Descompensación psicopatológica durante el puerperio en paciente diagnosticada de trastorno bipolar tipo I

17 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Psiquiatría de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
  2. Verónica Dalda Navarro. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Larga Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).
  3. Noelia Hernández Vicente. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Larga Estancia (C.R.P San Juan de Dios).
  4. Rocío Herrera Alegre. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Larga Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).

 

RESUMEN

El trastorno bipolar tipo I se trata de una enfermedad mental caracterizada por cambios bruscos en el estado de ánimo, pudiendo alternarse períodos de hipomanía, manía o de depresión mayor. Estos episodios pueden causar en el paciente gran deterioro a nivel laboral, social o de otras áreas, llegando incluso a requerir hospitalización.

En el presente artículo se desarrolla el caso clínico de una mujer diagnosticada de trastorno bipolar tipo I, que sufre una desestabilización psicopatológica (episodio de manía) durante el periodo postparto, necesitando hospitalización en una unidad de psiquiatría de corta estancia, en la cual se desarrolla un plan de cuidados individualizado que favorece una atención centrada en la paciente. Siendo los resultados en salud (NOC) al alta ≥4, tras dos meses de hospitalización.

PALABRAS CLAVE

Trastorno bipolar, manía, periodo postparto, planificación de atención al paciente.

ABSTRACT

Type I bipolar disorder is a mental illness characterized by sudden changes in mood, alternating periods of hypomania, mania or major depression. These episodes can cause great deterioration in the patient at work, social or other areas, even requiring hospitalization.

This article develops the clinical case of a woman diagnosed with type I bipolar disorder, who suffers a psychopathological destabilization (manic episode) during the postpartum period, requiring hospitalization in a short-stay psychiatric unit, in which an individualized care plan is made. This promotes patient-centered care. The health outcomes (NOC) at hospital discharge were ≥4, after two months of hospitalization.

KEY WORDS

Bipolar disorder, mania, postpartum period, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

El trastorno bipolar (TB) se trata de una patología mental que causa cambios bruscos en el estado de ánimo, pudiendo alternarse episodios de manía, hipomanía, o de depresión mayor con periodos de remisión en los cuales los pacientes se encuentran asintomáticos.

  • La manía consiste en un periodo de alteración intensa del estado de ánimo con exaltación persistente, expansividad, irritabilidad y actividad extrema dirigida hacia un objetivo. Es frecuente la aparición de características psicóticas. Suele requerir hospitalización por el deterioro familiar, social y laboral que supone para el paciente.
  • La hipomanía es un cuadro de manía más leve, los pacientes presentan euforia, pero no se presentan síntomas psicóticos. La hospitalización pocas veces suele ser necesaria.
  • El episodio depresivo se caracteriza por un estado de ánimo deprimido, desesperación, y/o una pérdida de interés o placer por las actividades. En ocasiones puede estar ligada a una ideación suicida.

 

La mayoría de los trastornos bipolares se pueden clasificar en:

  • Trastorno bipolar tipo I: caracterizado por la presencia de al menos un episodio maníaco y por lo general episodios depresivos.
  • Trastorno bipolar tipo II: caracterizado por la presencia de episodios depresivos mayores y por lo menos un episodio de hipomanía. Generalmente no aparecen episodios maníacos.

 

Sin embargo, algunas personas presentan episodios que se asemejan a un trastorno bipolar, pero más leves y no cumplen con los criterios específicos para el trastorno bipolar I o II. Estos episodios se pueden clasificar como trastorno bipolar no especificado o trastorno ciclotímico1.

Se estima que alrededor de un 2% de la población en España padece TB2. El origen es desconocido, se presume que la genética juega un papel importante, factores psicológicos, sociales, así como desregularizaciones en neurotransmisores cerebrales como la norepinefrina, serotonina, noradrenalina y dopamina. El uso de sustancias tóxicas también podría ser un desencadenante.

El diagnóstico se basa en la anamnesis, una evaluación clínica por parte de los profesionales sanitarios de Salud Mental para identificar los síntomas que indican episodios de manía, hipomanía y/o depresión. Una vez diagnosticado, el tratamiento del TB suele incluir:

  • Fármacos estabilizadores del ánimo como el litio y algunos anticonvulsivos.
  • Antipsicóticos.
  • Antidepresivos.
  • Psicoterapia y educación para la salud.
  • En casos refractarios al tratamiento farmacológico, Terapia Electroconvulsiva (TEC).

 

Las mujeres diagnosticadas de TB en edad fértil deben conocer que la gestación puede suponer una vulnerabilidad y un aumento de descompensación en el plano afectivo, las cifras apuntan a un riesgo de recurrencia del 70,8% en embarazadas con trastorno bipolar3, un 20% de las mujeres diagnosticadas de TB experimentan una complicación postnatal grave (manía y/o psicosis)4 y más de un 40% requieren hospitalización en el posparto cuando ya habían estado hospitalizadas durante el embarazo5.

Dichas descompensaciones psicopatológicas durante la gestación y puerperio pueden suceder por los ajustes farmacológicos, con tendencia a la baja (dosis mínima eficaz) y al fraccionamiento de la dosis, sobre todo durante el primer trimestre de gestación, puesto que existe un riesgo potencial de afectación fetal asociada al uso de psicofármacos, eligiendo aquellos que presentan un mejor perfil de seguridad reproductiva, preferiblemente en monoterapia, teniendo siempre en cuenta las alteraciones metabólicas que supone este periodo en las mujeres y que dan lugar a cambios farmacocinéticos. No obstante, siempre hay que valorar cada caso en particular considerando los potenciales riesgos/beneficios tanto para la mujer como para el feto6.

Además, se ha descrito que las mujeres con TB u otras patologías psiquiátricas como la esquizofrenia tienen más probabilidades que la población general de experimentar complicaciones durante el embarazo como preeclampsia, diabetes gestacional, hemorragia antes del parto, restricción severa del crecimiento fetal y morbilidad neonatal7.

No hay que olvidar que un elevado número de psicofármacos comercializados en España son excretados en la leche materna, exponiendo al lactante a dichos fármacos. A pesar de ello, la lactancia materna es posible en mujeres con TB, siempre utilizando las dosis mínimas eficaces de psicofármacos y con una estrecha supervisión clínica y analítica del lactante6.

Sin embargo, dichas féminas no solo deben conocer el riesgo potencial que puede suponer el embarazo, parto y postparto, sino que también deben identificar el sistema sanitario como una figura de apoyo durante todo el proceso, siendo preciso para ello una buena coordinación entre diferentes servicios sanitarios.

Los programas de salud mental perinatal se han creado con esa finalidad, para poder acompañar a mujeres con problemas de salud mental, de una forma multidisciplinar (psiquiatría, psicología, obstetricia, enfermería, pediatría y trabajo social), garantizando los derechos humanos de las mujeres.

Las áreas que abarcan estos programas comprenden la planificación del embarazo y la atención y seguimiento del embarazo, parto y postparto.

 

OBJETIVOS Y METODOLOGÍA

Se plantea como objetivo general la presentación de un caso clínico y posterior elaboración de un plan de cuidados de enfermería a una mujer diagnosticada de trastorno bipolar tipo I que sufre una descompensación psicopatológica (maníaca), pasados 30 días tras el nacimiento de su hijo.

El proceso de atención de enfermería (PAE) se trata de un procedimiento sistemático que aplica el método científico a la práctica asistencial de enfermería para administrar cuidados de calidad centrados en el logro de unos resultados previamente identificados.

Para la obtención de información útil se procedió a la utilización de bases de datos como Dialnet, Pubmed y Elsevier. Las palabras clave para la búsqueda fueron: trastorno bipolar, manía, periodo postparto y planificación de atención al paciente. Se seleccionaron los artículos más relevantes, de acceso gratuito y publicados en revistas indexadas en bases de datos como las anteriormente citadas.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

PSICOBIOGRAFÍA:
– Mujer, 40 años, casada.
– Regenta un espacio turístico junto a su marido.
– Buen soporte social y apoyo familiar.

ANTECEDENTES CLÍNICOS:

– IQ: cesárea en enero 2023.

– No alergias conocidas hasta la fecha.

– No hábitos tóxicos.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES:

– Hermana diagnosticada de trastorno esquizoafectivo.

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS PERSONALES:

Paciente en seguimiento por su correspondiente Centro de Salud Mental (CSM) desde 2008, siendo diagnosticada de Trastorno Bipolar tipo I (TB).

Constan dos únicos ingresos en la Unidad de Psiquiatría de Corta Estancia (UCE) de referencia, uno en 2010 por descompensación maníaca donde se inicia tratamiento con litio. Y otro en 2021 cuando da comienzo una reducción de litio controlada por su psiquiatra ante la búsqueda de embarazo mediante inseminación artificial tras intentos previos de embarazo sin éxito, pero la paciente suspende el tratamiento farmacológico por voluntad propia, iniciándose así una descompensación psiquiátrica con clínica maniforme8. En 2022, consigue quedarse embarazada, pasando la paciente a formar parte del programa de Salud Mental Perinatal (SMP), en el cual se van ajustando las dosis de psicofármacos según necesidades, valorando siempre el potencial riesgo-beneficio y controlando estrechamente la evolución tanto fetal como de la madre.

EPISODIO ACTUAL:

En enero de 2023, el embarazo llega a término, siendo candidata a cesárea en la semana 39+3. Nace un varón, peso: 3.650kg, talla: 51 cm, Apgar 9. La paciente decide no iniciar lactancia materna.

Tras 20 días postparto, acude, junto a su marido, a la consulta programada con su psiquiatra de referencia del CSM, se observa en la paciente ánimo exaltado, discurso verborreico, taquipsiquia, inquietud motora, labilidad emocional, expresa insomnio de varios días de evolución que achaca a las demandas nocturnas de su hijo e ideación delirante de perjuicio centrada en que altos cargos políticos, médicos ginecólogos y psiquiatras van a arruinar su negocio, quitarle la custodia de su hijo, hablan mal de ella… Debido a la imposibilidad de manejo a nivel ambulatorio y las características del cuadro clínico se procede a ingresar a la paciente en la UCE hospitalaria de manera involuntaria ante su negativa.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

VALORACIÓN DURANTE EL INGRESO EN LA UNIDAD DE PSIQUIATRÍA:

RECOLECCIÓN, VALIDACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS – PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON:

Se realizó una valoración de enfermería atendiendo a los patrones funcionales propuestos por M.Gordon, utilizados en la unidad de psiquiatría a la que aludimos en el presente artículo, para realizar, a posteriori, un plan de cuidados individualizado.

Patrón 1: Percepción-manejo de la salud:

  • La paciente tiene conciencia de enfermedad, conoce en qué consiste el TB tipo I y los síntomas de descompensación psicopatológica, aunque en el momento actual niega encontrarse en fase maníaca. Achaca toda su clínica al estrés derivado por ser madre.
  • En relación a la adherencia al tratamiento farmacológico, se muestra reticente a la toma de olanzapina y litio, pero lo acepta bajo supervisión. Mantiene la idea de suspender el tratamiento para continuar la crianza de su hijo y estar “al 100%”. En casa ajustaba a la baja las dosis según su criterio. Conoce los efectos secundarios de los fármacos que toma, así como su utilidad.
  • No hábitos tóxicos.

 

Patrón 2: Nutricional-metabólico:

  • Dieta basal. No presenta intolerancias y/o alergias alimentarias.
  • La ingesta hídrica y alimentaria son adecuadas bajo supervisión e insistencia del personal de la unidad, puesto que existe inquietud motora que impide a la paciente permanecer sentada durante las comidas.
  • Peso y talla dentro de la normalidad.

 

Patrón 3: Eliminación:

  • Sin alteraciones relevantes en este patrón funcional.

 

Patrón 4: Actividad-ejercicio:

  • Se evidencia cierto aumento de la energía (hiperactividad) con deambulación errática y acciones aceleradas.

 

Patrón 5: Sueño-descanso:

  • Dificultad para conciliar el sueño, presenta numerosas interrupciones nocturnas. Despertar precoz.
  • Hiperactividad. Ignorancia de la fatiga.

 

Patrón 6: Cognitivo-perceptivo:

  • Orientada en persona, espacio y tiempo.
  • Verborrea, discurso delirante de perjuicio centrado en que altos cargos políticos, médicos ginecólogos y psiquiatras van a arruinar su negocio, quitarle la custodia de su hijo, hablan mal de ella… así como contenido megalomaníaco (“va a venir la televisión a grabarme porque me va muy bien con el negocio”, “vendrá mi marido a buscarme con un helicóptero porque tengo amigos policías y conozco a muchos alcaldes”)
  • Dificultad para la concentración.
  • Pensamiento acelerado.

 

Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto:

  • Creencia exagerada de sus propias capacidades tanto cognitivas, como afectivas y físicas.

 

Patrón 8: Rol-relaciones:

  • Hipersociabilidad.
  • Red de apoyo social y familiar adecuada.

 

Patrón 9: Sexualidad-reproducción.

  • Puérpera. Madre de un varón de 20 días de vida. No lactancia materna.
  • Verbaliza el deseo de ser madre de nuevo.

 

Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés:

  • Presenta labilidad emocional cuando recuerda a su hijo.
  • Hostil cuando se fijan límites en su conducta.

 

Patrón 11: Valores-creencias:

  • Sin alteraciones relevantes en dicho patrón.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PI: Puntuación inicial, PM: puntuación a mitad del ingreso, PA: puntuación al alta.

 

DIAGNÓSTICO – NANDA9: 00276 – AUTOGESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD

RESULTADOS – NOC10:

1601 – Conducta de cumplimiento.

Indicadores:

  • 160103 – Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito. PI: 2, PM: 4, PA: 5

 

INTERVENCIONES – NIC11:

5616 – Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades:

  • Explicar cómo los profesionales eligen la medicación más adecuada.
  • Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.

 

DIAGNÓSTICOS- NANDA9: 00241- REGULACIÓN ALTERADA DEL ESTADO DE ÁNIMO.

RESULTADOS – NOC10:

1402 – Autocontrol de la ansiedad.

Indicadores:

  • 140205- Planea estrategias para superar situaciones estresantes. PI: 1, PM: 3, PA: 5
  • 140215 – Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad. PI: 1, PM: 4, PA: 5
    1204- Equilibrio emocional.

 

Indicadores:

  • 120402- Muestra un estado de ánimo sereno. PI: 1, PM: 3, PA: 4
  • 0006- Energía piscomotora.

 

Indicadores:

  • 000608- Muestra un nivel de energía estable. PI: 2, PM: 3, PA: 4

 

INTERVENCIONES- NIC11:

5820- Disminución de la ansiedad.

Actividades:

  • Crear un ambiente que facilite la confianza.
  • Administrar fármacos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
  • Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.

 

4640- Ayuda para el control del enfado.

Actividades:

  • Enseñar métodos para modular la experiencia de la emoción intensa (técnicas de relajación, distracción…).

 

5270- Apoyo emocional.

Actividades:

  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

 

DIAGNÓSTICOS- NANDA9: 00279 – DETERIORO DE LOS PROCESOS DE PENSAMIENTO.

RESULTADOS – NOC10:

1403- Autocontrol del pensamiento distorsionado.

Indicadores:

  • 140318- Utiliza un discurso organizado. PI: 1, PM: 3, PA: 4
  • 140311- Muestra patrones de flujo de pensamiento lógico. PI: 2, PM: 3, PA: 4

 

INTERVENCIONES – NIC11:

4820- Orientación de la realidad.

Actividades:

  • Presentar la realidad de manera que conserve la dignidad del paciente.

 

5270- Apoyo emocional.

Actividades:

  • Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
  • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

 

DIAGNÓSTICOS- NANDA9: 00208 – DISPOSICION PARA MEJORAR EL PROCESO DE MATERNIDAD.

RESULTADOS, TAXONOMÍA NOC10:
2904- Desempeño del rol de madre.

Indicadores:

  • 290427- Estrategias para establecer un vínculo con el lactante. PI: 1, PM: 3, PA: 5
  • 290407- Responde a las señales del lactante PI: 1, PM: 3, PA: 5
  • 290418- Plan de apoyo social. PI: 3, PM: 4, PA: 5

 

INTERVENCIONES- NIC11:

6612- Identificación del riesgo: familia con recién nacido.
Actividades:

  • Observar las interacciones progenitor-bebe, determinando las conductas que supuestamente indiquen riesgo.
  • 6820- Cuidados del lactante.

 

Actividades:

  • Animar al progenitor a que realice los cuidados diarios del lactante (alimentación, baño…).
  • Consolar al lactante cogiéndole, meciéndole, abrazándole o arropándole.
  • 7140- Apoyo a la familia.

 

Actividades:

  • Ayudar a la familia a identificar fortalezas y habilidades para sobrellevar la situación.

 

DIAGNÓSTICOS – NANDA9: 0095- INSOMNIO.

RESULTADOS- NOC10:

0004 – Sueño.

Indicadores:

  • 000418 – Duerme toda la noche. PI: 1, PM: 4, PA: 5

 

INTERVENCIONES- NIC11:

1850 – Mejorar el sueño.

Actividades:

  • Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
  • Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
  • Fomentar el uso de medicamentos para dormir.

 

EVOLUCIÓN Y CONCLUSIÓN

Durante las tres primeras semanas de ingreso hospitalario la evolución de la paciente fue tórpida a pesar de la correcta toma de tratamiento farmacológico. Se aumentaron las dosis de psicofármacos como plenur (1-1-1) manteniendo niveles séricos de 0.9 mEq/l, olanzapina 20 mg (0-0-1), olanzapina 10 mg (1-0-0) risperidona 3 mg (1-0-0), risperidona 6 mg (0-0-1), lormetazepam 2 mg (23h), mirtazapina 30 mg (0-0-1), trazodona 100 mg (23h), levomepromazina 25 mg (23h, repetible si insomnio). Se apreciaba cierta impregnación farmacológica y temblor distal, por lo que se propuso ajustar los fármacos a la baja, administrar paliperidona IM mensual y la realización de terapia electroconvulsiva (TEC).

Días posteriores tras la administración de paliperidona IM, inició mejoría franca, el discurso continuaba acelerado, sin embargo, las referencias de contenido delirante fueron cediendo, además suponían menor repercusión emocional en la paciente. Se decidió postponer TEC y observar la evolución.

Se le concedieron permisos domiciliarios para fomentar la relación progenitor-bebé que fueron alargándose en tiempo incluso llegando a pasar fines de semana completos en su domicilio. Los familiares relataban importante mejoría, así como buen lazo materno-infantil, se encargaba de la alimentación del bebé, higiene, e intentaba consolarlo cuando lloraba.

Tras dos meses de ingreso hospitalario con evidente mejoría psicopatológica, se procedió al alta de la paciente, siendo los resultados en salud (NOC) al alta ≥4.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Coryell W. Manual MSD. [Online].; 2021 [cited 2023 06 21]. Available from: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-de-la-salud-mental/trastornos-del-estado-de-%C3%A1nimo/trastorno-bipolar.
  2. Servicio de Información sobre discapacidad (SID). [Online].; 2016 [cited 2023 06 21]. Available from: https://sid-inico.usal.es/noticias/el-trastorno-bipolar-afecta-al-2-de-la-poblacion-en-espana/.
  3. Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study of mood stabilizer discontinuation. Am J Psychiatry. 2007;164:1817-24.
  4. Wesseloo R, Kamperman AM, Munk-Olsen T, Pop VJ, Kushner SA, Bergink V. Risk of Postpartum Relapse in Bipolar Disorder and Postpartum Psychosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Psychiatry. 2016 Feb 1;173(2):117-27.
  5. Incidence of hospitalization for postpartum psychotic and bipolar episodes in women with and without prior prepregnancy or prenatal psychiatric hospitalizations. Arch Gen Psychiatry. 2007;64:42-8.
  6. Barberan Navalon M, Saez Povedano R, Sánchez García MD, Gonzalez Gualda LM, Sanchez Bañon RM. La importancia del tratamiento en personas con trastorno bipolar durante el embarazo y la lactancia. A propósito de un caso. [Online].; 2022 [cited 2023 06 22. Available from: https://psiquiatria.com/congresos/pdf/1-10-2022-14-comu9.pdf.
  7. Férnandez Lorenzo P, Olza I. Psicología del embarazo. Madrid: Síntesis SA; 2020.
  8. Anadón Ruiz L, Martín Lahuerta M. Plan de cuidados de enfermería a paciente con trastorno bipolar en fase maníaca que se encuentra en búsqueda de embarazo mediante reproducción asistida. Revista Electrónica de PortalesMedicos.com. 2022 Feb 10: p. 128.
  9. NANDA International. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación. 12th ed. Nueva York: Thieme Medical Publishers; 2021-2023.
  10. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. 6th ed. Madrid: Elsevier; 2018.
  11. Butcher HK, Bulechek GM, Docheterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7th ed. Madrid: Elsevier; 2018.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos