Diabetes gestacional y ejercicio físico.

AUTORES

1. Alejandra Matamala Sarasa. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
2. Silvia Luna López. Graduada en Fisioterapia, IMOVE Consulta de Fisioterapia y Suelo Pélvico (Zaragoza).
3. María Lázaro Revuelto. Graduada en Fisioterapia, Athenea Fisioterapia (Jaca).
4. Belén Castán Ladrero. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
5. Idoya Gurría Puzo. Graduada en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
6. José Ángel López Hernández. Graduado en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).

RESUMEN

La diabetes gestacional se define como “cualquier grado de intolerancia a la glucosa que comienza por primera vez durante el embarazo”. La prevalencia de esta patología varía del 1% al 20% y es la complicación médica más frecuente durante el embarazo. Se asocia con efectos adversos tanto para la madre como para el bebé. El tratamiento inicial consiste en asesoramiento nutricional y ejercicio físico. El fisioterapeuta especializado en suelo pélvico colabora en el tratamiento y manejo de la diabetes gestacional gracias a una planificación segura del ejercicio.

PALABRAS CLAVE

Diabetes gestacional, tratamiento, ejercicio.

ABSTRACT

Gestational diabetes is defined as «any degree of glucose intolerance that first begins during pregnancy.» The prevalence of this pathology varies from 1% to 20% and it is the most frequent medical complication during pregnancy. It is associated with adverse effects for both mother and baby. First-line treatment consists of nutritional advice and physical exercise. The pelvic floor physiotherapist collaborates in the treatment and management of gestational diabetes thanks to safe exercise planning.

KEY WORDS

Gestational diabetes, treatment, exercise.

DESARROLLO DEL TEMA

El embarazo va acompañado de cambios anatomo-fisiológicos a lo largo de cada trimestre: mareos, vómitos, aumento del sueño, aumento de las ganas de orinar, tensión en el pecho, cambios en la morfología del cuerpo y cambios psicológicos. Conforme avanzan los meses aparecen molestias musculoesqueléticas, trastornos digestivos y/o respiratorios, despertares nocturnos u otras complicaciones como hemorroides o varices por dificultades en el retorno venoso.

La fisioterapia del suelo pélvico gracias a la terapia manual y/o electroterapia ayuda a sobrellevar todos estos cambios morfofisiológicos que acompañan la gestación mejorando así la calidad de vida de las mujeres embarazadas. Entre los motivos de consulta que más se benefician del tratamiento fisioterapéutico encontramos el acondicionamiento de la musculatura del suelo pélvico, el dolor lumbo-pélvico por los constantes cambios de tamaño que sufre en especial esta zona anatómica, dolores del pie por cambios de apoyo y pisada, dolores cervicodorsales asociados a un aumento de la cifosis dorsal o diástasis abdominal que a pesar de ser una lesión más habitual en el postparto también puede aparecer durante el periodo gestacional. Sin embargo, este tipo de terapias pasivas son insuficientes a la hora de manejar un gran factor de riesgo en el embarazo: la obesidad o excesivo aumento de peso^1,2,3.

Un excesivo aumento de peso en el embarazo se asocia con un aumento significativo del índice de fatiga en las actividades de la vida diaria (AVD), hipertensión gestacional, parto por cesárea u otras complicaciones entre las cuales destacamos la diabetes mielitus gestacional, en la cual se centra este artículo.

La diabetes mellitus gestacional es la complicación médica más frecuente durante el embarazo y se asocia con efectos adversos tanto para la madre como para el bebé⁶.

El ejercicio físico durante el embarazo se ha descubierto como un gran aliado junto con la nutrición, para paliar todas las complicaciones anteriormente mencionadas, pues gracias a él conseguimos controlar los niveles de glucosa en sangre y el peso gestacional, aspecto fundamental para reducir el riesgo de sufrir trastornos como la diabetes o la preeclampsia, nos permite educar a la paciente en cuanto al manejo de posibles dolores musculoesqueléticos, además de mejorar la tolerancia a la ansiedad y/o depresión^3,4,6,10.

Sin embargo, gran porcentaje de mujeres no reciben asesoramiento acerca de la gestión del aumento de peso, la importancia del ejercicio físico o la nutrición. Muchas mujeres interrumpen su actividad deportiva en el embarazo sin ser valoradas por un profesional. El primer trimestre es el que cuenta con una prevalencia más baja de ejercicio, seguido del tercer trimestre^5,7. Estos datos revelan que la promoción de la actividad física durante el embarazo es una prioridad a nivel de salud pública, el fisioterapeuta especializado en suelo pélvico debe planificar y pautar una preparación al parto activa con el fin de animar a continuar un estilo de vida saludable durante los meses de embarazo⁷.

DIABETES GESTACIONAL:

La diabetes gestacional se define como “cualquier grado de intolerancia a la glucosa que comienza por primera vez durante el embarazo”. La prevalencia de esta patología varía del 1% al 20% y va aumentando paralelamente a la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2⁶.

Fisiopatología de la diabetes:

Durante el embarazo se desarrolla una resistencia a la insulina, influenciada por las hormonas adipocitas secretadas por la placenta, el lactógeno placentario humano y la hormona del crecimiento placentario. El aumento del estrógeno, progesterona y cortisol en el embarazo contribuyen igualmente al desequilibrio de los niveles glucosa-insulina. Para compensar esta resistencia a la insulina, el páncreas aumenta la secreción de la insulina. Si el páncreas de la mujer embarazada no produce suficiente insulina como para equilibrar esa resistencia a la insulina, aparece la diabetes gestacional⁶.

Factores de riesgo:

Entre los factores de riesgo más destacados encontramos la obesidad, edad materna avanzada, antecedentes familiares de diabetes mellitus, origen étnico no blanco, y el tabaquismo⁹.

DIAGNÓSTICO Y ABORDAJE:

La diabetes gestacional se mide entre la semana 24 y 28 del embarazo mediante una prueba que mide la glucosa en sangre una hora después de la ingesta de 50gr de azúcar. Si el valor es mayor a 140 mg/dL se realiza una prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) donde se mide la glucosa tres horas después tras ingerir 100 gr de azúcar^6,8.

Si se detectan niveles de glucosa altos en sangre el objetivo será normalizar estos valores lo máximo posible, el tratamiento inicial debe consistir en un asesoramiento nutricional por parte del nutricionista, así como el ejercicio físico moderado durante al menos 30 minutos al día^8,10: el fisioterapeuta especializado en suelo pélvico debe asesorar y guiar a la embarazada en la realización de ejercicio de manera segura para ella y el bebé.

Si las recomendaciones acerca del estilo de vida son insuficientes se recomienda el uso de terapia farmacológica⁸.

Si una mujer con diabetes desea quedarse embarazada debe realizar valoración de los múltiples sistemas y estructuras que pueden verse afectados sistemas (ocular, renal, vascular, función tiroidea, IMC…), así como realizarse valoraciones periódicamente durante el embarazo. Los sanitarios deben asesorar e informar de todos los posibles riesgos para ella y el bebé antes de quedarse embarazada⁸.

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:

La fisioterapia de suelo pélvico va a acompañar a la paciente embarazada a través de la pauta de ejercicio físico adaptado siguiendo las recomendaciones que pautan las guías clínicas:

• Se debe realizar ejercicio físico diario^8,10,14,15.
• Incorporar ejercicios aeróbicos y entrenamiento de resistencia. También estiramientos suaves¹⁵.
• Realizar ejercicios de Kegel para reducir las probabilidades de incontinencia urinaria¹⁵.
• Se recomienda realizar actividad física de intensidad moderada. Los ejercicios de alta intensidad sólo deberían realizarse en un entorno monitorizado^14,15.
• Es importante que la mujer embarazada se mantenga hidratada antes, durante y después de la realización del ejercicio^14,15.

Valoración:

Con el fin de adaptar al máximo posible el programa de ejercicios a cada paciente debemos hacer una minuciosa anamnesis para conocer la historia médica y obstétrica de la paciente, así como descartar posibles contraindicaciones para la práctica de ejercicio físico durante el embarazo^14,15.

El primer paso a tener en cuenta es contar con el permiso médico para la realización de ejercicio¹⁷.

El cuestionario PARmedX es una herramienta de detección de contraindicaciones desarrollada a partir de la opinión de expertos, la cual cuenta con una versión modificada para embarazadas¹³.

Una vez realizada la historia clínica se debe realizar una exploración física y funcional donde evaluaremos diferentes aspectos: la postura, el tono muscular, grados de movilidad articular, patrón respiratorio, patrón de activación de la musculatura abdominal y del suelo pélvico, así como un análisis biomecánico básico^11,12.

Además, el ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) recomienda tener en cuenta la tipología de mujer y diferenciar entre: previamente sedentaria, activa o atlética y patológica¹⁷.

Ejercicio físico:

Con todos los datos obtenidos en la historia clínica, cuestionarios y exploración física, se diseña una planificación de entrenamiento en la cual deben tener lugar diferentes tipos de ejercicios e irse adaptando a lo largo de los diferentes trimestres, debido a los cambios morfo-fisiológicos que se dan en cada uno de ellos.

• Ejercicios aeróbicos: con el fin de evitar riesgos respecto a la disminución del flujo en sangre al bebé, no se debe sobrepasar el 90% de la FCM¹⁹.
• Ejercicios de fuerza: este tipo de ejercicio combinado con el entrenamiento aeróbico obtiene mejores resultados para el manejo de diabetes gestacional, hipertensión, embarazo pretérmino, tipo de parto… en comparación con la realización de ejercicios aeróbicos únicamente¹⁸.

Planificación:

La poca bibliografía que existe actualmente acerca de la planificación del entrenamiento sugiere un entrenamiento a base de seis ejercicios de fuerza diferentes, en el cual se realizan dos series completas de 15 repeticiones por ejercicio contando con un descanso de 1 minuto entre series y 2 minutos entre cada ejercicio²⁰.

Adaptaciones:

Para paliar las dolencias musculoesqueléticas de la paciente, el fisioterapeuta debe hacer un análisis biomecánico de la realización de cada ejercicio con el fin de realizar una correcta adaptación^11,12,14. Algunas de estas dolencias más comunes son:

• Dolor lumbo-pélvico: con el fin de otorgar mayor estabilidad a la zona se deben buscar ejercicios que potencien el glúteo mayor y medio, así como el complejo abdominopélvico. Añadir ejercicios de movilidad global de la pelvis y educación postural. Además, se deben evitar ejercicios que impliquen cizalla articular o excesiva flexión lumbar. Si el dolor es de tipo ciático, añadiremos ejercicios que impliquen una liberación miofascial de la cadena muscular posterior^16,17.
• Dolor cervicodorsal: con el fin de otorgar mayor estabilidad a la zona se deben buscar ejercicios que potencien la musculatura estabilizadora de la cintura escapular, fomentar los ejercicios de movilidad dorsal y estiramientos de la cadena muscular anterolateral, abductores de la escápula y rotadores de hombro^16,17.
• Problemas en el retorno venoso: se deben evitar compresiones locales, trabajar y educar en un patrón respiratorio abdomino-pélvico y fomentar un trabajo postural inclinado^16,17.
• Sintomatología del túnel carpiano: se deben evitar apoyos o agarres con extensión máxima o hiperflexión de muñeca^16,17.
• Diástasis abdominal: se deben evitar ejercicios que generen excesiva tensión en la línea Alba y fomentar ejercicios de fortalecimiento del complejo abdominopélvico^16,17.

Además, como recomendaciones generales se deben evitar ejercicios de tipo hipopresivo o que incluyan la maniobra de Valsalva, tener cuidado con las temperaturas elevadas o ambientes húmedos. Se deben evitar deportes de impacto o que supongan un riesgo de caída/traumatismo^14,15.

CONCLUSIÓN

La especialidad de fisioterapia en uroginecología y obstetricia puede ayudar en el tratamiento y manejo de la diabetes gestacional gracias a una planificación segura de ejercicio físico de la mujer embarazada que permita a esta hacer una mejor gestión de la glucosa en sangre previniendo así posibles efectos adversos tanto para la madre como para el bebé.

BIBLIOGRAFÍA

1. Poděbradská R, Šarmírová M, Janura M, Elfmark M, Procházka M. The effect of physiotherapy intervention on the load of the foot and low back pain in pregnancy. Ceska Gynekol. 2019 Winter;84(6):450-457.
2. Fontana Carvalho AP, Dufresne SS, Rogerio de Oliveira M, Couto Furlanetto K, Dubois M, Dallaire M, Ngomo S, da Silva RA. Effects of lumbar stabilization and muscular stretching on pain, disabilities, postural control and muscle activation in pregnant woman with low back pain. Eur J Phys Rehabil Med. 2020 Jun;56(3):297-306.
3. Park S, Sappenfield WM, Bish C, Salihu H, Goodman D, Bensyl DM. Assessment of the Institute of Medicine recommendations for weight gain during pregnancy: Florida, 2004-2007. Matern Child Health J. 2011 Apr;15(3):289-301.
4. Vanessa H. Gregg, James E. Ferguson II, Exercise in pregnancy. Clin Sports Med 36 (2017) 741–752.
5. Whitaker KM, Wilcox S, Liu J, Blair SN, Pate RR. Provider Advice and Women’s Intentions to Meet Weight Gain, Physical Activity, and Nutrition Guidelines During Pregnancy. Matern Child Health J. 2016 Nov;20(11):2309-2317.
6. Alfadhli EM. Gestational diabetes mellitus. Saudi Med J. 2015 Apr;36(4):399-406.
7. Nascimento SL, Surita FG, Godoy AC, Kasawara KT, Morais SS. Physical Activity Patterns and Factors Related to Exercise during Pregnancy: A Cross Sectional Study. PLoS One. 2015 Jun 17;10(6): e0128953.
8. Blumer I, Hadar E, Hadden DR, Jovanovič L, Mestman JH, Murad MH, Yogev Y. Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49.
9. Solomon CG, Willett WC, Carey VJ, Rich-Edwards J, Hunter DJ, Colditz GA, Stampfer MJ, Speizer FE, Spiegelman D, Manson JE. A prospective study of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus. JAMA. 1997 Oct 1;278(13):1078-83.
10. Weissgerber TL, Wolfe LA, Davies GA, Mottola MF. Exercise in the prevention and treatment of maternal-fetal disease: a review of the literature. Appl Physiol Nutr Metab. 2006 Dec;31(6):661-74.
11. Stephenson RG, Oconnor LJ, Pilar (trad.) Campos del Saz. Fisioterapia en obstetricia y ginecología. Madrid. McGraw-Hill Interamericana de España S.L. 2003.
12. Arcor Patricio M. A, Fisioterapia en la mujer durante el embarazo y el parto. Ed MAD. 2010.
13. Warburton DE, Gledhill N, Jamnik VK, Bredin SS, McKenzie DC, Stone J, Charlesworth S, Shephard RJ. Evidence-based risk assessment and recommendations for physical activity clearance: Consensus Document 2011. Appl Physiol Nutr Metab. 2011 Jul;36 Suppl 1:S266-98.
14. Barakat R, Díaz-Blanco A, Franco E, Rollán-Malmierca A, Brik B, Vargas M et al. Guías clínicas para el ejercicio físico durante el embarazo. Prog Obstet Ginecol 2019;62(5):464-471.
15. Mottola MF, Davenport MH, Ruchat SM, Davies GA, Poitras VJ, Gray CE, Jaramillo Garcia A, Barrowman N, Adamo KB, Duggan M, Barakat R, Chilibeck P, Fleming K, Forte M, Korolnek J, Nagpal T, Slater LG, Stirling D, Zehr L. 2019 Canadian guideline for physical activity throughout pregnancy. Br J Sports Med. 2018 Nov;52(21):1339-1346.
16. Fernández-Arranz M, Lambruschini R, Fernández Arranz J. Manual de Pilates aplicado al embarazo. Madrid: Panamericana; 2016.
17. Mata F, Chulvi I, Roig J, Heredia JR, Isidro F, Benítez Sillero JD et al. Prescripción del ejercicio físico durante el embarazo. Rev Andal Med Deporte. 2010;3(2):68-79.
18. White E, Pivarnik J, Pfeiffer K. Resistance training during pregnancy and perinatal outcomes. J Phys Act Health. 2014 Aug;11(6):1141-8.
19. Szymanski LM, Satin AJ. Strenuous exercise during pregnancy: is there a limit? Am J Obstet Gynecol. 2012 Sep;207(3):179.e1-6.
20. O’Connor PJ, Poudevigne MS, Cress ME, Motl RW, Clapp JF 3rd. Safety and efficacy of supervised strength training adopted in pregnancy. J Phys Act Health. 2011 Mar;8(3):309-20.