Cuidados en pacientes sometidos a cistectomía por tumor vesical.

AUTORES

1. Paula Otal Agut. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.
2. Noelia Polo Latorre. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.
3. Laura Arellano Portugal. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.
4. Paloma García Navarro. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.
5. Jennifer Martínez Vela. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.
6. Rodrigo Barbero Martínez. Graduado en enfermería en la Universidad de Zaragoza.

RESUMEN

La cistectomía tipo Bricker es una operación más frecuente de lo que pensamos debido a la alta incidencia del cáncer de vejiga en España. Se trata de una operación quirúrgica en la que se extirpa la vejiga junto con algún órgano anejo, realizando una derivación urinaria al exterior, a través de un estoma. Esta operación conlleva un gran cambio en la vida de los pacientes ya que hay un cambio en sus cuerpos y los hábitos urinarios. Requiere unos autocuidados complejos, tanto del estoma como de la piel periestomal, conociendo los dispositivos que se utilizan, así como posibles complicaciones.

La atención de enfermería es primordial tanto para conseguir la aceptación del paciente a su nueva situación como para unos autocuidados tempranos y eficaces.

PALABRAS CLAVE

Cistectomía, neoplasias de la vejiga urinaria, atención de enfermería.

ABSTRACT

Bricker cystectomy is a more frequent operation than we think due to the high incidence of bladder cancer in Spain. It is a surgical operation in which the bladder is removed along with an attached organ, performing a urinary bypass to the outside, through a stoma. This operation involves a big change in the lives of patients as there is a change in their bodies and urinary habits. It requires complex self-care, both of the stoma and peristomal skin, knowing the devices used, as well as possible complications. Nursing care is essential both for the patient’s acceptance of their new situation and for early and effective self-care.

KEY WORDS

Cystectomy ,urinary bladder neoplasms ,nursing care.

INTRODUCCIÓN

El tumor de vejiga es el cuarto tipo de cáncer más frecuente entre la población masculina, aumentando su incidencia en la séptima década de la vida. El carcinoma de vejiga más frecuente es de origen urotelial, y la mayoría se presentan como una enfermedad superficial y no infiltrante ^1,2.

En España la incidencia de cáncer de vejiga es una de las más altas del mundo, y junto con el de próstata, son la causa más frecuente de las derivaciones urinarias. Es un problema más frecuente de lo que creemos cuya solución en grados avanzados es, únicamente, quirúrgica: realización de una cistectomía total ^1,2.

La cistectomía radical, que en hombres abarca vejiga y próstata; y en mujeres, vejiga, útero y ovarios, es el tratamiento de elección para el cáncer de vejiga músculo-invasor. Podemos hablar de dos tipos ^1,2,3:

• Tipo Studer: Se creará una neovejiga con un asa ileal. Al cabo del tiempo, el paciente acabará orinando por el orificio natural, la uretra.
• Tipo Bricker: Descrito por Bricker en el año 1948. Se crea una vía artificial, se anastomosan los uréteres a una parte del íleon terminal que se abocará al exterior en forma de estoma. Éste estoma quedará en el flanco derecho. Es el tipo de cistectomía más realizada en Europa, por eso nos vamos a centrar en ella.

Los pacientes sometidos a esta intervención requieren un postoperatorio prolongado con una buena atención y educación sanitaria. En el postoperatorio temprano estaremos pendientes de mantener las constantes vitales, vigilar permeabilidad de catéteres ureterales y realizar nosotras los cuidados del estoma. La movilización y la dieta juegan un papel fundamental. Hay mucho riesgo de íleo paralítico por la complejidad de la operación y la disminución del peristaltismo, por lo que la movilización tendrá que ser precoz, con objeto de mejorar el tránsito y expulsar flatulencias, y el inicio de la dieta tendrá que ser progresivo, no dando dieta normal hasta la realización de deposición. También tendremos que curar diariamente y observar la herida quirúrgica, ya que puede haber riesgo de dehiscencia. Al tener disminuido el peristaltismo, el abdomen se distiende y se llena de aire, eso hace aumentar la presión y la tirantez en la herida ^1,2.

Una vez que el paciente esté estable, el dolor haya remitido y sea un poco más autónomo necesitará un tiempo de adaptación para considerar el estoma como parte de su nuevo cuerpo y nueva vida. Hay una alteración de la imagen corporal, por lo que la escucha activa, resolver dudas y dar toda la información requerida, serán necesarias para que esta aceptación sea más fácil y rápida. Implicaremos de manera temprana al paciente y a la familia en el manejo de su estoma y la piel periestomal, los cuidados que necesita, el cambio de placa y bolsa, así como los signos de alarma a tener en cuenta ^1,2.

Realizando una buena educación sanitaria, y habiendo establecido una relación enfermera – paciente, se conseguirá un paciente activo en sus cuidados, que una vez que se vaya de alta, sea capaz de poner en práctica lo aprendido, facilitando su adaptación temprana a su nueva situación ².

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados para conocer los cuidados necesarios tras la realización de una cistectomía radical, la identificación de los principales diagnósticos y problemas asociados, y las actividades e intervenciones que se pueden llevar a cabo para solucionarlos.

METODOLOGÍA

Durante la elaboración del plan de cuidados se realizó una búsqueda bibliográfica para recabar la información necesaria, en diferentes bases de datos y páginas web. La valoración se realizó mediante los patrones funcionales de M. Gordon. Los libros NANDA, NIC y NOC han sido utilizados para la identificación de diagnósticos, planificación de actividades, intervenciones y los resultados esperados de éstas.

DESARROLLO

VALORACIÓN:

Antecedentes: HTA, insuficiencia renal crónica, hematuria de repetición, DMII. Sin alergias medicamentosas conocidas.

Pruebas prequirúrgicas: AS, Rx de tórax, TAC, ECG.

Exploración física:

A su llegada a la planta tras quirófano: TA 145/76, frecuencia cardiaca 87x’, saturación O2 basal 97%, Tª 36,5, glucemia basal 122 mg/dl. Consciente, orientado. Auscultación cardíaca y respiratoria normales.

Valoración por patrones de M. Gordon. Patrones alterados:

Patrón 2. Nutricional y metabólico. En DA 24h.

Patrón 3. Eliminación. Sin deposición, no peristaltismo. Eliminación de orina por catéteres ureterales abocados a estomas.

Patrón 4. Actividad y ejercicio. Encamado.

Patrón 6. Cognitivo y perceptivo. Dolor en el abdomen.

Patrón 7. Autopercepción y autoconcepto. Miedo a las complicaciones derivadas por la operación, no aceptación de su nueva imagen corporal.

DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN:

A partir de la valoración realizada mediante los patrones funcionales de M.Gordon, se han sacado los siguientes diagnósticos, de los cuales sólo desarrollará actividades a realizar para dos, los cuáles me parecen más complejos y se repiten en muchos pacientes ^4,5,6,7:

• Riesgo de retención urinaria (00322): Susceptible de vaciado incompleto de la vejiga r/c catéteres ureterales y urostomía. Patrón 3
• Riesgo de infección de la herida quirúrgica (00266): Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica que puede comprometer la salud r/c procedimiento invasivo, distensión abdominal por íleo paralítico. Patrón 2
• Trastorno de la imagen corporal (00118): Confusión en la imagen mental del yo físico r/c ostomía y cambio en el funcionamiento corporal m/p expresa preocuparse por el cambio, comparación con anterior vida, temor en manejo y reacción de los demás. Patrón 7.
• Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196): Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el tracto gastrointestinal r/c intervención quirúrgica m/p dolor abdominal, distensión, náuseas y vómitos. Patrón 3.
• Conocimientos deficientes (00126): Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico o su adquisición r/c desinformación m/p demanda información acerca del funcionamiento y cuidados de estoma. Patrón 6.

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (00126):

NOC: – Conocimiento: cuidados de la ostomía (1829): Conoce el funcionamiento y propósito de la ostomía, cuidados del estoma y piel periestomal, así como principales complicaciones.

NIC: – Cuidados de la ostomía (480): Enseñar cuidados del estoma (lavar con agua y jabón), enseñar que la placa se cambia cada 3 días y cómo, y la bolsa diariamente, dar polvos o pasta si piel perilesional irritada. Dar toda la información necesaria para la aceptación de su nuevo cuerpo y su funcionamiento, ayudarle los primeros días con su autocuidado y explicar posibles signos de alarma. Llevar una correcta nutrición e hidratación. No coger peso ni realizar ejercicio intenso.

TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL (00118):

NOC: -Imagen corporal (1200): Descripción del estoma, satisfacción con su aspecto actual, adaptación a cambios en la función corporal y en su estilo de vida.

-Conciencia de uno mismo (1215): Reconoce sus capacidades físicas y emocionales, así como sus limitaciones. Expresa sus necesidades y sentimientos a los demás

NIC: – Mejora de la imagen corporal (5220): Ayudar al paciente a comentar los cambios producidos, a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal, preparar anticipadamente al paciente explicándole el procedimiento

-Potenciación de la autoestima (5400): Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y determinar la confianza en sí mismo, ayudarle con la autoaceptación, instruir precozmente en su autocuidado para aumentar su autonomía y aumentando su responsabilidad, alabar el progreso en su autocuidado o realizar afirmaciones positivas sobre él.

– Asesoramiento (5240) y apoyo emocional (5270).

MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL (00196):

NOC: – Eliminación intestinal (0501): Control de movimientos intestinales, control en cantidad y color de las heces.

-Función gastrointestinal (1015): Tolera alimentación, buena frecuencia de deposiciones, ruidos abdominales, ausencia de distensión abdominal.

NIC: -Control intestinal (0430): Vigilar que, al menos, expulse flatulencias. Control de días sin deposición.

-Administración de medicación (2300): Se administrarán antieméticos si es necesario y activadores del peristaltismo (primperan)

-Etapas en la dieta (1020): Se dejará unas horas en dieta absoluta recién subido de quirófano, se progresará poco a poco por dieta líquida, semilíquida y blanda, y no se pondrá una dieta normal hasta realización de deposición.

Además, se iniciará una movilización precoz.

Una vez elaborado el Plan de Cuidados, se ponen en práctica todas las actividades propuestas. Además de éstas, habrá muchas más actividades enfermeras a realizar: toma de constantes vitales por turno, vigilar la permeabilidad de catéteres urinarios, administrar medicación para calmar el dolor, antibiótico si fuera necesario, suplementación proteica, realización de cura diaria y vigilar posibles fugas.

EVALUACIÓN:

Tras muchos días de ingreso y el apoyo emocional brindado por el equipo de enfermería, dando toda la información necesaria, normalizando la situación y escuchando las preocupaciones y demandas del paciente, se consiguió una aceptación de su nuevo cuerpo y nueva vida.

Además, abandonó el hospital conociendo los dispositivos relacionados con el estoma y con la autonomía casi total (le ayudará su mujer) en los autocuidados.

En cuanto al patrón de eliminación, con las actividades realizadas, se evitó un íleo paralítico, complicación frecuente en esta operación.

CONCLUSIONES

Podemos afirmar que la aplicación del plan de cuidados es una herramienta eficiente en nuestro trabajo para identificar problemas, y permitiéndonos definir las actividades e intervenciones necesarias para tratar dichos problemas de salud, consiguiendo unos objetivos, establecidos previamente. Además, son un buen método de medición de la calidad asistencial. En este caso en especial, en pacientes intervenidos de cistectomía radical tipo Bricker, permite una atención bio-psico-social del paciente y lograr una mayor participación y autonomía del paciente en sus autocuidados.

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