Detección y abordaje de pacientes con endocarditis bacteriana.

AUTORES

1. Marta Larraga Lagunas. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Inés María Castillo Lamata. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Inés Falcón Lancina. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Andrea Delia Lanuza Bardají. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Andrea Patiño Abarca. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Diego Loscos López. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La endocarditis bacteriana es un proceso infeccioso del corazón grave y morbimortalidad que se presenta mayoritariamente en pacientes con lesión endotelial previa asociada a una bacteriemia. Nuestro objetivo es el aprendizaje de los aspectos clínicos relacionados con su abordaje y manejo. Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad destacan: ser portador de válvulas prostéticas, edad superior a 65 años, estancia hospitalaria e intervenciones quirúrgicas y uso de drogas por vía parenteral. Los síntomas más frecuentes son fiebre, murmullo cardiaco, fallo cardiaco congestivo, tos y sensación de mareo. No existe clínica electrocardiográfica típica, siendo frecuente un electrocardiograma normal. Su diagnóstico es complejo y se debe establecer según criterios clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos dada la variabilidad de presentación del cuadro. Hay que destacar la gran importancia de los hemocultivos, debiéndose tomar muestras previas al tratamiento. La antibioterapia precoz es fundamental y deberá ajustarse con los resultados del hemocultivo. En casos especiales se puede plantear la cirugía.

 

PALABRAS CLAVE

Endocarditis, bacteriana, ecocardiograma, vegetaciones.

 

ABSTRACT

Bacterial endocarditis is a serious infectious process of the heart and morbidity and mortality that occurs mainly in patients with previous endothelial injury associated with bacteremia. Our goal is to learn the clinical aspects related to its approach and management. Among the risk factors for the development of the disease, the following stand out: being a carrier of prosthetic valves, age over 65 years, hospital stay and surgical interventions and intravenous drug use. The most frequent symptoms are fever, heart murmur, congestive heart failure, cough and feeling dizzy. There is no typical electrocardiographic clinical picture, being frequent a normal electrocardiogram. Its diagnosis is complex and must be established according to clinical, microbiological and echocardiographic criteria given the variability of presentation of the symptoms. Emphasize the great importance of blood cultures, having to take samples prior to treatment. Early antibiotic therapy is essential and should be adjusted based on the results of the blood culture. In special cases, surgery can be considered.

 

KEY WORDS

Endocarditis, bacterial, echocardiogram, vegetations.

 

INTRODUCCIÓN

La endocarditis bacteriana puede definirse como el cuadro médico caracterizado por una inflamación del endocardio, capa más interna del corazón, secundaria a la colonización por vía hematógena de microorganismos, generalmente bacterias, que crecen formando vegetaciones¹.

La infección casi siempre afecta a las válvulas cardíacas, aunque también puede afectar al lado de baja presión de la comunicación interventricular; el endocardio mural dañado por los chorros anormales de sangre o cuerpos extraños; o dispositivos intracardiacos².

Los principales agentes patógenos responsables de la enfermedad son en un 90% de los casos bacterias, y en menos del 1% hongos³. Los cocos gram positivos (Staphylococcus, streptococcus y enterococcus) son la causa más común, destacando dentro de estos el Staphylococcus aureus. Pueden tener un inicio hospitalario (55%), cada vez más frecuente, o extrahospitalario (45%). Existen además una serie de factores de riesgo3 que favorecen el desarrollo de la endocarditis bacteriana: edad > 60 años, sexo masculino, uso de drogas intravenosas, valvulopatías degenerativas y dispositivos intracardíacos. En sí es una enfermedad poco frecuente, existiendo en países desarrollados una incidencia de 4-7 casos por 100.000 habitantes.

El proceso se inicia a partir de una lesión endotelial que bien se podrá infectar posteriormente, o que formará un trombo compuesto por fibrina y plaquetas (trastorno llamado Endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB))².

Este último está causado principalmente por una insuficiencia mitral o aórtica, o una estenosis aórtica. En un primer momento este trombo de plaquetas-fibrina estéril se infecta por los microorganismos en sangre, que han accedido bien por una infección local o de una bacteriemia transitoria. Una vez en el torrente sanguíneo se adhieren al endotelio o a las vegetaciones, y se formará una vegetación madura.

La clínica del síndrome es muy variada y depende mucho de la forma de presentación; endocarditis aguda o subaguda. El síntoma principal presente en el 90% de los casos es la fiebre; en la forma subaguda suele ser leve y rara vez supera los 39ºC, mientras que en la forma aguda llega a 39-40 ºC . Otros síntomas que pueden aparecer junto a la fiebre, dando lugar a un cuadro constitucional, son artralgias, mialgias, pérdida de peso, anorexia y sudoración nocturna. Además, puede aparecer taquicardia o esplenomegalia. En algunos casos se pueden llegar a escuchar un soplo cardíaco.

El diagnóstico certero de la endocarditis bacteriana se realiza gracias a la histología y microbiología de la vegetación. Pero existen una serie de criterios que se basan en resultados clínicos, ecocardiográficos y microbiológicos, muy sensibles y específicos de la enfermedad. Se conocen como Criterios de Duke, y se dividen en criterios mayores y menores. El tratamiento principal de la afección es una terapia antibiótica empírica dirigida a la eliminación de las vegetaciones, por vía parenteral y durante un tiempo prolongado. Otra alternativa es la terapia antitrombótica, asistencia para remover dispositivos cardíacos e intervención quirúrgica si fuese necesario³.

Por todo ello, el trabajo busca recoger la información necesaria para que el clínico, ante un futuro cuadro médico de estas características, sea capaz de detectar la endocarditis bacteriana y su consecuente abordaje terapéutico.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de artículos publicados en PubMed, tanto en español como en inglés. No se ha utilizado como criterio un periodo de tiempo en concreto; si bien es cierto, se ha focalizado el análisis en aquellos artículos publicados más recientemente.

 

RESULTADOS

FACTORES DE RIESGO Y CLÍNICA:

Grandes estudios epidemiológicos como fue el realizado por la ESC-EORP EURO-ENDO, tienen como fin exponer los perfiles más frecuentes de pacientes que sufren esta patología, permitiéndonos pues extraer de ellos los diversos factores de riesgo, con el fin de detectar, tanto como médicos generales como cardiólogos, pacientes en riesgo de sufrir una endocarditis.

Más del 50% de sujetos del estudio tenían una válvula nativa, seguidos por las prostéticas (30%); con menor frecuencia (aproximadamente 10%) los pacientes tenían algún dispositivo intracardiaco implantado, y con proporciones similares también observaron casos de enfermedades congénitas del corazón, las cuales se complicaron por la endocarditis bacteriana.

Más allá de procesos cardiacos predisponentes a sufrir esta patología, encontramos que la edad a partir de la cual se producían gran parte de los casos eran los 60 – 65 años (46%). Cabe destacar que esta edad de inicio de la endocarditis bacteriana es más alta en países europeos que en el resto de países del mundo.

En un 7% de los pacientes aproximadamente, se encontró en historia clínica que había existido un uso de drogas por vía parenteral.

En cuanto a la etiología de las endocarditis, se vio que estaba relacionada con la asistencia sanitaria en un porcentaje importante (más del 30% de todos los casos estudiados), siendo nosocomial en un 60% de ellos y relacionada con la asistencia en el 40% restante. Debido a este alto porcentaje, la estancia hospitalaria podría considerarse otro factor de riesgo importante.

En cuanto al portal de entrada de esta patología, se logró identificar como responsables (6 meses previos al diagnóstico) a una intervención dental (aproximadamente 10%), seguido por una intervención digestiva (6.3%) y genitourinaria (4.5%).

La presentación clínica de la endocarditis infectiva es muy variable y puede presentarse de forma aguda, subaguda o crónica, en reflejo de los diferentes microorganismos causantes, de las condiciones cardíacas de los pacientes y de las posibles comorbilidades.

En cuanto a la clínica característica de los pacientes estudiados, se vio, ordenada de mayor a menor frecuencia: la fiebre, signo inespecífico el cual no puede dar un diagnóstico per se; murmullo cardiaco, fallo cardiaco congestivo, tos, sensación de mareo. Por debajo del 7% de frecuencia de presentación también encontramos el ACV, shock séptico, lesiones de Janeway (muy características de endocarditis aguda), síncope, shock cardiogénico, nódulos de Osler y manchas de Roth. Otros estudios arrojan datos similares, pero con diferencias clínicas: aseguran que hasta el 90% de pacientes presentaron fiebre, sudores nocturnos, fatiga y pérdida de peso y de apetito; además, en un 25% de pacientes aproximadamente se encontraron pruebas de haber sufrido fenómenos embólicos en la presentación de la patología⁴.

En cuanto a la clínica electrocardiográfica, se observó que la gran mayoría de pacientes no mostraban alteraciones, siendo el ritmo sinusal (76%) y no existiendo alteraciones en la conducción (88,5%). La alteración de ritmo más frecuente fue la fibrilación auricular (16.6%), y la alteración de la conducción más observada fue el bloqueo AV de primer grado (8.1%)⁵.

 

DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Debido a que los signos y síntomas de esta patología son inespecíficos y que varían de forma significativa en su forma de aparición, es necesario que el médico tenga muy en cuenta la historia clínica y las circunstancias que rodean al paciente. A pesar de que la mayoría de los pacientes suele presentar una serie de manifestaciones clínicas clásicas comentadas en el apartado anterior. Estos signos pueden estar ausentes y esa ausencia no excluye el diagnóstico de endocarditis⁶.

Se debe sospechar una endocarditis bacteriana en sujetos con FOD, sobre todo si al auscultar escuchamos un soplo cardíaco. También se debe sospechar al encontrarse ante un paciente con antecedentes de valvulopatía cardíaca sometidos recientemente a un procedimiento invasivo de la misma y sobre todo en pacientes drogadictos por vía intravenosa⁷.

Partiendo de la base de que el diagnóstico definitivo de endocarditis bacteriana sólo puede realizarse a través de la demostración del germen o de la histología de las vegetaciones o en material embólico.

Debido a estas dificultades diagnósticas y la necesidad de establecer un diagnóstico de manera precoz que ha sido preciso establecer una serie de criterios diagnósticos que facilitan esta tarea. Aunque no sin restarle importancia al gran papel que ocupa la simple sospecha del profesional de la salud que es sin duda el primer paso para el diagnóstico.

Estos criterios/parámetros valorados son de tres tipos diferentes: clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos. Los síntomas clínicos son los comentados en el punto anterior, de fácil obtención con la realización de una buena historia clínica y exploración. Los siguientes datos diagnósticos; los microbiológicos y ecocardiográficos son de vital importancia⁸.

Estas pruebas complementarias son las que nos darán la confirmación ante la sospecha de endocarditis bacteriana.

• Microbiología: Una prueba complementaria necesaria ante la sospecha de endocarditis bacteriana será un hemocultivo (cultivo de la sangre de la persona enferma con el fin de observar la existencia y/o tipo de microorganismos que en ella compiten) Además de detectar la presencia o no de microorganismos, es de vital importancia para seleccionar el tratamiento más adecuado para ese microorganismo en concreto. Es posible también aislar el microorganismo y cultivarlo en una biopsia de la parte afectada. Los pacientes con bacteriemia positiva deben examinarse muy exhaustivamente en busca de la presencia de nuevos soplos o signos de embolia.
• Analítica: es frecuente que esta enfermedad curse con anemia normocítica y normocrómica, leucocitosis, eritrosedimentación acelerada, niveles aumentados de inmunoglobulinas y presencia de complejos inmunitarios circulantes. Además de que el análisis de orina suele revelar hematuria microscópica.
• Ecocardiograma: Las vegetaciones se detectan mediante las técnicas de imágen cardíaca. Generalmente realizamos primero un ecocardiograma transtorácico (es decir desde la parte exterior del tórax) es una técnica no invasiva. Si esta técnica no demuestra la presencia de vegetaciones y el facultativo tiene alta sospecha de endocarditis bacteriana se realizan otras técnicas, como el ecocardiograma transesofágico que al ser una técnica invasiva cuenta con más sensibilidad, pero también es mucho más agresivo lo cual puede conllevar más riesgos para el paciente. Además de aportar importante información a la hora de realizar el diagnóstico también conlleva implicaciones terapéuticas y de manejo sobre todo informando sobre el estado de la válvula sobre la que asienta la endocarditis y el funcionamiento global del corazón.

 

TRATAMIENTO:

El tratamiento óptimo de la endocarditis infecciosa tiene como pilar fundamental el inicio precoz de terapéutica antimicrobiana específica contra el patógeno causal. Se ha demostrado que los antibióticos son más eficaces si se conoce la identidad del microorganismo causante y la sensibilidad frente a los principales antimicrobianos. Gran parte de los casos en los que no se consigue identificar al patógeno tienen como causa el inicio de la antibioterapia antes de la obtención de hemocultivos, hecho que retrasa el diagnóstico al tener que realizar más pruebas diagnósticas. Siempre que sea posible, se recomienda la colocación de una vía central insertada periféricamente debido a la larga duración de la antibioterapia.

Al tratar esta infección, se deben tener en cuenta las peculiaridades fisiopatológicas de la endocarditis infecciosa, como la presencia de concentraciones muy elevadas de bacterias protegidas de las respuestas inmunitarias dentro de las vegetaciones y la posible existencia de bacterias con metabolismo reducido incrustadas en biofilms. Por estas razones, se ha postulado que, para lograr la erradicación microbiológica, el tratamiento de la endocarditis infecciosa debe involucrar antibióticos bactericidas administrados por vía parenteral en dosis elevadas y por períodos prolongados⁹.

Sin embargo, hay situaciones en las que la premisa expuesta es difícil de cumplir, en las cuales se debe iniciar una terapia empírica lo antes posible sin poder esperar a los resultados de los cultivos. El inicio de la antibioterapia precoz es fundamental, teniendo en cuenta que es esencial la obtención de muestras para hemocultivos antes de iniciarla, lo que facilitará la identificación del patógeno de acuerdo a lo comentado previamente. Esta terapia empírica debe cubrir frente a los patógenos más probables (enterococos, estreptococos, estafilococos…), quedando las pautas de antimicrobianos fijadas periódicamente por las guías de tratamiento que publican las sociedades científicas.

La selección adecuada de un tratamiento antibiótico empírico para pacientes con endocarditis con cultivo negativo es una tarea difícil. La decisión suele estar condicionada por la presentación clínica de la enfermedad, la presencia o ausencia de material protésico y otros datos epidemiológicos como otras comorbilidades, higiene dental, alcoholismo, contacto con animales, etc. Así, para pacientes con válvulas nativas y presentación subaguda, el tratamiento empírico debe cubrir estreptococos del grupo viridans, enterococos y HACEK (p. ej., ampicilina más gentamicina o ceftriaxona) mientras que en casos con presentación clínica aguda y/o presencia de válvulas protésicas parece razonable cubrir Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos, estreptococos β-hemolíticos y bacilos gramnegativos aerobios (p. ej., cloxacilina más ceftriaxona más vancomicina o daptomicina)

La gentamicina se ha eliminado de la mayoría de las pautas para el tratamiento de S. aureus sensible a la meticilina debido a la falta de evidencia de beneficio clínico. Además, existe una experiencia cada vez mayor con el uso de ceftriaxona como agente sinérgico en la endocarditis por enterococos; en consecuencia, la amoxicilina más ceftriaxona se recomienda en las guías europeas y es especialmente útil en pacientes con insuficiencia renal. El tratamiento parcialmente oral de la endocarditis está ganando cada vez más atención y un ensayo controlado aleatorio reciente ha sugerido que este enfoque puede ser aceptable en pacientes muy seleccionados.

Generalmente se recomiendan tratamientos prolongados, generalmente de 4 semanas para la endocarditis de válvula nativa y 6 semanas para la válvula protésica. Las excepciones a esta regla general son los tratamientos abreviados de dos semanas que han demostrado ser eficaces para la endocarditis del lado derecho y el tratamiento combinado de betalactámicos y aminoglucósidos para la endocarditis de válvula nativa causada por estreptococos del grupo viridans sensibles a la penicilina. Además, hay ensayos clínicos en curso que tienen como objetivo demostrar la eficacia de regímenes terapéuticos más cortos que los empleados actualmente. ¹⁰

La endocarditis infecciosa requiere hospitalizaciones largas y costosas para su manejo. Se ha demostrado que el tratamiento antibiótico parenteral ambulatorio (OPAT) es eficaz y rentable en el tratamiento de la endocarditis. Los pacientes deben cumplir una serie de criterios específicos para ser considerados candidatos seguros para OPAT. Generalmente, esta opción se considera adecuada para pacientes que han superado la fase crítica de la enfermedad, las primeras dos semanas, siempre que se mantengan estables. Estudios recientes han demostrado la seguridad de esta estrategia, incluso ampliando los criterios restrictivos propuestos en las guías.

Más del 50% de los pacientes con endocarditis necesitarán cirugía valvular. Entre estos, una proporción significativa lo requerirá durante la fase activa, lo que se conoce como cirugía valvular precoz. Las indicaciones específicas para realizar la cirugía son principalmente la presencia de daño progresivo de la válvula y los tejidos, una infección incontrolada y un alto riesgo de embolia. Por tanto, el primer objetivo de la cirugía es eliminar el tejido infectado y/o la presencia de material extraño; abolir la amenaza de las fuentes de embolia; para desbridar completamente el tejido paravalvular infectado y cualquier cavidad que se forme y restaurar la integridad cardíaca y la función de la válvula. Aunque se ha optado por el uso de diversas técnicas quirúrgicas, por ejemplo, la reparación de la válvula mitral o la implantación de un aloinjerto aórtico, los resultados aún no han demostrado una clara ventaja a largo plazo de una técnica sobre la otra. La decisión de intervenir o no a pacientes con endocarditis infecciosa en fase de actividad de la enfermedad debe ser siempre meditada, teniendo en cuenta la situación clínica global del paciente y sus posibilidades reales de supervivencia.

Está estudiado que los pacientes con endocarditis infecciosa tienen un mayor riesgo de presentar eventos de carácter embólico y un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas, sin embargo, con los datos actuales, ni la terapia anticoagulante ni el empleo de ácido acetilsalicílico ha demostrado reducir el riesgo de estas complicaciones tromboembólicas. La anticoagulación está contraindicada ya que no previene los fenómenos embólicos e incrementa el riesgo de hemorragia cerebral. Sin embargo, si la cardiopatía de base lo hace necesario, como ocurre en los pacientes portadores de prótesis valvulares, la anticoagulación debe mantenerse.

En pacientes en los que se ha diagnosticado endocarditis infecciosa por estreptococos del grupo D está justificada la realización de una colonoscopia por su asociación con neoplasias de colon. En el caso de pacientes con catéteres intravasculares, ante una endocarditis infecciosa relacionada con el mismo siempre está justificada su extracción.

Los pacientes que se han curado de la endocarditis infecciosa tienen un mayor riesgo de endocarditis infecciosa recurrente. Todos los pacientes con endocarditis infecciosa previa deben ser informados sobre los posibles síntomas y signos de endocarditis infecciosa y la necesidad de atención médica inmediata si estos ocurren. Se debe realizar una evaluación clínica que incluya una ecocardiografía si los signos o síntomas de la endocarditis infecciosa reaparecen o si se desarrollan signos o síntomas de empeoramiento de la valvulopatía.

Una vez finalizado el tratamiento antibiótico, debe procederse a realizar hemocultivos de control antes de asegurar la curación bacteriológica, siendo recomendable realizar el último hemocultivo a los 2 meses de completado el ciclo antibiótico, que es el período con mayor riesgo de recidiva. Si reaparece la infección, se tratará de nuevo médicamente y se planteará el recambio valvular si se trata de gérmenes de tratamiento difícil o muy virulento.

 

DISCUSIÓN

Como se ha expuesto en los sucesivos apartados anteriores, la endocarditis bacteriana es un cuadro médico de tal gravedad que es considerado como una urgencia médica.

Debido a la importancia y relevancia de dicha afectación se han publicado múltiples artículos respecto a esta enfermedad desde diferentes abordajes y perspectivas, y sobre la cual, se continúa estudiando hoy en día.

Con todo ello, cabría destacar la multitud de factores de riesgo que estarían relacionados con la endocarditis bacteriana, y como su nombre indica, al tener afectado el endocardio, el primero de ellos sería el tipo de válvula, si es nativa o protésica o cualquier otro dispositivo cardíaco con el que podría contar el paciente. Es muy importante resaltar, además, la presencia de cualquier tipo de enfermedad congénita cardiaca. Entre otros factores relevantes encontraríamos la edad o incluso el uso de drogas por vía parenteral.

Estudios han relacionado la endocarditis bacteriana con la asistencia sanitaria, siendo la mayoría de estas nosocomiales, por lo que la aparición de esta enfermedad estaría vinculada con la estancia hospitalaria, siendo un factor de riesgo a tener en cuenta y de gran importancia. Además, la puerta de entrada de los agentes causales de la endocarditis se ha conseguido relacionar con diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas, entre las que encontramos las dentales, digestivas y genitourinarias entre otras.

Con respecto a la presentación clínica, es muy variable, dependiendo así del propio agente causal, de las condiciones cardiacas del paciente y de las posibles comorbilidades de este. En este ámbito encontramos diferentes estudios coincidiendo en síntomas como fiebre, tos y cuadro constitucional, y en cuadros más graves que podrían llevar a la muerte del paciente, tales como accidentes cerebrovasculares, shock séptico o cardiogénico.

En cuanto al electrocardiograma, la mayoría de los pacientes no presentaban alteraciones, y si por el contrario existían, las más frecuentes eran la fibrilación auricular y el bloqueo auriculoventricular de primer grado.

Por otro lado, debido a la gran variabilidad de aparición y los múltiples signos y síntomas, la historia clínica va a ser determinante, siendo sospecha la fiebre de origen desconocido con un soplo cardiaco o antecedentes de valvulopatías como se ha mencionado anteriormente. Sin embargo, el diagnóstico final de la endocarditis bacteriana es a través de la demostración del germen o de las vegetaciones cardiacas.

Los diferentes tipos de estudios han determinado que para el diagnóstico de la endocarditis hay que abordar tres aspectos fundamentales, clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos. Así pues, es de vital importancia la realización de un hemocultivo para aislar el agente causal de la endocarditis, una serie de estudios analíticos, donde podremos encontrar diferentes tipos de alteraciones, y finalmente ecocardiográficos.

En este último podremos detectar las vegetaciones. Para ello, el primer paso a llevar a cabo es la realización de un ecocardiograma transtorácico, y si no se demostraron la presencia de estas, entonces realizaríamos un ecocardiograma transesofágico, conllevando esta última más riesgo para el paciente y pudiendo producir otro tipo de complicaciones

Finalmente, en relación al tratamiento, todos los estudios coinciden en que el abordaje de este tipo de enfermedad debe ser precoz, siendo la duración adecuada fundamental para el tratamiento de dicho cuadro.

Si conocemos el microorganismo causal y la sensibilidad de este frente los tratamientos, los antimicrobianos son eficaces, sin embargo, en numerosos casos y la práctica habitual no se consigue aislar el patógeno lo que demora el diagnóstico.

En este tipo de situaciones está indicada la colocación de una vía central insertada periféricamente debido a la larga duración del tratamiento y el inicio precoz de una terapia empírica, sobre todo en aquellos pacientes de alto riesgo.

Esta terapia empírica debe cubrir los patógenos más probables estableciendo las diferentes sociedades científicas las diferentes pautas de tratamiento en este tipo de casos. Es muy destacable la presencia de resistencias por parte de los microorganismos los cuales pueden estar protegidos mediante biofilms en las vegetaciones.

El abordaje de este tipo de pacientes, además, es multidisciplinar, dependiendo de la clínica, las alteraciones electrocardiográficas y la microbiología.

En relación al tipo de antimicrobianos, la gentamicina ha sido eliminada de las pautas de tratamiento, pero en asociación con la ceftriaxona consigue buenos resultados en la endocarditis por enterococos. Por otro lado, la ceftriaxona junto con la amoxicilina se emplea en el tratamiento de pacientes que presentan además insuficiencia renal.

Las guías clínicas establecen que los tratamientos deben ser prolongados para conseguir la completa curación, si bien existen excepciones, encontramos diferentes ensayos clínicos en curso y cuyo objetivo es demostrar la eficacia de estos regímenes terapéuticos más cortos.

En relación a todo lo anterior, también se ha demostrado la eficacia del tratamiento antibiótico parenteral ambulatorio en aquellos pacientes que cumplen una serie de criterios y que han superado la fase crítica de la enfermedad.

No obstante, más de un 50% de los pacientes necesitará cirugía valvular durante la fase activa, conocida como cirugía valvular precoz, y cuyas indicaciones son la presencia de un daño progresivo de la válvula, un riesgo de embolia o una infección incontrolada, pero no se han demostrado ventajas a largo plazo con respecto al tratamiento habitual.

Estudios también han demostrado que los pacientes con endocarditis bacteriana tienen mayor riesgo de eventos tromboembólicos, sin embargo, la anticoagulación está contraindicada ya que incrementa el riesgo de hemorragia cerebral o conversión de un infarto isquémico en hemorrágico. Si los pacientes ya están anticoagulados por la presencia de prótesis valvulares deberá mantenerse.

Así pues, finalizado el tratamiento será fundamental repetir los cultivos para asegurarnos de la completa curación

 

CONCLUSIONES

La endocarditis bacteriana es una urgencia médica la cual requiere un diagnóstico y un tratamiento precoz.

Son múltiples los factores de riesgo destacando en primer lugar prótesis, así como la edad, drogas por vía parenteral, enfermedades cardiacas congestivas y la propia estancia en el hospital.

La endocarditis bacteriana es una enfermedad con una gran variabilidad de manifestaciones clínicas.

El diagnóstico se basa en criterios clínicos, electrocardiográficos y microbiológicos, estos últimos siendo fundamentales para el tratamiento, el cual debe ser precoz e iniciarse lo antes posible.

 

BIBLIOGRAFÍA

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