Cuidados posturales y estimulación general de pacientes con Ictus en la fase hospitalaria

AUTORES

1. Cornelia Estefanía Calle Calle. TCAE en Hospital de Día Geriátrico en Hospital Nª Sª de Gracia de Zaragoza.
2. María del Rocío Abreu Rubiño, Enfermera en Hospital de Día Geriátrico en Hospital Nª Sª de Gracia de Zaragoza.
3. Ana Cristina Lasheras Ginés. Enfermera en Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
4. Cristina Caballero García. Auxiliar Administrativo en Hospital Nª Sª de Gracia de Zaragoza.
5. Piedad Fleta Cubero. Celadora en Quirófano en Hospital Nª Sª de Gracia de Zaragoza.
6. Lucas Coscolín. Celador en Quirófano en Hospital General San Jorge de Huesca.

RESUMEN

El artículo aborda la importancia de los cuidados posturales y la estimulación en pacientes que han sufrido un ictus durante su fase hospitalaria. La rehabilitación no se limita a las sesiones en el gimnasio o terapia, sino que debe extenderse a todas las actividades diarias del paciente. La participación de familiares y cuidadores es crucial para reforzar los avances obtenidos en el servicio de rehabilitación.

Los cuidados posturales y la estimulación sensorial deben aplicarse de forma continua, especialmente en la habitación del hospital. Además, es importante involucrar al paciente activamente en su proceso de recuperación, dándole responsabilidades para mejorar los resultados.

Se identifican tres fases en la recuperación: aguda, subaguda y de estado, con cuidados posturales y estímulos específicos en cada una. Asimismo, se aborda la importancia de la posición adecuada al comer para evitar complicaciones como la disfagia. En conclusión, la rehabilitación temprana, junto con los cuidados posturales y la participación activa de todos los involucrados, es clave para lograr una recuperación funcional más rápida y eficaz.

PALABRAS CLAVE

Ictus, recuperación funcional, cuidados posturales, estimulación sensorial, Brunnstrom.

ABSTRACT

The article addresses the importance of postural care and stimulation in patients who have suffered a stroke during their hospital phase. It emphasizes that rehabilitation is not limited to sessions in the gym or therapy but should extend to all of the patient’s daily activities. The involvement of family members and caregivers is crucial to reinforcing the progress made in the rehabilitation service.

The article highlights that functional recovery begins when the patient is stable and should not be limited to the few hours of daily rehabilitation. Postural care and sensory stimulation should be applied continuously, especially in the patient’s hospital room. Additionally, it is important to actively involve the patient in their recovery process by giving them responsibilities to improve outcomes.

Three phases of recovery are identified: acute, subacute, and chronic, with specific postural care and stimuli for each. The importance of the correct eating posture to prevent complications like dysphagia is also discussed. In conclusion, early rehabilitation, along with postural care and the active involvement of everyone involved, is key to achieving a faster and more effective functional recovery.

KEY WORDS

Stroke, functional recovery, postural care, sensory stimulation, Brunnstrom.

DESARROLLO DEL TEMA

En este artículo hacemos una revisión de la literatura científica actual sobre los cuidados posturales, la estimulación en la planta y el trabajo con los cuidadores en pacientes con ictus. Además, compartimos la experiencia del equipo de trabajo en una unidad de recuperación funcional de un hospital de convalecencia y rehabilitación.

La rehabilitación precoz tras el ictus resulta fundamental para optimizar la recuperación. Debemos entender que el concepto “rehabilitación” va más allá del trabajo que se realiza en la sala de Terapia o en el Gimnasio. Con este artículo queremos hacer hincapié en la importancia de que los avances que el paciente logre en el servicio de Rehabilitación deben generalizarse en su entorno hospitalario mientras esté ingresado, con su familia y cuidadores y en el resto de las actividades que el paciente realice durante el tiempo que no está en rehabilitación. Si no logramos esto no podemos hablar de éxito terapéutico.

En este artículo planteamos algunas ideas para que durante la hospitalización se pueda facilitar al paciente y su familia esta generalización de los logros alcanzados y por tanto un refuerzo del trabajo realizado en Rehabilitación.

La estancia hospitalaria de un paciente con ictus puede significar para el paciente y su familia un periodo de adaptación a la nueva situación funcional del paciente. En el momento que el paciente está hemodinámicamente estable, ya se puede empezar a incidir en la rehabilitación y en la recuperación funcional. La recuperación funcional del paciente no depende sólo del trabajo que se hace en la sala de rehabilitación, donde permanece apenas unas pocas horas del día. Es vital continuar con la estimulación y con los cuidados posturales el resto del día, en la propia habitación del paciente. Este artículo va a centrarse en los aspectos que hay que vigilar cuando el paciente está en su habitación, acompañado por sus familiares/cuidadores y por el personal de enfermería de la planta. Pensemos que la rehabilitación es un continuum que no empieza y termina en el gimnasio. Hay que pensar en un modelo más ecológico, que implique al paciente, su familia, cuidadores, entorno social, entorno físico, y por ello, cuanto antes se introduzcan estos elementos en el proceso de recuperación funcional, antes los integrará el paciente y más satisfactorio será el proceso.

Hay que tener en cuenta además que es fundamental situar a la persona en el centro del proceso rehabilitador. Los modelos y los paradigmas teóricos deben servir para orientar nuestra actuación profesional y aplicar las mejores técnicas disponibles pero hay que lograr que el paciente se sienta protagonista y adquiera un papel de responsabilidad en su proceso. Es habitual encontrar pacientes que confían en los profesionales y se dejan hacer sin más. Cuando al paciente le damos un rol significativo y con responsabilidades que le permite implicarse, decidir y participar de manera activa los resultados mejoran y el nivel de satisfacción de todos los actores implicados mejora.

¿Qué es un ictus?

El accidente cerebrovascular o ictus es una condición médica grave que ocurre cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se interrumpe o se reduce, privando al tejido cerebral de oxígeno y nutrientes esenciales. La isquemia puede tardar varias horas en desarrollarse y este tiempo, denominado ventana terapéutica, es un momento clave para evitar o minimizar el daño cerebral.

Es una de las causas más importantes de incapacidad permanente del adulto y la segunda causa de muerte (la primera en mujeres). Además, puede provocar secuelas que afecten de manera importante a la calidad de vida¹.

Tipos de ictus:

• Hemorrágico, provocado por la rotura de la pared de un vaso cerebral que produce un sangrado en el cerebro.
• Isquémico, ocurre cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro queda obstruido, bien por un trombo o bien por una embolia, provocando una disminución del riego sanguíneo a esa parte del cerebro. Aproximadamente el 75% de los ictus son de tipo isquémico².

Síntomas de un ACV:

• Pérdida de fuerza en un lado del cuerpo.
• Problemas de coordinación y equilibrio.
• Alteración en el campo visual, visión doble o borrosa.
• Dificultad para hablar o pérdida total del habla.
• Dolor de cabeza intenso y repentino.
• Alteración de la sensibilidad.
• Confusión mental, desorientación.

Valoración Funcional del ACV

El equipo multidisciplinar realizará una valoración completa de todas aquellas áreas que hayan podido verse afectadas a nivel funcional.

• Afectación motora.

Es necesario valorar los siguientes aspectos:

• Función del miembro superior, utilizando órdenes sencillas que permitan valorar la apraxia ideomotora.
• Función del tronco: valoraremos la capacidad para realizar trasferencias cama-silla-bipedestación.
• Valoración de la marcha.
• Espasticidad.
• Afectación de la comunicación: es necesario valorar si existe afasia motora o sensitiva, así como disartria.
• Afectación cognitiva: el test de Pfeiffer o el MEC pueden ser métodos sencillos y rápidos para una primera evaluación.
• Afectación emocional: la escala de depresión geriátrica (GDS) puede servir como screening.
• Disfagia: es importante valorar las dificultades en la deglución lo antes posible para ajustar la dieta y preservar al paciente de una posible broncoaspiración.
• Otros déficits a valorar: sensibilidad, equilibrio, somatognosia, heminegligencia, agnosia visual.

Brunnstrom describe siete fases en la recuperación motora del ACV:

1. Hipotonía. Esta fase se caracteriza por la falta de movimiento en el hemicuerpo afectado.

2. Inicio sinergias básicas, fundamentalmente mediante reacciones asociadas (por ejemplo, cuando bosteza o cuando estornuda aparece actividad motora en el hemicuerpo afectado. Primeras señales de espasticidad.

3. Control voluntario de las sinergias básicas. Continúa habiendo espasticidad.

4. Inicio de combinaciones de movimientos. La espasticidad comienza a descender.

5. Combinaciones de movimiento más complejas como disociación de cintura escapular y pélvica durante la deambulación o disociación de dedos. Descenso de la influencia sinérgica. La espasticidad sigue descendiendo.

6. La espasticidad desaparece. Se pueden realizar movimientos aislados, muy analítos. La coordinación es casi idéntica a la normal.

7. No hay diferencia con el lado contrario.

Las fases de recuperación que describe Brunnstrom parecen tener una cierta semejanza con el desarrollo motor infantil normal, ya que se pasa de un control reflejo de las actividades motoras a uno voluntario y desde los movimientos globales y groseros a los específicos y finos. Brunnstrom apuntó la particularidad de que todos los pacientes tras sufrir un ACV pasarían por las etapas descritas, si bien en algunos casos su evolución podría ser tan favorable y rápida que no fuese detectada alguna de las mismas. No obstante, también concretó que era posible en ciertos casos la detención de la evolución en alguna de ellas, siendo el período más complicado la fase 3 y el paso a la 4, donde la hipertonía alcanza sus máximos valores.

Para facilitar la aplicación de la teoría de las siete fases de Brunnstrom a los cuidados posturales que debemos plantearnos en la hospitalización, vamos a plantear tres periodos en los que los cuidados posturales se irán adaptando a las necesidades requeridas en cada uno de ellos³.

Periodo agudo:

Es el periodo inicial desde que se produce el ACV. El signo más observable es la hipotonía. En este periodo el paciente habitualmente está encamado o se le empieza a sentar por periodos cortos. Es el momento en el que los cuidados posturales tienen más importancia, ya que pueden evitar futuras complicaciones en la rehabilitación del paciente, tales como un hombro doloroso, un pie equino o una subluxación de hombro. En este periodo los cuidados posturales deben enfocarse en lograr:

• Evitar las úlceras por presión en aquellas zonas que no tengan movilidad y cuya sensibilidad puede estar alterada para lo cual será necesario realizar cambios posturales frecuentes liberando las zonas sometidas a presión.
• La articulación del hombro tiene en este periodo gran riesgo de luxación por lo que es preciso que se coloque cojín debajo del mismo cuando el paciente esté en decúbito, que el brazo permanezca estirado, con la mano abierta, palma hacia abajo y ligeramente elevado. Evitar tirar del brazo para realizar los cambios posturales.
• Aprendizaje de automovilizaciones. El paciente debe aprender a mover su propio brazo y no dejarlo descolgado.
• Estimulación sensorial del hemicuerpo afecto. Que el paciente tenga contacto visual con su brazo y pierna afecta siempre que se pueda. Es conveniente enseñar a la familia a colocarse en ese lado de la cama para que todos los estímulos lleguen por ahí. Que se sienten con ellos en la habitación en el lado afecto, les hablen, les toquen y les estimulen siempre por el lado afecto.
• Si el paciente no es capaz de mantener el tronco, el brazo o la pierna afecta cuando esté sentado, será necesario usar almohadas para mantener tronco y pierna correctamente alineados. El brazo siempre apoyado o en reposabrazos o en mesa. Evitar que tenga el brazo doblado y pegado al cuerpo cuando esté sentado.

Periodo subagudo:

Aparece la espasticidad y la hiperreflexia. El paciente comienza a recuperar el movimiento cuando la evolución es positiva. El paciente ya puede participar de forma más activa en su rehabilitación. En este periodo los cuidados posturales ya no van encaminados a mantener alineadas las extremidades paréticas, puesto que el paciente empieza a tener actividad motora, sino a favorecer su autonomía y la adquisición de destrezas motoras cada vez más precisas.

El paciente ya no estará tanto tiempo en cama sino que pasará la mayor parte de las horas sentado en la habitación cuando no esté acudiendo a los servicios de rehabilitación o recuperación funcional. Es el momento en el que en su habitación puede empezar a realizar Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) como asearse, comer, vestirse, usar el WC, deambular,… siempre que cuente con la supervisión y ayuda necesaria. Es un buen momento también para empezar a trabajar con los cuidadores preparándoles para el futuro manejo del paciente en el domicilio o planteando adaptaciones que serán necesarias antes de volver a casa.

Es necesario organizar el entorno del paciente en la habitación para que pueda empezar a trabajar en su autonomía personal junto con su familia y cuidadores. Eliminar obstáculos, facilitarle las ayudas técnicas para la marcha, asesorar a la familia y permitirles que participen en el aseo, uso del wc, vestido y trasferencias del paciente.

Periodo de estado

En este momento el paciente ha alcanzado su techo terapéutico prácticamente. El esfuerzo en este periodo debe enfocarse en plantear la mayor independencia en su entorno fuera del hospital. Los cuidados posturales en esta etapa serán asumidos por el propio paciente o su familia, con el asesoramiento adecuado².

POSICIÓN PARA COMER:

Muy frecuentemente los pacientes que han sufrido daño neurológico presentan disfagia por lo que es de vital importancia observar una serie de medidas posturales en el momento de comer o beber.

• Sentado con la espalda recta y apoyada. La cabeza ligeramente inclinada hacia delante. Los pies apoyados en el suelo. Evitar que el paciente gire la cabeza para buscar la cuchara.
• En caso de que no se pueda levantar de la cama, es necesario incorporar la cama todo lo posible y evitar que la cabeza quede hacia atrás. Si es necesario usaremos almohadas.
• En caso de alimentación vía sonda nasogástrica el paciente debe estar igualmente incorporado.
• Evitar dar de comer o beber a un paciente que está adormilado.
• El cuidador debe colocarse de frente al paciente y ligeramente por debajo para evitar que éste levante la cabeza⁴.

CONCLUSIONES

El inicio precoz del tratamiento y de la rehabilitación conllevan mayor recuperación funcional y menores mortalidad, tasa de institucionalización y estancia hospitalaria. Es importante reforzar los objetivos que se van alcanzando en la sala de rehabilitación desde la planta, para lo cual es fundamental establecer una comunicación fluida sobre los avances del paciente entre todos los profesionales que le atienden, así como con la familia y cuidadores para que todos puedan ir en la misma dirección. Los cuidados posturales que se le apliquen al paciente en la planta de hospitalización pueden facilitar y potenciar mucho el trabajo de los Fisioterapeutas y Terapeutas Ocupacionales en el servicio de Rehabilitación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Irimia Sierra P. Accidente cerebrovascular o Ictus. Enfermería. Clínica Universidad de Navarra (Internet) Fecha de acceso 27-08-2024. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/ictus
2. Sociedad Española de Neurología. Guía para el diagnóstico y tratamiento del Ictus. Neurología. Guías oficiales de la Sociedad Española de Neurología. Nº 3, capítulo 1. Disponible en: https://www.sen.es/pdf/guias/Guia_oficial_para_el_diagnostico_y_tratamiento_del_ictus_2006.pdf
3. Armenta Peinado J.A. Contribución del método Brunnstrom al tratamiento fisioterápico del paciente hemipléjico adulto. Fisioterapia. Revista Fisioterapia Vol. 25. Núm. S1. Páginas 1-48 (junio 2003) Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-fisioterapia-146-sumario-vol-25-num-s1-X0211563803X22133
4. Gutiérrez Fonseca R., Blázquez Peccis C. Recomendaciones para personas con problemas de deglución. Unidad de disfagia servicio Otorrinolaringología Fundación Jiménez Díaz. Otorrinolaringología. (Pág.5).