Al disminuir la capacidad para toser, por la disminución de la movilidad de la caja torácica para mitigar el dolor, una disminución de la actividad mucociliar y una tendencia al colapso alveolar, por lo que produce una disminución de la compliance pulmonar. Lo que puede producir neumonía, atelectasias y una insuficiencia respiratoria aguda.

Cardiovasculares:

Se da sobre todo en pacientes cardiacos, produce un aumento de catecolaminas y vasoconstricción lo que produce un aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial que produce un aumento de las necesidades cardiacas. Por otro lado, aumenta la agregación plaquetaria. Puede producir mecanismos de trombosis, insuficiencia cardiaca, coronaria e hipertensión severa.

Digestivas:

Produce una disminución de los reflejos y del sistema simpático, lo que puede producir ileo paralítico, naúseas y vómitos5.

Metabólicas:

El dolor postoperatorio provoca una respuesta endocrina ante la cirugía, desencadenando una hiperactividad simpática e hipotalámica. Esto resulta en un aumento de la secreción de diversas sustancias, (catecolaminas, ACTH, GH, hormona antidiurética, vasopresina, prolactina, betaendorfinas, cortisol, glucagón y aldosterona) y la inhibición de la insulina. Estas alteraciones llevan a intolerancia a la glucosa, hiperglucemia, aumento de cuerpos cetónicos, elevación del ácido láctico, incremento del metabolismo y consumo de oxígeno, así como la retención de sodio y agua.

Inmunológicas:

Se presenta un deterioro inmunológico caracterizado por leucocitosis, neutrofilia, linfopenia, y disminución de la función de los linfocitos B y T. Además, se observa una disminución en la secreción de inmunoglobulinas (especialmente IgG y IgM), aumento de la interleucina-1, reducción de los niveles de C3 y C4, y disminución en la liberación de histamina, entre otros efectos.

Urológicas:

El aumento del tono simpático resulta en la inhibición de la motilidad del tracto urinario, generando hipomotilidad ureteral y vesical, lo que puede conducir a la retención urinaria.

Muscuioesqueléticas:

La inmovilidad después de la cirugía causa atrofia muscular, especialmente en intervenciones en grandes articulaciones y en pacientes mayores, resultando en limitación funcional y demora en la recuperación6.

Psicológicas:

La respuesta cortical al dolor genera reacciones psicológicas como angustia, miedo y aprensión, intensificando la experiencia dolorosa. Estas respuestas pueden traducirse en agresividad y agitación, especialmente en pacientes jóvenes, o en postración y desorientación temporoespacial en pacientes mayores, dificultando la recuperación y extendiendo la estancia hospitalaria7.

 

Factores que influyen en el dolor:

El dolor puede depender del paciente, del acto quirúrgico y de la analgesia empleada.

El anestesista puede elegir el fármaco y la vía de administración, mantener al paciente con ausencia de dolor durante el acto quirúrgico ayudará a que no se produzca dolor postoperatorio8.

Según el tipo de acto quirúrgico, entre las intervenciones quirúrgicas que suelen asociarse con niveles significativos de dolor se incluyen la cirugía abdominal mayor, así como los procedimientos en las extremidades inferiores y la columna vertebral. Sin embargo, es importante destacar que incluso procedimientos catalogados como «menores» pueden ocasionar niveles elevados de dolor, posiblemente debido a la falta de atención analgésica adecuada. Los protocolos y técnicas analgésicas a menudo se centran en cirugías que se perciben como las más dolorosas, dejando a un lado otras intervenciones que también pueden generar un considerable malestar9.

Entre los pacientes no existen cambios en la percepción del dolor, sin embargo, existen cambios en la asimilación de analgesia tanto en concepto de edad, etnia y el tipo de personalidad y las experiencias dolorosas previas experimentadas. Los ancianos presentan mejor asimilación de analgesia y mejor control del dolor, Los pacientes hispanos recibieron aproximadamente el 60% de la dosis recibida por los pacientes blancos no hispanos y la población negra el 73% de la dosis de éstos10.

 

Control del dolor postoperatorio:

Ya en 1952 hay estudios que informan que la analgesia administrada al 33% de los pacientes en el postoperatorio era inadecuada, la prevalencia del dolor postoperatorio y, por tanto, su inadecuado tratamiento no sólo no se ha reducido, sino que en muchos de los estudios posteriores alcanzan incluso el 75%6.

Para cambiar estos porcentajes deberíamos realizar varios cambios en nuestra labor asistencial: Deberían evitarse las prescripciones a demanda, conocer mejor los fármacos analgésicos habituales, evitar la incorrecta utilización de tratamientos coadyuvantes, intentar tratar la ansiedad asociada al sentimiento del dolor, evitar el miedo a la utilización de opioides, sobre todo el de poder producir una depresión respiratoria o generar farmacodependencia.

También debemos evitar los prejuicios y creer al paciente cuando expresa su intensidad sobre su dolor, el dolor debe ser tratado y evitado y debería ser una prioridad en nuestra tarea asistencial.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. García-Andreu Jorge. Manejo básico del dolor agudo y crónico. Anest. Méx. 2017; 29 (Suppl 1): 77-85.
  2. Hutchison RW. Challenges in acute post-operative pain management. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(6 Suppl 4):S2-S5.
  3. Zegarra Piérola Jaime Wilfredo. Bases fisiopatológicas del dolor. Acta méd. peruana. 2007 Mayo; 24(2): 35-38.
  4. Pérez–Castañeda-Jorge T. Fisiopatología del dolor agudo: alteraciones cardiovasculares, respiratorias y de otros sistemas y órganos. Rev Cubana Anestesiología y Reanimación. 2012; 11.
  5. López Franco J.L., Salado Ávila M.A., Templos Esteban L.A. Esquemas de manejo de dolor postoperatorio en cirugía abdominal abierta no ginecológica en el Hospital General «Dr. Manuel Gea González». Rev. Soc. Esp. Dolor. 2014 Ago; 21(4): 230-231.
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  7. Lynch EP, Lazor MA, Gellis JE, Orav J, Goldman L, Marcantonio ER. The impact of postoperative pain on the development of postoperative delirium. Anesth Analg 1998; 861:781-5.
  8. Navarro MJ, Velamazán. Factores que influyen en el dolor agudo postoperatorio. En: Protocolos de anal­gesia postoperatoria. Zaragoza: Hospital Miguel Servet; 1997.p.17-22.
  9. Buriticá Aguirre AM, Vilá Justribo FJ, Montero Matamala A. Eficacia y complicaciones de las técnicas analgésicas para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio moderado a intenso. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2021 Oct; 28(5): 264-275.
  10. Streltzer J, Wade TC. The influence of cultural group on the undertreatment of postoperative pain. Psycho­som Med 1981; 43:397-403.

 

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