Desarrollo del sida; cuidados enfermeros en el paciente con VIH+. Revisión sistemática

AUTORES

1. Marta Castillo Quilez. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, Zaragoza.
2. Encarnación Sancho Alcañiz. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, Zaragoza.
3. Victoria Subías Urbano. Enfermera Especialista familiar y comunitaria. Enfermera en CS Garrapinillos, Zaragoza.
4. Iria Belmonte Azábal. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, Zaragoza.
5. Clara Lombera Álvarez. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, Zaragoza.
6. Pilar Artiaga Irache. Enfermera en Atención Primaria Sector III: CS Garrapinillos, Zaragoza.

RESUMEN

El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) se ha extendido desde los años 80, infectando a 80 millones de personas desde su inicio. Es importante un diagnóstico temprano y un tratamiento eficaz en estos pacientes. Las personas que contraen el virus tienen debilitado el sistema inmune, estando en riesgo de adquirir otras enfermedades oportunistas y/o neoplasias. Existen diferentes tipos de tratamientos siendo los más eficaces los antirretrovirales, ninguno de ellos curativo hasta el momento. La terapia actual consiste en la combinación de 3 o 4 de estos fármacos, que actúan en distintas fases de la infección. La enfermería tendrá una gran implicación en la prevención de esta enfermedad, además de participar durante toda la evolución del paciente con VIH.

PALABRAS CLAVE

SIDA, VIH, enfermería, paciente.

ABSTRACT

The Human Immunodeficiency Virus (HIV) has spread since the ‘80s, infecting 80 million people since its beginning. An early diagnosis and an effective treatment are important for these patients. The people who contract this virus have their immune system weakened, being in danger of acquiring other opportunistic diseases or neoplasias. There are different kinds of treatments, being the most effective being the antiretrovirals, none of them curative until this moment. The current therapy consists of the combination of 3 or 4 of these medicines, which work in different stages of the infection. Nursing will have a great involvement in the prevention of this illness, in addition to participating during all the evolution of the HIV patient.

KEYWORDS

AIDS, HIV, nursing, patient.

INTRODUCCIÓN

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus característico por infectar las células del sistema inmune, en especial las T CD4+ y los macrófagos. La fase más avanzada del VIH se denomina síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)^1,2.

La prevalencia a nivel mundial de personas afectadas por esta enfermedad es de aproximadamente unos 37,7 millones de personas, de los cuáles 36 millones son adultos y el resto niños. Como dato a destacar el 53% de los infectados son mujeres y niñas^3,4.

La epidemia de VIH comienza a lo largo de la década de los 80, cuando se detectaron los primeros casos en seres humanos en Estados Unidos. La población afectada estuvo formada principalmente por homosexuales y drogadictos^2,4. Algunas causas que han facilitado la expansión del VIH en los países tercermundistas son la pobreza, el ínfimo desarrollo tecnológico y la inestabilidad política, económica y social⁵.

El estigma social que implica la enfermedad del SIDA supone una barrera para diagnosticar y prevenir esta enfermedad. A la vez supone un estigma ‘internalizado’ para los propios pacientes, propiciando la vergüenza debida a su enfermedad. Todo ello deriva en conductas de aislamiento, comportamientos adictivos y antisociales².

La aparición de VIH y la rápida extensión, ha supuesto una gran alarma y movilización social en cuanto a investigación, pudiendo definir la secuenciación del virus, el tipo de contagio, la forma de realizar el diagnóstico, características del virus, desarrollo de tratamientos y medidas preventivas, quedando un único paradigma por resolver a día de hoy, el tratamiento curativo⁶.

Los profesionales de enfermería realizan un papel fundamental en el transcurso de la enfermedad, siendo los principales encargados en la provisión de cuidados y en la educación para la salud en el sistema sanitario⁵.

OBJETIVOS

• Objetivo primario: Realizar un análisis sobre la información actual de VIH desarrollando su etiología, fisiopatología, clínica, criterios diagnósticos y tratamiento.
• Objetivo secundario: Conocer las actuaciones de enfermería en el desarrollo de la enfermedad de los pacientes con VIH.

METODOLOGÍA

La búsqueda de información se efectúa entre enero de 2023 y marzo de 2023.

Se realiza una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos:

• Scielo.
• Dialnet.
• Teseo.
• Scopus.

La búsqueda se desarrolla con los siguientes descriptores de ciencias de la salud (DeCS):

• SIDA.
• VIH+.
• Enfermería.
• Paciente.

Una vez determinados los DeCS utilizados en la búsqueda bibliográfica, se establece el operador booleano utilizado: AND.

En anexos 1 se especifican los términos de búsqueda utilizados en cada base de datos.

Los limitadores de búsqueda son los siguientes:

• Acceso a artículos con textos completos.
• Idioma: castellano.

Se completa la búsqueda de información con la guía de práctica clínica: ‘Guía de enfermería para la atención de las personas con VIH.

RESULTADOS

Etiología:

El VIH es un retrovirus humano del grupo de los lentivirus o retrovirus citopático. Los retrovirus generan una lenta e irreversible evolución con una principal afectación en el sistema inmune y/o en el sistema nervioso².

La estructura del SIDA consta de las siguientes partes:

• Envoltura: bicapa lipídica formada por las proteínas p17, constituyendo la matriz, la proteína gp120, constituyendo la cubierta y la gp41, anclada en la membrana.
• Core o cápside proteica: Los principales genes que participan en la estructura son ‘gag’ ‘env’ y ‘pol’ que codifican respectivamente las proteínas del core, las glicoproteínas de envoltura y transcriptasa inversa y los reguladores de multiplicación. También se conforma por proteínas estructurales como la p24 que envuelve dos cadenas idénticas de RNA y las enzimas necesarias para integración en el genoma del huésped⁷.

Fisiopatología:

La principal trasmisión del VIH es el contagio por vía sexual. En los primeros años de enfermedad la mayor parte de contagiados fueron homosexuales. En el momento que la epidemia fue avanzando, la tendencia en homosexuales y en los lugares originarios comenzó a disminuir, aumentando la tasa de infección en heterosexuales. En 1982 empezaron a aparecer casos de VIH en transfusiones y componentes sanguíneos. Desde el inicio de la expansión de la enfermedad los consumidores de drogas intravenosas han sido uno de las poblaciones más afectadas a través del intercambio de agujas o uso de agujas no estériles. Otro tipo de contagio ha sido a través de las agujas reutilizables en acupuntura, la realización de tatuajes y perforaciones Además también se dan casos de transmisión perinatal^8,9.

Una vez que se ha producido la exposición al VIH, este busca un receptor celular, el CD4 localizado en la superficie de algunas células nerviosas, monocitos y macrófagos y linfocitos T4⁸.

Las etapas de replicación de virus son las siguientes:

-Fijación: invasión del VIH a la célula. Se produce la unión del VIH mediante las proteínas gp120 y gp41 a las células CD4. Son necesarios unos correceptores propios CCR5 y CXCR4.

-Penetración: una vez realizada la fijación a la célula, el virus se vacía dentro de ella fusionándose la envoltura lipídica del virión con la membrana plasmática de la célula.

– Eliminación de las cubiertas proteicas, cápside y nucleocápside: queda libre en el citoplasma el ARN del VIH. En este momento se encuentra ya preparado para su replicación.

-Transcripción: Con la utilización de la transcriptasa inversa el ARN del VIH forma un ADN proviral en el citoplasma de las células.

-Integración: Entrada del provirus al núcleo. Utilizando una integrasa se incorpora al ADN del huésped.

-Transcripción del ADN vírico por los mecanismos normales de la célula.

– Gemación: los nucleoides víricos se aproximan a la membrana plasmática y se envuelven en una vesícula que finaliza desprendiéndose, formándose un nuevo virión o partícula o partícula infectante. En cada célula infectada se unen varios miles de nuevos viriones (gran parte son incompletos y no pueden infectar)^4,9.

Valoración clínica de un paciente con VIH:

La infección por VIH es un proceso evolutivo y dinámico que resulta en unas manifestaciones clínicas debidas al deterioro cognitivo progresivo del sistema inmune⁴.

Se distinguen 3 fases evolutivas en la infección por VIH:

1ª FASE O FASE PRECOZ O AGUDA: Tras el contacto del paciente con la infección, el individuo permanece asintomático en la mayoría de casos. Cuando es sintomática el cuadro clínico es muy variado: afecciones generales, como fiebre, linfadenopatías o faringitis, similares a un síndrome de mononucleosis; afecciones gastrointestinales, como náuseas, vómitos o úlceras mucocutáneas; afecciones dermatológicas como urticarias difusas y alopecia; y afecciones neurológicas basadas en un deterioro neurológico progresivo, de varios días de duración. Debido a la inexactitud de los síntomas es difícil el diagnóstico en esta fase. Este, se realiza con pruebas de AG y AC, o con pruebas de ácido nucleicos (NAT). Los síntomas tienen un período de 6 a 8 semanas y requieren tratamiento sintomático^8,9.

2ªFASE O FASE INTERMEDIA O CRÓNICA: Esta fase se denomina fase de latencia clínica. El virus continúa estando activo, pero a niveles bajos. La mayor parte de pacientes no presentan síntomas ni se sienten enfermos. En menor proporción presentan una linfadenopatía generalizada persistente con ganglios móviles, no dolorosos, sin cambios en la piel que los recubre. Conforme avanza la enfermedad los pacientes manifiestan malestar general, astenia persistente, síndrome febril prolongado, pérdida de peso, problemas hematológicos como anemia y trombocitopenia, problemas respiratorios como tos seca, digestivos como diarreas, dermatológicos como ulceras bucales, herpes simple (anal o genital), herpes zoster o verrugas genitales y problemas neurológicos como depresión o meningitis aséptica. La progresión varía dependiendo del paciente, normalmente dura cerca de una década. Algunas personas no son conscientes de estar infectadas, y transmiten el virus con sus conductas de riesgo. Al final de esta fase aumenta la carga viral del VIH en la sangre y se disminuye el recuento de células CD4. El diagnóstico en esta fase se realiza a medida que aumenta la carga viral en sangre, la infección avanza a la fase 3, la cual se puede evitar tomando los tratamientos adecuados^9,11.

3ª FASE O FASE FINAL: SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIERIDA (SIDA): es la fase más grave de la infección por VIH. Se aumenta gravemente la carga viral así como la replicación de este en el cuerpo, por lo que aumentan de manera importante las enfermedades oportunistas. La inmunodepresión de los pacientes aumenta notablemente. En el diagnóstico de SIDA las células CD4 están por debajo de 200 / mm.^8,9.

Diagnóstico:

Para realizar el diagnóstico del VIH se realizan una serie de pruebas establecidas según el comportamiento de la epidemia de cada país o región⁴.

Se clasifica:

• Pruebas de tamizaje: las clasificamos a su vez en pruebas rápidas, ELISA, Antigenemia p24, quimioluminiscencia.
• Pruebas rápidas: método utilizado para detección de anticuerpos contra el VIH en suero, plasma o sangre total y fluido oral. Pueden hacerse fuera del laboratorio, el resultado se obtiene en aproximadamente unos 20 minutos. Tienen sistemas de control de calidad internos. Los resultados deben confirmarse siempre para verificar el diagnóstico de VIH.
• ELISA: método de alta sensibilidad, aproximadamente al 100%, con una buena especificidad, superior a las pruebas rápidas e inferior a las confirmatorias. Necesariamente han debido transcurrir ocho semanas desde la relación de riesgo para poder obtener un resultado fiable. Aunque es un método muy efectivo, existen algunas enfermedades que pueden dar positivo en este método diagnóstico como hepatitis, enfermedades autoinmunes y enfermedades del sistema de histocompatibilidad. Debido a ello, se debe confirmar el resultado con la prueba de Western Blot. En caso de resultado negativo, no se descarta la posibilidad de que la infección se encuentre en periodo de ventana.
• Antigenemia p24: prueba muy específica, pero con una deficiente sensibilidad, ya que puede presentar falsos negativos. Se limita su uso en el diagnóstico de pacientes con VIH en el periodo de ventana.
• Quimioluminiscencia: Método más sensible que los ELISA, específico y confiable. Los resultados reactivos se confirman con las pruebas rápidas, los débilmente reactivos o dudosos se repiten^4,9.
• Pruebas confirmatorias: tras un resultado positivo en las pruebas de tamizaje se confirma el diagnóstico con estas pruebas. Se caracterizan por su alta especificidad. En la actualidad se utilizan tres:
• Inmunofluorescencia indirecta: alta sensibilidad y especificidad. Más barata que la prueba Western Blot, además de ejecutarse en menos tiempo y poder realizarse con una técnica más simple. Se utiliza para el diagnóstico definitivo. Cuando es negativa, pero el paciente se ha expuesto recientemente y numerosas veces se repite a los tres meses, y después a los seis meses.
• Western Bot: método que detecta anticuerpos específicos contra los antígenos del VIH. Posee alta especifidad, pero el coste es muy elevado. A día de hoy se utiliza para corroborar los casos con resultados indeterminados de la inmunofluorescencia indirecta. El resultado positivo confirma el diagnóstico; el negativo lo descarta a excepción de cuando existe evidencia de exposición reciente y reiterada. En esta ocasión se debe repetir la prueba a los tres y a los seis meses.
• Line Immuno Assay (LIA): se considera el estándar de oro. Procederá a hacerse tras la prueba positiva el recuento de CD4^4,9,11.

Tratamiento:

No existe un tratamiento curativo para esta infección; se ha logrado distintos tipos de terapias para que los pacientes con VIH vivan muchos años con una buena calidad de vida^4,9,12.

Tratamiento antirretroviral:

La recomendación para iniciar el tratamiento es determinar el nivel de CD4, y la carga viral. En el tratamiento antirretroviral se combinan 3 o 4 fármacos que actúan en diferentes puntos del ciclo de replicación del virus del VIH. Estas combinaciones se conocen como Terapia antirretroviral Altamente Activa (TARAA). Para comenzar este tratamiento, es necesario hacer una valoración integral del paciente abarcando los aspectos físicos, psicológicos y socioculturales^4,9,12:

• Determinación de carga viral del VIH.
• Subpoblaciones linfocitarias CD4, CD8, CD4/CD8.
• Química sanguínea completa.
• Estudio serológico: hepatitis B, C y sífilis.
• Otras ITS.
• Intradermorreacción de Mantoux.
• Radiografía de tórax.
• Citología cervicovaginal y anal en hombres⁴.

Clasificación de los antirretrovirales:

1. Inhibidores de la enzima retrotranscriptasa:

• Nucleósidos análogos: participan interfiriendo en el ciclo de vida del VIH e impidiendo la replicación. Es posible gracias a su incorporación dentro del ADN del VIH. Actúan bloqueando la enzima retrotranscriptasa.
• Nucleósidos no análogos: interfieren en el ciclo de vida del VIH impidiendo la replicación del VIH en el material genético de la célula^4,9.

1. Inhibidores de la proteasa:

Actúan interfiriendo en el ciclo del VIH e impidiendo su replicación, a la vez que actúan en la etapa final de la replicación del virus, bloqueando la enzima proteasa. El más utilizado es el ritonavir^4,9,10.

Normalmente las combinaciones que se realizan son:

• Inhibidor de la retrotranscriptasa no análogo + 2 inhibidores de la retrotranscriptasa nucleósido análogo.
• Inhibidor de proteasa + 2 inhibidores de la retrotranscriptasa nucleósidos análogos^4,9,10.

Tratamiento con inmunomoduladores

El objetivo es restaurar el sistema inmunológico. Aun a pesar de la eficacia de estos fármacos estos fármacos son incapaces de eliminar la infección.

1. Factor de transferencia liofilizado
2. Interferón recombinante alfa- beta
3. Interleucina II^9,10.

Vacunas:

El uso de vacunas ha disminuido la morbilidad de algunas enfermedades infecciosas. Las personas que poseen VIH son más susceptibles de padecer estas enfermedades. Para aplicar las vacunas se deben tener en cuenta los siguientes criterios:

• Edad
• Estado de inmunosupresión
• Tipo de vacuna: bacteria o virus, atenuados o muertos.

Están contraindicados en las personas que padecen VIH la administración de vacunas con virus o bacterias atenuadas^9,10.

En los pacientes que a pesar de haber recibido las dosis de vacunas recomendadas, presentan alguna enfermedad oportunista, es necesaria la administración de gammaglobulinas específicas para atenuar los síntomas de la enfermedad⁹.

Papel de la enfermería en el paciente con VIH:

Las intervenciones de enfermería deben de hacerse de manera integral incluyendo no solamente al paciente si no a su familia, y a la comunidad.

La enfermería divide sus funciones en la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. El método científico es la base del método asistencial de la enfermería y se denomina Proceso de Atención de Enfermería (PAE). El PAE se realiza a través de un sistema de cinco pasos:

• Valoración: la enfermería debe conseguir la mayor cantidad de datos posible y organizarlos.
• Diagnóstico de enfermería: conclusiones que resultan de la valoración de la enfermería.
• Planificación: las estrategias deben de ir planificadas para prevenir, minimizar o corregir los problemas, y promoción de la salud.
• Ejecución: realización de los cuidados programados y objetivos determinados anteriormente en la planificación.
• Evaluación: confrontar la respuesta de la persona con los objetivos establecidos.

En el proceso de Atención de Enfermería se crean planes de cuidados individualizados para cada paciente. Se utilizan los criterios taxonómicos NANDA, NOC y NIC (mas sus intervenciones). El proceso debe de ir actualizándose constantemente, con la aparición de nuevos diagnósticos, sus objetivos e intervenciones^2,9.

Enfermería en los tres niveles de prevención:

Funciones de enfermería en atención primaria en paciente con VIH.

• Educación para la salud al cuidador principal del paciente con VIH, familiares y amigos.
• Educación en prácticas de riesgo a población vulnerable. Detección oportuna.
• Administrar información a las personas que habitan con el paciente con VIH para asegurar una mejora en la calidad de vida, medidas preventivas en un marco de respeto a la diversidad sexual.
• Ayudar en la sensibilización sobre la importancia de comenzar un tratamiento antirretroviral y mantener la adherencia.
• Orientación y asesoramiento al paciente para su integración en centros de información, atención y apoyo.
• Refuerzo de autocuidado y atención ambulatoria.

Funciones de enfermería en atención secundaria en pacientes con VIH.

• Alerta ante la posibilidad del comienzo de enfermedades oportunistas.
• Desarrollo de un Proceso de Atención de Enfermería (PAE) individualizado en cada paciente con VIH.
• Administración de consentimientos informados ante la detección temprana
• Asegurar la adherencia al tratamiento disminuyendo así las enfermedades oportunistas. Informar de disponibilidad de tratamientos y horarios para la toma de medicamentos.
• Administrar indicaciones para realizar una dieta adecuada⁹.

Para realizar todo ello, será necesario la colaboración de la familia, para una mejoría en los cuidados específicos y asegurar que la persona mejore y optimice su estado. La participación de la familia ha demostrado ser muy eficaz en una buena adherencia al tratamiento; además de en una correcta evolución de la enfermedad^4,9.

Funciones de enfermería en la atención terciaria en paciente con VIH

• Ayudar en la adaptación a su situación actual, favoreciendo la adherencia a la rehabilitación tanto física como psicológica^4,9.

Enfermería en la adherencia al tratamiento del paciente con VIH:

Acciones necesarias de enfermería en la adherencia al tratamiento:

1. Valorar situación personal del paciente y su familia incluyendo escolaridad, nivel de conocimientos acerca de los tratamientos, necesidades básicas de seguridad, pertenencia, reconocimiento y autorrealización, características de la vivienda, factores socioeconómicos y ambientales, factores étnicos y culturales.
2. Elaborar un plan de enfermería individualizado para la administración de medicamentos teniendo en cuenta la situación individual, personal y familiar. Informar con soporte de manuscritos, folletos, o instrucciones escritas sobre la normativa de los medicamentos.
3. Fomentar estilos de vida saludables.
4. Establecer relación de confianza con el paciente y su familia.
5. Explicación de los perjuicios en caso de incumplimiento o suspensión del tratamiento.
6. Realización de actividades de promoción para la salud familiar^4,9.

Enfermería en el apoyo emocional:

En el momento del diagnóstico, ya sea en el centro de salud o en el hospital, posiblemente la función de la enfermera es de gran importancia debido a que será el primer contacto que tenga el paciente. Se debe priorizar la actitud con la que se trata a la persona, siendo esta comprensiva, empática, y con una escucha activa, atenta y respetuosa. Se pueden resumir los objetivos en los siguientes:

• Proporción de apoyo emocional a la persona afectada, así como a sus familiares, pareja y amigos.
• Orientación y asesoramiento al paciente con VIH para brindar una atención integral^4,9.

CONCLUSIÓN

La infección por VIH sigue siendo a día de hoy uno de los problemas de salud pública más importantes en el mundo, debido a su magnitud, su evolución temporal, así como por sus consecuencias sanitarias, sociales y económicas. Debido a ello, es tan importante el diagnóstico temprano y el tratamiento precoz.

La enfermería tiene una función importante tanto en la prevención del VIH como en promoción de la salud, así como en su participación en diagnóstico, tratamiento y en el apoyo psicológico y emocional. Las enfermeras deberán proporcionar un Proceso de Atención de Enfermería individualizado en base a sus necesidades, estando en continua actualización según su evolución.

BIBLIOGRAFÍA

1. Achucarro S. Calidad de vida de pacientes con VIH/SIDA y atención integral de enfermería. Rev INSt Med Trop [Internet]. 2010 [citado en 1 de febrero de 2023]; 5(1):20-34. Disponible en: http://scielo.iics.una.py/pdf/imt/v5n1/v5n1a04.pdf
2. Farago D, Triantafilo J, Marti M, Perry N, Quiñones P, Di Silvestre c. VIH/SIDA: definición, significado y vivencias. Rev Chil Salud Pública [Internet]. 2018 [citado el 1 de febrero 2023]; 22(1): 21-30. Disponible en: https://revistasaludpublica.uchile.cl/index.php/RCSP/article/view/51017/54208
3. ONUSIDA[Internet]. Estimaciones epidemiológicas del Sida 2021 [citado el 1 de febrero de 2023]. Hoja informativa 2021 Estadísticas mundiales del VIH. Disponible en: https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS_FactSheet_es.pdf
4. Cabrera Dutan K, Cabrera Dutan WA, Ordoñez Ortiz AN, Pinchao Obando DR. Infección por virus de inmunodeficiencia humana. Rev Reciamuc [Internet]. 2021 [citado el 1 de febrero 2023]; 5(4): 118-128. Disponible en: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/735/1114
5. Diez M, Diáz A, Herrando I, Ureña JM, Castro E, Benavides V et al. Aportaciones de los centros específicos de VIH/ ITS al conocimiento epidemiológico de la infección por VIH. Rev Multidisciplinar SIDA[Internet]. 2014 [citado el 1 de febrero de 20239]; 1(2): 43-49. Disponible en: https://www.revistamultidisciplinardelsida.com/wpcontent/uploads/2016/03/Originales-2-Rev-2.pdf
6. Alcamí J. Introducción. Una breve Historia del SIDA. Rev Enf Infecc MIcrob Clin [Internet]. 2008 [citado el 1 de febrero de 2023];26 (11): 1-4. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-pdf-S0213005X10004040
7. Sánchez Alvárez C, Acevedo Mejía JJ, González Velez M. Factores de riesgo y métodos de transmisión de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana. Rev CES Salud Pública [Internet]. 2012 [citado el 6 de febrero de 2023];3(1): 28-37. Disponible en: file:///C:/Users/marta/Downloads/DialnetFactoresDeRiesgoYMetodosDeTransmisionDeLaInfeccion-3977488.pdf
8. Lamote Castillo JA. Infección por VIH/ SIDA en el mundo actual. Rev Medisan [Internet]. 2014 [citado el 6 de febrero de 2023]; 18(7): 993-1012. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1029-30192014000700015
9. Guía de enfermería para la atención de las personas con VIH [Internet]. México.subsecretaría de prevención y promoción de la salud. 2010 [citado el 8 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/27267/guia_enfermeria_2a.pdf
10. García F, Ruiz L, Lopez Bernaldo de Quiros JC, Moreno S, Domingo P. Inmunoterapia y Vacunas terapéuticas en la infección por VIH. Rev Enf Infecc Microbiol Clin [Internet]. 2005 [citado el 8 de febrero de 2023]; 23 (2): 84-94. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-pdf-13082745

ANEXOS

Tabla 1 términos de búsqueda utilizados en cada Base de datos: