AUTORES
- Anna Montalà Agulló. Enfermera Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida. España.
RESUMEN
La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que permite asegurar una vía aérea permeable mediante la creación de un orificio en la tráquea. Este documento aborda la anatomía de la tráquea, las indicaciones clínicas, los tipos de traqueostomías y los componentes de la cánula. Asimismo, se detallan los cuidados de enfermería necesarios para mantener el traqueostoma en condiciones óptimas y se describen las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias inmediatas y tardías. También se incluye el proceso de decanulación. El trabajo destaca la importancia del manejo integral del paciente traqueostomizado y la necesidad de una formación específica del personal sanitario para reducir riesgos y mejorar la calidad asistencial.
PALABRAS CLAVE
Traqueostomía, atención de enfermería, cuidado postoperatorio.
ABSTRACT
Tracheostomy is a surgical procedure that establishes a secure airway by creating an opening in the trachea. This document reviews the tracheal anatomy, clinical indications, and the various types of tracheostomies, as well as the structural components of the tracheostomy tube. It also outlines essential nursing care practices to maintain the stoma and describes both intraoperative and postoperative complications, including immediate and late events. The decannulation process is discussed in detail. This work emphasizes the importance of comprehensive patient management and the need for trained healthcare personnel to minimize risks and ensure high-quality care.
KEY WORDS
Tracheostomy, nursing care, postoperative care.
DESARROLLO DEL TEMA
ANATOMÍA DE LA TRÁQUEA:
La tráquea se encuentra por debajo de la laringe y por encima de los bronquios.
Está constituida por anillos cartilaginosos semicirculares y por membrana en la parte trasera y en los espacios entre los anillos. La rodea el cartílago cricoide, que tiene forma de anillo y se encuentra debajo del cartílago tiroides; entre estos dos se encuentra la membrana cricotiroidea y puede ser identificar por debajo de la prominencia laríngea; mientras que el músculo cricotiroideo emerge de la superficie anterior del cricoide y se dirige superior, posterior y lateralmente para insertarse lateralmente en la superficie del cartílago tiroides. En la parte anterior de la tráquea encontramos la glándula tiroides con un lóbulo a cada lado1.
TRAQUEOSTOMÍA:
La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la realización de una abertura en la pared anterior de la tráquea para establecer una vía aérea segura. El orificio creado se define como traqueostoma y todo paciente portador pierde su capacidad para humidificar y calentar el aire inspirado. Además, aumenta el riesgo de alteraciones de la deglución y del reflejo tusígeno y, por tanto, el riesgo de infecciones del tracto respiratorio inferior. También se genera una disminución del espacio muerto y una pérdida de la presión positiva al final de la espiración incrementando el riesgo de atelectasias2.
La traqueotomía está indicada cuando se requiere desobstruir la vía aérea superior, asistencia respiratoria durante largos períodos de tiempo, asistir al manejo de secreciones del tracto respiratorio inferior y prevenir la aspiración de secreciones.
Algunos de los casos en que se instauran son trauma de los cartílagos tiroides o cricoides, enfisema subcutáneo, fracturas faciales o mandibulares, infecciones, quemaduras, apnea del sueño no susceptible a CPAP o profilaxis para procedimientos invasivos de cabeza y cuello1.
TIPO:
La traqueostomía puede ser precoz o tardía según el momento en que se realiza la intervención desde el inicio de la asistencia con ventilación mecánica.
La traqueostomía precoz es aquella realizada antes de 7 días después de la intubación; y la tardía es aquella realitzada a partir del séptimo día.
Según el tipo de técnica que se utiliza podemos encontrar tres tipos: la cricotirotomía, la traqueotomía percutánea o la traqueotomía quirúrgica3.
CONIOTOMÍA O CRICOTIROTOMÍA:
La cricotiroidotomía es la técnica con la que se efectúa una apertura a la membrana cricotiroidea para establecer una vía respiratoria permeable; ésta puede ser mediante una punción insertando un catéter sobre aguja o quirúrgicamente realizando una incisión e insertando un tubo traqueal del tamaño adecuado4.
La mayor ventaja de esta técnica es que no es necesaria tanta disección como en una traqueotomía ya que la membrana cricotiroidea es más cercana a la superficie de la piel.
Conlleva el riesgo de daño a la subglotis, asociado al exceso de tiempo del tubo dentro de la cricotiroidectomía. En caso de necesitar una vía aérea quirúrgica más de 3-5 días, se pasará a la traqueotomía para evitar la estenosis subglótica o laríngea1.
Algunos casos en los que se realiza son en heridas penetrantes de laringe y tráquea, traumas craneoencefálicos en estado de coma, colapso de la tráquea por hematoma, neumotórax hipertenso u obstrucción laríngea por cuerpo extraño5.
PERCUTÁNEA:
Es una técnica alternativa a la traqueotomía quirúrgica destinada a pacientes ingresados en la UCI y que necesitan asistencia ventilatoria superior a 14 días. Este tipo de acceso a la vía aérea suele realizarse en pacientes previamente intubados, pero para elegir la técnica es necesario considerar el estado general del paciente, el riesgo de sangrado y la experiencia del cirujano1.
Las contraindicaciones relativas son la coagulopatía no corregida y la necesidad de ventilación mecánica con presión positiva superior a 20 cm de H2O. Las contraindicaciones absolutas son situaciones urgentes, pacientes pediátricos, pacientes no intubados1.
Ante la traqueotomía quirúrgica, la percutánea tiene muchas ventajas: se puede realizar en la UCI evitando el traslado a quirófano, evita la diseminación de bacterias de la UCI, reduce los costes, permite el alta temprana y reduce el número de neumonías nosocomiales. Sin embargo, también comporta unas desventajas: es necesario personal cualificado para cambios de cánula dada la inestabilidad del traqueostoma, requiere entrenamiento específico del cirujano que además, debe estar preparado para convertir inmediatamente una traqueotomía percutánea en una reglada y evitar complicaciones graves.
Además, es necesario que la anatomía cervical del paciente se defina claramente mediante la palpación, el cuello debe permitir la hiperextensión y estar preparados para reintubar al paciente en caso de extubación accidental1.
QUIRÚRGICA:
Existen diferentes técnicas quirúrgicas, dependiendo del lugar donde se realiza la incisión.
Lo que caracteriza la traqueotomía quirúrgica es que aparte de abrir la tráquea se fija en la piel, reduciendo la tasa de complicaciones hemorrágicas, enfisema subcutáneo, falsas vías al cambiar cánula, infecciones, etc. Además, esto permite poder quitar la cánula, aspirar la tráquea directamente y realizar el cambio de cánula sin dificultad ni riesgo para el paciente.
Esta técnica se suele realizar en el quirófano y mediante anestesia general. Debe tenerse en cuenta que se encuentran cerca las venas yugulares anteriores por lo que durante la intervención se atan5.
PARTES DE LA CÁNULA:
La cánula de traqueotomía es un tubo con un diámetro menor al de la tráquea, que se introduce a través del traqueostoma y sirve para asegurar la ventilación del paciente. Pueden estar fabricadas en diferentes materiales: las de policloruro de vinilo o PVC son las primeras que se utilizan después de la intervención y se pueden conectar a un respirador; las cánulas de plata son para las traqueotomías permanentes o de larga duración que no necesiten conectarse a un respirador; y las cánulas de silicona se utilizan cuando el paciente no tolera la cánula de plata3.
Las partes de la cánula son las descritas a continuación:
La cánula externa o cánula madre es la parte que comunica la tráquea con el exterior, está provista de unas aletas con orificios de sujeción por donde se puede atar una gaceta para sujetar la cánula al cuello y también indica la marca, el número del tamaño, el diámetro y la longitud de la cánula.
Existe un tipo de cánula que presenta aberturas; se llama fenestrada. Permite que el aire pase a través de las cuerdas vocales, la boca y la nariz, y la capacidad de hablar o toser mediante la boca. Este tipo de cánula se suele utilizar después de haber pasado un largo período desde la realización de la traqueostomía y generalmente es el paso previo a la retirada de la traqueostomía para valorar la adaptación del paciente3.
Cuando se utiliza este tipo de cánula debe tenerse en cuenta que la camisa debe ser también fenestrada para permitir llegar al objetivo. Sin embargo, si se inicia tolerancia se debe tener cuidado de meter una cánula no fenestrada para evitar el paso de alimentos a la vía aérea y obstrucción de ésta o la broncoaspiración3.
La cánula o camisa interna es un tubo que se coloca en el interior de la cánula externa para asegurar la permeabilidad de la vía aérea, puesto que permite evitar oclusiones y recambiar la camisa en situaciones de exceso de secreciones o tapones de moco2.
El balón es un globo que envuelve el extremo de la cánula externa y al ser llenado de aire, sella la cavidad interna de la tráquea. Se utiliza para evitar la broncoaspiración y disminuir el riesgo de infección. La presión recomendada para evitar isquemias vasculares debe estar comprendida entre 15-25cmH2O2.
El fiador o guía se utiliza sobre todo en las primeras ocasiones y si se presentan problemas de recanalización. Al ser su extremo distal redondeado y ron, permite la mejor introducción de la cánula por la estoma, una vez insertados el fiador y la cánula, se retira el fiador y se coloca la camisa2.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Para mantener íntegra la estoma y en buenas condiciones, es necesario llevar a cabo unos cuidados de enfermería de forma regular.
En primer lugar, es importante mantener la piel seca y cubierta para evitar el riesgo de infecciones3. Se aconseja utilizar un antiséptico para desinfectar la estoma y cubrir la piel circundante con una gaceta2. Además, la cánula debe estar bien fijada en el cuello del paciente mediante una gaceta que pasa alrededor del cuello. Se debe evitar la exposición al agua, polvo o aire excesivo y tener un dilatador en la habitación del paciente por si el paciente se decanula accidentalmente3.
También es necesario cuidar la cánula procurando que se mantenga permeable, es decir sin secreciones, para ello se puede aspirar o cambiar la camisa3.
Para limpiar la camisa es necesario retirarla y aclararla con agua destilada o pasar una esponja estéril para retirar el tapón mucoso y colocarla de nuevo6.
También se puede dejar durante 10-20 minutos en agua oxigenada templada y secarla cánula posteriormente o bien, en caso de que sea de plata, hervirla con agua en bicarbonato, cada dos o tres días2.
Si no hay tubo mucoso que obstruya, pero notamos un exceso de secreciones, podemos aspirarlas. intermitente, a una presión entre 80-120 mmHg y sin durar más de 15 segundos. Si no se consigue extraer el tapón mucoso, puede instilarse 1cc de solución salina o mucolítica por la traqueostomía con aspiración posterior cada vez2.
El primer cambio de cánula se recomienda realizar entre una y dos semanas después de la colocación Posteriormente, los cambios se harán según las necesidades del enfermo, normalmente cada cánula dura entre 1 y 3 meses2.
El paciente debe estar en una posición que asegure una buena ventilación, e ir evaluando las constantes vitales a menudo3.
Como también se ve alterada la capacidad de deglución debe asegurarse la nutrición e hidratación del paciente y, en su caso, realizar un test de disfagia3.
Otro cuidado de enfermería es la aplicación de aerosoles.
El diámetro de la vía aérea artificial es menor y para facilitar la entrada del fármaco se utiliza una pieza en forma de Y que se sitúa antes del filtro y facilita la aplicación del inhalador, que debe sincronizarse con la fase inspiratoria del paciente. Una vez finalizada la técnica esta pieza deberá retirarse para evitar los espacios muertos innecesarios2.
En el caso de las nebulizaciones se coloca una máscara sobre la cánula utilizando como sujeción una goma elástica y se conecta ésta a la toma de oxígeno o aire a nebulizar2.
El aparato respiratorio tiene la función de filtrar, calentar y humidificar el aire.
Por otra parte, es necesario controlar la presión del balón. En cada turno debe vigilarse que esté entre 30 y 40mmHg ya que un exceso de presión podría producir isquemia en la mucosa traqueal dando lugar a una úlcera por presión y una presión menor a la recomendada podría desencadenar una broncoaspiración o un incremento del riesgo de infecciones3.
Esta intervención comporta una limitación en la comunicación con el paciente y parte de la labor de enfermería es encontrar la forma de que pueda expresarse, proporcionándole recursos como señales o material de escritura.
Una vez el paciente se va de alta, enfermería debe procurar que tenga los conocimientos mínimos sobre cuidados de la estoma y la cánula llevando a cabo educación sanitaria sobre ellos3.
COMPLICACIONES:
Las complicaciones intraoperatorias son las que pueden surgir en la intervención. Pueden ser causadas por una dificultad para localizar la tráquea, sobre todo cuando se trata de niños, cuellos cortos y dificultad para la hiperextensión del cuello; hemorragia por lesión de un vaso; neumotórax que se identifica cuando, a pesar de traqueostomizar al paciente, la disnea del paciente no desaparece; colocación defectuosa de la cánula; una disección exagerada de la tráquea; neumomediastino debido al aumento de la presión respiratoria; paro respiratorio cuando no se consigue permeabilizar la vía aérea o por la brusca disminución de la pCO2 al abrir la tráquea; edema pulmonar agudo por la disminución de la presión alveolar; parada cardíaca por estímulo doloroso o por estrés; y fístula traqueoesofágica debido a la laceración de la pared traqueal durante la incisión2.
Las posibles complicaciones postoperatorias inmediatas a la intervención son las descritas a continuación.
En primer lugar, se puede producir una hemorragia ya que el cese del efecto vasocontrictor del anestésico y el aumento de la presión sanguínea al instaurarse el reflejo toseo pueden propiciar el sangrado.
También se puede desencadenar un enfisema subcutáneo debido al uso de cánulas sin pelota, efecto de la tos, movimientos bruscos del paciente, colocación de apósitos compresivos, etc. El tratamiento consiste en abrir la herida y colocar una cánula con pelota durante un tiempo2.
La cánula se puede desplazar o verse oclosa por coágulos o mocos. Esto se debe a que el aire entra en la vía aérea sin humidificar, produciendo un espesamiento de las secreciones y una alteración en los cilios bronquiales.
La estoma puede infectarse ya que la manipulación por el enfermo, personal sanitario, técnicas como la aspiración o los ventiladores pueden propiciar la colonización de ésta por bacterias; para evitarlo se pauta de forma profiláctica un antibiótico de amplio espectro2.
Durante los primeros días también es frecuente que se produzca reflujo gastroesofágico, por lo que se pauta un antiácido de forma preventiva. También es preciso instaurar una dieta parenteral, gastroesofágica o enteral durante unos días para evitar la aspiración y disfagia2.
De forma postoperatoria tardía en la intervención pueden aparecer complicaciones como las siguientes.
El granuloma, frecuente en niños, por la realización de una técnica defectuosa o infección. Consiste en una reacción inflamatoria caracterizada por la formación de un tejido de granulación en torno a la estoma y que puede ocasionar problemas como el déficit de epitelización, el sangrado periestomal o la estenosis del traqueostoma2.
Las fístulas traqueoesofágicas pueden aparecer por decúbito persistente, lesión quirúrgica de la pared trasera, cambios traumáticos de cánula, aspiraciones agresivas, necrosis o grandes infecciones. También pueden ser causadas cuando se retira la traqueostomía y se busca la cicatrización, puesto que el espacio entre la piel y la tráquea se llena de material fibroso creando una cicatriz que da lugar a una deformidad de la piel y en algunos casos, una fístula1.
También se puede producir una hemorragia debido al decúbito mantenido que produce la erosión y rotura de las paredes, procesos necrotizantes o uso abusivo de esteroides. Los signos de alarma son el latido de la cánula y expulsión abundante de sangre roja por el traqueostoma.
El cúmulo de secreciones puede provocar dermatitis periestomal causada por la erosión e inflamación de la epidermis, cuyo factor predisponente es la humedad de la zona; si se ve alterada la barrera cutánea debido a una presión continuada también puede que aparezca una úlcera periestomal2.
Además, la debilidad de las cuerdas vocales debido a la falta de uso durante un tiempo puede provocar afonía1.
Por último, al igual que en las complicaciones inmediatas, podemos encontrar la broncoaspiración. Para evitarla se recomiendan alimentos de consistencia espesa y la utilización de espesantes para los alimentos líquidos, así como una postura adecuada, para facilitar la deglución del paciente2.
DECANULACIÓN:
Se considera que la decanulación es segura cuando el paciente es capaz de mantener una cánula fenestrada cerrada durante 24-48 horas y la deglución es eficaz. A menudo los intentos de cierre de más de 6 horas son un fracaso ya que se eleva la pCO2 o existe una mala mecánica.
En estos casos podría decanularse asistiendo la respiración mediante ventilación no invasiva. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la estoma tarda en cerrarse entre 48 y 72 horas, lo que impide la ventilación no invasiva, ya que éste genera fugas de oxígeno. Por este motivo se opta por una hemicánula y, en caso de fracaso no es necesario reintubar al enfermo, sino que sólo es necesario retirarla y colocar una cánula de traqueotomía convencional7.
CONCLUSIONES
La traqueostomía, aunque es una técnica vital para asegurar la vía aérea en pacientes críticos, conlleva riesgos importantes si no se maneja adecuadamente. Las distintas modalidades del procedimiento deben ser seleccionadas en función del estado del paciente y la experiencia del equipo sanitario. El papel del personal de enfermería es clave, tanto en la prevención de complicaciones como en el seguimiento postoperatorio. La educación al paciente y su entorno sobre los cuidados de la estoma es esencial para garantizar la seguridad tras el alta. Finalmente, el abordaje multidisciplinar y el entrenamiento constante del personal son fundamentales para optimizar los resultados clínicos.
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