De la migraña al herpes encefálico: identificación de señales de alerta en el diagnóstico diferencial

AUTORES

1. Laura Miranda Mairal. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Torrero-La Paz, Zaragoza. España.
2. Maider Corroza Laviñeta. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Torrero-La Paz, Zaragoza. España.
3. Jorge Navarro Soriano. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector I Zaragoza, Centro de Salud Parque Goya, Zaragoza. España.
4. Mónica Almárcegui Antón. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Red de Investigación de Cuidados en Salud en Atención Primaria (RICSAP), IIS Aragón. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
5. Guillermo Cardiel Herranz. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Almozara, Zaragoza. España.
6. María Murillo Blasco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Red de investigación de cuidados en salud en Atención Primaria (RICSAP), IIS Aragón. Centro de Salud Reboleria, Zaragoza. España.

RESUMEN

El herpes simplex encefálico (HSE) es una infección viral del sistema nervioso central con una alta tasa de morbimortalidad si no se diagnostica y trata correctamente. En sus etapas iniciales, la sintomatología del HSE puede superponerse con la de una crisis migrañosa, lo que puede llevar a un retraso en el diagnóstico y a peores desenlaces clínicos. Este artículo analiza los criterios clínicos claves que permiten diferenciar entre una migraña y un cuadro de encefalitis herpética, enfatizando la importancia de las señales de alerta neurológicas, los hallazgos en neuroimagen y el uso de biomarcadores en líquido cefalorraquídeo. Reconocer los síntomas atípicos de una migraña y las manifestaciones tempranas del HSE es fundamental para evitar diagnósticos erróneos y garantizar un tratamiento antiviral precoz.

ABSTRACT

Herpes simplex encephalitis (HSE) is a viral infection of the central nervous system with a high rate of morbidity and mortality if not correctly diagnosed and treated. In its initial stages, the symptomatology of HSE can overlap with that of a migraine attack, which can lead to a delay in diagnosis and worse clinical outcomes. This article analyzes the key clinical criteria that allow differentiating between a migraine and herpes encephalitis, emphasizing the importance of neurological warning signs, neuroimaging findings, and the use of biomarkers in cerebrospinal fluid. Recognizing the atypical symptoms of a migraine and the early manifestations of HSE is essential to avoid misdiagnoses and ensure early antiviral treatment.

PALABRAS CLAVE

Herpes simplex encefálico, migraña, diagnóstico diferencial, encefalitis viral, neuroimagen, biomarcadores, líquido cefalorraquídeo, síntomas neurológicos, cefalea, signos de alarma.

KEYWORDS

Brain herpes simplex, migraine, differential diagnosis, viral encephalitis, neuroimaging, biomarkers, cerebrospinal fluid, neurological symptoms, headache, warning signs.

INTRODUCCIÓN

El herpes simplex encefálico (HSE) es una infección viral del sistema nervioso central causada principalmente por el virus del herpes simplex tipo 1 (VHS-1) y, en menor medida, por el virus del herpes simplex tipo 2 (VHS-2). Se estima que es la causa más frecuente de encefalitis viral esporádica en adultos y una de las más letales si no se diagnostica y trata oportunamente. Su mortalidad puede alcanzar hasta un 70% en ausencia de tratamiento, mientras que, incluso con el uso temprano de aciclovir, aproximadamente el 30-50% de los pacientes pueden presentar secuelas neurológicas permanentes. La rápida instauración del tratamiento antiviral es crucial para mejorar el pronóstico, lo que subraya la importancia de un diagnóstico temprano y preciso.

La presentación clínica del HSE es variable y depende de la fase de la enfermedad. En sus primeras etapas, los síntomas pueden ser inespecíficos, incluyendo cefalea, fiebre, confusión, alteraciones conductuales y síntomas focales transitorios. Esta diversidad en la sintomatología inicial puede llevar a errores diagnósticos, especialmente cuando los síntomas se asemejan a los de otras patologías neurológicas, como las crisis epilépticas, los accidentes cerebrovasculares o, en particular, la migraña con aura.

Por otro lado, la migraña es un trastorno neurológico primario caracterizado por cefaleas episódicas de intensidad moderada a severa, generalmente pulsátiles y unilaterales, acompañadas de síntomas como náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia. En algunos casos, la migraña puede presentarse con aura, un conjunto de síntomas neurológicos transitorios que preceden o acompañan la cefalea. Estos síntomas pueden incluir alteraciones visuales, déficits sensoriales, disfasia transitoria e incluso síntomas motores. Dada esta sintomatología, no es raro que una crisis migrañosa con aura sea confundida con un evento neurológico de origen infeccioso o vascular.

El diagnóstico diferencial entre el HSE y la migraña es particularmente desafiante en los servicios de urgencias, donde el tiempo de respuesta es fundamental. Los casos de HSE que debutan con cefalea aislada y síntomas neurológicos leves pueden ser erróneamente clasificados como migraña, lo que retrasa el inicio del tratamiento antiviral. Por ello, es fundamental identificar signos de alarma neurológicos que sugieran una etiología infecciosa en lugar de una migrañosa, tales como fiebre persistente, alteraciones del estado de conciencia, convulsiones, déficits neurológicos focales persistentes y una evolución clínica rápidamente progresiva.

El objetivo de este artículo es proporcionar un análisis detallado de los aspectos clínicos que permiten diferenciar una crisis migrañosa de la fase inicial de un herpes simplex encefálico a través de un caso clínico real. Se abordarán las manifestaciones clínicas superpuestas, las características distintivas en la neuroimagen, los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo y la importancia del uso precoz de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el VHS-1 en el diagnóstico definitivo. Una correcta identificación de estas diferencias permitirá una toma de decisiones más precisa y mejorará el pronóstico de los pacientes con HSE, reduciendo las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a esta patología.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 31 años, sin antecedentes personales de interés ni historia previa de migraña, que acude al servicio de Urgencias tras presentar síntomas neurológicos de inicio súbito durante su jornada laboral.

El paciente refiere haber comenzado con sensación de malestar inespecífico y cefalea moderada mientras realizaba sus tareas habituales en el ordenador. Aproximadamente una hora después, sus compañeros de trabajo notaron que tenía dificultad para desempeñar su labor habitual, describiendo que «parecía confundido» y cometía errores inusuales en la digitación y redacción de textos. Posteriormente, el paciente presentó alteraciones en el lenguaje, manifestadas como dificultad para encontrar palabras y una leve disartria, lo que motivó su traslado al hospital.

A su llegada a Urgencias, el paciente estaba consciente y orientado, aunque algo somnoliento (se le despierta fácilmente). En la exploración neurológica inicial, presentaba dolor ocular y cefalea hemicraneal izquierda, disfasia leve y un leve enlentecimiento en sus respuestas. No se evidenciaron signos focales neurológicos evidentes, y la exploración de pares craneales, fuerza, sensibilidad y reflejos fue normal. No refería fiebre ni antecedentes recientes de infecciones respiratorias o virales.

Dado el perfil clínico sugestivo de una cefalea de inicio súbito con síntomas neurológicos transitorios, se consideró inicialmente el diagnóstico de migraña con aura atípica, dado que el paciente no presentaba fiebre ni signos meníngeos. Se administró analgesia y se decidió mantener en observación para evaluar la evolución del cuadro.

Sin embargo, en las siguientes tres horas, el paciente comenzó a mostrar un deterioro progresivo del estado de conciencia, acompañado de mayor dificultad para la expresión verbal y episodios de desconexión con el entorno. En este contexto, se ampliaron los estudios diagnósticos, considerando la posibilidad de una patología neurológica infecciosa.

Se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal urgente, que mostró una hipodensidad corticosubcortical temporo parietal izquierda, parcheada con apariencia de edema vasogénico. Unos hallazgos sugestivos de encefalopatía herpética como primera opción diagnóstica. (Figura 1 y 2).

Ante estos resultados, se realizó una punción lumbar, donde el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró pleocitosis linfocitaria moderada, hiperproteinorraquia y niveles normales de glucosa, datos compatibles con un proceso inflamatorio de origen viral.

Se solicitó una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus del herpes simplex tipo 1, que resultó positiva, confirmando el diagnóstico de herpes simplex encefálico (HSE). Tras la realización del TAC se inició de manera profiláctica tratamiento con aciclovir intravenoso (10 mg/kg cada 8 horas), junto con medidas de soporte neurológico.

En los días siguientes, el paciente experimentó una mejoría clínica progresiva con reducción de la disfasia y recuperación del nivel de conciencia. Fue dado de alta tras 21 días de tratamiento antiviral con secuelas mínimas en el lenguaje, consistentes en una leve anomia que mejoró con rehabilitación neurológica.

Este caso pone en evidencia la importancia de un adecuado diagnóstico diferencial entre migraña con aura y encefalitis herpética, dado que ambas pueden compartir manifestaciones iniciales similares. La progresión de los síntomas neurológicos y la falta de respuesta al tratamiento convencional de la migraña deben ser consideradas como signos de alarma que reclaman una evaluación más profunda con estudios de neuroimagen y análisis de LCR.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El diagnóstico diferencial entre migraña y herpes simplex encefálico (HSE) es complejo, especialmente cuando los síntomas iniciales se superponen, como ocurrió en el caso de nuestro paciente. Ambas condiciones pueden presentarse con cefalea y síntomas neurológicos transitorios, como dificultades en el lenguaje o alteraciones cognitivas. Sin embargo, es fundamental reconocer las diferencias clave en la evolución clínica y los hallazgos en pruebas complementarias para evitar errores diagnósticos y retrasos en el tratamiento.

En el caso presentado, el paciente mostró un inicio de síntomas compatible con una migraña con aura atípica, que es común en personas jóvenes. La cefalea y la disfasia transitoria son características clásicas de las auras migrañosas, pero el deterioro progresivo del nivel de conciencia y la emergencia de síntomas focales que no mejoraron con el tratamiento convencional de migraña fueron señales de alarma que orientaron hacia un diagnóstico de encefalitis. Este patrón de evolución subraya la importancia de no descartar afecciones graves como el HSE en pacientes con síntomas neurológicos inexplicables o progresivos.

En cuanto al diagnóstico de HSE, el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) es una herramienta diagnóstica clave. En nuestro caso, la pleocitosis linfocitaria y proteínas elevadas fueron indicativos de un proceso inflamatorio de origen viral, mientras que la glucosa normal y la PCR positiva para VHS-1 confirmaron la naturaleza viral del proceso. Estos hallazgos son característicos del HSE, aunque pueden ser similares a los de otras encefalitis virales.

El inicio precoz del tratamiento con aciclovir intravenoso es fundamental para reducir la mortalidad y las secuelas neurológicas del HSE. La administración temprana de antivirales ha demostrado mejorar significativamente los resultados en cuanto a mortalidad y morbilidad, evitando complicaciones como convulsiones, deterioro cognitivo y deficiencias motoras. La rápida identificación de la enfermedad a través de herramientas diagnósticas como la PCR en LCR y la resonancia magnética cerebral es esencial para un manejo adecuado.

Finalmente, la educación clínica sobre las presentaciones atípicas de enfermedades neurológicas, como el HSE, puede mejorar la precisión diagnóstica y, por ende, el manejo adecuado de los pacientes, reduciendo así la mortalidad y morbilidad asociadas a enfermedades como el HSE.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no hay ningún tipo de conflicto de intereses.

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GLOSARIO

• Herpes simplex encefálico (HSE): Infección viral del sistema nervioso central, generalmente causada por el virus del herpes simplex tipo 1 (VHS-1.
• Tomografía computarizada (TC) craneal: Prueba de imagen utilizada para obtener imágenes transversales del cerebro. Es útil para detectar hemorragias, tumores, fracturas y otras anormalidades estructurales del cerebro.
• Líquido cefalorraquídeo (LCR): Fluido claro que rodea y protege el cerebro y la médula espinal. El análisis del LCR (a través de una punción lumbar) se utiliza para detectar infecciones, hemorragias y trastornos del sistema nervioso central, como la encefalitis.
• PCR (Reacción en cadena de la polimerasa): Técnica de laboratorio utilizada para detectar material genético (ADN o ARN) de un patógeno específico, como el virus del herpes simplex. Es una herramienta muy sensible para confirmar diagnósticos virales.

ANEXO

Figura 1

Figura 2