Delirium en unidad de cuidados intensivos: una aproximación desde la terapia ocupacional.

23 marzo 2022

AUTORES

  1. Belén Gil Pardos. Diplomatura en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Virginia Gil Pardos. Diplomatura en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El ingreso de los pacientes en estado crítico en las unidades de cuidados intensivos (UCI) se asocia con importantes efectos secundarios cognitivos, emocionales y físicos1.

Los pacientes en estado crítico de la UCI suelen desarrollar delirios. Puede afectar profundamente tanto a ellos como a sus familias, ya que se asocia a un aumento de la mortalidad, a una mayor duración de la ventilación mecánica, una mayor estancia en el hospital y en la UCI y un deterioro cognitivo a largo plazo. También resulta en un aumento de los costos para la sociedad2.

En el siguiente trabajo se trata el tema del delirio desde las últimas publicaciones científicas, exponiendo la definición de delirio, así como la frecuencia, los tipos, la fisiopatología y las implicaciones clínicas. Además, se explican las herramientas más utilizadas de evaluación y monitorización de la patología. En último lugar se desarrolla el tratamiento más adecuado, siendo más extensa la exposición acerca del tratamiento no farmacológico y haciendo especial mención a la rehabilitación precoz.

 

PALABRAS CLAVE

Delirium, unidad de cuidados intensivos, terapia ocupacional.

 

ABSTRACT

Admission of critically ill patients to intensive care units (ICU) is associated with significant cognitive, emotional and physical side effects1.

Critically ill patients at ICU often develop delirium. It can profoundly affect both them and their families, as it is associated with increased mortality, longer duration of mechanical ventilation, longer hospital and ICU stay and long-term cognitive impairment. It also results in increased costs to society2.

The following paper aims to address the topic of delirium from the latest scientific publications, presenting the definition of delirium, as well as the frequency, types, pathophysiology and clinical implications. In addition, the most commonly used tools for assessment and monitoring of pathology are explained. Finally, the most appropriate treatment is developed, being more extensive the exposition about non-pharmacological treatment and making special mention to early rehabilitation.

 

KEY WORDS

Delirium, intensive care unit, occupational therapy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

DEFINICIÓN DE DELIRIO O DELIRIUM

Para abordar el concepto de delirio, es importante explicar brevemente el significado de cognición. Según Sun et al., la cognición es «la acción o proceso mental de adquirir conocimiento y comprensión a través del pensamiento, la experiencia y los sentidos». Abarca procesos como la atención, la formación de conocimiento, memoria y memoria de trabajo, juicio y evaluación, razonamiento y cálculo, resolución de problemas y toma de decisiones, comprensión y producción del lenguaje3. El delirio se define con frecuencia en la literatura como un cambio agudo en la cognición y una alteración de la conciencia en pacientes críticos que se desarrolla en un período corto (de horas a días)4. Otra definición que proponen Herling et al. de delirio es la alteración de la atención, la conciencia y la cognición con una capacidad reducida para dirigir, enfocar, mantener y cambiar la atención, y una menor orientación al entorno2. También ha sido denominado síndrome neuroconductual caracterizado por alteraciones de la conciencia, la atención, la cognición y la percepción5. La quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DMS-5) revisó los criterios diagnósticos para el delirio. Los términos encefalopatía séptica o sepsis han sido aceptados desde la publicación de Wilson y Young sobre el tema, pero es difícil definir la encefalopatía asociada a la sepsis porque es el resultado de una combinación de disfunción cerebral debida a un fallo orgánico y a alteraciones metabólicas. Sin embargo, en lugar de encefalopatía se utiliza ampliamente el término delirio6. El delirio se caracteriza por la incapacidad de prestar atención, la desorientación, la incapacidad de pensar con claridad y las fluctuaciones en el nivel de alerta 4. Es una de las complicaciones que se pueden presentar en un paciente con síndrome post-UCI.

 

FRECUENCIA:

Se reporta que ocurre en el 20% y el 50% de los pacientes de la Uci no intubados y en el 60% y 80% de los pacientes que reciben ventilación mecánica4.

 

TIPOS DE DELIRIO:

El delirio se describe como hiperactivo o hipoactivo en función del comportamiento psicomotor de los pacientes4:

  • Delirio hiperactivo o hiperalerta: la agitación, la desorientación, los delirios o las alucinaciones se observa característicamente en el paciente con delirio hiperactivo4. Es el que se presenta con menor frecuencia.
  • Delirio hipoactivo o hipoalerta: el delirio hipoactivo suele caracterizarse por el retraimiento, el letargo, apatía, confusión silenciosa y, a veces, una falta total de capacidad de respuesta4. Es el más frecuente.
  • El delirio mixto es una combinación de delirio hiperactivo e hipoactivo, es el segundo más frecuente en las UCI y es más difícil de manejar5.

Los dos subtipos más comunes de delirio son el mixto (54%) y el delirio hipoactivo (44%); la forma hiperactiva es extremadamente rara (1,6%). El delirio hipoactivo requiere de herramientas validadas, ya que su diagnóstico no es sencillo: se trata de los pacientes retraídos, excesivamente tranquilos y letárgicos. Es más frecuente en pacientes de edad avanzada y se asocia a un peor pronóstico, la mortalidad a los 6 meses es del 32%, frente al 8,7% en los otros subtipos de delirio7.

Según Yamamoto et al.6 un estudio sugirió que las etiologías del delirio se pueden clasificar en dos categorías principales: agresiones cerebrales directas y respuestas de estrés aberrantes:

  • La categoría de agresiones cerebrales directas refleja una disfunción o daño del cerebro resultante de efectos principalmente indiscriminados, por ejemplo, hipotensión, hipoxia, hipercapnia, infartos, traumatismos y drogas6.
  • La categoría de respuesta aberrante al estrés es distinta, ya que incluye los efectos nocivos del estrés agudo y las respuestas inflamatorias sistémicas como la infección, el traumatismo quirúrgico y la ansiedad6.

El delirio es un trastorno cognitivo global, y es importante diferenciarlo de otros trastornos globales o focales.

 

FISIOPATOLOGÍA DEL DELIRIO

La fisiopatología no se conoce bien. Se cree que es multifactorial, y se han postulado muchas teorías incluyendo una respuesta inflamatoria local del cerebro a un daño, como una infección, que provoca alteraciones en la actividad neuronal, reducción de la perfusión cerebral, desequilibrios en los neurotransmisores que modulan la cognición, con predominio de un exceso relativo de dopamina en relación con la acetilcolina y desórdenes metabólicos4.

La fisiopatología del delirio asociado a la sepsis es poco conocida, pero implica una respuesta inflamatoria sistémica, microvascular y metabólica a una infección que conduce a una disfunción cerebral difusa. Estos mecanismos pueden ser diferentes en el delirio asociado a sepsis en comparación con el delirio en la Uci asociado a otras enfermedades6.

Las teorías recientes que abordan la fisiopatología del delirio proponen que diferentes factores biológicos que interactúan perturban las redes neuronales en el cerebro que dan lugar a una disfunción cognitiva 5.

 

FACTORES DE RIESGO:

Simons et al. enuncian que la patogénesis del delirio está asociada a múltiples factores de riesgo que pueden dividirse en factores predisponentes y factores precipitantes8:

PREDISPONENTES (ANTERIORES AL INGRESO EN UCI):

Edad avanzada, deterioro cognitivo, problemas visuales o auditivos, historial de abuso de drogas o alcohol, abuso de benzodiacepinas, enfermedades graves, hipertensión, trastornos metabólicos, limitaciones funcionales, apnea obstructiva del sueño. En referencia a ésta última, un estudio reciente afirma que un mayor riesgo preoperatorio de apnea obstructiva del sueño en pacientes de cirugía torácica se asoció con una mayor duración del delirio y el coma postoperatorio9.

PRECIPITANTES (PUEDEN OCURRIR DURANTE EL CURSO DE LA ESTANCIA EN UCI):

Farmacológicos (sedantes, medicaciones psicoactivas, anticolinérgicos y medicaciones analgésicas, benzodiacepinas y agonistas de la dopamina, narcóticos, opioides, esteroides), sepsis severa, dolor, desórdenes metabólicos, insuficiencia cardíaca, ventilación mecánica, hipoxia, deshidratación, anemia, estreñimiento, malnutrición, ausencia de luz natural., aislamiento, uso de restricciones a la movilidad, deprivación del sueño y alteraciones del ritmo circadiano, inmovilización, complicaciones derivadas de la cirugía, presión arterial anormal.

La identificación de los factores de riesgo y de contribución al delirio puede ayudar a determinar la etiología y proporcionar un modelo a partir del cual derivar un diagnóstico diferencial del delirio, así como dirigir su prevención. Estos factores podrían reconocer el riesgo y, por lo tanto, desencadenar intervenciones para mitigar su impacto. El tratamiento y la prevención deben centrarse en la minimización y/o la eliminación de los factores predisponentes y precipitantes, aunque se han realizado pocos estudios para determinar los factores de riesgo para el desarrollo del delirio en la Uci. Además, los que se han realizado no pueden demostrar una causalidad definitiva y, a veces, tienen resultados discordantes4.

 

IMPLICACIONES CLÍNICAS DEL DELIRIUM:

Debido al delirio se produce un aumento de: el tiempo de conexión a la ventilación mecánica y mayores tasas de reintubación4; el tiempo de ingreso en Uci y la duración de la hospitalización total (y por tanto los costes de atención hospitalaria4), y ansiedad y depresión después de la estancia en Uci. Además, se produce un deterioro cognitivo y de las funciones ejecutivas a largo plazo y una disminución de la autonomía e independencia en las actividades de la vida diaria. Kotfis et al. afirman respecto al delirio que su desarrollo está asociado a un aumento de 3,2 veces la mortalidad a los 6 meses y una prolongación doble de la hospitalización. Además, el delirio está relacionado con el deterioro cognitivo a largo plazo, que se ha observado en el 70% de los pacientes con ventilación mecánica tras un año de observación 7.

En cuanto a la mortalidad, hay que concretar más en qué situaciones aumenta la mortalidad, ya que en ciertas situaciones no varía. Simons et al. concluyeron que los pacientes con delirio tuvieron una estancia más larga en la UCI y el hospital que los que no tenían delirio, pero la mortalidad no varió8.

En un estudio de Duprey et al. se evaluó la asociación entre el delirio incidente en la Uci y los días de delirio en los 28 días posteriores al ingreso en la Uci y la mortalidad a los 28 y 90 días. Este análisis sugirió que ni el delirio incidente ni los días de delirio se asocian con mortalidad a corto plazo tras el ingreso en la Uci10.

Sin embargo, cuando distinguimos entre la gravedad del delirio, Andrews et al. concluyeron que los pacientes que tenían delirio grave tenían mayor riesgo de mortalidad que los que presentaban delirio de resolución rápida, 2 años después del alta. Los que tuvieron 5 o más días de delirio o coma tuvieron mayor riesgo de mortalidad que los que tuvieron menos de 5 días de delirio o coma11.

El número de días de coma fue significativamente mayor en el grupo con delirio que en el grupo sin delirio. El número de días sin ventilación en el grupo de delirio fue significativamente menor, y la estancia en la Uci fue significativamente mayor, que los del grupo sin delirio6.

Un reciente meta-análisis concluyó que, en comparación con los pacientes sin delirio, los pacientes con delirio tenían seis veces más probabilidades de complicaciones, una mayor duración de la ventilación mecánica, mayor duración de la estancia en la Uci y mayor duración de la estancia en el hospital. Además, los pacientes que sufren delirio tienen problemas de la función cognitiva y el estado de salud tras el alta hospitalaria, que se han documentado a los 3 y 12 meses y pueden persistir indefinidamente11.

 

EVALUACIÓN DEL DELIRIUM:

Las herramientas disponibles para el cribado y el diagnóstico del delirio en la UCI son pruebas validadas disponibles para todos los miembros del equipo médico (médicos, enfermeras, personal de enfermería, fisioterapeutas, etc.) Su uso para la evaluación rutinaria de los pacientes está recomendado por sociedades médicas y científicas internacionales 7.

El Colegio Americano de Cuidados Críticos de 2018 (ACCM), recomiendan la monitorización rutinaria del delirio en la unidad de cuidados intensivos utilizando una herramienta validada6.

La evaluación del delirio sólo es posible en pacientes que responden a la voz; las escalas recomendadas son la Escala de Agitación-Sedación de Richmond (Rass) o la escala de Sedación-Agitación (Sas). Las escalas más utilizadas en la monitorización del delirio incluyen el Método de Evaluación de la Confusión para la unidad de cuidados intensivos (Cam-icu)y la Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) 7.

La CAM-ICU fue desarrollada para ser utilizada para su uso por profesionales clínicos que no son psiquiatras12, aunque requiere formación y entrenamiento 7. Es una de las herramientas más válidas y más fiables para monitorizar el delirio en pacientes adultos de la UCI6 reconocida en la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos para el Manejo del Dolor y la Agitación en pacientes adultos12.

Se definió la presencia de delirio si un paciente tenía una puntuación positiva en el CAM-ICU al menos una vez durante su estancia en la UCI6. Debido a la naturaleza oscilante del delirio, los pacientes deben ser examinados cada 8 a 12 horas, utilizando esta escala dos veces al día (por la mañana y por la tarde) desde el ingreso hasta el alta de la UCI13.

Cuatro características se evalúan como presentes o ausentes utilizando métodos estandarizados: 1) inicio agudo o curso fluctuante, 2) falta de atención, 3) alteración del nivel de conciencia y 4) pensamiento desorganizado12.

Esta herramienta de evaluación está relacionada con el Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) ya que en el apartado 3 hay que tener en cuenta las puntuaciones obtenidas en el RASS. Se considera que los pacientes estaban en coma cuando la CAM-ICU no podía ser puntuada y la puntuación de la Escala de Agitación y Sedación de Richmond era inferior a -3 durante todo el día8.

La CAM-ICU está considerada como una herramienta válida, fiable y factible para detectar delirios en pacientes de la UCI. Una revisión sistemática de 16 estudios de investigación con 1523 participantes que utilizaron cinco herramientas de cribado concluyó que el CAM-ICU era la herramienta más específica a pie de cama para la evaluación del delirio en pacientes críticos, con una sensibilidad del 75,5% y una especificidad del 95,8%12.

La herramienta CAM-ICU es sensible como medida clínica, pero puede no ser una herramienta sensible para la investigación del delirio hipoactivo. Existe una dificultad en el cribado del delirio hipoactivo en las UCI, ya que los resultados no suelen ser precisos. La escala de confusión NEECHAM puede tener una mayor tendencia a identificar el delirio hipoactivo, que tiene la mayor incidencia en las UCI y es el que más frecuentemente se pasa por alto debido a su presentación. La herramienta de cribado NEECHAM es útil en los estudios de enfermería, ya que consiste en una lista de comprobación conductual de los síntomas del delirio. La subescala »comportamiento» se centra en el rendimiento físico incluyendo el control de la apariencia, el rendimiento motor de los sensores y la manifestación verbal. El delirio es un síndrome que se caracteriza por la ansiedad. La ansiedad es un síntoma común entre los adultos mayores que son hospitalizados. Hay pruebas sólidas de que la identificación de síntomas de delirio como la ansiedad puede ayudar a identificar el delirio 5.

En otro estudio los resultados sugieren que la lista de detección de delirio en cuidados intensivos puede ser una herramienta válida y que el método de evaluación de la confusión para la Uci es menos adecuado para la detección del delirio en los pacientes de la Uci neurológica. En los enfermos neurocríticos, el cribado del delirio se enfrenta a una viabilidad limitada14.

 

TRATAMIENTO DEL DELIRIO:

La prevención del delirio se considera el estándar de atención y es la manera más eficaz para disminuir la frecuencia y los resultados adversos 5.

Recientemente, los investigadores se han centrado en la prevención e identificación de los factores de riesgo de este síndrome más que en su tratamiento. La prevención del delirio implica dos niveles: primario (reducción de los factores de riesgo efectivos, como las intervenciones ambientales) y el secundario (diagnóstico precoz)13.

Los modelos de predicción15 pueden ayudar a la toma de decisiones clínicas y al establecimiento de prioridades en el uso de medidas delirio. Por ejemplo, a la hora de decidir qué paciente debe ser admitido en la habitación disponible con luz natural y qué paciente en la habitación sin ella. Se han validado dos modelos de predicción del delirio para su uso en adultos en estado crítico ingresados en la Uci:

El primer modelo, el modelo de predicción del delirio en pacientes de la Uci (modelo PRE-DELIRIC) predice de forma fiable el riesgo de delirio utilizando diez predictores de ingreso. Sin embargo, dado que hasta el 25% de los adultos en estado crítico desarrollan delirio en las primeras 24 h de ingreso en la Uci y las estrategias de prevención del delirio deben aplicarse lo antes posible, existe un segundo modelo de predicción temprana (E-PRE-DELIRIC) para predecir el riesgo de delirio en el momento en que un paciente ingresa en la Uci. Este modelo E-PRE- DELIRIC fue desarrollado y validado en una cohorte multinacional y utiliza nueve predictores. Aunque ambos modelos de predicción del delirio en la UCI tienen un rendimiento entre moderado y bueno, el modelo PRE-DELIRIC predice mejor el delirio. Sin embargo, los médicos de la Uci calificaron la comodidad de uso de E-PRE-DELIRIC como superior a la de PRE-DELIRIC. En pacientes de bajo riesgo, la predicción del delirio mejora aún más tras una actualización con el modelo PRE-DELIRIC después de 24 horas15.

 

A continuación, se exponen de manera somera las últimas actualizaciones en cuanto al tratamiento farmacológico y se analiza de manera más profunda lo publicado últimamente sobre las medidas no farmacológicas, dentro de las cuales se incluye el tratamiento en terapia ocupacional, que se expondrá de un modo más amplio en el apartado siguiente:

Tratamiento farmacológico:

Los enfoques farmacológicos en el tratamiento del delirio pueden incluir antipsicóticos típicos (Haloperidol) y atípicos (Olanzapina, Risperidona, Ziprasidona), inhibidores de la colinesterasa (Rivastigmina, Donepezilo), auxiliares del sueño (Melatonina y Ramelteon), y sedantes (dexmedetomidina y benzodiacepinas). No hay evidencia actual que apoye el uso de antipsicóticos, inhibidores de la colinesterasa o psicoestimulantes para prevenir el delirio en entornos de cuidados agudos. La prevención del delirio puede incluir evitar el uso de sedantes, específicamente las benzodiacepinas. Se han realizado ensayos clínicos para examinar la eficacia del manejo farmacológico en el tratamiento del delirio y no se ha encontrado ninguna evidencia que apoye el uso de antipsicóticos en la prevención y tratamiento del delirio en pacientes. No hubo ninguna evidencia reportada para apoyar el uso de enfoques farmacológicos para la prevención del delirio 5.

En el estudio de Yamamoto et al. recomienda la dexmedetomidina y propofol u opioides de acción corta6.

En los últimos estudios se hace hincapié en:

  • Manejo eficaz del dolor postoperatorio 13.
  • Minimizar la sedación.
  • Revisar la tabla de medicamentos, incluida la medicación que el paciente tomaba antes del ingreso.
  • Retirar los fármacos potencialmente delirógenos.

 

Tratamiento no farmacológico:

  • Intervención sensorial:
    • Restauración de los sentidos: la privación sensorial4 contribuye al delirio. Es importante garantizar que los pacientes tengan gafas o audífonos a su alcance 5.
    • Control del ruido: el personal tiene que procurar proporcionar un entorno óptimo para limitar el número de estímulos innecesarios que llegan al sistema nervioso central del paciente 7.
    • Musicoterapia: La música puede regular el estrés y las emociones a través de las respuestas reflexivas del tronco cerebral causadas por composiciones musicales. Los elementos musicales percibidos por los participantes como relajantes son un tempo lento, un tono bajo, una dinámica musical suave, la ausencia de ritmos acentuados y progresiones armónicas o de acordes simples y repetitivos. Estas composiciones alteran las respuestas fisiológicas, disminuyendo la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial sistólica. Con lo cual la música es válida para prevenir el delirio, puesto que aborda los mecanismos fisiopatológicos que contribuyen a él, como el desequilibrio de los neurotransmisores y la inflamación 5. En Kim et al. propone una terapia musical individual llevada a cabo por un musicoterapeuta certificado durante el día y una escucha musical individual por la noche. Ello mejora la calidad del sueño a corto plazo evaluada subjetivamente en pacientes ancianos postoperados. Es difícil concluir si la intervención de musicoterapia afecta al nivel de melatonina y cortisol16.
  • Higiene del sueño: es importante que las actuaciones del personal de Uci ayuden a diferenciar noche y día, favoreciendo que la habitación tenga luz natural y establecer un descanso nocturno sin interrupciones 7. En este estudio, se estudió la terapia de iluminación continua, sobre todo para pacientes cuyas habitaciones no permiten una buena iluminación con luz natural. El resultado fue que dicha iluminación no fue eficaz para reducir la incidencia acumulada o la duración del delirio adquirido en la Uci en comparación con la iluminación normal8. Los tapones para los oídos y el antifaz reducen los despertares prolongados y aumentan la duración del sueño cuando aquellos son bien tolerados17. Más del 60% de los pacientes que sobreviven a un ingreso hospitalario informan de que duermen mal o están privados de sueño. Los estudios realizados con pacientes quirúrgicos sugieren que la privación del sueño es resultado del delirio. Se evitó que varios tratamientos y trabajos de enfermería se realizarán en la noche, dejando que los pacientes y sus familiares tuvieran espacio suficiente para comunicarse y dormir sin interrupciones antes y después de la cirugía. Se proporcionaron masajes en la espalda a los pacientes para aliviar el estrés, se puso música de relajación y se proporcionó leche caliente a los pacientes antes de dormir, antes de la cirugía. En este estudio, se presta mucha atención al sueño ininterrumpido de los pacientes. Las medidas incluían la reducción de la exposición a múltiples experiencias sensoriales y evitar comer alimentos excitantes o el ejercicio extenuante 1 o 2 días antes de la cirugía. La reducción significativa del delirio con la intervención en comparación con la atención habitual sugiere que la prevención temprana contribuyó, al menos en parte, a la eficacia de la estrategia de intervención4. Los protocolos de promoción del sueño pueden mejorar la actividad y el sonido en la habitación. Esto proporciona una mejor oportunidad para dormir y, por lo tanto, puede mejorar el sueño en la Uci18. La calidad del sueño que perciben los pacientes de la UCI no afecta ni predice la aparición del delirio. Los futuros estudios que evalúen la asociación entre sueño y el delirio deben considerar los factores de confusión de la intervención farmacológica para el delirio y el sueño, las limitaciones de la medición de la calidad del sueño, lo que significa el sueño reparador para los pacientes de la Uci, y explorar las correlaciones entre la calidad del sueño y los resultados significativos centrados en el paciente19.
  • Participación de la familia: existen estudios que sugieren que la intervención familiar puede reducir el impacto del delirio. El estudio fue capaz de reclutar, aleatorizar y retener a los familiares participantes. La intervención consistió en que los miembros de la familia proporcionarán pistas de orientación o de memoria (fotografías familiares, orientación del entorno) a su familiar cada día. Además, los miembros de la familia realizaban comprobaciones sensoriales (visión y audición con gafas y audífonos); y terapéuticas o cognitivas (hablar de la vida familiar, recordar) a diario20. No obstante, hay que dar las instrucciones necesarias a los familiares y valorar si están preparados emocionalmente para realizar esta colaboración. En Guo et al. propone guiar a los pacientes y a sus familiares para entrar en la UCI y familiarizarse con el entorno antes de la cirugía. Los factores ambientales como el aislamiento social, y el traslado a un nuevo entorno contribuye al delirio4. Rosa et al. afirmaron que la duración media diaria de las visitas fue significativamente mayor con las visitas flexibles (4,8 frente a 1,4 horas). Entre los pacientes de la Uci, una política de visitas familiares flexible frente al horario de visitas estándar restringido, no redujo significativamente la incidencia de delirio21.
  • Temperatura ambiente: Existen estudios que también enfatizan la importancia de la temperatura de la habitación 7. Hay que adecuarla a la necesidad del paciente para prevenir el delirio, bien regulando la temperatura de la estancia, utilizando mantas normales o de aire, o bien evitar el exceso de ropa de cama.
  • Facilitar la comunicación, con el personal y con la familia 7. No hay que olvidar que muchas veces nos encontramos ante pacientes con ventilación mecánica, traqueotomía, etc. con los que la comunicación no es fácil al no poder emitir la voz. El establecer un método eficaz de comunicación es fundamental para prevenir el delirio. Estos métodos pueden ser gestuales, visuales, mediante tableros alfabéticos o pictogramas, etc. Aunque el abordaje del paciente en estados de coma o de mínima conciencia excede a los objetivos de este trabajo, simplemente mencionar que, aunque la mayoría de los pacientes en estado crítico que están sedados parecen no responder, varios estudios han documentado que los pacientes oyen, entienden y responden emocionalmente a lo que se les dice, incluso cuando los profesionales sanitarios asumen que no eran conscientes12.
  • Orientación a la realidad y estimulación cognitiva: son claves en la prevención del delirio. La reorientación puede aportar seguridad y confort a los pacientes, les permite interpretar con mayor precisión los estímulos. Es importante realizar una orientación espacio-temporal y personal asegurándose que esto se realiza de manera amable y sin confrontaciones. En los últimos estudios sobre el tema se habla de que elementos como un calendario, un reloj visible o un horario pueden facilitar la reorientación, así como responder a preguntas, actividades terapéuticas, estimulación cognitiva mediante juegos, reminiscencia, lectura del periódico y discusión de acontecimientos actuales5. En un estudio sobre delirium y orientación, los pacientes escucharon mensajes de reorientación con la voz del familiar, con una voz no familiar y un grupo de pacientes control no recibieron mensajes. Cada mensaje tenía un guión, incluía el nombre del sujeto (nombre preferido por la familia del sujeto) y utilizaba términos sencillos. Se reorientaba al sujeto con frecuencia a lo largo del día para ayudarles a entender que estaban en la UCI. Los elementos adicionales del mensaje seguían un orden aleatorio, aparte del nombre del sujeto, el mensaje grabado no era específico de ninguna condición del paciente, procedimiento o situación familiar, sino que consistía en información sobre el entorno de los cuidados intensivos, los estímulos visuales y auditivos que cabía esperar, y la disponibilidad de los profesionales y de la familia. El orden aleatorio de los elementos del mensaje se diseñó para reducir la repetición. Los resultados obtenidos en este estudio fueron que el grupo familiar tuvo más días libres de delirio que el grupo de voz no familiar, y significativamente más días libres de delirio que el grupo de control. Conclusiones: La reorientación cognitiva a través de mensajes automatizados y con guión redujo la incidencia de delirio. Utilizando mensajes idénticos, la voz familiar fue más eficaz que la voz no familiar. Las intervenciones que ayudan a los pacientes en estado crítico a integrar la información de forma más adecuada pueden reducir el delirio y mejorar los resultados, pero no se han probado de forma rigurosa. En este estudio se afirma que proporcionar una orientación continua sobre el entorno de la Uci mediante mensajes grabados podría permitir al paciente interpretar el entorno con mayor precisión y reducir así el riesgo de delirio, y que la orientación de los pacientes sólo durante el día podría mejorar la orientación diurna y nocturna, reduciendo aún más el riesgo de delirio. La facilidad de aplicación de esta intervención, junto con su bajo coste, la convierten en una estrategia atractiva para reducir el riesgo de delirio en adultos en estado crítico12. También resulta útil colocar imágenes de familiares y/o personas importantes para el paciente, y objetos significativos.
  • Hidratación: la deshidratación puede contribuir a la aparición del delirio. Los mecanismos para tratar la deshidratación incluyen la asistencia en la alimentación, desenvolver y disponer la bandeja, animar a los pacientes a beber líquidos y asegurar que los líquidos estuvieran disponibles 5.
  • Formación del paciente: Teniendo en cuenta la menor incidencia de delirio postoperatorio en los pacientes que experimentaron la educación multimedia (información y asesoramiento acerca de la intervención a la que van a ser sometidos) en lugar del grupo de control, se recomienda el uso de este método no farmacológico que no interfiere en los cuidados de enfermería, para prevenir el delirio en estos pacientes, sometidos a una intervención de arteria coronaria. La educación multimedia es un nuevo método educativo basado en una transferencia más fácil, más amplia y atractiva de contenidos y conceptos en texto, audio, imagen y vídeo y con una especial capacidad y potencial para la comunicación con los pacientes, especialmente los que tienen bajos niveles de alfabetización 13.
  • Enfoque ABCDEF y delirium22: El paquete ABCDEF es una guía basada en la evidencia para que los médicos coordinen la atención multidisciplinaria del paciente en la unidad de cuidados intensivos. Se trata de un enfoque interprofesional que se aplica diariamente a todos los pacientes de la UCI. Se ocupa de la evaluación de síntomas, prevención y manejo del delirio y de la debilidad. A continuación, se explica a qué alude cada letra del paquete ABCDE:
    • A- evaluar, tratar y prevenir el dolor: los pacientes en Uci experimentan dolor de forma rutinaria, tanto en reposo como durante procedimientos médicos, enfermería e incluso durante su participación en actividades de la vida diaria, así como durante las sesiones de rehabilitación. La falta de tratamiento del dolor puede resultar en muchas complicaciones, incluyendo el delirium y el trastorno de estrés postraumático.
    • B- pruebas de despertar y de respiración espontánea: los estudios demuestran que el uso de ensayos de “Weaning temprano” de manera espontánea ayuda a disminuir los días de ventilación mecánica, y la duración de la estancia en el hospital y el delirium.
    • C- selección de analgesia y sedación: la elección y el régimen de dosificación de potentes sedantes y analgésicos son importantes para los resultados clínicos de los pacientes. Es importante revisar las medicaciones del paciente, pues ellas pueden impactar en la participación activa en las sesiones de rehabilitación (terapia ocupacional, fisioterapia y logopedia, etc.)
    • D- Delirium: evaluar, prevenir y tratar.
    • E- Ejercicio y movilización temprana. Optimizar la movilidad y el ejercicio para cada paciente de acuerdo con su estado de salud (mediante la ayuda del fisioterapeuta y del terapeuta ocupacional) y progresar diariamente según lo clínicamente posible.
    • F- Familia: La buena comunicación con la familia es fundamental en cada etapa del curso clínico de un paciente. Es importante empoderar a la familia para que sea parte del equipo para asegurar la mejor atención. Ello mejorará muchos aspectos de la experiencia del paciente. La F nos recuerda que el centro de la atención es el paciente y su familia.

 

REHABILITACIÓN PRECOZ

La rehabilitación precoz en pacientes de cuidados intensivos está ampliamente apoyada por la literatura científica. Las medidas no farmacológicas, como evitar los medicamentos de riesgo de delirio, la rehabilitación física temprana, la terapia ocupacional y las de sueño han demostrado tener beneficios significativos en la disminución del delirio 23. La movilización temprana planificada fue eficaz para reducir el delirio postoperatorio en pacientes sometidos a bypass coronario. Estudios recientes indican que las guías de práctica clínica se centran en las terapias no farmacológicas como de primera línea para el tratamiento del delirio postoperatorio.) Esta intervención puede formar parte de la rutina en la UCI cardiaca para mejorar la función cognitiva y reducir el riesgo de delirio postoperatorio24.

Es importante que el equipo multidisciplinar esté implicado en la movilización temprana, en especial el médico rehabilitador, el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional, pero también el enfermero, personal auxiliar de enfermería y el celador, como personal de atención continua.

La rehabilitación temprana de los pacientes con ventilación mecánica planificada por todo el equipo terapéutico, ha resultado ser factible y segura. Esta rehabilitación limita la debilidad observada a menudo en los pacientes graves. Es esencial introducir interrupciones de la sedación (siempre que sea posible) o limitarla al mínimo y aumentar gradualmente el rango de movilidad comenzando con ejercicios pasivos, seguidos de los activos, ejercicios en la cama, sentarse, ponerse de pie, intentar caminar, y aprender actividades cotidianas en terapia ocupacional. El estudio multicéntrico aleatorio realizado por Schweickert et al. ha revelado que la rehabilitación diaria y la terapia ocupacional durante las interrupciones diarias de la sedación redujeron el delirio en la Uci en 2 días, por término medio 7.

En un análisis post hoc de un ensayo controlado aleatorizado sugiere que la movilización temprana y dirigida a objetivos iniciada dentro de las 72 horas siguientes al ingreso en Uci, en pacientes con un estado de conciencia inicial deteriorado (GCS ≤ 8), no es perjudicial, sino que es eficaz para aumentar la probabilidad de que los pacientes sean funcionalmente independientes, cuando sean dados de alta. Los pacientes de la Uci con un estado de conciencia deteriorado pueden ser movilizados de forma segura y eficaz. Los datos sugieren que un inicio temprano de la terapia de movilización en la Uci es la clave del éxito, ya que los estudios que comenzaron sus intervenciones (incluso rigurosas) más tarde de 72 horas tras el ingreso en la Uci no pudieron demostrar un efecto positivo en los resultados funcionales en comparación con las intervenciones tempranas25.

 

TRATAMIENTO EN TERAPIA OCUPACIONAL

La figura del terapeuta ocupacional es una pieza más del puzzle que conforma el equipo multiprofesional de Uci. Este profesional sanitario contribuye a la mejora de la calidad del tratamiento abordando al individuo en su dimensión ocupacional, y en particular a la prevención y tratamiento del delirio.

Las intervenciones de terapia física, cognitiva y ocupacional pueden reducir la duración del delirio. En el estudio de Herling et al. alude al estudio en el que Schweickert y sus colegas examinaron el efecto de la movilización temprana y la terapia ocupacional en comparación con la atención habitual en un ECA que incluyó a 104 participantes de la Uci. Encontraron efectos positivos de la intervención en el resultado primario, el tiempo de retorno a la función independiente- y en los resultados secundarios, que eran los días sin ventilación y la duración del delirio en los primeros 28 días de estancia hospitalaria.

En otro ensayo clínico piloto aleatorizado se afirmó que la terapia ocupacional es eficaz para disminuir la duración y la incidencia del delirio en pacientes ancianos no ventilados en la unidad de cuidados intensivos y mejora la funcionalidad al alta26.

La terapia ocupacional puede ser beneficiosa en pacientes de la UCI cardíaca. Un estudio reciente demostró una menor incidencia de delirio en pacientes con exposición a terapia ocupacional que sin ella (3% frente al 20%). Un estudio realizado combinando fisioterapia, terapia ocupacional y dosis bajas de benzodiacepinas en pacientes de la Uci médica demostró una reducción de la incidencia de delirio (21% frente a 53%), y una reducción de la estancia hospitalaria. Aun con la necesidad de seguir investigando sobre el tema, es prudente considerar que la fisioterapia y la terapia ocupacional son beneficiosas para los pacientes de la UCI. Puede ser un reto ponerlos en práctica debido a la complejidad de los pacientes y a los dispositivos de asistencia mecánica añadidos. Sin embargo, debe hacerse todo lo posible para aplicarlas en los pacientes de la Uci cardíaca en las primeras fases de la enfermedad para obtener resultados beneficiosos.Una vez revisada la evidencia científica acerca de la terapia ocupacional y el delirio en Uci, pasemos a profundizar en el rol del terapeuta ocupacional en dicho ámbito. Según la cuarta edición del marco de trabajo para la práctica de terapia ocupacional: dominio y proceso27, presenta un resumen de constructos interrelacionados que describen la práctica de la terapia ocupacional. Dicho documento nos va a ayudar a entender el rol del terapeuta ocupacional en la UCI. El terapeuta ocupacional trabaja mediante el uso terapéutico de las ocupaciones de la vida diaria, que son muy valiosas, propositivas y significativas, con el objetivo de mejorar y permitir la participación en las ocupaciones. En este sentido es obvio la limitación de la funcionalidad y de la ocupación a la que se enfrentan los pacientes en estado crítico. Las ocupaciones de la vida diaria se clasifican en siete: actividades básicas de la vida diaria, actividades instrumentales de la vida diaria, manejo de la salud, descanso y sueño, educación, trabajo, juego, ocio y participación social. Estas ocupaciones son fundamentales para el mantenimiento de una buena salud. El uso terapéutico de las ocupaciones puede ser tanto como medio y como fin.

La perspectiva de la persona sobre cómo se categoriza una ocupación varía según las necesidades, valores, intereses y el contexto. Los terapeutas ocupacionales evalúan la capacidad del cliente para participar en el desempeño ocupacional, definido como el logro de la ocupación seleccionada. Un aspecto muy importante a considerar son las habilidades de desempeño, que son acciones dirigidas a un objetivo. Dichas habilidades consisten en habilidades motoras (persona en movimiento e interacción con objetos), de procesamiento (qué tan efectiva es una persona organizando objetos, tiempo, y espacio, incluyendo el mantenimiento del rendimiento y aplicando conocimientos) y habilidades de interacción social. Al analizar el desempeño del cliente en una ocupación a nivel de habilidades de desempeño, el terapeuta ocupacional identifica un efectivo o inefectivo uso de habilidades. El resultado de este análisis indica no sólo si la persona es capaz de completar una actividad de forma segura e independiente, sino también la cantidad de esfuerzo físico y eficiencia que el cliente demuestra en las actividades. Con estos mimbres, el terapeuta ocupacional mediante un proceso de evaluación y el razonamiento clínico pertinente establece el perfil ocupacional del individuo y los objetivos de tratamiento. En Uci es fundamental realizar una buena entrevista inicial al paciente y también al familiar, como punto de partida para iniciar el tratamiento. Respecto al tema que nos ocupa en este trabajo, para evaluar el funcionamiento cognitivo dos herramientas válidas para Uci puede ser el test de Moca y el test de Pfeiffer, lo cual nos dará un punto de partida para iniciar el tratamiento de las habilidades de procesamiento, importantes en la prevención del delirio.

El abordaje de la ocupación en la Uci supone un desafío, tanto por lo delicado de la situación de la persona, como por las restricciones del contexto. No obstante, el terapeuta ocupacional centrará su tratamiento en los siguientes aspectos: Tratamiento y monitorización postural para prevenir úlceras, deformidades y demás complicaciones. Estimulación multisensorial para contribuir al despertar. Estimulación Cognitiva y Terapia de Orientación a la Realidad. Tratamiento del delirium. Entrenamiento motor orientado a tareas para la mejora de destrezas sensoriales, motoras, praxis y comunicativas. Reeducación funcional y participación en las ABVD28.

Por último, añadir que, en la siguiente exhaustiva revisión sobre el alcance de las intervenciones proporcionadas por la terapia ocupacional a los adultos en la Uci, en la cual se incluyen 211 publicaciones desde 1984 hasta 2018, documenta la trayectoria de la terapia ocupacional en la Uci durante los últimos 35 años (en publicaciones en su mayoría en EEUU). La movilidad y la rehabilitación física representa sólo una parte del ámbito de la práctica de los TO, que están idealmente preparados para ayudar a los supervivientes de la Uci a abordar las necesidades cognitivas y psicológicas encontradas durante una experiencia en la Uci. Dada la angustia cognitiva y psicológica que experimentan los pacientes en estado crítico, en el futuro la terapia ocupacional en la Uci podría incluir la participación en actividades de autocuidado (por ejemplo, el baño, el aseo, la higiene, la alimentación), intervenciones cognitivas (por ejemplo, actividades que promuevan la orientación hacia la persona, el lugar, el tiempo y el funcionamiento ejecutivo) en intervenciones psicológicas para reducir la depresión y la ansiedad (por ejemplo, la reanudación del autocuidado, la introducción de actividades sociales y de ocio, la modificación del entorno físico y social). Dos posibles conjuntos de habilidades básicas de los terapeutas ocupacionales en la Uci son las intervenciones cognitivas y el uso de tecnología de asistencia; esto complementa el área clave reconocida de la cognición y la prevención y el cuidado del delirio. La aplicación de las tecnologías de asistencia muestra cómo un terapeuta ocupacional puede mejorar la frustración de no hacer entender sus necesidades cuando está intubado o ventilado29.

 

CONCLUSIONES

Como vemos en el desarrollo de este tema, el tratamiento del delirium en Uci es un ámbito en el que todavía queda mucho terreno por investigar. Hay que señalar la importancia del trabajo interdisciplinar, y la importancia de la comunicación del personal de rehabilitación con el personal que presta atención continuada. A pesar de lo relativamente nueva que es la terapia ocupacional en el entorno de Uci, la evidencia muestra que el rol del terapeuta ocupacional en la Uci está cada vez más definido. Muchos de los estudios que hablan sobre rehabilitación temprana en Uci, estudian el rol del fisioterapeuta y del terapeuta ocupacional de manera conjunta. Sería muy útil para establecer los criterios de tratamiento idóneos, hacer análisis y estudios de ambas profesiones por separado, y así dar más valor a las intervenciones. La evidencia también destaca que existen déficits cognitivos a largo plazo asociados con el delirium en la UCI, que desembocan en mayor discapacidad del individuo y coste económico para la sociedad. Estos déficits se pueden prevenir estableciendo una evaluación, prevención e intervención precoz, a pesar de los obstáculos del entorno de Uci por la complejidad de las patologías existentes y respetando la prioridad en este contexto, que es salvar la vida del paciente.

 

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