Derrame pleural. A propósito de un caso clínico.

14 octubre 2021

AUTORES

Paula Pérez Zueco. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Jorge Sanjuan Puy. Graduado en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Elsa Toribio Torres. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Elvira Ibáñez Blázquez. Graduada en Enfermería. Enfermera en Centro de Salud Rebolería (Zaragoza).
Miguel Morillas Herrero. Graduado en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Sandra Penella Barba. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

Se expone un caso clínico de una mujer de 48 años, diagnosticada de cáncer de mama bilateral y actualmente en tratamiento con radioterapia paliativa, que acude a Urgencias por persistencia de disnea pese a tratamiento pautado, de reposo, que empeora en decúbito con ortopnea y disnea paroxística nocturna.

A continuación, se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería usando como valoración los criterios de Virginia Henderson y los diagnósticos enfermeros NANDA, NIC Y NOC.

PALABRAS CLAVE

Derrame pleural, toracocentesis, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

A clinical case of a 48-year-old woman, diagnosed with bilateral breast cancer and currently being treated with palliative radiation therapy, who goes to the Emergency Rooms due to persistent dyspnea despite treatment prescribed, of rest, which worsens in decubitus with orthopnea and paroxysmal dyspnea at night.

Then, a Nursing Care Process has been performed using the Virginia Henderson criteria and the NANDA, NIC, and NOC nurse diagnoses as an assessment.

KEY WORDS

Pleural effusion, Thoracentesis, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN ^{1, 2, 3, 4}

El derrame pleural (DP) es un problema clínico importante. Se diagnostican cada año aproximadamente 400 nuevos casos de DP por cada 100.000 habitantes. Los derrames pleural pueden resultar de un aumento en la producción de líquido pleural, una disminución en la reabsorción del mismo o más comúnmente, por ambas causas simultáneas.

Existe una gran variedad de enfermedades que asocian DP como la insuficiencia cardíaca, enfermedad renal terminal, cirrosis, etc. Muchos tumores también pueden asociarse a DP a lo largo de su evolución, así como ciertos medicamentos pueden producir DP como efecto secundario. Los antecedentes personales pueden dar pistas clave que orienten al diagnóstico.

En cuanto a la clínica más frecuente asociada a un DP, el síntoma más frecuente es la disnea, bien de esfuerzo como de reposo. El grado de disnea puede relacionarse con la extensión del derrame o bien con la enfermedad pulmonar subyacente. Otros síntomas asociados son el dolor torácico, disconfort secundario a la presión causada por la propia acumulación del LP y tos irritativa.

La prueba diagnóstica más utilizada es la radiografía de tórax; pudiéndose utilizar también el TAC, RM y ultrasonografía.

En relación con el tratamiento del mismo, existen múltiples técnicas, debiendo tener en cuenta las características del paciente a la hora de seleccionarlo. Encontramos toracocentesis, pleurodesis, catéter intrapleural permanente, pleurectomía, entre otros.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 48 años diagnosticada de cáncer de mama bilateral y actualmente en tratamiento con radioterapia paliativa. Presenta múltiples lesiones externas en piel torácica (metástasis).

Ingreso reciente (dada de alta el 06/04/2021), por derrame pleural masivo izquierdo y pico febril de 38ºC asociado, secundario a consolidación pulmonar. Se realizó drenaje torácico con reexpansión pulmonar, por lo que se hizo pleurodesis el día 31/3/2021. Buena evolución posterior.

Fue vista en urgencias el día 14/04/2021 con diagnóstico de derrame pleural bilateral, dado que estaba estable clínica y hemodinámicamente, sin signos de alarma en el momento actual, de acuerdo con ella, se procedió al alta hospitalaria y se remite a control evolutivo por su MAP y valoración en CCEE de Oncología Médica. Se dio de alta con tratamiento con Symbicort dos pulverizaciones/12 horas.

Hoy acude de nuevo a urgencias por persistencia de disnea pese a tratamiento pautado en urgencias, de reposo, que empeora en decúbito con ortopnea y disnea paroxística nocturna sin tos ni expectoración. Además refiere distensión abdominal con sensación de plenitud y edemas en EEII, refiere que no entran los pantalones, mucha astenia y debilidad; empeoramiento del estado general en los últimos 5 días. No alteraciones del ritmo deposicional, no náuseas ni vómitos, pero si falta de apetito. Refiere el dolor habitual de heridas en tórax, controlado con medicación. Refiere disminución de diuresis los últimos 3 días.

A su llegada, Tensión Arterial: 128/79, Frecuencia Cardiaca: 100 p.m., Saturación de Oxígeno Basal: 92%, Temperatura: 38,3ºC. Consciente y orientada, palidez muco-cutánea, eupneica en reposo, disnea conversacional. ECOG 3-4. Mal estado general, caquexia. Taquipneica a 23 rpm.

La auscultación cardiaca es normal (rítmica a 100 lpm, sin soplos). En cuanto a la auscultación pulmonar presenta hipoventilación en bases; no tolera decúbito. El abdomen está distendido, con peristaltismo conservado, ligeramente doloroso a la palpación difusa, no masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal. Presenta heridas en tórax con ulceración superficial. Ligeros edemas en EEII sin fóvea, no signos de TVP. Pulsos presentes y simétricos.

Se realizan diferentes pruebas, que muestran los siguientes resultados:

ANALÍTICA DE SANGRE:

-Bioquímica: glucosa 91, urea 0,53, creatinina 0,59, ALT 619, GGT 183, FA 280, LDH 552, pro-BNP 268,3, sodio 125, potasio 5.

-Hemograma: hemoglobina 10,5, leucocitos 17.700 (neutrófilos 88,5%, linfocitos 5,3%), plaquetas 235.000.

-Coagulación: fibrinógeno 403, resto sin alteraciones.

-GSV: pH 7,43, lactato 2,1, bicarbonato 20,5.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Derrame pleural bilateral de predominio en el hemitórax izquierdo. Reservorio de QT con extremo del catéter superpuesto sobre teórica aurícula derecha.

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN: luminograma inespecífico.

ECG: ritmo sinusal a 75 lpm, PR normal, QRS estrecho, sin alteraciones agudas de la repolarización.

Ag SARS-CoV-2 Y PCR: negativas.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LA TAXONOMÍA DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respiración: Paciente que presenta disnea y precisa de oxigenoterapia con gafas nasales, eupneica en reposo pero disnea conversacional. Taquipneica a 23 rpm.
Necesidad de alimentación e hidratación: Tolera la comida pero presenta mal estado general, caquexia. Asimismo, refiere pérdida de apetito estos días. Refiere distensión abdominal con sensación de plenitud y edemas en EEII.
Necesidad de eliminación: sin alteraciones del ritmo deposicional, no náuseas ni vómitos. Refiere disminución de diuresis los últimos 3 días.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: presenta movilidad reducida dado a su estado general. Refiere que en los últimos días ha empeorado, presentando mucha astenia y debilidad.
Necesidad de dormir y descansar: la paciente refiere dificultad para el descanso; lo asocia a ansiedad y temor a la muerte. Toma medicación para dormir.
Necesidad de vestirse/desvestirse: necesita ayuda.
Necesidad de termorregulación: a su llegada a urgencias, presenta temperatura de 38,3ºC. Se extraen hemocultivos y se pauta Paracetamol IV. Durante su estancia, desciende la temperatura a 36,5ºC.
Necesidad de higiene y estado de la piel: realiza aseo diario con ayuda. Presenta palidez muco-cutánea.
Necesidad de seguridad: Paciente consciente y correcta orientación espacio-temporal. Dificultad para deambular sin ayuda dado a la debilidad. Se siente agobiada por la situación, es consciente de la gravedad de su situación de salud.
Necesidad de comunicación: Presenta habla débil y apagado. No obstante, manifiesta sus sentimientos.
Necesidad de creencias y valores: No se valora.
Necesidad de autorrealización: tiene buen soporte familiar, marido e hijos están continuamente con ella desde que fue diagnosticada de cáncer.
Necesidad de realizar actividades recreativas y de ocio: No se valora.
Necesidad de aprendizaje: no se valora.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NIC-NOC ⁵

NANDA: (00147) Ansiedad ante la muerte r/c su proceso oncológico m/p temor al proceso de morir.

DEFINICIÓN: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o temor provocada por la percepción de una amenaza real o imaginada hacia la propia existencia.

RESULTADOS (NOC):

(1402) Autocontrol de la ansiedad.

Indicadores:

(140206) Utiliza estrategias de superación efectivas.
(140220) Obtiene información para reducir la ansiedad.

(1300) Aceptación estado de salud.

Indicadores:

(130008) Reconoce la realidad de la situación de salud.
(130011) Toma de decisiones relacionadas con su salud.
(130012) Clarifica los valores personales.

INTERVENCIONES (NIC):

(5230) Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

Disponer de un ambiente de aceptación.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

(5820) Disminución de la ansiedad.

Actividades:

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

(5270) Apoyo emocional.

Actividades:

Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

NANDA: (00032) patrón respiratorio ineficaz r/c síndrome de hipoventilación m/p disnea.

DEFINICIÓN: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

RESULTADOS (NOC):

(0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Indicadores:

(41012) Capacidad de eliminar secreciones.
(41015) Disnea en reposo.

(0403) Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

(40301) Frecuencia respiratoria.
(40302) Ritmo respiratorio.
(403003) Profundidad de la respiración.

INTERVENCIONES (NIC):

(3140) Manejo de las vías aéreas.

(3390) Ayuda a la ventilación.

Actividades para ambas:

Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

NANDA: (00002) Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminución del apetito m/p falta de interés por la comida.

DEFINICIÓN: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

RESULTADOS (NOC):

(1008) Estado nutricional: Ingestión alimentaria y de líquidos.

Indicadores:

(100801) Ingestión alimentaria oral.
(100803) Ingestión de líquidos orales.

(1009) Estado nutricional: Ingestión de nutrientes.

Indicadores:

(100901) Ingestión calórica.
(100902) Ingestión proteica.
(100903) Ingestión de grasas.
(100904) Ingestión de hidratos de carbono.

INTERVENCIONES (NIC):

(04130) Monitorización de líquidos.

Actividades:

Administración de líquidos cristaloides.
Control estricto de líquidos.

(1100) Manejo de la nutrición.

Actividades:

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
Determinar, si procede, el nº de calorías y tipos de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.

CONCLUSIONES

Tras la realización de las diferentes pruebas diagnósticas, la impresión diagnóstica es derrame pleural bilateral de predominio en el hemitórax izquierdo.

Dado a la saturación basal de la paciente, se coloca oxigenoterapia con GN a 2L mejorando la Saturación de Oxígeno a 99%. Se extraen hemocultivos y se inicia antibioterapia empírica, además de un Paracetamol IV, dado al pico febril de la paciente.

Se trata de una paciente diagnosticada de carcinoma de mama estadio IV. Por ello, y dado al mal estado general que presenta la paciente, se decide ingreso en planta a cargo de Oncología.

BIBLIOGRAFÍA

Thomas R, Lee YC. Causes and management of common benign pleural effusions. ThoracSurgClin 2013;23:25-42.
Wrightson JM, Davies HE, Lee YC. Pleural effusion, empyema and pneumothorax. In: Spiro SG, Agusti A, Silvestri G, editors. Clinical respiratory medicine. 4th edition. Philadelphia: Elsevier; 2012. p. 69.1-69.19.
Ferreiro L, San José ME, Valdés L. Management of parapneumonic pleural effusions in adults. Arch Bronconeumol 2015;51:637-46.
Janda S, Swiston J. Intra-pleural fibrinolytic therapy for treatment of adult parapneumonic effusions and empyemas: A systematic review and meta-analysis. Chest. 2012;142:401–11.
NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 30 de mayo de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/