Glaucoma de ángulo cerrado agudo inducido por tetrizolina tópica (Vispring®) en un paciente joven. A propósito de un caso

AUTORES

1. Carla Iglesia Lázaro. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Eva Josefina Núñez Moscarda. Servicio de Oftalmología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
5. Gisela Karlsruher Riegel. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.

RESUMEN

El glaucoma agudo de ángulo cerrado (GAAC) es una urgencia oftalmológica en la que el aumento brusco de la presión intraocular (PIO) puede causar daño visual irreversible. Diversos fármacos con acción simpaticomimética o anticolinérgica pueden desencadenarlo en pacientes con factores anatómicos predisponentes. Presentamos el caso de un varón de 24 años de raza negra que acudió a urgencias por dolor y disminución de visión en el ojo derecho (OD) tras la instilación de un colirio de venta libre (Vispring®, tetrizolina hidrocloruro) utilizado previamente en un episodio similar. En la exploración destacaba agudeza visual de cuenta de dedos a 30 cm en el OD, conjuntiva hiperémica, midriasis media arrefléxica, edema corneal en el OD; cámara anterior estrecha y fáquico en ambos ojos; y la PIO de 35 mmHg en OD y de 16 mmHg en el ojo izquierdo (OI). Se diagnosticó de hipertensión ocular por cierre angular del OD y se trató de urgencia con acetazolamida oral, y dorzolamida, timolol, prednisolona, latanoprost y pilocarpina tópica, con descenso de la PIO a 20 mmHg y mejoría de la agudeza visual. Al día siguiente la PIO era de 12 mmHg en OD y de 13 mmHg en OI; se instauró pilocarpina tópica en ambos ojos y se realizaron iridotomías periféricas con láser YAG en ambos ojos. En las revisiones posteriores no se registraron nuevos episodios, con agudeza visual de 1,00 en ambos ojos, e iridotomías permeables. El caso pone de manifiesto el riesgo de los colirios descongestivos de venta libre, que contienen tetrizolina, un agonista adrenérgico que puede provocar midriasis y desencadenar un cierre angular en ojos predispuestos, incluso en pacientes jóvenes, y subraya la importancia de la sospecha clínica, el tratamiento precoz y la iridotomía profiláctica.

PALABRAS CLAVE

Glaucoma de ángulo cerrado, tetrizolina, midriasis, iridotomía, hipertensión ocular.

ABSTRACT

Acute angle-closure glaucoma (AACG) is an ophthalmological emergency in which a sudden rise in intraocular pressure (IOP) can cause irreversible visual damage. Various sympathomimetic or anticholinergic drugs can trigger it in patients with predisposing anatomical factors. We report the case of a 24-year-old Black man who presented to the emergency department with pain and decreased vision in the right eye (RE) following instillation of an over-the-counter eye drop (Vispring®, tetryzoline hydrochloride) previously used during a similar episode. Examination showed visual acuity of counting fingers at 30 cm in the RE, hyperemic conjunctiva, mid-dilated fixed pupil, and corneal edema in the RE; shallow anterior chamber and phakic lens in both eyes; and IOP of 35 mmHg in the RE and 16 mmHg in the left eye (LE). A diagnosis of ocular hypertension due to angle closure of the RE was made and emergency treatment was initiated with oral acetazolamide and topical dorzolamide, timolol, prednisolone, latanoprost, and pilocarpine, with IOP decrease to 20 mmHg and visual acuity improvement. The following day IOP was 12 mmHg in the RE and 13 mmHg in the LE; topical pilocarpine was prescribed in both eyes and YAG laser peripheral iridotomies were performed in both eyes. No further episodes occurred during follow-up, with visual acuity of 1.00 in both eyes, and patent iridotomies. The case highlights the risk of over-the-counter decongestant eye drops containing tetryzoline, an adrenergic agonist that can cause mydriasis and trigger angle closure in predisposed eyes, even in young patients, and underscores the importance of clinical suspicion, early treatment, and prophylactic iridotomy.

KEY WORDS

Glaucoma, angle-closure, tetryzoline, mydriasis, iridotomy, ocular hypertension.

INTRODUCCIÓN

El glaucoma agudo de ángulo cerrado (GAAC) es una urgencia oftalmológica en la que la obstrucción del flujo de salida del humor acuoso provoca un aumento brusco de la presión intraocular (PIO) que puede causar daño visual irreversible si no se reconoce y trata de forma precoz¹. Su incidencia en Europa se estima entre 2,2 y 4,1 casos por 100.000 habitantes al año². El mecanismo más frecuente es el bloqueo pupilar: el contacto entre el iris y el cristalino impide el paso del humor acuoso desde la cámara posterior a la anterior, lo que provoca un aumento de presión en la cámara posterior, un abombamiento del iris (iris bombé) y el cierre del ángulo iridocorneal². Entre los factores anatómicos predisponentes se encuentran la cámara anterior estrecha, el ojo pequeño, el cristalino grueso y la configuración de iris en meseta, y entre los demográficos, el sexo femenino, la edad avanzada y determinadas etnias¹.

Diversos fármacos pueden desencadenar un GAAC en pacientes predispuestos, en particular los agonistas adrenérgicos y los anticolinérgicos, que producen midriasis y favorecen el bloqueo pupilar¹. Entre ellos se incluyen los midriáticos tópicos, los broncodilatadores nebulizados y, con creciente frecuencia, los medicamentos de venta libre (OTC), como los descongestivos nasales y oculares^1,3. La tetrizolina (tetrahidrozolina) es un agonista alfa-adrenérgico ampliamente utilizado como descongestivo ocular en colirios de venta libre; su instilación puede provocar midriasis y, en ojos con ángulo estrecho, desencadenar un cierre angular^1,4.

El presente caso ilustra un GAAC desencadenado por la instilación de un colirio de venta libre a base de tetrizolina hidrocloruro (Vispring®) en un varón joven de raza negra, y subraya el riesgo de estos fármacos y la importancia de la sospecha clínica, el tratamiento precoz y la iridotomía profiláctica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 24 años de raza negra que acudió a urgencias de oftalmología por dolor ocular derecho de inicio el día previo. Refería un episodio de características similares unos meses antes, tras el cual, en una farmacia, le dispensaron un colirio descongestivo de venta libre (Vispring® 500 microgramos/ml, tetrizolina); el día previo a la consulta actual lo había vuelto a instilar.

En la exploración, la agudeza visual corregida era de cuenta de dedos a 30 cm en el OD y de 1,00 en el OI. En la exploración de polo anterior del OD se observó conjuntiva hiperémica, midriasis media arrefléxica y edema corneal. El paciente presentaba una cámara anterior estrecha y era fáquico en ambos ojos. La PIO era de 35 mmHg en OD y de 16 mmHg en OI.

Se inició tratamiento con acetazolamida oral (Edemox), dorzolamida colirio (Trusopt), timolol colirio (Cusimolol), prednisolona colirio (Pred-forte) y latanoprost colirio en el OD. A los 30 minutos se añadió pilocarpina tópica en el OD. Tras una hora, la PIO del OD había descendido a 20 mmHg, el edema corneal había remitido prácticamente por completo y la agudeza visual era de 0,50 en el OD. La impresión diagnóstica fue de hipertensión ocular por cierre angular del OD. Al alta se indicó la suspensión del Vispring® y se prescribieron brimonidina-timolol (Combigan) y fluorometolona colirio (FML) en el OD.

Al día siguiente acudió a consultas; refería desaparición del dolor. A la exploración, la agudeza visual corregida era de 1,00 en ambos ojos; el polo anterior de ambos ojos no presentaba alteraciones. La PIO era de 12 mmHg en OD y de 13 mmHg en OI. Se instauró pilocarpina en ambos ojos y se realizaron iridotomías periféricas láser YAG bilaterales.

En las revisiones posteriores no se registraron nuevos episodios. La agudeza visual corregida era 1,00 en ambos ojos; el polo anterior de ambos ojos era compatible con la normalidad, las iridotomías permeables, y la PIO se mantenía en 16 mmHg en ambos ojos.

DISCUSIÓN

La tetrizolina es un agonista alfa-adrenérgico presente en numerosos colirios descongestivos de venta libre. Su acción sobre el músculo dilatador del iris puede provocar midriasis que, en ojos con ángulo iridocorneal estrecho, favorece el bloqueo pupilar y el cierre angular^1,5. Aunque la midriasis producida por los descongestivos tópicos es generalmente leve, su efecto puede ser suficiente para desencadenar un GAAC en pacientes predispuestos, en quienes la cámara anterior estrecha y la configuración del iris hacen que incluso una dilatación pupilar moderada provoque el contacto iris-cristalino y la obstrucción del flujo de humor acuoso^1,4. En nuestro paciente, la instilación repetida de tetrizolina tras un episodio previo sugestivo de cierre angular pone de manifiesto la falta de conciencia sobre el riesgo de estos fármacos de venta libre.

Los medicamentos de venta libre, en particular los descongestivos que contienen simpaticomiméticos como la fenilefrina o la tetrizolina, son una causa probablemente infradiagnosticada de GAAC^1,3,4. Se han descrito casos de cierre angular agudo tras la administración de preparados OTC para el resfriado que contenían simpaticomiméticos como fenilefrina y nafazolina^3,5, y se recomienda advertir a los pacientes con ángulos estrechos sobre el riesgo de estos preparados. En el caso de los colirios descongestivos oculares, el riesgo es especialmente relevante porque su uso se promueve sin receta médica para síntomas oculares inespecíficos, y los pacientes pueden no reconocer la relación entre el fármaco y el cuadro, como ocurrió en nuestro caso, en el que el paciente reutilizó el colirio tras un primer episodio.

El manejo del GAAC tiene dos objetivos: reducir de forma urgente la PIO y eliminar el bloqueo pupilar². La reducción de la PIO se consigue con inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida oral o intravenosa), betabloqueantes tópicos (timolol), agonistas alfa-2 tópicos (brimonidina), análogos de prostaglandinas tópicos (latanoprost) y, cuando es necesario, agentes hiperosmolares. Los esteroides tópicos controlan la inflamación secundaria. La pilocarpina, que actúa como miótico retirando el iris del ángulo, debe administrarse una vez que la PIO ha descendido lo suficiente para que el esfínter iridiano recupere su función, ya que con presiones elevadas el músculo está isquémico y no responde². En nuestro paciente, esta pauta consiguió un descenso rápido de la PIO y la mejoría de la agudeza visual.

Una vez controlado el episodio agudo, el tratamiento definitivo es la iridotomía periférica láser, que iguala la presión entre las cámaras anterior y posterior y elimina el bloqueo pupilar². Dado el riesgo de que el ojo contralateral desarrolle un cierre angular, se recomienda realizar iridotomía profiláctica en ambos ojos². En nuestro paciente se realizaron iridotomías bilaterales, y en el seguimiento no se registraron recurrencias, con PIO controlada e iridotomías permeables.

Entre las limitaciones del presente trabajo cabe señalar su carácter de caso clínico único y la ausencia de estudio gonioscópico o de segmento anterior detallado que pudiera precisar el mecanismo anatómico subyacente (bloqueo pupilar frente a iris en meseta), así como de un seguimiento prolongado. No obstante, el caso ilustra de forma clara el riesgo asociado a un fármaco de uso habitual y libremente disponible.

CONCLUSIÓN

Los colirios descongestivos de venta libre que contienen tetrizolina pueden desencadenar un GAAC en pacientes predispuestos, incluso jóvenes. Es fundamental la sospecha clínica ante un ojo rojo doloroso con midriasis fija y PIO elevada, el tratamiento precoz para reducir la PIO y eliminar el bloqueo pupilar, y la realización de iridotomías periféricas láser en ambos ojos como tratamiento definitivo y profiláctico. Los profesionales sanitarios y las farmacias deberían advertir del riesgo de estos fármacos, especialmente en pacientes con antecedentes de episodios similares o con sospecha de ángulo estrecho.

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