Dacriocistitis aguda recurrente tratada mediante dacriocistorrinostomía externa

AUTORES

1. Carla Iglesia Lázaro. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Eva Josefina Núñez Moscarda. Servicio de Oftalmología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
5. Gisela Karlsruher Riegel. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.

RESUMEN

La dacriocistitis aguda es una inflamación infecciosa del saco lagrimal, generalmente secundaria a la obstrucción del conducto nasolagrimal. Aunque los episodios agudos suelen resolverse con antibioticoterapia y drenaje, la recurrencia es frecuente mientras persista la obstrucción, lo que hace necesario un tratamiento definitivo. Presentamos el caso de una mujer de 79 años con tres episodios de dacriocistitis aguda en ocho meses, que presentaba masa fluctuante en la región del saco lagrimal derecho, dolorosa a la palpación, sin supuración a la presión. Cada episodio se trató con amoxicilina-ácido clavulánico oral, drenaje con bisturí y mecha con pomada antibiótica. Tras la resolución del cuadro agudo, la paciente fue derivada a consulta de órbita y párpados, donde refería epífora en el ojo derecho (OD); se objetivó mucocele en el OD, sin salida de pus a la expresión del saco lagrimal, y la irrigación de la vía lagrimal confirmó la obstrucción de la vía lagrimal derecha. Se indicó dacriocistorrinostomía (DCR) externa derecha, que se realizó sin incidencias, dejando una sonda de Crawford durante tres meses. Tras la retirada de la sonda, la irrigación de vía lagrimal confirmó la permeabilidad de la vía lagrimal. Al año de la intervención, la paciente continúa asintomática, sin nuevos episodios de dacriocistitis y con vía lagrimal derecha permeable. El caso ilustra el papel de la DCR externa como tratamiento definitivo de la dacriocistitis recurrente, con altas tasas de éxito y bajo índice de recurrencia.

PALABRAS CLAVE

Dacriocistitis, dacriocistorrinostomía, obstrucción del conducto nasolagrimal, epífora, sondas y catéteres.

ABSTRACT

Acute dacryocystitis is an infectious inflammation of the lacrimal sac, usually secondary to nasolacrimal duct obstruction. Although acute episodes generally resolve with antibiotic therapy and drainage, recurrence is common while the obstruction persists, making definitive treatment necessary. We report the case of a 79-year-old woman with three episodes of acute dacryocystitis within eight months, who presented with a fluctuant, tender mass in the right lacrimal sac region, without pus expression on compression. Each episode was treated with oral amoxicillin-clavulanate, incision and drainage with a wick, and topical antibiotic ointment. After resolution of the acute episode, the patient was referred to the oculoplasty department, where she reported epiphora in the right eye (RE); mucocele was observed in the RE, with no pus expression on lacrimal sac compression, and lacrimal irrigation confirmed obstruction of the right nasolacrimal duct. External dacryocystorhinostomy (DCR) was indicated and performed without complications, with a Crawford tube left in place for three months. After tube removal, lacrimal irrigation confirmed lacrimal pathway patency. At one year of follow-up, the patient remains asymptomatic, with no recurrent dacryocystitis episodes and a patent right lacrimal pathway. The case illustrates the role of external DCR as definitive treatment for recurrent dacryocystitis, with high success rates and low recurrence.

KEY WORDS

Dacryocystitis, dacryocystorhinostomy, nasolacrimal duct obstruction, epiphora, catheters and catheterization.

INTRODUCCIÓN

La dacriocistitis es la enfermedad más frecuente de la vía lagrimal y consiste en la inflamación del saco lagrimal, generalmente secundaria a la obstrucción del conducto nasolagrimal (CNL)¹. La obstrucción provoca estasis de lágrimas en el saco lagrimal, creando un entorno propicio para la infección bacteriana, predominantemente por Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp. y otras especies¹. Clínicamente se manifiesta por dolor, eritema y tumefacción en la región del saco lagrimal, debajo del canto interno, y puede acompañarse de epífora y secreción mucopurulenta por los puntos lagrimales a la compresión del saco¹.

La dacriocistitis aguda se define como un episodio de supuración activa del saco lagrimal con menos de tres meses de evolución¹. Su tratamiento inicial incluye medidas conservadoras como compresas calientes, antibióticos orales de amplio espectro con cobertura Gram-positiva (amoxicilina-ácido clavulánico, cefuroxima) y analgésicos¹. En los casos con absceso lagrimal, está indicado el drenaje quirúrgico. Sin embargo, la resolución del episodio agudo no elimina la causa subyacente —la obstrucción del CNL— por lo que la recurrencia es frecuente mientras no se establezca un tratamiento definitivo¹.

La dacriocistorrinostomía (DCR) es el procedimiento de elección para el tratamiento definitivo de la obstrucción del CNL y la dacriocistitis recurrente¹. Consiste en crear un bypass permanente entre el saco lagrimal y la fosa nasal a través de un ostium óseo, evitando la obstrucción. Puede realizarse mediante abordaje externo (DCR externa) o endoscópico endonasal (DCR endonasal), con tasas de éxito reportadas entre el 85% y el 99%. La DCR externa sigue considerándose el procedimiento de referencia, pues ofrece una exposición directa de la fosa lagrimal, permite la manipulación y extirpación del saco lagrimal y tiene tasas de éxito consistentemente altas.

El presente caso ilustra el manejo de una paciente con dacriocistitis aguda recurrente tratada mediante DCR externa con intubación con sonda de Crawford, con énfasis en el tratamiento quirúrgico definitivo para prevenir la recurrencia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 79 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes oftalmológicos de interés. Acudió a urgencias en tres ocasiones durante un periodo de ocho meses por episodios de dolor, tumefacción y eritema en la región del saco lagrimal derecho.

En cada episodio, la exploración mostraba una masa caliente, eritematosa y fluctuante en la región del saco lagrimal derecho, dolorosa a la palpación, sin supuración a la presión, y dolor en el punto lagrimal. La biomicroscopía de ambos ojos era normal. Se diagnosticó dacriocistitis aguda derecha y se trató con amoxicilina-ácido clavulánico oral cada ocho horas durante siete días, drenaje del absceso mediante incisión con bisturí y colocación de una mecha impregnada con pomada antibiótica, que se cambiaba diariamente hasta el cierre de la herida, junto con pomada antibiótica tópica sobre la incisión.

Tras la resolución del tercer episodio, la paciente fue derivada a la consulta de la sección de órbita y párpados. En ese momento, fuera del episodio agudo, la paciente refería epífora en el ojo derecho (OD). La exploración mostró un mucocele en el lado derecho, sin salida de pus a la expresión del saco lagrimal. Se realizó irrigación de la vía lagrimal, que objetivó la obstrucción de la vía lagrimal derecha. Con el diagnóstico de obstrucción del conducto nasolagrimal derecho con mucocele y dacriocistitis aguda recurrente, se indicó dacriocistorrinostomía externa derecha. La intervención se realizó sin incidencias, dejando una sonda de Crawford bicanalicular in situ.

Evolución postoperatoria:

El postoperatorio inmediato transcurrió sin complicaciones. La sonda de Crawford se mantuvo in situ durante tres meses. Tras este periodo, se retiró la sonda en consulta y se realizó una irrigación de vía lagrimal, que confirmó la permeabilidad de la vía lagrimal derecha.

Al año de la intervención, la paciente continúa asintomática, sin nuevos episodios de dacriocistitis y sin epífora, y la irrigación de vía lagrimal confirma nuevamente la permeabilidad de la vía lagrimal derecha.

DISCUSIÓN

La dacriocistitis aguda recurrente plantea un desafío clínico importante. Aunque los episodios agudos pueden controlarse con antibióticos y drenaje, la recurrencia es la regla mientras persista la obstrucción del conducto nasolagrimal¹. Nuestra paciente presentó tres episodios en ocho meses, un patrón que refleja la evolución natural de la enfermedad obstructiva no tratada. Cada episodio requirió drenaje quirúrgico del absceso y antibioterapia sistémica, con la consiguiente morbilidad y riesgo de complicaciones como fístula cutánea, celulitis orbitaria o, en casos extremos, trombosis del seno cavernoso¹.

La DCR es el tratamiento definitivo de elección para la obstrucción del CNL con dacriocistitis recurrente¹. El abordaje externo, aunque implica una cicatriz cutánea, ofrece ventajas como la visualización directa de la fosa lagrimal, la facilidad de manipulación del saco lagrimal y la posibilidad de extirpar un saco agrandado o patológico. Las tasas de éxito publicadas para la DCR externa oscilan entre el 85% y el 99%, con una tasa de fracaso del 5-10%. En la serie de Lefebvre et al., la DCR externa alcanzó un éxito del 87% en pacientes con antecedentes de dacriocistitis, identificando factores asociados al fracaso como infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), infección por Gram-negativos, rinosinusitis, linfoma, enfermedad inflamatoria intestinal y pérdida precoz de las sondas lagrimales². En nuestra paciente, ninguno de estos factores estaba presente, lo que contribuye al buen resultado obtenido.

La comparación entre DCR externa y endoscópica ha sido objeto de numerosos estudios. El meta-análisis de Liu et al. concluyó que la DCR endoscópica es un procedimiento eficaz y seguro, con tasas de éxito comparables a la DCR externa³. Por su parte, Joshi y Deshpande compararon la DCR convencional en fase post-aguda con la DCR endonasal en fase aguda, encontrando tasas de éxito similares (89,7% y 82,1% respectivamente, sin diferencias significativas)⁴. Pakdel et al. demostraron que la DCR endoscópica muy precoz en la fase aguda supurativa tiene resultados comparables a la DCR externa diferida (81,8% frente a 89,5%), con la ventaja de acortar la duración de la celulitis⁵.

La DCR externa sigue siendo el procedimiento de referencia por su consistente tasa de éxito y su reproducibilidad técnica. La elección del abordaje depende de múltiples factores: la experiencia del cirujano, la anatomía nasal, la disponibilidad de equipamiento endoscópico, el estado del saco lagrimal y las preferencias del paciente. En nuestro caso, se optó por la DCR externa por su mayor tasa de éxito documentada y por la preferencia del equipo quirúrgico.

La intubación con sonda de Crawford durante la DCR tiene como objetivo mantener la permeabilidad de la anastomosis entre el saco lagrimal y la mucosa nasal durante el proceso de cicatrización. Aunque su uso sistemático es objeto de debate, se recomienda en casos con factores de riesgo de fracaso, como sacos lagrimales pequeños, cirugía complicada o intubación canalicular asociada. Aboauf y Alawaz, en su revisión reciente, concluyeron que la intubación con silicona mejora significativamente las tasas de éxito de la DCR externa, con resultados entre el 80% y el 95%, y ofrece ventajas específicas en casos complejos y en DCR de revisión⁶. En nuestra paciente, la sonda se mantuvo durante tres meses, periodo tras el cual se confirmó la permeabilidad de la vía lagrimal, en consonancia con lo descrito en la literatura.

Entre las limitaciones del presente trabajo cabe señalar su carácter de caso clínico único, sin posibilidad de generalización, y la ausencia de seguimiento a largo plazo más allá de un año. No obstante, el caso ilustra de forma clara la utilidad de la DCR externa como tratamiento definitivo de la dacriocistitis recurrente.

CONCLUSIONES

La dacriocistitis aguda recurrente requiere un tratamiento definitivo que elimine la obstrucción del conducto nasolagrimal. La DCR externa, con tasas de éxito entre el 85% y el 99%, constituye el tratamiento de elección. La intubación con sonda de Crawford durante tres meses mantiene la permeabilidad de la anastomosis durante la cicatrización. El caso presentado demuestra la eficacia de esta técnica, con resolución completa de los síntomas y ausencia de recurrencia al año de seguimiento. La derivación precoz a cirugía tras los primeros episodios de dacriocistitis aguda puede evitar la repetición de cuadros y sus complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Lefebvre DR, Dhar S, Lee I, Allard F, Freitag SK. External dacryocystorhinostomy outcomes in patients with a history of dacryocystitis. Digit J Ophthalmol. 2015;21(3):40-48. doi:10.5693/djo.01.2014.08.001.
3. Liu S, Zhang H, Zhang YR, Chen LJ, Yu XY. The efficacy of endoscopic dacryocystorhinostomy in the treatment of dacryocystitis: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2024;103(11):e37312. doi:10.1097/MD.0000000000037312.
4. Joshi RS, Deshpande AS. Success Rate of Conventional Dacryocystorhinostomy in Post-acute Dacryocystitis Compared to Endonasal Dacryocystorhinostomy in Acute Dacryocystitis. J Ophthalmic Vis Res. 2017;12(3):290-295. doi:10.4103/jovr.jovr_264_15.
5. Pakdel F, Soleimani M, Kasaei A, Ameli K, Pirmarzdashti N, Sadeghi Tari A, et al. Shifting to very early endoscopic DCR in acute suppurative dacryocystitis. Eye (Lond). 2020;34(9):1648-1653. doi:10.1038/s41433-019-0734-2.
6. Aboauf H, Alawaz RA. Success Rate of External Dacryocystorhinostomy With and Without Stent. Cureus. 2024;16(7):e63683. doi:10.7759/cureus.63683.