Embolismos pulmonares sépticos secundarios a endocarditis y bacteriemia por SAMS

18 enero 2024

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.41.53.001

 

 

AUTORES

  1. Patricia Íñiguez de Heredia Monforte. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
  2. Jorge Romero Martínez. Radiólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.
  3. Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.
  4. Pablo Diego Previtera González. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur – Hospital Clínico Zaragoza.

 

RESUMEN

La embolia séptica pulmonar secundaria a endocarditis es una patología infrecuente que raramente se ve en la práctica clínica habitual.

Lo excepcional del caso que se presenta a continuación, es el diagnóstico de endocarditis bacteriana con hemocultivos positivos para Staphylococcus aureus con lesión vegetante en válvula aórtica causando, a través del ductus arterioso persistente que se vio en las pruebas de imagen, de embolismos sépticos pulmonares entre otros hallazgos a nivel sistémico.

La mortalidad en este tipo de situaciones clínicas continúa siendo muy elevada a pesar de todas las opciones terapéuticas de las que se disponen actualmente.

PALABRAS CLAVE

Endocarditis bacteriana, embolia pulmonar, SARM.

ABSTRACT

Pulmonary septic embolism secondary to endocarditis is a rare pathology that is rarely seen in routine clinical practice.

What is exceptional in the case presented below is the diagnosis of bacterial endocarditis with positive blood cultures for Staphylococcus aureus with a vegetative lesion in the aortic valve causing, through the patent ductus arteriosus seen in imaging tests, pulmonary septic embolisms between other findings at the systemic level.

Mortality in this type of clinical situation continues to be very high despite all the therapeutic options currently available.

KEY WORDS

Bacterial endocarditis, pulmonary embolism, MRSA.

 

INTRODUCCIÓN

La embolia pulmonar de causa infecciosa consiste en la presencia de trombos sépticos presentes en la circulación pulmonar arterial1. Aunque pueden ser secundarios a múltiples patologías sistémicas, la causa más frecuente suele ser la endocarditis infecciosa. Siendo el microorganismo más típicamente aislado el Staphilococcus aureus1,2.

Se debe sospechar una endocarditis en aquellos pacientes que presenten fiebre sin foco claro, soplo cardiaco de reciente aparición y fenómenos embólicos o lesiones cutáneas compatibles3. La tos, el dolor de características pleuríticas y la hemoptisis puede verse en aquellos pacientes que deriven en embolismo pulmonar con complicación de la enfermedad de base1,2.

La principal forma de llegar al diagnóstico será basándose en los Criterios de Duke6 y correlacionado con la clínica del paciente.

A pesar de los grandes avances en medicina, la mortalidad continúa siendo muy elevada en esta patología y en muchos casos, los pacientes deberán someterse a cirugía cardiaca a lo largo de la evolución de la enfermedad6.

A continuación, presentamos el caso de una mujer de 61 años que ingresa con clínica infecciosa. En el estudio de extensión, hallazgos de émbolos sépticos pulmonares con origen en endocarditis con vegetación aórtica como diagnóstico principal.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 61 años alérgica a penicilinas, AINEs y AAS. Sin antecedentes demográficos de interés. Como únicos antecedentes médicos destaca infecciones respiratorias y óticas de repetición. Comienza con cuadro compatible con toxicidad alimentaria y clínica gastrointestinal que inicialmente se trató con Ciprofloxacino de forma ambulatoria.

A las 48 horas, inicia tiritona y fiebre hasta 39º junto con tumefacción y eritema en muñeca y pie izquierdos con resolución posterior, pero persistencia de la fiebre por lo que acude a urgencias para valoración dónde se extraen hemocultivos que resultan positivos para Staphilococcus aureus pansensible salvo a Ampicilina.

En la exploración física, destaca cierta tendencia a la somnolencia con dolor a la palpación en región de mastoides derecha. No destaca focalidad neurológica en el momento, pero se aprecia cierta rigidez de nuca. Se aprecian lesiones petequiales compatibles con manchas de Janeway. En la auscultación cardiaca, soplo diastólico de predominio en foco aórtico.

En las pruebas complementarias, analíticamente destaca PCR 51, procalcitonina 0,63, lactato 2,5, anemia normocítica normocrómica, sin leucocitosis ni otros criterios de gravedad en ese momento.

Se realizó TC de cuerpo completo con contraste intravenoso (CIV) en fase portal (figura 1), en el que se aprecian múltiples nódulos en ambos pulmones, alguno de ellos cavitado (figura 1A, flecha) y con el signo del vaso nutricio (figura 1B, flecha), todos estos hallazgos por imagen junto con el contexto clínico-analítico sugirieron múltiples embolismos sépticos bipulmonares. Como hallazgos adicionales el paciente presentaba derrame pleural bilateral, un defecto de repleción en la bifurcación del tronco pulmonar sugestivo de tromboembolismo pulmonar central sin signos de sobrecarga cardiaca derecha, así como un área hipodensa con morfología en cuña en región interpolar del riñón derecho, sugestivo de infarto séptico en evolución.

Dada la exploración física, los hallazgos en las pruebas de imagen y el deterioro clínico de la paciente se solicita ecocardiograma en el que se aprecia una insuficiencia aortica moderada-severa con imágenes de endocarditis valvular, ductus arterioso permeable con imágenes de muy alta probabilidad de endarteritis y una imagen de prolapso o pseudoaneurisma en cúspide anterior con posible perforación. Así mismo, se visualiza una pequeña vegetación de unos 5 mm de tamaño.

Se realizó punción lumbar con LCR sugestivo de meningitis bacteriana con cultivos negativos por lo que se solicitó una resonancia magnética cerebral (figura 2) donde se observó una lesión redondeada de 7 mm, localizada en la región subependimaria anterolateral izquierda del tercer ventrículo, mostrándose hiperintensa en secuencias T2 y FLAIR (figura 2A, flecha), isointensa en secuencia T1 y con restricción a la difusión hídrica (hiperintensa en secuencia con valor b alto e hipointensa en mapa ADC) (figura 2B, flechas). En el contexto del paciente es compatible con émbolo séptico.

Dada la alergia a penicilinas diagnosticada, se realizó de forma urgente un test de provocación a Cefazolina con buena tolerancia por lo que se pudo iniciar antibioterapia dirigida con Cefazolina 2 gramos cada 6 horas y Linezolid 600 mg cada 8 horas. Durante los controles analíticos durante el ingreso se aprecia anemia y trombopenia en posible relación con mielotoxicidad secundaria a Linezolid por lo que se sustituye por Cotrimoxazol 800/160 cada 8 horas que también se tuvo que suspender por intolerancia digestiva. Debido a los efectos secundarios desarrollados, se deja finalmente con Cefazolina 2 gramos cada 8 horas con buena evolución.

Se comentó el caso con el servicio de cirugía cardiaca y enfermedades infecciosas del hospital de referencia de nuestra área. Se decide traslado a su unidad indicando cirugía mediante recambio valvular aórtico con prótesis biológica Perimount Magna EASE nº21. En la intervención no se corrigió la anomalía del ductus arterioso persistente decidiendo actitud expectante por el momento. Tras la cirugía, la paciente evolucionó de forma favorable y sin complicaciones a corto ni medio plazo.

 

DISCUSIÓN

La embolia de pulmón de origen séptico se podría definir como la presencia de trombos sépticos en la circulación pulmonar que proceden habitualmente de un foco de origen extrapulmonar 1. Los émbolos obstruyen el flujo en los vasos de pequeño calibre y pueden llegar a generar infartos o abscesos en el territorio pulmonar1.

Habitualmente, las principales patologías que derivan en una embolia pulmonar son las endocarditis infecciosas, las infecciones de dispositivos intravasculares, el síndrome de Lemièrre, la infección periodontal y los pacientes adictos a drogas por vía parenteral1-3.

Aunque infrecuente, este tipo de patologías puede ser la presentación clínica de otras muchas enfermedades a nivel sistémico que requieran una actitud urgente por parte del facultativo responsable. Los microorganismos responsables de este tipo de situaciones clínicas con mayor frecuencia son cocos gram positivos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus spp.) y bacilos gram negativos (Fusobacterium, Klebsiella pneumoniae)1,2.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la fiebre, síntomas respiratorios (disnea, tos, dolor torácico de características pleuríticas y hemoptisis) e infiltrados pulmonares1,2.

En el caso que se presenta, el origen de los embolismos pulmonares fue una endocarditis por Staphylococcus aureus meticilin sensible (SAMS).

La endocarditis es una enfermedad que se produce por inflamación en el revestimiento cardiaco3. La incidencia a nivel nacional de endocarditis infecciosa es de 3.5/100.000 habitantes/año3.

Se deberá sospechar una endocarditis infecciosa en aquellos pacientes con fiebre en los que no está claro el foco infeccioso, auscultación de soplos cardíacos de reciente aparición, fenómenos embólicos o lesiones cutáneas (estigmas de endocarditis)3.

Una vez se tenga el diagnóstico de presunción, ante la sospecha de endocarditis se tendrá que hacer un adecuado proceso diagnóstico. Entre las principales pruebas complementarias, será importante tener una analítica completa, hemocultivos para aislamiento microbiológico, electrocardiograma, ecocardiograma transtorácico (en algunos casos se podrá recurrir al ecocardiograma transesofágico para llegar a un diagnóstico más certero) y pruebas de imagen como TC de cuerpo completo en caso de que se sospeche una diseminación hematógena de la infección con afectación a otros órganos4-6.

El diagnóstico definitivo de la endocarditis infecciosa sólo puede hacerse mediante el aislamiento microbiológico de un patógeno, aunque dada la urgencia que presentan estos pacientes, se suele hacer un diagnóstico basado en la clínica. Precisamente, la alta sospecha de esta patología va a ser fundamental para poder diagnosticarla por la alta variabilidad clínica que presentan7.

Los criterios para diagnosticar una endocarditis son los conocidos como criterios de Duke8:

Criterios mayores:

  • Hemocultivos positivos.
  • Imagen positiva de endocarditis.

 

Criterios menores:

  • Enfermedad cardiaca previa o uso de drogas intravenosas.
  • Fiebre > 38º.
  • Fenómenos vasculares: embolia arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway.
  • Fenómenos inmunológicos.
  • Evidencia microbiológica o serológica que no cumpla criterios mayores.

 

El pronóstico de este tipo de patologías es malo, con una elevada mortalidad entre el 30-84% según comorbilidad y compromiso multisistémico8. Cabe mencionar que hasta un 50% de los pacientes requerirá cirugía cardíaca (CC) durante la evolución8.

Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico final de embolismos pulmonares sépticos secundarios a diseminación hematógena de endocarditis con hallazgo de vegetación en válvula aórtica nativa en una mujer con ductus arterioso persistente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Jorge Alberto CB, Helman GG, Juan Sebastián OG. Embolia pulmonar séptica. Universidad del Rosario; 2016.
  2. García MD. CI, Cañas MD. A, Salazar MD. S, Martínez García MD. RA. Endocarditis infecciosa y embolia séptica pulmonar por Pseudomonas aeruginosa en un paciente con VIH/SIDA. Rev Colomb Neumol [Internet]. 2014;26(3). Available from: http://dx.doi.org/10.30789/rcneumologia.v26.n3.2014.40
  3. Pascual-Bielsa A, Santolaria-López MÁ, Moreno-Esteban E, Pinillos-Francia G, García-Carrascal Y. Embolismos sépticos pulmonares paradójicos en paciente con endocarditis sobre válvula aórtica y comunicación interventricular: la puerta de atrás. Arch Cardiol Mex [Internet]. 2016;86(4):385–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.acmx.2016.05.010
  4. Guía-ABE – endocarditis-infecciosa-profilaxis [Internet]. Guia-abe.es. [cited 2023 Aug 3]. Available from: https://www.guia-abe.es/temas-clinicos-endocarditis-infecciosa-profilaxis
  5. Wong KS, Lin TY, Huang YC, Hsia SH, Yang PH, Chu SM. Clinical and radiographic spectrum of septic pulmonary embolism. Arch Dis Child [Internet]. 2002;87(4):312–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/adc.87.4.312
  6. Dodd JD, Souza CA, Müller NL. High-resolution MDCT of pulmonary septic embolism: evaluation of the feeding vessel sign. AJR Am J Roentgenol [Internet]. 2006;187(3):623–9. Available from: http://dx.doi.org/10.2214/AJR.05.0681
  7. Vallés F, Anguita M, Pilar Escribano M, Pérez Casar F, Pousibet H, Tornos P, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en endocarditis. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2000 [cited 2023 Aug 3];53(10):1384–96. Available from: https://www.revespcardiol.org/es-guias-practica-clinica-sociedad-espanola-articulo-X0300893200119475
  8. Kuster F. Guías Europeas 2015 de endocarditis infecciosa: Nuevos desafíos, nuevas esperanzas. Rev Urug Cardiol [Internet]. 2016 [cited 2023 Aug 3];31(2):256–60. Available from: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-04202016000200010&lng=es.

 

ANEXOS

FIGURA 1:

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TC de cuerpo completo con CIV en fase portal; cortes axiales con ventana de pulmón a nivel del ápex pulmonar (A) y del cayado aórtico (B):

A. Nódulo cavitado (flecha) en ápex del pulmón derecho, compatible con absceso séptico.

B. Nódulo en segmento anterior del lóbulo pulmonar superior derecho, observando el vaso aferente nutricio del nódulo (signo del vaso nutricio, flecha). Pequeño nódulo en segmento apical del lóbulo pulmonar inferior izquierdo.

 

FIGURA 2:

D:\CASOS REVISTAS\EMBOLISMO SÉPTICO PULMONAR\coronal FLAIR cerebro.jpg

 

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D:\CASOS REVISTAS\EMBOLISMO SÉPTICO PULMONAR\difusion cerebro.jpg

 

RM cerebral; corte coronal en secuencia FLAIR a nivel de la cisura de Silvio (A) y cortes axiales en secuencia de difusión (S1000 izquierda y mapa ADC derecha) a nivel inmediatamente inferior de los ventrículos laterales (B):

A. Nódulo de 7 mm (flecha) localizado inferiormente al ventrículo lateral izquierdo, que presenta hiperintensidad de señal periférica en anillo.

B. Mismo nódulo que en A, que muestra hiperintensidad de señal en secuencia en difusión S1000 e hipointensidad de señal en mapa ADC (B.1), en relación con restricción a la difusión hídrica (B.2).

Hallazgos en su conjunto compatibles con absceso cerebral.

 

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