Dermatitis del pañal en la infancia. Detección, manejo y tratamiento.

AUTORES

1. Miriam Narro Lázaro. Enfermera Polivalente en el Hospital Obispo Polanco, Teruel.
2. Esther Navarro Montero. Enfermera de Quirófano en el Hospital Obispo Polanco, Teruel.
3. Yolanda Esteban Peralta. Enfermera Residencia de mayores IASS Javalambre, Teruel.
4. Pablo Domingo Novella. Enfermero de Cirugía en el Hospital Obispo Polanco, Teruel.
5. Paula Salvador Pastor. Enfermera Polivalente en el Hospital Obispo Polanco, Teruel.
6. Andrés Barrera Puerta. Enfermero de Quirófano en el Hospital Obispo Polanco, Teruel.

 

RESUMEN

La dermatitis irritativa del pañal (DPI) es uno de los trastornos infantiles más frecuentes, con etiología multifactorial y se caracteriza por la inflamación en el área cubierta por el pañal. Constituye la principal causa de consulta en lactantes y preescolares. Aunque se desconoce la causa específica que produce la irritación, podemos considerar que el agente irritativo no es único, sino que se dan una mezcla de diversos factores de diferente capacidad irritativa sobre la piel. Se desconoce la prevalencia exacta de la dermatitis del pañal, pero se estima que entre un 7% y un 35% de los niños presentará esta dermatitis en cualquier momento de su lactancia. En esta revisión bibliográfica pretendemos conocer qué factores de riesgo son los más importantes, cómo hacer un diagnóstico diferencial con otras patologías y de qué tratamientos se dispone en la actualidad.

 

PALABRAS CLAVE

Dermatitis, dermatitis del pañal, lactante, dermatitis irritante.

 

ABSTRACT

Irritative diaper dermatitis (IDD) is one of the most frequent infantile disorders, with multifactorial etiology and is characterized by inflammation in the area covered by the diaper. It is the main cause of consultation in infants and preschoolers. Although the specific cause of the irritation is unknown, we can consider that the irritant agent is not unique, but a mixture of different factors with different irritant capacity on the skin. The exact prevalence of diaper dermatitis is unknown, but it is estimated that between 7% and 35% of children will present this dermatitis at any time during infancy. In this bibliographic review we intend to know which risk factors are the most important, how to make a differential diagnosis with other pathologies and what treatments are currently available.

 

KEY WORDS

Dermatitis, diaper rash, infant, dermatitis, irritant.

 

INTRODUCCIÓN

La piel que tiene el recién nacido presenta unas peculiaridades fisiológicas y anatómicas cuyo conocimiento es fundamental para establecer unos cuidados adecuados. Además, la piel juega un papel importante en la regulación del equilibrio hídrico y la temperatura, y proporciona una barrera que evita la invasión de gérmenes en el organismo y previene la absorción sistémica de las sustancias que se aplican de forma tópica¹.

La dermatitis irritativa del pañal (DPI) es uno de los trastornos infantiles más frecuentes, con etiología multifactorial y se caracteriza por la inflamación en el área cubierta por el pañal². Sin embargo, es más exacto definir la dermatitis del pañal, o mejor dicho, la dermatitis irritativa del área del pañal, como el proceso cutáneo inflamatorio e irritativo, debido a las condiciones especiales de humedad, fricción, maceración, y el contacto con orina, heces y otras sustancias como pueden ser: detergentes, plásticos, perfumes, etc. que se producen en la zona que se encuentra cubierta por el pañal durante un periodo muy concreto de la edad de la persona³.

Los primeros síntomas de la dermatitis del pañal son enrojecimiento e inflamación o eritema cutáneo⁴.

Patogenia:

En la patogenia de la DIP, están involucrados numerosos factores, algunos que son predisponentes y otros que son desencadenantes².

–Factores predisponentes: piel sensible del área del pañal, siendo esta más débil y fina que la del adulto y casi siempre se halla de forma permanente húmeda y con una cubierta impermeable que es el pañal. Además la piel de esta zona tiene una menor secreción sebácea y sudorípara⁴.

-Factores desencadenantes: uno de los factores más importantes es la humedad constante, condicionada por el efecto oclusivo del pañal, que provoca la maceración de la piel, un aumento del coeficiente de fricción y del pH de la piel, lo que conduce a una disrupción local de la función de la barrera y favorece la acción de los irritantes. Asimismo, las altas temperaturas y la alta humedad en las áreas cubiertas por el pañal crean un ambiente favorable para el desarrollo local de bacterias y hongos⁴.

La barrera cutánea localmente dañada es susceptible a una variedad de agresiones tanto biológicas, químicas como físicas, que pueden causar o agravar la dermatitis irritativa. Entre estos se incluye a las heces que contienen unas enzimas (proteasas y lipasas), que son los principales irritantes responsables y capaces de dañar la piel; este efecto está aumentado por las sales biliares.

En los niños que son pequeños, la densidad de las deposiciones suele ser más liquida, lo que favorece todavía más la irritación y por consiguiente la maceración. La orina también está involucrada ya que produce excesiva irritación de la piel, y provoca un aumento de la penetración de irritantes. Los pañales húmedos aumentan el daño producido por la fricción.

Se considera un factor de riesgo importante que se asocia al desarrollo de DIP a la diarrea, ya sea por acidez o alcalinidad que condiciona irritación continua local. Anexo 1 Etiopatogenia de la dermatitis del pañal⁵.

Aunque no se conoce la causa específica que produce la irritación, se puede considerar que el agente que produce la irritación no es uno solo, sino una mezcla de diferentes factores de distinta capacidad irritativa sobre la piel⁵.

La aparición de DIP también se puede asociar a los cambios de dieta de los niños como son el paso de leche materna a leche de fórmula, o de leche a sólidos y también al inicio de la dentición, aunque la acción de estos factores todavía no están claramente demostrados⁶.

Algunos autores han indicado que el tratamiento con antibióticos puede dar lugar a una DIP y aumentar el riesgo de una infección secundaria por Cándida Albicans, aunque este hecho no ha sido probado. Asimismo, se ha demostrado que los niños alimentados exclusivamente con lactancia materna presentan una menor tasa de DIP comparados con los alimentados con lactancia artificial ⁶.

Constituye la principal causa de consulta en lactantes y preescolares². Se desconoce la prevalencia de la dermatitis del pañal con exactitud, pero se estima que entre un 7% y un 35% de los niños tiene esta dermatitis en cualquier momento de su lactancia, sin embargo, se cree que ha disminuido en los últimos años. El inicio suele darse entre las tres y las doce semanas de vida, con un pico de prevalencia a los 9-12 meses de edad^3,6. No se han observado diferencias en la prevalencia ni en la severidad de los casos entre razas o sexos⁶.

La DIP según el grado de gravedad, puede presentarse de forma leve, moderada o grave. Se estima que durante el primer año de vida el 50% de los bebés experimentará un episodio de DIP leve, mientras que en un 20% será moderada y en un 5% grave. En el 25% restante no llegará a manifestarse la DIP durante ese periodo⁶.

 

OBJETIVOS

• Describir la importancia de la dermatitis del pañal en la etapa del lactante y preescolar.
• Describir los factores de riesgo habituales en la aparición de la DIP.
• Reconocer los signos y síntomas.
• Describir el diagnóstico, así como el tratamiento, prevención y educación sanitaria.

 

METODOLOGÍA

Para intentar dar respuesta a los objetivos anteriormente mencionados, se ha realizado una revisión bibliográfica descriptiva de publicaciones, a través de diferentes bases electrónicas fiables relacionadas con las Ciencias de la Salud, tanto españolas como latinoamericanas.

Dichas fuentes son: Google Académico, Elsevier, biblioteca virtual de SciELO, revistas con acceso on-line.

Entre los criterios de inclusión que hemos utilizado, hemos realizado la búsqueda en artículos que hayan sido publicados desde el 2012 hasta la actualidad (2023).

 

RESULTADOS

Clínica:

La DIP se caracteriza por eritema confluente, pápulas eritematosas, edema y descamación en las áreas convexas que entran en contacto directo con el pañal, incluyendo el abdomen inferior, nalgas, la zona perianal, los genitales y la parte proximal del muslo⁷. Los pliegues están usualmente respetados ya que no están en contacto directo con el pañal^2,7.

La gravedad de la DIP varía desde un eritema leve asintomático hasta una inflamación severa. La forma leve se caracteriza por unas pocas pápulas eritematosas aisladas o eritema asintomático leve en áreas limitadas de la piel con una maceración mínima. La forma moderada se caracteriza por eritema más extenso con maceración o erosiones superficiales y se suele acompañar de dolor y la forma grave se caracteriza por eritema extenso con una apariencia brillante, erosiones dolorosas, nódulos y pápulas⁷.

Además del daño en el área del pañal, el lactante puede presentar un cuadro de llanto e irritabilidad a la hora de limpiar y, en su caso, curar las lesiones irritativas de dicha zona. Las molestias pueden ser notables si se produce una inflamación intensa, llegando incluso a aparecer disuria y retención urinaria. En los niños, se puede llegar a producir una balanitis aguda. Por lo general, no se acompaña de fiebre, al menos que haya una sobreinfección con compromiso sistémico⁶.

Según la presentación clínica, la DIP se puede clasificar en diferentes tipos:

Dermatitis irritativa lateral: aunque es común, es un tipo de dermatitis poco descrito. Suele afectar a niños gruesos. Se caracteriza por la presencia de una placa unilateral, eritematosa, triangular invertida, debido a una dermatitis irritativa o alérgica por contacto con la lengüeta de plástico de los pañales. También puede aparecer en cualquier otra zona del pañal por la aplicación de sustancias antisépticas, perfumes y geles^3,6.

Dermatitis irritativa perianal: no se debe propiamente al contacto con el pañal, sino que está causada por el contacto prolongado de la zona perineal con las heces, así como por el empleo repetitivo de productos que son irritantes que aplicamos al realizar la limpieza en la zona perianal y anal⁶.

Dermatitis irritativa de zonas convexas: se debe a la aparición de lesiones cutáneas en las áreas que tienen un contacto más directo con el pañal, como son los genitales externos, las nalgas y las zonas perineales³. Esta presentación tiene la siguiente evolución⁶:

• Lesión eritematosa en W cuando afecta a los genitales, los glúteos y las superficies convexas de los muslos. Respeta el fondo de los pliegues.
• Eritema confluyente, es más intenso y vivo cuando hay afectación de los pliegues y signos de exudación.
• Dermatitis erosiva (seudosifiloide de Jacquet) cuando hay ulceraciones superficiales salpicadas en sacabocados y lesiones seudoverrucosas.

Complicaciones:

Las complicaciones suelen deberse a una sobreinfección micótica, siendo la más común por Cándida albicans o a una sobreinfección bacteriana por el estafilococo o el estreptococo ^{(3,5 ,6)}. En el caso de la candidiasis, produce un eritema intenso de tinte rojo violáceo con formación de pápulas y pápulo-pústulas de extensión periférica. El llamado granuloma glúteo infantil es una complicación de una dermatitis del pañal asociada a la utilización de corticoides tópicos de alta potencia, y se caracteriza por la aparición de nódulos purpurinos o violáceos de hasta 2 ó 3 cm de diámetro. La hipopigmentación o cicatrización son complicaciones de dermatitis del pañal moderadas o severas^3,5.

Diagnóstico:

El diagnóstico es clínico y, de manera general no se requiere realizar estudios complementarios, sin embargo existen ciertos estudios de laboratorio que pueden ayudar a confirmar la causa en los casos atípicos o recalcitrantes: el examen directo con hidróxido de potasio y/o cultivos pueden identificar la presencia de Cándida; el raspado de un túnel o la dermatoscopia permiten conocer el ácaro que produce la escabiosis, o sus excretas; la prueba de Tzanck se utiliza para la identificación de células gigantes multinucleadas sugestivas de infección por virus herpes, o cultivos para descartar infecciones por estafilococo dorado o estreptococo beta hemolítico del grupo A. La biopsia cutánea únicamente se realizará en los casos en los que la dermatosis es atípica o no responde al tratamiento convencional⁷.

La evaluación de un paciente que presenta inflamación de la piel en el área del pañal debe centrarse en determinar si corresponde por sus características a una DIP, la exacerbación de una dermatosis como dermatitis seborreica o dermatitis atópica, o bien, ser la manifestación de otras patologías no relacionadas, pero que se pueden observar en el área del pañal^2,7. Por ello, además de lo que se puede observar al realizar el examen físico del paciente, el interrogatorio dirigido puede ayudar a identificar factores contribuyentes o predisponentes que favorezcan el futuro desarrollo de una DIP. Es importante conocer qué tipo de pañal se ha utilizado, con qué frecuencia se cambia el pañal, y si se usan pañales de tela, cual es el método que se emplea para limpiarlos. Además, es necesario saber cómo se realizadla higiene del área del pañal (jabones, toallas húmedas, limpiadores, etc.) y qué tratamientos se han recibido previamente⁷.

• Diagnóstico diferencial: se deberá hacer con diversas patologías que inciden sobre la zona del pañal, posiblemente relacionadas con el mismo, agravadas por su uso o independientes de su empleo. Anexo2 se incluye un resumen de los principales diagnósticos diferenciales de la DIP⁶.

Prevención:

En la mayoría de los casos el manejo integral incluye: identificación de los factores predisponentes involucrados, cuidado general de la piel del área del pañal, selección del pañal apropiado y uso de preparaciones tópicas².

El manejo de la dermatitis irritativa del pañal debe orientarse hacia la prevención y hacia el tratamiento sintomático de las lesiones establecidas^3,6.

La mejor estrategia a llevar a cabo es incidir en la prevención basada en la enseñanza a los padres sobre el cuidado de la piel del área del pañal⁶.

Hay muy poca evidencia acerca de los aspectos del cuidado de la piel que pueden mejorar o prevenir la DIP. Las recomendaciones se basan en los documentos de consenso y en las medidas que reducen el tiempo que está expuesta la piel a la orina y las heces⁶.

En relación a la profilaxis, se recomienda realizar una buena higiene de la zona. Dicha zona debe permanecer seca y limpia siempre.

• Higiene de la piel.

En el momento del baño del bebé hay que prestar atención a la limpieza de la cara, cuello, los pliegues y el área del pañal. Dependiendo de la cultura de cada lugar, las recomendaciones sobre la frecuencia del baño pueden variar mucho entre regiones y países⁶.

Según algunos autores, el uso excesivo de jabones y la elevada temperatura, así como la frecuencia o duración de los baños o las duchas, pueden favorecer la aparición de sequedad cutánea o dermatitis irritativa⁶.

En cuanto a la zona del área del pañal, se recomienda realizar una buena higiene de la zona, que debe mantenerse limpia y seca⁶. Al recién nacido, se le deben cambiar los pañales entre ocho y diez veces al día. A medida que el bebé crezca, la frecuencia de los cambios se reducirá, pero se aconseja un mínimo de seis veces al día².

La piel de esta zona sólo debe limpiarse con agua, jabón suave o toallitas comerciales. Para la limpieza de la piel se recomienda realizarla suavemente con agua tibia y una pequeña cantidad de un producto con pH fisiológico. La evidencia acerca del uso de agentes de lavado y cremas que reducen el pH cutáneo para disminuir la pérdida transepidérmica de agua y así mejorar su hidratación, es limitada².

Si se aplica una fina capa en las nalgas del bebé de cremas de barrera con acción absorbente y astringente, como el óxido de zinc, talco o caolín, se retirarán los restos de la anterior aplicación sólo con agua y se aplicará nuevamente una fina capa, cuando se realice el siguiente cambio del pañal⁵.

• Elección del pañal.

Los factores determinantes para la aparición de la DIP son el tipo de pañales utilizados y la frecuencia del recambio del pañal⁶.

Los pañales desechables que contienen materiales gelificantes superabsorbentes y revestimiento transpirable son preferibles a aquellos que no lo tienen².

Existen diferentes estudios que demuestran que los pañales con centro de celulosa son superiores a los de tela; los pañales con materiales absorbentes en gel son superiores a los pañales con centro de celulosa exclusivamente, y que los pañales con liberación de formulaciones por contacto son superiores a aquellos que no las liberan⁷. Deben evitarse los pañales de tela, ya que queda demostrado que se asocian a una mayor incidencia de dermatitis irritativa del pañal en comparación con los pañales desechables².

Tratamiento:

• Uso de preparaciones tópicas de barrera: Las preparaciones de barrera bloquean físicamente el contacto entre la piel y los irritantes para reducir la fricción y el contacto con las heces y con la orina. La crema protectora debe aplicarse en cada cambio de pañal. Las pastas y los ungüentos proporcionan una mejor barrera que las cremas y lociones que son poco adherentes y mínimamente oclusivas. La mayoría de las preparaciones de barrera contienen petrolato, óxido de zinc, o ambos. Algunos contienen lanolina, parafina o dimeticona. El sucralfato actúa como una barrera física contra los irritantes y tiene actividad antibacteriana².
• Esteroides tópicos: a pesar de las medidas generales y el uso de agentes de barrera, deben considerarse como agentes de segunda línea para disminuir la inflamación persistente. En caso de ser prescritos, deben ser exclusivamente de muy baja potencia, aplicados una o máximo dos veces al día y por un tiempo no superior a 7 días. El uso de cualquier otro esteroide tópico, sólo o en combinación con antimicóticos y antibacterianos, y en especial potentes o fluorinados está prohibido, ya que la oclusión en el área promueve la absorción sistémica y el desarrollo de síndrome de Cushing iatrogénico⁷.
• Los agentes antimicóticos como nistatina, miconazol, clotrimazol, ketoconazol y sertaconazol son efectivos para el tratamiento de DIP complicada con infección secundaria por Cándida. Los efectos adversos potenciales de los antimicóticos incluyen irritación, ardor y prurito⁷.
• Se cree que la leche materna tiene propiedades antiinflamatorias y antimicrobianas. Un estudio en el incluyeron 150 lactantes con DIP de leve a moderada, demostró que la aplicación directa de leche materna fue tan efectiva para eliminar la dermatitis como la aplicación de una crema con hidrocortisona al 1% tras 7 días de tratamiento. Otro estudio comparó la aplicación de leche materna con la aplicación de una crema barrera con óxido de cinc para el tratamiento de la DIP de moderada a grave en lactantes que se encontraban en la unidad de cuidados intensivos neonatales. El tiempo para la mejoría fue similar en ambos grupos⁷.
• Precauciones:

Hay una variedad de productos que pueden ser tóxicos si se usan para tratar la dermatitis irritativa del pañal. El uso de polvos como la fécula de maíz o talcos presentan riesgo respiratorio en casos que accidentalmente pudieran ser aspirados por el lactante; por ello, debe evitarse. El ácido bórico y el bicarbonato de sodio deben ser evitados por el riesgo de toxicidad sistémica con la absorción percutánea².

Se deben evitar los agentes de barrera que contengan fragancias, conservadores u otros ingredientes con potencial irritativo o alérgico como neomicina, alcanfor, ácido bórico, Fenol, benzocaína y salicilatos por su potencial de toxicidad sistémica².

Educación sanitaria:

El profesional de referencia para ofrecer educación sanitaria a los futuros padres es el personal de enfermería. Tienen un papel fundamental en los grupos de preparación que se realizan para el parto y para el postparto, en los que se aconseja incluir información acerca de los cuidados del recién nacido⁶.

Es fundamental que la información a transmitir sea una información clara y precisa sobre unos buenos hábitos en el cuidado de la piel del área del pañal del bebé, con el objetivo de prevenir y reducir los riesgos de la DIP. La base de las recomendaciones es reducir la exposición de irritantes en la piel⁶.

 

CONCLUSIONES

La dermatitis irritativa del pañal es uno de los desórdenes más comunes en la infancia, y es por ello que no debemos de restarle importancia. A pesar de ello, no existen muchos documentos en los cuales haya un consenso sobre los cuidados que tiene que tener el niño de la piel a diario, y esto conlleva a que haya una gran variedad de consejos que se ofrecen a los padres.

Los estudios científicos sobre la DIP son muy escasos, por lo que las recomendaciones que se dan suelen ser de reuniones de expertos y por tanto no hay conclusiones definitivas acerca de los cuidados que se tienen que dar en el área del pañal expuesto.

La DIP se puede y se debe prevenir, así como tratar precozmente para evitar más complicaciones. Además, supone un trastorno que puede alterar la calidad de vida de los pacientes, así como la de sus familias.

La clave para conseguirlo se encuentra en dar una adecuada educación sanitaria por parte del profesional sanitario a las familias y cuidadores (prevención primaria), así como realizar una correcta higiene o aplicar tratamiento tópico para evitar mayores complicaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

1. Etiopatogenia de la dermatitis del pañal⁵.

 

2. Diagnósticos diferenciales de la DIP⁶.