Accidente cerebrovascular. Artículo monográfico

AUTORES

1. Marcos Nadal Zuferri. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
2. María Pilar Palomares Peña. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
3. Susana Domingo Esteban. Fisioterapeuta. Sanidad Castilla y León.
4. María Jesús Gállego Murillo. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
5. Elena Blanco Ruiz de Loizaga. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
6. María Mar Cabrillo Cotero. Matrona. Servicio Madrileño de Salud.

RESUMEN

El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las principales patologías que más número de muertes y discapacidad causan entre la población. Se pueden distinguir 2 grandes tipos de ACV, isquémico y hemorrágico. Entre los principales factores de riesgo encontramos la edad o la etnia, enfermedades como la hipertensión arterial o diabetes y estilos de vida sedentarios. Una rápida detección e inicio de tratamiento en personas que han padecido un ACV incrementa las probabilidades de supervivencia y reduce la discapacidad derivada del mismo. Entre las consecuencias derivadas del ACV podemos encontrar afasia, disfagia, disfunciones motoras y sensoriales o discapacidad cognitiva. Cada una de estas consecuencias debería ser tratada o gestionada por el profesional pertinente.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, rehabilitación, fisioterapia.

ABSTRACT

Stroke is one of the main pathologies that cause the highest number of deaths and disability among the population. Two major types of stroke can be distinguished: ischemic and hemorrhagic. Among the main risk factors, we find age or ethnicity, diseases such as high blood pressure or diabetes and sedentary lifestyles. A rapid detection and initiation of treatment in people who have suffered a stroke increase the probability of survival and reduce the disability derived from it. Among the consequences derived from stroke we can find aphasia, dysphagia, motor and sensory dysfunctions or cognitive disability. Each of these consequences should be treated or managed by the relevant professional.

KEY WORDS

Stroke, rehabilitation, physiotherapy.

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular (ACV), con una prevalencia de 1,1% y una incidencia de 0,2%, afecta a más de 13 millones de personas anualmente y es la segunda causa de muerte en todo el planeta, con más de 5 millones de muertes^1,2,3. El ACV se encuentra entre la segunda y tercera causa de discapacidad en países en vías de desarrollo y desarrollados respectivamente³. Aproximadamente el 70-80% de las personas que sufren un ACV desarrollan una discapacidad que condiciona su autonomía personal; y el 50% presenta una movilidad reducida debido a la hemiparesia desarrollada³.

Su prevalencia e incidencia varían a lo largo de la Tierra, dependiendo de factores étnicos, geográficos o socioeconómicos entre otros^1,3. Por ejemplo, los países con ingresos bajos y medios tienen mayor incidencia de ACV respecto a los países desarrollados o con ingresos altos².

La incidencia del ACV también se incrementa con la edad, duplicándose el número de personas afectadas cuándo estas son mayores de 55 años¹. Sin embargo, la incidencia de dicha patología también se ha incrementado en las últimas décadas en el grupo de población más joven, entre 20-54 años^1,3.

El aumento de la esperanza de vida y de la población, así como la reducción de la mortalidad por ACV, junto con el aumento de la incidencia y prevalencia del ACV han incrementado el gasto destinado al tratamiento y cuidado de personas afectadas por ACV ^{2, 3}. Aproximadamente el 3-4% del gasto sanitario está destinado al ACV, con una media de gasto por paciente de 140.000 dólares americanos³.

CLASIFICACIÓN Y FISIOPATOLOGÍA:

El ACV es un conjunto de manifestaciones neurológicas producidas por la muerte celular de las neuronas cerebrales, como consecuencia de un déficit de oxígeno¹. Podemos distinguir 2 grandes clases, el ACV isquémico y el ACV hemorrágico^1,4.

Con un 80-85% de los casos, el ACV isquémico es el más frecuente^1,4. Se caracteriza por procesos tromboembólicos que reducen el aporte de sangre y oxígeno a determinadas áreas cerebrales como consecuencia del estrechamiento de las arterias que irrigan dichas áreas, debido a la formación de placas ateroescleróticas¹. El déficit de sangre y oxígeno acabará produciendo la muerte celular de las neuronas cerebrales¹.

El 10-15% restante de los casos se debe a un ACV hemorrágico¹. Este ACV es de mayor gravedad, puesto que representa la mayor parte de las muertes asociadas a dicha patología¹. Se caracteriza por la ruptura de la red arterial, como consecuencia de una lesión o estrés en el cerebro, que ocasiona un sangrado del área cerebral afectada ¹. El resultado es la muerte neuronal por toxicidad¹.

Podemos distinguir a su vez dos tipos de ACV hemorrágico en función de la localización de la hemorragia; intracerebral si la hemorragia se produce dentro del cerebro, o el subaracnoideo si la hemorragia se produce en el espacio subaracnoideo^1,4.

Factores de riesgo:

Los factores de riesgo son similares entre ambos tipos de ACV⁴. Encontramos dos grupos principales; los factores de riesgo modificables y los factores de riesgo no modificables⁴.

En cuanto a los factores de riesgo no modificables destacan la edad, sexo, o la etnia^1,4.

• Edad: a partir de los 20-54 años el riesgo de padecer un ACV se incrementa, y dicho riesgo se duplica a partir de los 55 años con cada año que pasa^1,4. Se estima que la edad media de las personas que sufren un ACV es de 69-70 años^1,4.
• Sexo: este factor depende de la edad. En un primer momento son las mujeres las que tienen mayor riesgo de padecer un ACV, sin embargo, a partir de los 55 años, son los hombres los que tienen un mayor riesgo de padecer un ACV en comparación con el género femenino^1,4.
• Etnia: la población latina y negra tienen un mayor riesgo de padecer un ACV frente a la población blanca^1,4. Además, la población negra tiene un mayor riesgo de sufrir un ACV hemorrágico o de morir por un ACV^1,4.
• Genética: tener un familiar que ha padecido un ACV, incrementa el riesgo de padecer la misma patología en un 30%⁴.

El abordaje de los factores de riesgo modificables puede reducir o incrementar en gran medida el riesgo de padecer un ACV¹. Entre dichos factores de riesgo encontramos condiciones médicas o patologías y hábitos físicos y alimentarios^1,2.

• Hipertensión: principal factor de riesgo presenta una fuerte relación lineal directa con la posibilidad de padecer un ACV ^{2, 4}. Más del 50% de la población que ha sufrido un ictus presentaba un historial de hipertensión o una presión sanguínea de 160/90 mmHg^1,2,4. Una reducción de 5-6 mmHg en la presión sanguínea se traduce en un 42% de reducción del riesgo de padecer ACV¹.
• Diabetes: tanto la diabetes como el estado de pre-diabetes se asocia a un incremento del 20% en la mortalidad por ACV y duplica el riesgo de padecer un ACV isquémico^1,4.
• Fibrilación auricular: puede incrementar entre 2 y 5 veces el riesgo de padecer ACV. Se asocia al 15% de todos los ACV y a los de mayor severidad¹.
• Dislipidemia o hiperlipidemia: el riesgo de sufrir un ACV está asociado directamente con los niveles de colesterol total; sin embargo, el riesgo de sufrir un ACV y los niveles de lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL) presentan una relación inversa^1,4.
• Alcohol y otras drogas: existe una relación directa entre la cantidad diaria consumida de alcohol, y drogas como el LSD, cannabis o cocaína, y el riesgo de padecer un ACV^1,2,4.
• Tabaco: los fumadores regulares presentan un riesgo 2 veces mayor de sufrir un ACV que sus contrapartes. Se estima que hasta el 15% de las muertes por ACV están asociadas al consumo de tabaco^1,2,4.
• Sedentarismo y alimentación inadecuada: incrementa notablemente el riesgo de sufrir un ACV de forma indirecta al incrementar el riesgo de padecer diabetes, obesidad, hiperlipidemia o hipertensión; patologías estrechamente relacionadas con la elevada incidencia del ACV^1,4. Destaca el alto consumo de sal, que incrementa el riesgo de hipertensión^2,4.

DIAGNÓSTICO:

Es de vital importancia que la población general conozca los principales síntomas o signos que acompañan al inicio del ACV para solicitar en el menor tiempo posible la ayuda médica (Clase I, evidencia B), ya que la gravedad de las consecuencias derivadas del ACV son tiempo-dependiente⁵.

Un primer cribado por parte del personal sanitario es necesario para detectar la posible presencia o no de un ACV. Para ello se utilizan diversas herramientas (Clase I, evidencia B) como⁵: Stroke 120, Cincinnati Prehospital Stroke Scale, Los Angeles Prehospital Stroke Scale, o Face Arm Speech Test scale (FAST)⁵.

Una vez cribado como posible ACV, se debe realizar lo más pronto posible, aproximadamente 25 minutos, pruebas de imagen como resonancia magnética nuclear (RMN) o tomografía computerizada (CT) de la cabeza (Clase I, evidencia A) ⁵.

TRATAMIENTO:

Es de gran importancia el rápido diagnóstico y tratamiento médico para reducir las consecuencias derivadas del ACV, por lo que el efecto o impacto del tratamiento es tiempo-dependiente⁵.

El tratamiento médico basado en la aplicación de la terapia trombolítica intravenosa en las primeras 4.5 horas es una de las terapias más efectivas a la hora de reducir la gravedad del ACV isquémico (Clase I, evidencia A)⁵.

Una vez la vida de la persona no corra peligro, se debe educar al paciente sobre su patología, factores de riesgo, signos y síntomas característicos o el procedimiento a seguir en caso de que esta persona sufra un nuevo episodio de ACV (Clase I, evidencia B)⁵.

A partir de este momento podemos dividir el proceso de rehabilitación en 3 etapas⁶.

• Rehabilitación temprana: etapa que se encuentra dentro del primer mes desde el inicio del ACV⁶. No se recomienda comenzar la rehabilitación a las 24 horas tras el ACV, ya que se observan peores resultados^7,8. La rehabilitación que se inicia 2 semanas después del inicio del ACV presenta mejores resultados, y se debería comenzar cuando los signos vitales del paciente son estables y no existen signos de progresión⁶.
• Rehabilitación en periodo de recuperación: etapa que se encuentra entre el primer y sexto mes desde el inicio del ACV ⁶. El objetivo principal es facilitar la vuelta del paciente a su hogar y la reintroducción a la sociedad (Clase I, evidencia C), así como mejorar las actividades de la vida diaria (AVD) (Clase I, evidencia A)⁶.
• Rehabilitación crónica: etapa que se desarrolla durante el resto de la vida de la persona⁶. Entre las principales recomendaciones u objetivos se pueden encontrar la rehabilitación comunitaria de por vida (Grado I, nivel A), rehabilitación general disciplinaria (Clase I, evidencia B) y mejorar las AVD (Clase I, evidencia A)⁶.

Rehabiltiación de la disfunción motora:

Recomendaciones Clase I, evidencia A: uso de ortesis tipo AFO (ankle-foot orthesis) para el pie equino, entrenamiento intensivo y repetitivo de la deambulación, entrenamiento del miembro superior orientado a una tarea específica, entrenamiento de las AVD⁸.

Recomendaciones Clase I, evidencia B: entrenar las transferencias en la cama y mejorar el rango de movimiento (ROM)⁶. En la etapa de recuperación se recomienda comenzar a entrenar la bipedestación y la deambulación si es posible, estimular las extremidades afectadas mediante entrenamiento de fortalecimiento muscular, combinado o no junto con la electroestimulación; analizar y mejorar la calidad de la deambulación; uso de electroestimulación y vibroterapia⁶.

Recomendaciones Clase IIa, evidencia A: uso de electroestimulación, entrenamiento de fuerza y cardiorrespiratorio, entrenamiento de la deambulación en grupo, terapia inducida por constricción de movimiento, NMES e imaginería motora para la rehabilitación del miembro superior⁸.

Rehabilitación de la disfunción sensorial:

Recomendaciones Clase IIb, evidencia B: se recomienda la estimulación sensorial mediante el uso de diversos estímulos (visuales, auditivos, táctiles, cinestésicos…), del uso de TENS o de realidad virtual^6,8.

Otros:

Se deben abordar otras consecuencias del ACV como puede ser la disartria, afasia, disfagia, discapacidad cognitiva o depresión post-ACV. Entre estas discapacidades será el profesional apropiado quien realice la valoración y aplique el tratamiento correspondiente^6,8.

COMPLICACIONES DEL ACV:

Entre las complicaciones más comunes que presentan las personas que han sufrido un ACV se encuentran la lesión cutánea o formación de úlceras, contracturas, trombosis venosa profunda, incontinencia fecal o urinaria, dolor en el hombro hemipléjico, síndrome mano-hombro, dolor de origen central y osteoporosis ^{6, 8}.

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