Debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos: DAUCI.

22 septiembre 2022

AUTORES

  1. Idoya Gurría Puzo. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital General Universitario San Jorge (Huesca).
  2. Belén Castán Ladrero. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Alejandra Matamala Sarasa. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  4. José Ángel López Hernández. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital General Universitario San Jorge (Huesca).
  5. Silvia Luna López. Graduada en Fisioterapia. IMOVE Consulta de Fisioterapia y Suelo Pélvico (Zaragoza).
  6. María Lázaro Revuelto. Graduada en Fisioterapia. Athenea Fisioterapia (Jaca).

 

RESUMEN

La debilidad adquirida en UCI (DAUCI) se define como la presencia de debilidad clínicamente detectable en pacientes de la UCI sin otra posible etiología que no sea la enfermedad crítica.

Tanto en pacientes con enfermedades críticas como en supervivientes de enfermedades críticas severas, la debilidad neuromuscular puede ser sustancial y persistente, lo que resulta en una importante disminución de la función física y de la calidad de vida.

La etiología de la debilidad neuromuscular del paciente crítico es multifactorial. Es importante una buena valoración que permita un diagnóstico temprano. La movilización precoz es tanto una herramienta que disminuye su riesgo de aparición como una técnica de tratamiento.

 

PALABRAS CLAVE

UCI, DAUCI, movilización temprana, fisioterapia, rehabilitación.

 

ABSTRACT

ICU-acquired weakness (ICUAW) is defined as the presence of clinically detectable weakness in ICU patients with no possible etiology other than critical illness. In both patients with critical illness and survivors of severe critical illness, neuromuscular weakness may be substantial and persistent, resulting in important decrements in physical function and quality of life.

Etiology of neuromuscular weakness in critically ill patients is multifactorial. It is important to have a good assessment that allows an early diagnosis. Early mobilization is both a tool to reduce the risk of its occurrence and a treatment technique.

 

KEY WORDS

ICU, ICUAW, early mobility, fisiotherapy, rehabilitation.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La debilidad adquirida en la UCI (DAUCI) se define como la presencia de debilidad clínicamente detectable en pacientes de la UCI sin otra posible etiología que no sea la enfermedad crítica1. Se caracteriza por la fatiga y la profunda debilidad neuromuscular, y está considerada como una combinación de inflamación, desuso y degradación muscular, que en última instancia conduce a la discapacidad funcional del paciente crítico 2.

En las últimas décadas, la disminución de la mortalidad del paciente crítico ha dado lugar a un número cada vez mayor de estancias prolongadas y supervivientes en la UCI, por lo tanto, la comprensión de la morbilidad posterior es cada vez más importante3. Existe tendencia al aumento de la Ventilación Mecánica Prolongada (VPM) en todo el mundo, llegando a requerir aproximadamente el 5-13% de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. La VPM se define como la extubación exitosa después de más de tres intentos de respiración espontánea o después de más de 14 días 4. El DAUCI es una patología frecuente en pacientes que requieren VMP 2.

La bibliografía disponible informa de una incidencia de ICUAW de entre el 25 y el 75% 5, dependiendo de la población de UCI que se estudie. Si el paciente lleva ventilado al menos 7 días la incidencia sube hasta el 45-58%, y en caso de sepsis puede llegar a desarrollarse en la mayoría de los pacientes3. Por lo tanto, existe asociación entre el ICUAW y el aumento de duración de la ventilación mecánica, una mayor estancia en UCI y en el hospital, una peor recuperación funcional y una menor reincorporación al trabajo entre los supervivientes 5,6.

 

ETIOLOGÍA:

La ICUAW es multifactorial. La miopatía, la neuromiopatía y la atrofia por desuso pueden contribuir a ello, aunque se sabe que la inmovilidad por sí sola provoca una pérdida de fuerza, resistencia, y volumen muscular 3,5.

  • Inmovilidad y atrofia por desuso.

La inmovilidad conduce a la disminución de la síntesis de proteínas musculares, al aumento del catabolismo muscular y una disminución de la masa muscular, especialmente en las extremidades inferiores. Estos cambios se manifiestan como una reducción del área muscular transversal y disminución de la fuerza contráctil 3.

La atrofia muscular por desuso comienza dentro de las primeras horas de la inmovilidad, lo que resulta en una pérdida del 4-5% de la fuerza muscular por cada semana de reposo en cama 3.

  • Miopatía y polineuropatía del paciente crítico: CIM y CIP

La PIC es una neuropatía axonal sensoriomotora, difusa y simétrica. El mecanismo de la degeneración axonal puede ser multifactorial, e incluye: deterioro del suministro de oxígeno y nutrientes de los nervios periféricos creando una disfunción en su microcirculación, en relación a una posible sepsis y/o hiperglucemia, o aumento del edema endoneuronal3.

La CIM implica alteraciones metabólicas, inflamatorias y bioenergéticas del músculo. La disminución del suministro de oxígeno y nutrientes a los músculos, el aumento del catabolismo proteico por las citoquinas proinflamatorias, la disminución de la expresión de los genes de reparación miofibrilar y el desequilibrio de las hormonas anabólicas y catabólicas contribuyen a su aparición 3.

 

VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO:

VALORACIÓN FÍSICA:

  • Test muscular manual (MMT).

La debilidad clínicamente detectable se evalúa generalmente mediante un examen físico estandarizado de la fuerza, conocido como prueba muscular manual, utilizando la escala ordinal de 6 puntos del Medical Research Council (que va de 0 [sin contracción muscular palpable o visible] a 5 [fuerza normal]). Tradicionalmente, la prueba muscular manual se realiza en 3 grupos musculares de cada extremidad bilateralmente, y la debilidad se diagnostica con una puntuación total por debajo de 48 sobre 60 1.

  • Dinamometría:

Otras pruebas que pueden desempeñar un papel en el diagnóstico de la debilidad muscular son la dinamometría de agarre manual y la dinamometría de mano6.

ELECTROFISIOLOGÍA:

Las pruebas electrofisiológicas pueden revelar una polineuropatía axonal primaria con preservación del sistema nervioso central. Estos hallazgos nos llevan a la CIP 6.

BIOPSIA MUSCULAR:

El diagnóstico definitivo de una miopatía subyacente requiere confirmación histológica con una biopsia muscular. Los hallazgos histopatológicos consistentes con la CIM incluyen atrofia de las fibras musculares, necrosis y regeneración ocasional de las fibras, y pérdida selectiva de filamentos gruesos de miosina 3.

 

TRATAMIENTO:

  • Movilización precoz:

Un programa completo de rehabilitación precoz incluye ejercicios de resistencia cardiopulmonar y entrenamiento de los músculos periféricos. Los ejercicios para las extremidades superiores e inferiores incluyen elevación y movilización pasiva de piernas, resistencia con pesos y entrenamiento con cicloergómetro. El entrenamiento de los músculos respiratorios consiste en colocar un saco de arena en el abdomen durante la respiración, utilizar un threshold para trabajar la resistencia, o realizar respiraciones diafragmáticas controladas 4.

El objetivo es que el paciente aumente su movilidad y capacidad funcional y que gradualmente pase de estar postrado en la cama a sentarse, ponerse de pie y caminar. De esta manera se produce aumento en las tasas de destete exitoso, menor duración de la hospitalización y reducción de la mortalidad 4.

Como mínimo, la frecuencia cardíaca, oximetría de pulso, ajustes del ventilador, presión arterial y alerta/agitación de los pacientes deben ser cuidadosamente monitorizados durante cualquier procedimiento de movilización 2. La monitorización no sólo se mantiene durante la sesión de fisioterapia, sino también después. De esta manera, la rehabilitación es segura, y el número de eventos adversos es muy bajo 6.

Dado que la movilización temprana ha proporcionado beneficios en la UCI, la continuación de la terapia tras el traslado fuera de la de la UCI parece un paso lógico. Sin embargo, se desconoce el impacto de esta medida, ya que la mayoría de los estudios sobre la movilización temprana se han centrado en la UCI y no han continuado el tratamiento en la planta 2.

  • Estimulación eléctrica funcional:

La estimulación eléctrica funcional se basa en estimular simultáneamente varios grupos musculares de manera funcional, imitando la contracción voluntaria. Aplicando la estimulación simultáneamente al uso del cicloergómetro, podemos conseguir una estimulación funcional que asista al movimiento de ciclismo. Esto nos permite alcanzar un beneficio potencial en la mejoría de la recuperación funcional y la reducción en la incidencia del delirio 1.

  • Otras terapias innovadoras utilizadas en pacientes con ventilación mecánica son la hidroterapia (movilización en una piscina para vencer las fuerzas gravitacionales) y los videojuegos interactivos 1.
  • Nutrición individual: es de gran importancia que cada paciente tenga una nutrición adaptada a sus necesidades, con un correcto suministro de proteínas 7.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hashem MD, Nelliot A, Needham DM. Early Mobilization and Rehabilitation in the ICU: Moving Back to the Future. Respir Care. 2016 Jul;61(7):971-9. doi: 10.4187/respcare.04741. Epub 2016 Apr 19. PMID: 27094396.
  2. Schmidt UH, Knecht L, MacIntyre NR. Should Early Mobilization Be Routine in Mechanically Ventilated Patients? Respir Care. 2016 Jun;61(6):867-75. doi: 10.4187/respcare.04566. PMID: 27235319.
  3. Fan E. Critical illness neuromyopathy and the role of physical therapy and rehabilitation in critically ill patients. Respir Care. 2012 Jun;57(6):933-44; discussion 944-6. doi: 10.4187/respcare.01634. PMID: 22663968.
  4. Huang HY, Huang CY, Li LF. Prolonged Mechanical Ventilation: Outcomes and Management. J Clin Med. 2022 Apr 27;11(9):2451. doi: 10.3390/jcm11092451. PMID: 35566577; PMCID: PMC9103623.
  5. TEAM Study Investigators, Hodgson C, Bellomo R, Berney S, Bailey M, Buhr H, Denehy L, Harrold M, Higgins A, Presneill J, Saxena M, Skinner E, Young P, Webb S. Early mobilization and recovery in mechanically ventilated patients in the ICU: a bi-national, multi-centre, prospective cohort study. Crit Care. 2015 Feb 26;19(1):81. doi: 10.1186/s13054-015-0765-4. PMID: 25715872; PMCID: PMC4342087.
  6. Hashem MD, Parker AM, Needham DM. Early Mobilization and Rehabilitation of Patients Who Are Critically Ill. Chest. 2016 Sep;150(3):722-31. doi: 10.1016/j.chest.2016.03.003. Epub 2016 Mar 18. PMID: 26997241; PMCID: PMC6026260
  7. Wischmeyer PE, Puthucheary Z, San Millán I, Butz D, Grocott MPW. Muscle mass and physical recovery in ICU: innovations for targeting of nutrition and exercise. Curr Opin Crit Care. 2017 Aug;23(4):269-278. doi: 10.1097/MCC.0000000000000431. PMID: 28661414; PMCID: PMC5599154.

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