AUTORES
- Sonia Gracia Orea. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. https://orcid.org/0009-0006-5055-4978
- Belén Gonzalez Abengochea. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. https://orcid.org/0000-0002-7083-7696
- Ana Cid Samper. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. https://orcid.org/000-0002-0499-540X
- Irama Iguaz Marco. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. https://orcid.org/0000-0003-2013-4180
- Belén Anso-de Miguel.Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. https://orcid.org/0000-0001-8316-4534.
- Marina Georgieva Raycheva. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. https://orcid.org/0000-0002-4435-3698
RESUMEN
La EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es una patología respiratoria común que va unida en ocasiones a situaciones que necesitan una actuación de urgencia. La GesEPOC ha agrupado a este tipo de episodios con la misma clínica con el nombre SAE (síndrome de agudización de la EPOC). Se destaca la importancia de establecer el diagnóstico, valorar la gravedad del episodio y utilizar el tratamiento específico según las recomendaciones actualmente establecidas.
PALABRAS CLAVE
EPOC, SAE, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
COPD, chronic obstructive pulmonary disease, is a common respiratory pathology that is sometimes associated with situations that require emergency action. GesEPOC has grouped these types of episodes with the same clinic under the name CES (COPD exacerbation syndrome). The importance of establishing the diagnosis, assessing the severity of the episode and using specific treatment according to currently established recommendations is emphasized.
KEY WORDS
COPD, CES, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN:
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar común que reduce el flujo de aire y causa problemas respiratorios.
Se trata de una enfermedad crónica que no tiene cura, pero puede mejorar si se actúa sobre las causas principales que son el tabaco y el aire contaminado, evitando su exposición1.
Dentro de la enfermedad, pueden aparecer episodios de agudización caracterizados por inestabilidad clínica. En el 2021 la Guía española de la EPOC (GesEPOC), publicó una nueva guía de práctica clínica en la que reconoció la agudización como un síndrome consecuencia de distintos mecanismos etiopatogénicos, pero con una manifestación clínica similar. Se denomina Síndrome de agudización de EPOC (SAE). Se produce como consecuencia del agravamiento de la limitación espiratoria al flujo aéreo o del proceso inflamatorio subyacente. En él aparece un empeoramiento visible de los síntomas respiratorios con respecto a la situación basal del paciente.
DIAGNÓSTICO:
La forma de realizar el diagnóstico dependerá según sea SAE ambulatorio u hospitalario, realizando un diagnóstico diferencial en caso necesario y observando la gravedad a partir de unos criterios2.
Diagnóstico diferencial
Se debe confirmar el síndrome de agudización en un paciente con EPOC mediante un diagnóstico diferencial previo. (Tabla 1). Es difícil diferenciar si el origen es propio de la EPOC o está relacionado con la comorbilidad, se recomienda diagnosticar y tratar ambos procesos. Actualmente, la neumonía se considera un tipo de SAE, en vez de una comorbilidad.
Se atenderá a la clínica: tos, cambios de color o de volumen del esputo y disnea, cuyo incremento significativo será el síntoma cardinal. Para valorar el grado de disnea se recomienda el uso de la escala modificada de la Medical Research Council (mMRC).
Valoración de la gravedad.
En Atención Primaria se recomienda una exploración básica con la determinación de SatO2 como la prueba principal. Sin embargo, el estudio es más exhaustivo en el ámbito hospitalario con biomarcadores y técnicas de imagen, recomendándose el índice DECAF (Tabla 2)3.
Recopilando la información anterior junto con los factores desencadenantes y los rasgos tratables se podrá establecer el tratamiento óptimo.
TRATAMIENTO:
El tratamiento inicial consiste en aliviar de forma inmediata los síntomas respiratorios utilizando los agonistas B2 de acción corta inhalados (salbutamol y terbutalina) y un anticolinérgico si precisa. Los antibióticos están indicados ante un cambio de color del esputo, cuando se requiera ventilación mecánica o con la PCR≥20 mg/L. Los corticoides sistémicos se utilizan en el SAE moderado o más grave. También está recomendado el uso de heparinas de bajo peso molecular como profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa.
En la fase aguda del SAE acompañada de acidosis respiratoria, la ventilación mecánica no invasiva es de elección2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 61 años que acude a urgencias por disnea con antecedentes de EPOC.
Antecedentes de tabaquismo de 40 años IPA: 20 paq/ año. EPOC GOLD grado 4 (FEV1 20%). Enfisema. Ca. indiferenciado en 2003 tratado con Qt y RT. Fibrosis pulmonar secundaria a tratamiento. En control por Oncología y evolución favorable. Oxigenoterapia domiciliaria por insuficiencia respiratoria hipoxémica. HTP moderada. Clínicamente disnea de pequeños esfuerzos, grado II-IV MMRC.
Medicación habitual a destacar: Spiolto (2-0-0), Atroaldo (0-1-1), seguril, PCT, Carbocal; O2 en GN a 1L; VMNI con Trilogy EVO 20/5, T insp 0.5 (2 horas mañana, siesta y noche).
A su llegada a urgencias pasa directamente a vitales.
CONSTANTES:
TA: 191/101 FC: 145x´ SatO2: 96% con reservorio.
Paciente consciente y orientada, presenta cuadro de broncoespasmo de varias horas de evolución que pese a reservorio se observa trabajo respiratorio.
GASO ART: pH 7.25. pCO2 89, pO2 100, HCO3 39, Sat O2 96.7%.
La paciente no ha presentado cuadro catarral en los días previos.
Tras la administración de Hudson (Salbutamol + Bromuro de ipratropio), se decide poner ventilación mecánica no invasiva, llegando a niveles de IPAP 20/EPAP7 sin clara mejoría, manteniendo taquipnea 29 y VT: 419-459.
Gran limitación del estado basal debido a la evolución tan avanzada del EPOC y fibrosis.
Ingresa en planta de Neumología en camas de ventilación.
Impresión diagnóstica: EPOC con exacerbación aguda.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de oxigenación:
Oxigenoterapia, monitorización respiratoria. VMNI.
Necesidad de nutrición e hidratación:
Sueroterapia.
Necesidad de eliminación:
No existen dificultades.
Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada:
Índice de Barthel: dependencia moderada.
Necesidad de descanso y sueño:
Precisa ansiolíticos para descansar.
Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas:
Autónoma para vestirse.
Necesidad de mantener la temperatura corporal:
No alterada.
Necesidad de higiene y protección de la piel:
Autónoma para la realización de higiene.
Necesidad de evitar los peligros del entorno:
No alterada.
Necesidad de comunicarse:
No alterada.
Necesidad de vivir según sus valores y creencias:
Se desconocen datos.
Necesidad de trabajar y sentir realizado:
Se desconocen datos.
Necesidad de participar en actividades recreativas:
Se desconocen datos.
Necesidad de aprendizaje:
Se desconocen datos.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p hipercapnia.
- NOC [0415] Estado respiratorio.
Indicadores:
[41501] Frecuencia respiratoria.
[41508] Saturación de oxígeno.
[41514] Disnea en reposo.
- NIC [3302] Manejo de la ventilación: no invasiva.
Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y evitar grandes fugas de aire.
Observar continuamente al paciente en la primera hora después de la aplicación para evaluar la tolerancia.
[00030] Deterioro del intercambio de gases r/c patrón respiratorio ineficaz m/p pH arterial anormal.
- NOC [1308] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.
Indicadores:
[41111] pH arterial.
[41110] Presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO2).
- NIC [3350] Monitorización respiratoria.
Actividades:
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
Vigilar los valores de las PFR, sobre todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen espiratorio forzado en un segundo (VEMS) y VEMS/CVF, según disponibilidad4.
CONCLUSIONES
La actuación sanitaria debe basarse en la evidencia científica actualizada para una evolución favorable. Se presenta un caso grave que necesita asimismo de toda la batería de métodos curativos para la mejoría de la dinámica respiratoria y los valores gasométricos. Sin embargo, el plan de cuidados del SAE no se puede limitar a este episodio. reducir las posibles recaídas y recurrencias futuras será fundamental mediante un seguimiento ambulatorio en atención primaria que incluya un programa de cuidados específicos.
BIBLIOGRAFÍA
- Organización Mundial de la Salud. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica [Internet]. 2023 [cited 2023 Aug 16]. Available from: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd)
- Guía española de la EPOC. Diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Agudización de la EPOC. 2021 [cited 2023 Aug 16]; Available from: https://gesepocsepar.com/contenido.php?se=35&ca=275#con
- Gómez Saénz J, Ginel Mendoza L, Panero Hidalgo P. EPOC. MADRID; 2022.
- NNN Consult. [Página Web]. Elsevier. [citado 2 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/
Tabla 1. Diagnóstico diferencial en el SAE:
| Causas respiratorias |
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| Causas cardíacas |
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Elaboración propia.
Tabla 2.
Valoración de la gravedad
| Situación Basal | Valoración del episodio agudo | ||||
| ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO BASAL | DISNEA (mMRC) | ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCA | FRECUENCIA RESPIRATORIA | INTERCAMBIO DE GASES | |
| LEVE | Bajo riesgo | ≤2 | Ausente | <24 | SaO2≥95% |
| MODERADO | Alto riesgo | 24-30 | SaO2 90-94% | ||
| GRAVE | Cualquier estratificación de riesgo | ≥3 | Somnolencia | ≥30 | PaO2<60mmHg o SaO2<90% |
| MUY GRAVE | Estupor/coma | pH<7,30PaCO2 ≥60mmHg |
|||
| Leve: se deben cumplir todos los criterios | |||||
| Moderado, grave o muy grave: presencia de cualquier criterio. | |||||
Elaboración propia.
Índice DECAF para pacientes hospitalizados por síndrome de agudización de EPOC
| Variable | Puntuación |
| Disnea | 1 |
| eMRCD 5a | 2 |
| eMRCD 5b | 1 |
| Eosinopenia (< 0,05x /l) | 1 |
| Consolidación | 1 |
| Acidemia (pH<7,3) | 1 |
| Fibrilación auricular | 1 |
DECAF: disnea, eosinopenia, consolidación, acidemia y fibrilación auricular; eMRCD: escala de disnea de la Medical Research Council extendida (el grado 5 de disnea equivale al grado 4 de la escala mMRC); eMRCD 5a: pacientes que son capaces de lavarse o vestirse de forma independiente; eMRCD 5b: el paciente requiere asistencia para lavarse y vestirse.
Elaboración propia.
