- Ariadna García Domínguez. Enfermera en Servicio Aragonés de salud. Aragón, España.
- Daniel Martínez Laborda. Enfermero en Servicio Aragonés de salud. Aragón, España.
- Alejandro Hernández González. Enfermero en Servicio Aragonés de salud. Aragón, España.
- Selena Pauliuc. Enfermera en Servicio Aragonés de salud. Aragón, España.
- Laura Ruiz Sánchez. Enfermera en Servicio Aragonés de salud. Aragón, España.
- Verónica Lucia Oviedo Ortega. Enfermera en Servicio Aragonés de salud. Aragón, España.
RESUMEN
Se presenta un plan de cuidados de enfermería para un paciente institucionalizado de 90 años que ingresa en el servicio de Cardiología tras un episodio de pérdida de conciencia. Se diagnostica un bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz II y se le implanta un marcapasos definitivo en modo VVI.
La información se recogió mediante entrevista clínica, observación directa y revisión de la historia médica. La valoración se estructuró según el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, a partir del cual se diseñó un plan de cuidados individualizado con las taxonomías NANDA, NOC y NIC.
PALABRAS CLAVE
Marcapasos artificiales, cuidados de enfermería, anciano, recuperación postoperatoria.
ABSTRACT
A nursing care plan is presented for a 90-year-old institutionalized patient admitted to the Cardiology Unit after a loss of consciousness. A second-degree atrioventricular block type Mobitz II was diagnosed, and a permanent pacemaker in VVI mode was implanted.
Information was collected through a clinical interview, direct observation, and review of the medical record. The nursing assessment was structured according to Virginia Henderson’s model of the 14 basic needs, based on which an individualized care plan was designed using the NANDA, NOC, and NIC taxonomies.
KEY WORDS
Artificial pacemakers, nursing care, aged, postoperative recovery.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos del ritmo cardíaco constituyen una causa frecuente de síncope, especialmente en personas de edad avanzada, y pueden requerir el implante de un marcapasos definitivo para prevenir episodios potencialmente graves1. Esta intervención se ha consolidado como una terapia eficaz y segura, con resultados favorables en términos de supervivencia y calidad de vida en pacientes mayores de 80 años2.
La atención enfermera en el contexto del implante de un marcapasos resulta clave tanto en el control de síntomas como en la prevención de complicaciones postoperatorias. Además, la educación sanitaria individualizada permite mejorar la comprensión del tratamiento y facilitar la adaptación del paciente a su nueva situación3.
En este trabajo se presenta el caso clínico de un paciente institucionalizado de 90 años, a quien se le implanta un marcapasos definitivo tras un episodio de síncope asociado a un bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz II. A partir de la valoración enfermera según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, se diseña un plan de cuidados personalizado con diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC, centrado en el bienestar, la seguridad y la autonomía del paciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 90 años, institucionalizado en residencia. Ingresa por pérdida de consciencia mientras se encontraba sentado (aprox. A las 15h). Traído consciente a urgencias. No hay otros síntomas asociados. Ingreso en plan de cardiología para tratamiento y seguir evolución.
Exploración física a su llegada a urgencias: consciente, orientado, eupneico, normohidratado, normoperfundido, Glasgow 15 sin focalidad neurogénica. En planta: EF:93%, FC: 57 lpm. TA: 156/69 mmHg. AP: roncus dispersos bilaterales. AC: rítmicos con soplo mitral irradiado a axila. Abdomen: Perist+, blando, depresible, no doloroso. El: no edemas ni signos de TVP. NRL: consciente, orientado y colaborador. No focalidad.
Según familia y esposa, ayer, tras la ingesta, estando sentado, presenta desconexión del medio de forma brusca, sin caer al suelo porque estaba en el sofá. Niegan pérdida de control de esfínteres ni mordedura de lengua. Si palidez intensa, no obnubilación posterior. El paciente no recuerda nada de lo sucedido.
En P10 se documenta bradicardia, cuantificada con 30 lpm en pulsioximetría, sin embargo, en el ECG realizado en la residencia tras el síncope, bradicardia sinusal a 54 lpm con episodios de Bloqueo AV de segundo grado mobitz I.
Tras re interrogar a paciente y familiares: presenta episodios de ortostatismo con la movilización en la residencia de meses de evolución. Principalmente con los cambios posturales y el aseo personal. Niega episodios en reposo. Tampoco síncopes previos hasta ahora.
Diagnóstico principal: Síncope sugestivo de cardiogénico. Bloqueo AV de 2 grado de Moditz tipo II: implante de marcapasos definitivo, Biotronik modelo evity 6 SR-T, en modo de estimulación VVI.
Antecedentes destacables: HTA en tratamiento con buen control. Hipercolesterolemia
Tratamiento habitual: Omeprazol 20, enalapril 20, simvastatina 10, furosemida 40, nolotil 575, lyrica 75, dogmatil 50 (desde el 10 de marzo por mareos), kylor 80, paracetamol, duphalac, hidroferol, decapeptyl semestral, lorazepam 0,5 a las 23h.
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. RESPIRACIÓN (Y CIRCULACIÓN). Respirar normalmente.
Dificultad para eliminar secreciones: No.
Alteraciones respiratorias: No.
Riesgo de sufrir aspiraciones: No.
Saturación de oxígeno: 95%.
Presencia de disnea: No.
Hábito tabáquico: Nunca ha sido fumador.
Frecuencia cardiaca: 57 lpm.
Tensión arterial: 156/69 mmHg.
2. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente.
Autónomo para alimentarse: Sí.
Dieta habitual: Disfagia.
Líquidos espesados: Sí.
Prótesis dental: Sí.
Ingesta adecuada de líquidos: Sí.
Horario fijo de comidas: Sí.
Intolerancias alimentarias: No.
Come entre horas: No.
Ganancias o pérdidas de peso en el último mes: No.
Inapetencia: No.
Signos de deshidratación: No.
Presencia de náuseas y vómitos: No.
3. ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales.
Autónomo en la eliminación: No. Es parcialmente dependiente: Necesita pequeña ayuda para manejarse en el equilibrio, sentarse y levantarse del inodoro, quitarse y ponerse la ropa, pero puede limpiarse y lavarse las manos él solo.
Incontinencia urinaria: Sí.
Características de la orina: Usuales.
Incontinencia fecal: No.
Estreñimiento: Sí.
Diarrea: No.
Características de las heces: Duras.
Recursos que utiliza: Pañales.
Toma laxantes: Sí.
Sudoración excesiva: No.
4. MOVILIZACIÓN. Moverse y mantener posturas adecuadas.
Autónomo para la movilización: No. Necesita ayuda parcial: Puede deambular, trasladarse del sillón a la cama o viceversa, así como subir y bajar escaleras siempre que utilice dispositivos de apoyo incluido el andador.
Problemas en la deambulación: Si.
Energía para realizar las actividades de la vida diaria:
Dispositivos de ayuda que utiliza: Andador.
Grado de actividad en la vida cotidiana: Moderada.
Postura que adopta habitualmente: Sentado.
Índice de BARTHEL: 60 Grado de dependencia leve para las actividades básicas de la vida diaria 4.
5. REPOSO/SUEÑO. Dormir y descansar.
Horas de sueño al día: 6/7horas al día. No suele echarse la siesta.
Sensación de haber descansado: Sí.
Recursos para inducir o facilitar el sueño: No.
6. VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
Dificultades o limitaciones para elegir la ropa, vestirse y/o desnudarse: Sí. Necesita ayuda parcial: Puede realizar sin ayuda al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable.
Uso de calzado seguro: Sí.
Prendas u objetos que desee llevar siempre y significado que les atribuye: Ninguno.
Sabe adecuar su ropa a las diferentes circunstancias: Sí.
7. TERMORREGULACIÓN. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.
¿Habitualmente tiene sensación de tiritona con el frío/sudoración con el calor?: No.
Temperatura al ingreso: 36,3 grados centígrados.
Sabe medir la temperatura: Sí.
Tiene capacidad para adaptarse a los cambios de temperatura ambiental: Sí.
Recursos utilizados habitualmente para mantener la temperatura corporal: Adapta su vestimenta según el calor o el frio que hace.
¿Qué hace cuando tiene fiebre?: Uso de medios físicos, antipiréticos habituales.
Acondicionamiento del hogar: tiene calefacción y aire acondicionado.
8. HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Es autónomo: No, necesita ayuda parcial. Necesita pequeña ayuda en el equilibrio, para quitarse y ponerse la ropa, pero puede usar la ducha sin ayuda.
Estado de piel y mucosas: normohidratada, con la coloración y elasticidad normales.
Higiene bucal: Correcta.
Alteraciones o lesiones de la piel: No.
Usa dispositivos de prevención de lesiones: Sí, taloneras y colchón anti escaras.
Escala de NORTON: puntuación de 15, por lo tanto, tiene un riesgo bajo de formación de úlceras por presión 5.
9. SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Se ha identificado correctamente al paciente: Sí.
Estado de ánimo: Con cierto grado de ansiedad y desánimo.
Conocimientos sobre su estado de salud. Interés por conductas saludables. Medidas preventivas habituales: vacunaciones, revisiones…
Alergias: No se conoce ninguna.
Sigue correctamente el tratamiento que tiene prescrito: Sí.
Alteraciones sensoriales-perceptivas: Audición disminuida.
Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas…): No.
Nivel de conciencia: Moderado.
Equilibrio: Necesita andador.
Tiene riesgo de caídas: Sí.
Necesita contenciones: No.
Escala de DOWNTON: Puntuación de 4, por lo tanto, tiene un alto riesgo de sufrir caídas 6.
10. COMUNICACIÓN. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
Se comunica satisfactoriamente con las personas de su entorno: Sí.
Su situación actual ha alterado sus relaciones familiares o sociales: No.
Le cuesta pedir o aceptar ayuda: No.
Limitaciones cognitivo – perceptuales: Sí que tiene ciertas limitaciones.
11. CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Conocimiento y aceptación de su estado de salud, cambios vitales y de rol: Sí.
Dificultad para tomar decisiones: No.
Dificultad para afrontar situaciones difíciles: No.
Lo más importante para él: Su familia.
Posesión de testamento vital: Sí.
Existencia de algún valor o creencia: Religión católica.
12. TRABAJAR/REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
Dónde vive: En residencia.
Situación laboral: Jubilado.
Deseo de realización y superación: Sí.
Sensación de utilidad:
Sensación habitual de estrés: No.
Participación en la toma de decisiones que le afectan: Sí.
13. OCIO. Participar en actividades recreativas.
Presenta dificultad para realizar sus pasatiempos habituales: No.
Se aburre: No.
Actividades recreativas que realiza: Dar paseos.
Número de horas que le dedica: 1h/día.
14. APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles. .
Nivel de escolarización: Sabe leer y escribir.
Presenta dificultad en el aprendizaje: Le cuesta un poco, pero es capaz de aprender.
Comportamientos indicativos de interés por aprender y resolver problemas (Preguntas, participación, resolución de problemas, proposición de alternativas): Sí.
Conoce cuál es su actual estado de salud: Sí.
Precisa información de autocuidados en relación con su enfermedad: Sí.
PLAN DE CUIDADOS: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA POR TAXONOMIA NANDA, NIC, NOC
LISTADO DE PROBLEMAS DETECTADOS EN EL PACIENTE:
➢ [00126] Conocimientos deficientes r/c desinformación m/p declaraciones incorrectas sobre un tema.
➢ [00004] Riesgo de infección r/c conocimiento inadecuado para evitar la exposición a patógenos, deterioro de la integridad cutánea.
➢ Problema de colaboración: Dolor agudo secundario a intervención quirúrgica.
➢ CP: Hemorragia secundaria a herida quirúrgica.
➢ [00146] Ansiedad r/c necesidades no satisfechas, dolor m/p expresa inseguridad, aumento de la sudoración, estado de ánimo irritable.
➢ Problema de autonomía: Eliminación de los desechos del organismo (SP) Objetivo: El cuidador y/o profesional de enfermería se encargará de suplir al paciente de manera parcial en la necesidad de eliminación del usuario/paciente de manera satisfactoria.
➢ Problema de colaboración: Estreñimiento secundario a deterioro de la movilidad física, conocimiento insuficiente de los factores modificables.
➢ Problema de autonomía: Vestido y arreglo personal (SP) Objetivo: El cuidador y/o profesional de enfermería se encargará de suplir al paciente de manera parcial en la necesidad de vestido y arreglo personal del usuario/paciente de manera satisfactoria.
➢ [00120] Baja autoestima situacional r/c autoeficacia baja, impotencia m/p subestimación de su habilidad para gestionar la situación, verbalizaciones de negación de sí mismo.
➢ [[00246] Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica r/c deterioro de la movilidad física.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
• [00004] Riesgo de infección r/c conocimiento inadecuado para evitar la exposición a patógenos, deterioro de la integridad cutánea.
• [00246] Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica r/c deterioro de la movilidad física
• [00146] Ansiedad r/c necesidades no satisfechas, dolor m/p expresa inseguridad, aumento de la sudoración, estado de ánimo irritable.
• [00126] Conocimientos deficientes r/c desinformación m/p declaraciones incorrectas sobre un tema
• Problema de autonomía: Vestido y arreglo personal (SP).
Objetivo: El cuidador y/o profesional de enfermería se encargará de suplir al paciente de manera parcial en la necesidad de vestido y arreglo personal del usuario/paciente de manera satisfactoria.
• Problema de autonomía: Eliminación de los desechos del organismo (SP).
Objetivo: El cuidador y/o profesional de enfermería se encargará de suplir al paciente de manera parcial en la necesidad de eliminar por todas las vías corporales del paciente de manera satisfactoria.
• [00120] Baja autoestima situacional r/c autoeficacia baja, impotencia m/p subestimación de su habilidad para gestionar la situación, verbalizaciones de negación de sí mismo.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN O COMPLICACIONES POTENCIALES:
•Problema de colaboración: Dolor agudo secundario a intervención quirúrgica.
• CP: Hemorragia secundaria a herida quirúrgica.
• Problema de colaboración: Estreñimiento secundario a deterioro de la movilidad física, conocimiento insuficiente de los factores modificables.
DESARROLLO DE DIAGNÓSTICOS MÁS IMPORTANTES CON NOC Y NIC:
[00126] CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (en el cuidado de la herida): Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.
r/c desinformación.
m/p declaraciones incorrectas sobre un tema.
NOC [1811] Conocimiento: actividad prescrita Grado de conocimiento transmitido sobre la actividad y el ejercicio prescritos.
Indicadores:
o [181103] Efectos esperados de la actividad prescrita.
o [181106] Factores que disminuyen la capacidad de realizar la actividad prescrita.
o [181112] Realización adecuada de la actividad prescrita.
o [181122] Estrategias para evitar lesiones.
NOC [3012] Satisfacción del paciente/usuario: enseñanza Grado de percepción positiva de las instrucciones proporcionadas por el personal de enfermería para mejorar el conocimiento, la comprensión y la participación en los cuidados.
Indicadores:
o [301208] Explicación de las responsabilidades de autocuidado para el tratamiento.
o [301211] Información proporcionada sobre signos de complicaciones.
o [301216] Explicación de recursos sanitarios disponibles.
o [301223] Explicación de los cuidados de enfermería.
NIC [5610] Enseñanza: prequirúrgica Ayudar a un paciente a comprender y prepararse mentalmente para la cirugía y el período de recuperación posquirúrgico.
Actividades: .
o Comentar las posibles medidas de control del dolor.
o Describir las rutinas/equipos postoperatorios (medicamentos, tratamientos respiratorios, catéteres, máquinas, medias de compresión, vendajes quirúrgicos, deambulación, dieta y visitas de familiares) y explicar su objeto.
o Enseñar al paciente cómo puede ayudar en la recuperación.
o Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
[00246] RIESGO DE RETRASO EN LA RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA
Aumento del número de días de postoperatorio necesarios para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar.
r/c deterioro de la movilidad física.
NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
Indicadores:
o [110204] Secreción sanguinolenta de la herida.
o [110209] Edema perilesional.
o [110211] Olor de la herida.
o [110213] Aproximación de los bordes de la herida.
NOC [2304] Recuperación quirúrgica: convalecencia Grado en que una persona alcanza la función fisiológica, psicológica y del rol después del alta desde la unidad de reanimación postquirúrgica hasta la última visita clínica después de la operación.
Indicadores:
o [230403] Estabilidad hemodinámica.
o [230409] Diuresis.
o [230413] Ingesta de líquidos.
o [230433] Dolor.
o [230444] Fatiga.
NIC [1800] Ayuda con el autocuidado Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.
Actividades:
o Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.
o Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
o Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
o Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
NIC [3440] Cuidados del sitio de incisión Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
Actividades:
o Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
o Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
o Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluidos los signos y síntomas de infección.
o Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
DESARROLLO DEL PROBLEMA DE COLABORACIÓN MÁS IMPORTANTE
DOLOR AGUDO
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial; de inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
Secundario a intervención quirúrgica.
NIC [6482] Manejo ambiental: Confort Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Actividades:
o Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
o Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
o Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
o Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
NIC [2210] Administración de analgésicos
Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Actividades:
o Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
o Asegurar que se mantenga la dosis precisa las 24 horas.
o Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
o Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
o Instruir al paciente y a su familia sobre el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas para la implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.
CONCLUSIONES
El desarrollo y seguimiento del plan de cuidados permitieron valorar con claridad la evolución del paciente tras el implante del marcapasos (ver detalles en los anexos). La cicatrización transcurrió sin complicaciones, sin signos de infección, y el dolor postquirúrgico se controló eficazmente. También se observó una mejora progresiva en la autonomía para las actividades básicas, gracias al acompañamiento del equipo de enfermería.
Asimismo, se ofreció información adaptada a las necesidades del paciente, lo que facilitó la comprensión tanto por parte del propio paciente como de su familia respecto a los cuidados necesarios tras el alta. En conjunto, el plan de cuidados favoreció una recuperación segura, gradual y centrada en el bienestar integral del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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- Shaikh Z, Saad M, Janardhanan R. Patient education in pacemaker therapy: empowering the elderly through nursing. Cureus. 2022;14(4):e24357. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9020744/
- Collin C, Wade DT, Davies S, Horne V. The Barthel ADL Index: a reliability study. Int Disabil Stud. 1988;10(2):61–3. Disponible en: https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/barthel-index
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- Aranda-Gallardo M, Enriquez de Luna-Rodriguez M, Vazquez-Blanco MJ, et al. Diagnostic validity of the STRATIFY and Downton instruments… BMC Health Serv Res. 2017;17:277. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s12913-017-2214-3
| [00126] CONOCIMIENTOS DEFICIENTES | ||
| NOC [1811] Conocimiento: actividad prescrita | ||
| Indicadores: | Final | |
| ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende | ||
| [181103] Efectos esperados de la actividad prescrita | 4. Conocimiento sustancial | |
| [181106] Factores que disminuyen la capacidad de realizar la actividad prescrita | 2. Conocimiento escaso | |
| [181112] Realización adecuada de la actividad prescrita | 3. Conocimiento moderado | |
| [181122] Estrategias para evitar lesiones | 4. Conocimiento sustancial | |
| NOC [3012] Satisfacción del paciente/usuario: enseñanza | ||
| Indicadores: | Final | |
| ESCALA 18 Grado de percepción de expectativas positivas | ||
| [301208] Explicación de las responsabilidades de autocuidado para el tratamiento | 4. Muy satisfecho | |
| [301211] Información proporcionada sobre signos de complicaciones | 4.Muy satisfecho | |
| [301216] Explicación de recursos sanitarios disponibles | 2.Algo satisfecho | |
| [301223] Explicación de los cuidados de enfermería | 5.Completamente satisfecho | |
| NIC [5610] Enseñanza: prequirúrgica | ||
| Actividades: | Final | |
| Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
Comentar las posibles medidas de control del dolor. Describir las rutinas/equipos postoperatorios (medicamentos, tratamientos respiratorios, catéteres, máquinas, medias de compresión, vendajes quirúrgicos, deambulación, dieta y visitas de familiares) y explicar su objeto. Enseñar al paciente cómo puede ayudar en la recuperación. |
||
*En el DE: Conocimientos deficientes, no se puede ver la evolución del problema ya que el día de la intervención todavía no se habla con el paciente de cómo se tendrá que curar la cicatriz. A él se le aportan estos conocimientos el día del alta hospitalaria.
| [00246] RIESGO DE RETRASO EN LA RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA | ||||||
| NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención | ||||||
| Indicadores: | Inicial | Final | ||||
| ESCALA 23B Extenso – Ninguno | ||||||
| [110204] Secreción sanguinolenta de la herida | 5. Ninguno | 5. Ninguno | ||||
| [110209] Edema perilesional | 4. Escaso | 4. Escaso | ||||
| [110211] Olor de la herida | 5. Ninguno | 5. Ninguno | ||||
| ESCALA 09 Rango sobre el que se extiende una entidad | ||||||
| [110213] Aproximación de los bordes de la herida | 3. Moderado | 3. Moderado | ||||
| NOC [2304] Recuperación quirúrgica: convalecencia | ||||||
| Indicadores: | Inicial | Final | ||||
| ESCALA 02 Grado de desviación de una norma o estándar establecido | ||||||
| [230403] Estabilidad hemodinámica | 3. Desviación moderada del rango normal | 4. Desviación leve del rango normal | ||||
| [230409] Diuresis | 5. Sin desviación del rango normal | 5. Sin desviación del rango normal | ||||
| [230413] Ingesta de líquidos | 4. Desviación leve del rango normal | 5. Sin desviación del rango normal | ||||
| ESCALA 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso | ||||||
| [230433] Dolor | 2. Sustancial | 3. Moderado | ||||
| [230444] Fatiga | 3. Moderado | 4. Leve | ||||
| NIC [1800] Ayuda con el autocuidado | ||||||
| Actividades: | Inicial | Final | ||||
| Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado. |
Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado. |
|||||
| NIC [3440] Cuidados del sitio de incisión | ||||||
| Actividades: | Inicial | Final | ||||
| Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada. Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración. | Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluidos los signos y síntomas de infección. Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión. | |||||
| Problema de colaboración: DOLOR AGUDO | ||
| NIC [6482] Manejo ambiental: confort | ||
| Actividades: | Inicial | Final |
| Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes. Crear un ambiente tranquilo y de apoyo. Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente. |
||
| NIC [2210] Administración de analgésicos | ||
| Actividades: | Inicial | Final |
| Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Asegurar que se mantenga la dosis precisa las 24 horas Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia. Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso. |
Instruir al paciente y a su familia sobre el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas para la implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor. | |
