Detección precoz del ictus en pediatría: una revisión bibliográfica

AUTORES

1. Silvia Arroyo Fresneña. Enfermera Residente en Pediatría del Hospital Universitario Miguel Servet (Hospital Materno-Infantil). Zaragoza.
2. María Teresa Asensio Fernández. Enfermera de Anestesia del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Salomé Asensio Esteban. Enfermera de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Sama Gómez Artal. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Ignacio Fernández Sisón. Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Irene Díaz Aladrén. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

El accidente cerebrovascular en la edad pediátrica tiene una menor incidencia y un mejor pronóstico que en la edad adulta. Sin embargo, comprende un alto porcentaje de secuelas y también existen las recurrencias. El equipo de enfermería debe conocer los signos de alarma para poder hacer una detección precoz que derive en una atención temprana.

PALABRAS CLAVE

Ictus, pediatría.

ABSTRACT

Stroke in pediatrics has a lower incidence and a better prognosis than in adulthood. However, there is a high percentage of sequelae and recurrences. The nursing team must know and recognize the warning signs in order to make an early detection that leads to early medical care.

KEYWORDS

Stroke, pediatrics.

INTRODUCCIÓN

El ictus, también llamado accidente cerebrovascular (ACV), consiste en un déficit neurológico focal producido por causa vascular.

Desde la entrada en vigor de la 11ª Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2022, el ictus pasa a formar parte de las enfermedades del sistema nervioso y no de las enfermedades del aparato circulatorio como lo era anteriormente ¹.

Aunque el ictus en la edad pediátrica es de menor incidencia y mejor pronóstico que en la edad adulta, tiene una gran morbi-mortalidad. En España, aproximadamente el 10% de los niños fallecen, el 20% sufre alguna recurrencia y el 70% padecerá secuelas. Estas secuelas, generalmente neurológicas o relacionadas con el desarrollo, son permanentes, lo que aumenta la discapacidad y el coste emocional, social y económico de los pacientes ².

Atendiendo a la edad del niño en la que se presente, clasificamos el ictus en perinatal o infantil. Se denomina ictus perinatal al que sucede entre la 28 semana de gestación y el 28 día de vida. Si por el contrario el episodio sucede entre los 28 días de vida y los 18 años de edad, lo denominaremos ictus infantil ^3,6.

Cuando el ictus se produce al nacer, hablamos de ictus perinatal agudo, presentando los neonatos en su mayoría convulsiones. Sin embargo, existe otra entidad llamada presunto ictus perinatal. Hablamos de esta última cuando en diferentes pruebas de imagen observamos varios infartos crónicos que sugieren que hubo un ictus en el periodo perinatal. Por el contrario, estos recién nacidos suelen ser asintomáticos al inicio, pero con el paso del tiempo aparecen alteraciones en el desarrollo psicológico o motor ^3,6.

Por otro lado, los tipos de ictus infantil, especialmente conforme avanzamos hacia la edad adolescente, suelen clasificarse de manera similar a los ACV adultos (isquémicos y hemorrágicos). El primero es causado por una trombosis (senovenosa o arterial), mientras que el segundo lo causa una hemorragia (subaracnoidea o intracerebral). Sin embargo, la presentación de la clínica dependerá de la edad del individuo ⁶.

OBJETIVOS

1. Realizar una revisión de la literatura sobre los signos de alarma del accidente cerebrovascular en pediatría.
2. Subrayar el importante papel de la enfermera en la detección precoz del ictus en pediatría.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica en varias bases de datos, utilizándose artículos en español e inglés, de 2015 hasta la actualidad. Las palabras clave principales fueron: “stroke”, “children” y “management”. También se revisaron páginas web y revistas de organismos oficiales.

RESULTADOS

Todos los planes autonómicos consultados coinciden en que sospecharemos de un ictus cuando:

• Se instaure de forma brusca.
• Haya ausencia de déficit neurológico previo
• Se presente alguno de los síntomas de alarma.

En líneas generales se definen en todos los protocolos los criterios de inclusión y exclusión para la activación del Código Ictus, pero en dependencia de los centros de referencia y de la organización autonómica los pasos a seguir son diferentes ^6,7,8,9,10.

La activación de este Código, bien sea intra o extra hospitalario, nace de la detección de síntomas de déficit neurológico focal agudo. Para poder identificar estos síntomas es importante que tanto sanitarios como la población los conozcan.

Generalmente, los niños más pequeños (fundamentalmente los menores de 1 año) presentan síntomas inespecíficos como convulsiones y alteración del nivel de consciencia; mientras que los niños mayores presentan déficits neurológicos focales. Según la zona vascular afectada cursará con una clínica u otra ^3,4.

La hemiparesia y parálisis facial son los síntomas más comunes en el ictus infantil. También pueden aparecer problemas en la articulación del habla (disartria) o del lenguaje, así como alteraciones de la visión (diplopía, hemianopsia, visión borrosa) o ataxia. La cefalea intensa también es un síntoma a tener en cuenta, especialmente si va acompañada de un deterioro del nivel de conciencia ⁵.

En algunos Códigos Ictus, como el de Valencia o Andalucía, se explica que la cefalea intensa podría no considerarse como un signo de alarma de forma aislada, siendo esta un síntoma inespecífico (especialmente si no se acompaña de otros comentados previamente). Si bien es cierto que puede preceder a otros síntomas y debe ser tenida en cuenta igualmente ^8,9. Lo mismo ocurre con las convulsiones cuando hablamos del ictus perinatal, que normalmente son el debut en los lactantes. Las convulsiones que anuncian un ictus perinatal suelen ser focales, prolongadas y repetidas. Es importante hacer un diagnóstico diferencial con otras entidades como una migraña complicada, una crisis epiléptica o un síncope ⁶.

Además, se recogen como indicadores de calidad el uso de algunas escalas. Todos los planes revisados hacen mención a la escala PedNIHSS, que puntúa de forma numérica la gravedad del ictus ^6,7,8,9,10. Solamente Aragón, Madrid y Valencia mencionan la utilización de la escala Rankin modificada, que evalúa la capacidad funcional tras un ictus ^6,7,9. Esto es un punto importante a incluir puesto que la atención al ictus no termina con la estabilización del paciente y deben tenerse en cuenta las posibles secuelas tras el mismo y su seguimiento.

A pesar de que en esta Estrategia del Sistema Nacional de Salud ya se estableció como una línea prioritaria promover pautas de detección y actuación del ictus pediátrico, en la evaluación realizada en 2020 se declara que sería interesante unificar el abordaje y los planes para su manejo, pues existen diferencias en cuanto al nivel de desarrollo en las distintas CCAA (unas de ellas poseen planes específicos, otras un apartado dentro de otro plan y algunas no lo contemplan todavía). Se ha declarado un objetivo parcialmente iniciado, por lo que se vuelve a insistir a las CCAA en su cumplimiento ¹¹.

Gracias a los avances que acontecen hoy en día, se ha aumentado la supervivencia de niños con cardiopatías congénitas y alteraciones hematológicas, por lo que podría decirse que con el paso del tiempo la población pediátrica susceptible de padecer un ACV aumenta. Este hecho hace que la prevención de factores de riesgo modificables como el tabaco o la dieta adecuada cobren todavía mayor importancia. Factores que además son considerados de riesgo para el ACV en la edad adulta. Esta prevención es una de las funciones de enfermería que se hace indispensable.

CONCLUSIONES

El papel de la enfermera está incluido en todos los Códigos Ictus revisados, ya sea en la detección o en el manejo posterior del paciente con déficit neurológico.

Las enfermeras somos las encargadas del triaje en Urgencias (y así lo recogen los diferentes Códigos). Es importante conocer los signos de alarma para ser capaces de activar el código ictus intrahospitalario desde este servicio.

La enfermera, en su función como promotora de salud, puede y debe explicar la clínica sugestiva del ictus pediátrico. De esta manera ayuda a concienciar a la población con factores de riesgo sobre su reconocimiento y facilita la identificación de posibles recurrencias en pacientes con un ictus previo.

El hecho de que la supervivencia de niños con cardiopatías congénitas y alteraciones hematológicas ha aumentado es algo que ya todos conocemos, por lo que podría deducirse que con el paso del tiempo la población pediátrica susceptible de padecer un ACV aumenta.

BIBLIOGRAFÍA

1. CIE-11 para Estadísticas de Mortalidad y Morbilidad [Internet]. icd.who.int. 2022 [citado el 11 de julio de 2022]. Disponible en: https://icd.who.int/browse11/lm/en
2. Sánchez Álvarez M. Epidemiología y causas de la patología vascular cerebral en niños. Revista Española de Pediatría Clínica e Investigación [Internet]. 2017 [citado el 12 de Julio de 2022];(73):1-5. Disponible en: http://file:///C:/Users/usuario/Downloads/REP-73-Supl-1-SECIP.pdf
3. Ferriero D, Fullerton H, Bernard T, Billinghurst L, Daniels S, DeBaun M et al. Manejo del accidente cerebrovascular en recién nacidos y niños: una declaración científica de la American Heart Association/American Stroke Association. Ictus [Internet]. 2019 [citado el 11 de julio de 2022];50(3). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30686119/
4. Elbers J, Wainwright M, Amlie-Lefond C. The Pediatric Stroke Code: Early Management of the Child with Stroke. The Journal of Pediatrics [Internet]. 2015 [citado el 12 de julio de 2022];167(1):19-24. Disponible en: https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(15)00352-2/fulltext
5. Revilla PM, Ruiz I, Olmo D, Pablo J, Íñiguez G. Accidente cerebrovascular no hemorrágico: ictus isquémico. Diagnóstico, prevención y tratamiento [Internet]. Aeped.es. [citado el 11 de julio de 2022]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/58_accidente_cerebrovascular_no_hemorragico_1.pdf
6. Atención al Ictus pediátrico en Aragón. Gobierno de Aragón. Dirección General de Asistencia Sanitaria; Octubre 2020. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/47341647/Atenci%C3%B3n+al+Ictus+Pediatrico+en+Arag%C3%B3n.+Octubre+2020.pdf/4c375d5a-9453-2a9b-3763-2862c2d7aca5?t=1603180361740
7. Ictus Pediátrico. Grupo de trabajo Ictus Pediátrico. Dirección General de Coordinación de la Asistencia Sanitaria. Servicio Madrileño de Salud; Enero 2019. Disponible en: https://www.comunidad.madrid/servicios/salud/ictus-pediatrico
8. Código Ictus Pediátrico. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y Familias; Disponible en: http://ictus-andalucia.com/sevilla-rocio/
9. Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana: Actualización 2019-2023. 1ra ed. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública; 2019. Disponible en: https://www.san.gva.es/es/web/dgas/ictus
10. Documento Código Ictus. Información para profesionales sobre el abordaje a pacientes con ictus. Servicio Navarro de Salud; Junio 2021. Disponible en: file:///C:/Users/usuario/Downloads/DOCUMENTO%20CODIGO%20ICTUS%20V2.1%20JUNIO%202021%20alta.pdf
11. Ministerio de Sanidad. Gobierno de España. Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Informe de evaluación y líneas prioritarias de actuación. 2022 pág. 1-141. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Estrategia_en_Ictus.Accesible.pdf