Diabetes mellitus.

7 abril 2023

AUTORES

Concepcion Berta Bonel Torrero, Enfermera del centro de salud de Buñuel, Zaragoza.

RESUMEN

El término diabetes mellitus describe un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia crónica y una alteración en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas.

La hiperglucemia crónica mantenida puede producir complicaciones a nivel macro y microvascular tales como retinopatías, insuficiencia renal, alteraciones en nervios, corazón y vasos sanguíneos entre otros.

La diabetes es una de las enfermedades más prevalentes en el mundo moderno con un crecimiento vertiginoso lo que hace que se consideré un problema de salud pública con mayúsculas cargas de carácter médico, social y económico en el mundo, por lo tanto, atenta contra la sostenibilidad socioeconómica y el propio desarrollo de los países.

Este crecimiento es consecuencia del aumento de la esperanza de vida, de la obesidad, la alimentación inapropiada y el sedentarismo, este último explicado, en parte, por el abuso de la tecnología y las facilidades de la modernidad.

El manejo crónico de esta patología representa un reto para el personal de salud, por esta razón la prevención, el diagnóstico y tratamiento precoz y el abordaje integral son fundamentales. Cuestiones de las que hablaremos en esta tesina¹.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, tipos de diabetes, diagnóstico de diabetes, tratamiento de diabetes, complicaciones.

ABSTRACT

The term diabetes mellitus describes a group of metabolic diseases characterized by chronic hyperglycemia and impaired metabolism of carbohydrates, fats, and proteins.

Sustained chronic hyperglycemia can produce complications at the macro and microvascular level such as retinopathies, kidney failure, alterations in nerves, heart and blood vessels, among others.

Diabetes is one of the most prevalent diseases in the modern world with a vertiginous growth, which means that it is considered a public health problem with major medical, social and economic burdens in the world, therefore, it threatens sustainability. socioeconomic and the development of the countries themselves.

This growth is a consequence of the increase in life expectancy, obesity, inappropriate diet and sedentary lifestyle, the latter explained, in part, by the abuse of technology and the facilities of modernity.

The chronic management of this pathology represents a challenge for health personnel, for this reason prevention, diagnosis and early treatment and a comprehensive approach are essential. Issues that we will discuss in this thesis.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, types of diabetes, diabetes diagnosis, diabetes treatment, complications.

DESARROLLO DEL TEMA

¿QUÉ ES DIABETES MELLITUS?

El término diabetes mellitus describe un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia crónica y una alteración en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas. Estas alteraciones son consecuencia de los defectos en la secreción de insulina, en su acción, o en ambas y pueden estar producidas por diferentes causas²

TIPOS

DIABETES TIPO I, TAMBIÉN LLAMADA INSULINODEPENDIENTE, JUVENIL O DE INICIO EN LA INFANCIA.

La diabetes mellitus tipo I se define como aquella enfermedad que se produce debido a destrucción de las células beta del páncreas, lo que lleva a deficiencia de insulina que puede ser leve al principio, pero evoluciona rápidamente hacia la carencia absoluta de la hormona. En el contexto mundial este tipo de diabetes tiene mucho menor incidencia que la diabetes mellitus tipo II, constituyendo entre 1% y 10% de la población de diabéticos en el mundo. Cuando hay de base un fenómeno autoinmune, lo que ocurre en la mayor parte de los casos, la entidad se denomina diabetes mellitus tipo I A; cuando no se encuentran anticuerpos en los exámenes de laboratorio, es decir, no se detecta autoinmunidad, se habla de diabetes mellitus tipo I B.

La velocidad de destrucción de las células beta determina la intensidad del cuadro clínico; si el cuadro se inicia a edad más temprana, la intensidad será mayor. El síndrome diabético agudo tiene una duración variable, entre 2 y 12 semanas aunque puede ser mayor. En alrededor de 30% de los casos sigue una etapa de remisión en que el paciente se mantiene estable y no necesita insulina o requiere dosis muy bajas gracias a una mejoría del funcionamiento de las escasas células beta que aún sobreviven, lo que disminuye la glucotoxicidad. Posteriormente se produce una intensificación gradual del trastorno. La mayoría de los pacientes con DM1 tienen inestabilidad metabólica, es decir, presentan hipo e hiperglicemia con mucha facilidad, aunque esto es variable y la sensibilidad a la insulina es normal, con excepciones. Algunos pacientes con DM1 son obesos antes de empezar el tratamiento o después de iniciarlo; por otro lado, puede existir una tendencia genética que predispone a la persona a presentar resistencia a la insulina u obesidad. El examen físico habitualmente es normal, excepto cuando hay cetoacidosis diabética grave. Ocasionalmente puede haber balanitis o vulvovaginitis.

La susceptibilidad genética para desarrollar diabetes mellitus tipo I se asocia a los antígenos de histocompatibilidad HLA, DR3, DR4, DQ beta y DQ alfa. Sobre esta base genética actúan factores ambientales que favorecen la expresión de la enfermedad y que pueden ser endógenos o exógenos. Entre estos factores están: los autoanticuerpos virales, lo que explica la relación entre epidemias virales y aparición de nuevos casos de diabetes mellitus tipo I; los hábitos alimentarios, como la lactancia artificial que puede actuar como desencadenante de la aparición de diabetes mellitus tipo I; el estrés; el crecimiento acelerado que ocurre en la pubertad; y la contaminación, que se invoca como posible causa del incremento del número de nuevos casos en el último tiempo.

No es necesario medir los niveles de autoanticuerpos para efectuar el diagnóstico de diabetes mellitus tipo I, ya que éste está dado por el cuadro clínico y la evolución, pero puede ser necesario hacerlo en casos de diabetes mellitus tipo I de comienzo tardío. Los autoanticuerpos son marcadores, pero no causantes de diabetes mellitus tipo I y sus títulos, frecuencias y evolución son variables; pueden aparecer en población no afectada y en otros tipos de diabetes. Los anticuerpos que se encuentran con mayor frecuencia son ICA, anti GAD 65 y anti IA; entre 85 y 90% de los pacientes con diabetes mellitus tipo I tienen alguno o varios positivos. La asociación de autoanticuerpos es el mejor predictor de DM1; los anti GAD persisten por más tiempo. Los títulos pueden ser de utilidad en casos específicos de duda diagnóstica. La prevalencia del anticuerpo anti GAD varía en diferentes grupos: entre 55 y 85% de los pacientes con diabetes mellitus tipo I son positivos para este anticuerpo en el momento del diagnóstico; sólo 0,3 a 0,6 de los controles sanos; 3 a 4% de los familiares en primer grado de pacientes diabetes mellitus tipo I; 1 a 2% de los que tienen enfermedades endocrinas autoinmunes; 10 a 15% de los DM2 y 10% de los pacientes con DG.

En la actualidad se sabe que el individuo presenta la diabetes mellitus tipo I cuando 90% de sus células beta han sido destruidas, pero esto evoluciona en etapas y es posible detectar el proceso en forma temprana mediante screening de glucemia, lo que permite iniciar un tratamiento precoz. Sin embargo, no se sabe cómo se produce el proceso de autodestrucción de las células beta; tampoco se sabe qué lo inicia, porqué una vez que parte no se puede detener ni por qué las células beta no se regeneran. Las personas que no tienen DM poseen un mecanismo de anti-apoptosis y regeneración de células beta que en las personas diabéticas está detenido.

Sus síntomas consisten, entre otros, en excreción excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante (polifagia), pérdida de peso, trastornos visuales y cansancio. Estos síntomas pueden aparecer de forma súbita.

Los factores de riesgo de la diabetes tipo 1 no son tan claros como los de la prediabetes y la diabetes tipo 2. Los factores de riesgo que se conocen incluyen:

Antecedentes familiares: Uno de los padres o uno de los hermanos o hermanas tiene diabetes tipo 1.
Edad: La diabetes tipo 1 puede aparecer en personas de cualquier edad, pero es más probable que se presente en los niños, los adolescentes o los adultos jóvenes.

En los Estados Unidos, las personas de raza blanca tienen más probabilidades de tener diabetes tipo 1 que las afroamericanas y las hispanas o latinas.

En la actualidad, nadie sabe cómo prevenir la diabetes tipo 1².

DIABETES TIPO II, TAMBIÉN LLAMADA NO INSULINODEPENDIENTE O DE INICIO EN LA EDAD:

La DM tipo 2, que es la más frecuente, habitualmente se diagnostica cuando ya se ha producido una serie de trastornos que se podrían tratar si se pesquisaron antes de que se presente la hiperglucemia. Dentro de estos factores están: aumento del fibrinógeno; aumento del PAI-1; aumento de la proteína C reactiva; aumento de la presión arterial; aumento de los triglicéridos; disminución del colesterol HDL y glucemia en rango intermedio. Estos factores son muy similares a los que se encuentran en el síndrome metabólico. Cuando la persona está en rango de prediabetes tiene riesgo macrovascular; cuando aparece la hiperglucemia ya existe riesgo de enfermedades por daño microvascular, como la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía.

La diabetes mellitus tipo II tiene un componente genético muy importante que alteraría la secreción de la insulina a través de regeneración deficiente de las células beta, resistencia a la insulina o ambas. Si a lo anterior se suman factores ambientales como obesidad, sedentarismo, tabaquismo y estrés, entre otros, se presentará la intolerancia a la glucosa o un estado prediabético y finalmente se desarrollará la diabetes mellitus tipo II En la fisiopatología de la diabetes mellitus tipo II se conjugan varios defectos para determinar finalmente la hiperglucemia. El primero de ellos es la insulinorresistencia a nivel de hígado, músculo liso y tejido adiposo; se habla de resistencia periférica a la insulina a la que se produce en el músculo estriado, donde disminuye la captación y metabolismo de la glucosa; y de resistencia central a la insulina a la que se desarrolla en el hígado, donde aumenta la producción de glucosa determinando la hiperglicemia de ayuno. Lo anterior estimula la producción de insulina en las células beta, pero cuando éstas no pueden producir la cantidad de hormona suficiente para contrarrestar esta insulinorresistencia aparece la hiperglucemia, que siempre indica la presencia de una falla, que puede ser relativa, en la secreción de insulina. Otro defecto que favorece el desarrollo de diabetes mellitus es la disminución del efecto de la incretina en conjunto con el aumento de la secreción de glucagón en el período postprandial, lo que se ha podido comprobar sólo en algunos pacientes, porque la producción y desaparición de estas sustancias es relativamente rápida. Cuando la hiperglucemia se mantiene, aunque sea en nivel moderado, se produce glucolipotoxicidad sobre la célula beta, lo que altera la secreción de insulina y aumenta la resistencia a esta hormona a nivel hepático y muscular; por lo tanto, la falta de tratamiento apropiado favorece la evolución progresiva de la diabetes.

La diabetes mellitus tipo II tiene las siguientes características:

Insulinorresistencia y déficit relativo de secreción de insulina frente al estímulo con glucosa. Los niveles de insulina de una persona con DM2 pueden ser normales, pero son insuficientes para contrarrestar la hiperglucemia y la insulinorresistencia.
La DM2 se presenta en pacientes obesos o con aumento de grasa abdominal, que puede ser intraabdominal o intravisceral.
Existe una evolución subclínica en la mayoría de los casos.
Estos pacientes son metabólicamente estables, pero pueden debutar con complicaciones o con síndrome hipermolar nociotóxico (SHONC), y excepcionalmente con cetoacidosis.
Los pacientes no requieren insulina para sobrevivir.
Actualmente están apareciendo casos de DM2 en niños y adolescentes obesos.

En la diabetes mellitus tipo I no se justifica la detección. La diabetes mellitus tipo II se debe buscar en todo individuo mayor de 45 años, sin importar la causa de la consulta, mediante un examen de laboratorio de glucosa en ayuno. También se debe buscar en individuos con IMC superior a 25 y que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo: sedentarismo, antecedentes de familiar de primer grado con diabetes mellitus tipo , antecedentes de macrosomía o DG, pertenecer a etnia de riesgo, tener hipertensión arterial, HDL menor de 35, nivel de triglicéridos mayor de 150, síndrome de ovario poliquístico , antecedentes de prediabetes u otras condiciones asociadas a insulinorresistencia, como la acantosis, presencia de enfermedad cardiovascular.

Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse sólo cuando ya tiene varios años de evolución y han aparecido complicaciones.

Son numerosos los factores de riesgo de riesgo de este tipo de diabetes:

Índice de masa corporal (IMC) mayor a 25 o al percentil 85.
Perímetro de la cintura > 80 cm en mujeres y > 90 cm en hombres. (Valores > 94 en hombres y > 90 en mujeres indican un exceso de grasa visceral).
Antecedente familiar de diabetes en primero y segundo grado.
Procedencia rural con urbanización reciente.
Antecedente obstétrico de diabetes gestacional o hijos con peso > 4 kg al nacimiento.
Enfermedad isquémica coronaria o vascular de origen ateroesclerótico.
Hipertensión arterial.
Triglicéridos ≥ 150 mg/dL.
Colesterol HDL < 40 mg/dL.
Bajo peso al nacer o macrosomía.
Sedentarismo (< 150 minutos de actividad física/semana).
Adultos con escolaridad menor a la educación primaria.
Enfermedades asociadas (deterioro cognitivo, déficit de audición, esquizofrenia, apnea, cánceres y esteatosis hepática).
Síndrome de ovario poliquístico.
Acantosis nigricans.
Origen étnico (del Asia meridional, afrocaribeño, hispanoamericano)³.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL:

Es la diabetes que se inicia durante el segundo o tercer trimestre del embarazo y no se presentaba antes de la gestación. Es de severidad variable y se aplica independientemente de si se requiere o no insulina, o si la alteración persiste después del embarazo.

La mayoría de los casos normalizan su glucemia con la resolución del embarazo. Sin embargo, el riesgo de tener diabetes a mediano plazo es mucho mayor. Los casos requieren vigilancia a largo plazo y la implementación de medidas preventivas de la enfermedad.

Las mujeres con diabetes gestacional corren mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el parto.

Suele diagnosticarse mediante las pruebas prenatales, más que porque el paciente refiera síntomas.

Como factores de riesgo encontramos:

Multiparidad.
Antecedentes de diabetes en embarazos anteriores.
Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado.
Obesidad, muy relacionada con la diabetes. IMC ≥ 28,5 kg/m².
Gestantes de más de treinta años de edad.
Grupos étnicos como: asiáticos, latino-americanos⁴.

OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES POR OTRAS CAUSAS:

Defectos genéticos de la función de la célula beta : Diabetes tipo MODY (Del inglés Maturity onset Diabetes of the Young):HNF-4alfa (cromosoma 20, antes MODY 1), glucoquinasa (cromosoma 7p, antes MODY 2), HNF-1alfa (cromosoma 12q, antes MODY 3), IPF1/PDX-1 (cromosoma 13q, antes MODY 4), HNF1B (cromosoma 17q, antes MODY 5), Neuro-D1/BETA-2 (cromosoma 2q, antes MODY 6), KLPI1 (cromosoma 2p, antes MODY 7), CEL (cromosoma 9q, antes MODY 8), PAX4 (cromosoma 7q, antes MODY 9), INS (cromosoma 11p, antes MODY 10) y BLK (cromosoma 8p, antes MODY 11), del DNA mitocondrial y otros.
Defectos genéticos de la acción de la insulina: Resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson-Mendenhall, diabetes lipoatrófica y otros.
Enfermedades del páncreas exocrino: Pancreatitis, trauma del páncreas, pancreatectomía, neoplasia del páncreas, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa y otros.

Endocrinopatías : Acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatina, aldosteronoma y otros.
Inducidas por drogas o químicos. Glucocorticoides, hormonas tiroideas, diazóxido, agonistas beta-adrenérgicos, tiazidas, fenitoína, alfa-interferón, antirretrovirales, inmunosupresores y otros.
Infecciones: Rubéola congénita, citomegalovirus y otros.
Formas poco comunes de diabetes mediada inmunológicamente: Síndrome del “hombre rígido” (“stiff-man syndrome”), anticuerpos contra el receptor de la insulina y otros.
Otros síndromes genéticos asociados alguna vez con la diabetes : Síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, síndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich,corea de Huntington, síndrome de Lawrence Moon Biedl, distrofia miotónica , porfiria, síndrome de Prader Willi y otros².

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La sintomatología es similar para todos los tipos si bien, la diabetes tipo I tiene una instauración rápida, la DM2 tiene un comienzo lento de evolución aparentemente asintomática durante años, no obstante a veces pueden aparecer causas desencadenantes como una infección, cirugía y el trastorno puede hacerse evidente de una forma abrupta con una descompensación metabólica.

Los signos y síntomas que nos llevan a sospechar de una diabetes son:

Poliuria.
Polidipsia.
Polifagia.
Fatiga.
Pérdida de peso inexplicable.
Prurito.
Alteraciones de la agudeza visual.
Disfunción eréctil.
lesiones dérmicas y de anejos cutáneos.
Síntomas digestivos.
Artropatías⁵.

DIAGNÓSTICO

Se considera dentro del rango normal a valores de glucemia en ayunas entre 70 y 100 mg/dl y en situación postprandial, inferiores a 140 mg/dl con alimentación normal. Existe un estado intermedio entre normal y diabetes que se le denomina intolerancia a la glucosa, glucemia alterada en ayunas o prediabetes.

La prediabetes hace referencia a niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal. Se considera el estadio previo al diagnóstico de DM.

La ADA lo define como glucemia plasmática entre 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), glucemia a las 2 horas de la sobrecarga oral con 75 g de glucemia entre 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) y HbA1c 5,7-6,4 % (39-47 mmol/mol). Son individuos con un riesgo aumentado para el desarrollo de DM y otras enfermedades cardiovasculares, que deben ser informados y aconsejados de estrategias efectivas para disminuir el riesgo.

La Organización Mundial de la Salud pone el punto de corte en 110 mg/dl (6,1 mmol/l).

Los criterios diagnósticos de DM son los siguientes:

Glucemia plasmática ≥200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.
HbA1c ≥ 6,5 %
Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl.
Glucemia plasmática a las 2 horas del test de sobrecarga oral a la glucosa ≥ 200 mg/dl.

Los tres últimos criterios deben confirmarse repitiendo la determinación. Si el resultado de esta fuese inferior a la cifra diagnóstica se aconseja repetir en 3-6 meses

Si dos análisis diferentes (glucemia basal y HbA1c) superan el umbral, se confirma el diagnóstico.

Si los resultados de dos test son discordantes, el test con resultado alterado debe repetirse, considerando la posibilidad de interferencias en la HbA1c, como en hemoglobinopatías o situaciones con recambio de hematíes alterado (gestación, anemia ferropénica o hemólisis), casos en los que el diagnóstico debe hacerse únicamente con los criterios de glucemia.

Todos los test tienen una variabilidad analítica, es posible que un resultado alterado cuando se repite sea normal, esto puede ocurrir con la GPA o con la glucemia en plasma venoso a las dos horas de la sobrecarga, si las muestras se quedan a temperatura ambiente y no son centrifugadas en tiempo.

La determinación debe realizarse con un método certificado por el National Glycohemoglobin Standardization Program, (NGSP) y estandarizado según el ensayo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

La prueba de glucemia en ayunas tiene una variabilidad de 5% a 6% y la glucemia post-carga, de 14%; por lo tanto una persona puede estar dentro del rango diagnóstico de diabetes en una prueba y no en la otra.

El ayuno se define como la no ingestión de calorías durante un mínimo de 8 horas.

La HbA1c corresponde al valor de la fracción de hemoglobina que tiene glucosa adherida. Es una medida indirecta del promedio de los niveles de glucosa durante los 120 días previos del paciente, teniendo en cuenta que el nivel de los últimos 30 días es más significativo. La ADA recomienda que el test se desarrolle con un método certificado por NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) (%) y estandarizado para el informe DCTT (Diabetes Control and Complications Trial) (B). La HbA1c también se puede medir según la IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) (mmol/mol).

La HbA1c tiene varias ventajas en comparación con la GPA o TTOG, tiene una mayor estabilidad analítica, no se precisa ayuno, existen menos alteraciones en relación con diferentes patologías o el estrés. Sin embargo, la sensibilidad del punto de corte de la HbA1c es más baja, tiene un mayor coste económico, su empleo está limitado en algunos países, y tiene una imperfecta correlación con el promedio de glucemia en algunos pacientes.

Existen factores que pueden alterar la hemoglobina, ocasionando una discordancia entre los niveles de HbA1c y la glucemia plasmática, en estos casos considerar emplear el criterio de glucosa plasmática para el diagnóstico de DM².

La glucemia basal, la glucemia plasmática a las 2 h después de un test de sobrecarga oral a la glucosa, y la HbA1c son válidas para el diagnóstico, aunque se debe tener en cuenta que no detectan necesariamente diabetes en los mismos individuos.

Véase en Anexo I. Algoritmo diagnóstico diabetes mellitus tipo II.

Se debe evaluar el riesgo anualmente en caso de antecedentes familiares de primer grado de DM, diabetes gestacional, población de alto riesgo (bajo nivel socioeconómico, etnias más vulnerables), FRCV asociados o presencia de lesión de órgano diana.

En pacientes de muy alto riesgo (50 % de desarrollar DM en 10 años) o factores de riesgo adicionales para DM, se recomienda realizar un cribado cada 6-12 meses.

En pacientes de alto riesgo (33 % de desarrollar DM en 10 años), edad ≥ 40 años sin otros factores de riesgo, cada 3 años.

En pacientes de bajo-moderado riesgo, < 40 años sin otros factores de riesgo adicionales, no se recomienda cribado. Valorar el riesgo anualmente.

Para identificar personas con riesgo de desarrollar DM sin realizar pruebas de laboratorio sistemáticamente, se han publicado estudios de validación de reglas de predicción clínica como el test FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score), que se considera el que tiene un mejor rendimiento diagnóstico. Es un cuestionario de 8 preguntas, basado en resultados de la incidencia de DM2 en el seguimiento prospectivo de una cohorte de base poblacional durante 10 años, creado para identificar sujetos de alto riesgo en la población general de desarrollar DM o GBA. Puede realizarlo el propio paciente.

PRUEBA SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA EN PACIENTES NO GESTANTES.

Para realizar la prueba de tolerancia a la glucosa se debe considerar los siguientes factores:

No restringir la alimentación los tres días previos al examen.
Tomar la muestra a primera hora de la mañana tras 8 a 12 horas de ayuno, ya que los niveles de hormonas reguladoras son muy distintos a esa hora y a mediodía.
Administrar 75 g de glucosa en 300 ml de agua fría.
Tomar muestra de sangre venosa en ayunas y a las 2 horas postcarga.
Durante el tiempo de espera después de la carga de glucosa el paciente debe permanecer en reposo.
A los menores de 18 años se les administra 1,75 g de glucosa por kilo de peso, con 75 g como máximo.

Los resultados de la prueba oral de tolerancia a la glucosa se otorgan en miligramos por decilitro (mg/dL) o milimoles por litro (mmol/L).

Un nivel de glucosa en sangre normal es inferior a 140 mg/dL (7,8 mmol/L).
Un nivel de glucosa en sangre que oscila entre 140 y 199 mg/dL (entre 7,8 y 11 mmol/L) se considera un trastorno de tolerancia a la glucosa o prediabetes. Si presentas prediabetes, corres el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en algún momento. También corres el riesgo de desarrollar alguna enfermedad cardíaca, aunque no desarrolles diabetes.
Un nivel de glucosa en sangre de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) o más podría indicar la presencia de diabetes.

Si los resultados de la prueba de tolerancia a la glucosa indican la presencia de diabetes tipo 2, es posible que el médico repita la prueba otro día o que use otro análisis de sangre para confirmar el diagnóstico. Diversos factores pueden afectar la precisión del resultado de la prueba de tolerancia a la glucosa, entre ellos, una enfermedad, el nivel de actividad y determinados medicamentos⁵.

TEST O’SULLIVAN:

El test de O’ Sullivan es una prueba destinada a valorar los niveles de azúcar en sangre, para diagnosticar los casos de diabetes gestacional. En España se hace rutinariamente a todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestación (y en algunas comunidades autónomas se hace dos veces, una en el primer trimestre).

Se recomienda antes de esa fecha si existen otros factores de riesgo entre los que se encuentran los siguientes:

Diabetes gestacional en un embarazo anterior.
Antecedentes familiares de diabetes.
Obesidad.
Tener una enfermedad asociada con el desarrollo de diabetes, por ejemplo, síndrome metabólico o síndrome ovárico poliquístico.

Se suponía que eran necesarias de 8 a 10 horas de ayuno previo, de hecho en muchos centros de salud y hospitales siguen protocolos con esta indicación, pero el test realmente puede realizarse en cualquier momento del día independientemente de la ingesta previa de alimentos.

El test de O`Sullivan consiste en la valoración de la glucosa plasmática venosa una hora después de la ingesta oral de 50 gr de glucosa, . No es necesario una dieta especial en los días previos a la prueba.

Si las cifras de glucosa en plasma venoso son superiores a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se considera el test de O`Sullivan positivo y se debería realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico de diabetes.

Existe una gran controversia en torno a esta prueba. En otros países se realiza sólo a mujeres embarazadas que poseen factores de riesgo de sufrir diabetes gestacional: obesidad (IMC >30), edad igual o superior a 35 años, hijos previos cuyo peso al nacer excediera los 4,5 kg., familiar de 1er grado con diabetes y/o país de procedencia con prevalencia de diabetes. La evidencia avala el criterio selectivo en países donde esta prevalencia es baja, pero España es un país de prevalencia alta de diabetes, por lo que nos arriesgamos a sobrediagnosticar si el cribado es universal, y a infradiagnosticado si el cribado es selectivo. Ante la postura de cribado universal, caben las siguientes recomendaciones, definidas en la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva:

Respetar la decisión informada de mujeres sanas sin factores de riesgo que decidan no realizar la prueba de cribado, tras recibir la adecuada información.

Pruebas analíticas para realizar el cribado. La SEGO aconseja realizar Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG) en el primer trimestre de embarazo a las gestantes de riesgo con 50 gr y extracción en 1 hora y a todas las gestantes entre las 24-28 semanas. Ante un cribado positivo: SOG con 100 gr, extracción en 3 horas. Recientes publicaciones del Grupo de Estudio Internacional sobre Diabetes sugieren realizar la sobrecarga con 75 gr de glucosa en una curva de 2 horas.

Informar adecuadamente a las mujeres para que confíen en su capacidad para dar a luz a un bebé sano/a y sin complicaciones, ya que este tipo de gestaciones finalizan satisfactoriamente en la mayoría de casos con una dieta adecuada, ejercicio y manteniendo un control regular sobre la glucemia; así como ofrecerles apoyo emocional y fácil acceso a la consulta de enfermería. No es necesario inducir el parto en la diabetes gestacional no complicada.

Facilitar información sobre riesgos y posibles contingencias. Un 10 – 20% de mujeres necesitarán tratamiento farmacológico. Un buen control glucémico durante el embarazo puede reducir las complicaciones. Si la diabetes gestacional se asocia a macrosomía fetal, hay un pequeño riesgo de distocia de hombros. Cuando se diagnostique macrosomía, estimar el peso fetal y actuar según protocolo. Favorecer en estos casos de forma especial la movilidad materna en la dilatación y expulsivo, evitando la litotomía. Una diabetes gestacional aumenta el riesgo de padecer una diabetes tipo II en el futuro, y es adecuado realizar una consulta médica preventiva tras la finalización del periodo de gestación y lactancia.

Además, se sabe que la diabetes gestacional no conlleva peores resultados perinatales que un embarazo sin diabetes gestacional, puesto que la macrosomía (peso excesivo) del recién nacido sólo está causada por la diabetes gestacional de la madre en un 5% de los niños nacidos con un peso superior a los 4,5 kg. También hay expertos que advierten acerca de los efectos adversos que sobre el feto pueden tener las dietas y el control estricto de la glucemia con insulina en la diabetes gestacional. Sin olvidar además que al etiquetar un embarazo como caso de diabetes gestacional, éste acaba teniendo una mayor probabilidad de cesárea, independientemente de si existe macrosomía fetal o no.

El problema del test de O’Sullivan es que, aunque hay muchas mujeres que la soportan sin ningún problema, es una prueba bastante molesta para otras. Las hay que directamente vomitan el agua glucosada antes de que se cumpla la hora (muchas veces, nada más ingerir), y muchas sufren náuseas y mareos durante buena parte del día de la prueba. Y se habla poco o nada de los posibles efectos secundarios, tanto para la madre como para el bebé, de semejante carga de azúcar en el cuerpo. Si bien es cierto que en una comida normal podemos consumir el equivalente entre azúcar y otros tipos de carbohidratos, generalmente van acompañados de grasas y fibra, lo que modifica sustancialmente la respuesta del organismo a su ingesta.

En varios documentos de consentimiento que se ofrecen a las mujeres en algunas comunidades autónomas consta como que no existe alternativa a la prueba, lo cual no es del todo cierto. No existe una alternativa consensuada en el mundo médico, pero por supuesto que existen alternativas, y de hecho se llevan a cabo en muchas consultas obstétricas, tanto en España como en otros países. Una de ellas es, hacer el test no tras la ingesta de glucosa pura, sino después de un buen desayuno. O sencillamente proveer a las mujeres de un glucómetro para poder hacerse ellas mismas la lectura de sus niveles de azúcar, pre-prandiales y post-prandiales (en ayunas y tras las comidas) tranquilamente en sus casas durante varios días y analizar después los resultados con su médico⁷.

SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA EN GESTANTES:

Para realizar la prueba de tolerancia a la glucosa se debe considerar los siguientes factores:

No restringir la alimentación los tres días previos al examen.
Tomar la muestra a primera hora de la mañana tras 8 a 12 horas de ayuno, ya que los niveles de hormonas reguladoras son muy distintos a esa hora y a mediodía.
Administrar 100 g de glucosa en 300 ml de agua fría.
Tomar muestra de sangre venosa en ayunas y a los 60, 120 y 180 minutos.

Durante el tiempo de espera después de la carga de glucosa el paciente debe permanecer en reposo.

RESULTADO:

Un nivel de glucosa en sangre en ayunas normal es de menos de 105 mg/dL.
Una hora después de beber la solución de glucosa, un nivel de glucosa en sangre normal es de menos de 190 mg/dL.
Dos horas después de beber la solución de glucosa, un nivel de glucosa en sangre normal es de menos de 165 mg/dL.
Tres horas después de beber la solución de glucosa, un nivel de glucosa en sangre normal es de menos de 145 mg/dL.

Si hay un valor que excede los límites, se repite la prueba en tres semanas. Si vuelve a exceder el límite se diagnostica intolerancia a la glucosa. Si aparecen dos valores que exceden los límites se diagnostica diabetes gestacional⁷.

Véase ANEXO II, cronograma detección diabetes gestacional.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: ESTILOS DE VIDA SALUDABLES:

Es el tratamiento no farmacológico, es decir, la modificación del estilo de vida y en especial la reducción del peso corporal en el paciente con sobrepeso, es el único tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente la mayoría de los problemas metabólicos de las personas con diabetes mellitus tipo 2. Estos problemas metabólicos incluyen la hiperglucemia, la resistencia a la insulina, la dislipoproteinemia y la hipertensión arterial. La modificación del estilo de vida comprende el plan de educación terapéutica, alimentación, ejercicios físicos y hábitos saludables.

ALIMENTACIÓN:

En cuanto a las calorías totales, deben tomarse las necesarias para alcanzar el peso ideal y permitir el crecimiento adecuado en caso de infancia, adolescencia y gestación. Los diabéticos de tipo 1, generalmente delgados, en ocasiones deben ganar peso. Los pacientes con DM tipo 2, frecuentemente obesos, se benefician de una dieta con una disminución de las kilocalorías (kcal) totales, con una restricción de alrededor de unas 500 kcal/día sobre la ingesta habitual, sobre todo a partir de la grasa y los azúcares. La restricción calórica y la pérdida de peso, aunque sean ligeras, mejoran considerablemente el control metabólico y normalizan la producción de glucógeno hepático.

En la diabetes tratada con insulinas de acción prolongada, es importante la distribución de la ingesta calórica y del aporte de los carbohidratos a lo largo del día tomando suplementos a media mañana y antes de dormir. Esto no es deseable ni necesario en el diabético obeso sin insulina. El horario de las comidas en la diabetes tratada con insulina ha de ser bastante fijo a fin de evitar las hipoglucemias. Esta necesidad ha disminuido en los últimos años gracias a la utilización de pautas intensificadas de insulinoterapia con las insulinas basales actuales y los bolos de insulina ultrarrápida, que se administran antes de las comidas y con los nuevos fármacos hipoglucemiantes que tienden a producir menos hipoglucemias.

APORTE PROTEICO:

Se recomienda un aporte proteico similar al recomendado para la población normal: aproximadamente un 15-20% del valor calórico total es decir, 0,8-1 g/kg/día. Cuando se asocia obesidad y se utilizan dietas hipocalóricas, aumenta la proporción de proteínas al restringir la energía. Cuando se ingieren las proteínas junto con CH, hay una menor respuesta glucémica. Si se realiza ejercicio, se aumenta proporcionalmente el aporte proteico. Por el contrario, cuando se inicia la nefropatía diabética se recomienda una disminución de la ingesta proteica (alrededor del 10% del valor calórico total, lo que supone alrededor de 0,6-0,8 g/kg de peso al día. La restricción proteica ralentiza el deterioro de la función renal, junto al control de la HTA, la restricción de la ingesta de fósforo y el uso de fármacos inhibidores del enzima de conversión (IECAS) y antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II). Actualmente, ya no se recomienda la restricción proteica más severa, ya que puede producir desnutrición, lo cual no es deseable, ya que se ha demostrado que la hipoalbuminemia al inicio de la diálisis es uno de los parámetros más importantes que predice mortalidad durante la diálisis.

APORTE HIDRATOS DE CARBONO

Se recomienda un aporte de carbohidratos de alrededor del 40- 60 % del valor calórico total.

El aporte elevado de carbohidratos tiene ciertas desventajas, como el posible deterioro del control glucémico, la mayor elevación de la glucosa posprandial, la alteración de las lipoproteínas (con elevación de los triglicéridos y la disminución de las lipoproteínas de alta densidad –HDL–), la elevación de la insulina plasmática (tanto endógena como exógena, que se considera un factor de riesgo cardiovascular) y la disminución de la sensibilidad a la insulina, medida con técnica de clamp.

Los efectos “negativos” de la dieta rica en carbohidratos desaparecen cuando estos son complejos, ricos en fibra soluble, capaces de retrasar la motilidad gástrica e intestinal y la digestión y absorción de nutrientes.

APORTE GRASAS:

Se recomienda un aporte de grasas alrededor del 30-40 %del valor calórico total. Para evitar la arteriosclerosis, menos del 10% de estas calorías serán grasas saturadas y hasta otro 10%, poliinsaturadas. El aumento de la grasa monoinsaturada puede ser útil en pacientes con hipertrigliceridemia y lipoproteína de muy baja densidad (VLDL)- colesterol elevados, no obesos.

APORTE FIBRAS:

Independientemente de cualquier otra modificación dietética, la fibra dietética es capaz de disminuir las concentraciones de glucemia un 25%, sobre todo posprandiales; el colesterol-lipoproteínas de baja densidad (LDL), un 25%, y los triglicéridos VLDL, un 10%. No tiene efecto significativo sobre la glucemia basal ni sobre el colesterol-HDL. El efecto beneficioso se debe a la fibra soluble, que es capaz de retrasar la motilidad gástrica e intestinal y la digestión y la absorción de nutrientes. También produce una mejoría de la sensibilidad a la insulina. Se recomienda un consumo de fibra similar al de la población general; es decir, 30-40 g al día procedentes de fibra de origen alimentario.

SODIO:

En general, las recomendaciones de sodio para los diabéticos deberían ser las mismas que para las de la población general.

Se recomienda una ingestión no superior a los 3.000 mg/día, pero si existe hipertensión arterial debe reducirse a 2.400 mg/día, y en los casos en que además exista nefropatía, restringirlo a 2.000 mg/día.

ALCOHOL:

El consumo moderado de alcohol no parece afectar de forma significativa al control glucémico, sobre todo en diabéticos bien controlados. Sin embargo, debe evitarse su consumo en caso de pancreatitis o hiperlipidemias asociadas, obesidad debido al aporte calórico o cuando el paciente tiene antecedentes etílicos. El alcohol puede incrementar el riesgo de hipoglucemia, tanto en los diabéticos que reciben insulina como en los tratados con sulfonilureas, por lo que si se consume debe hacerse asociado a una comida.

EDULCORANTES:

El consumo de azúcar puede permitirse sustituir a otros CH en pacientes que se automonitoricen, y teniendo en cuenta su aporte calórico. El resto de edulcorantes calóricos, como la fructosa y los polioles, no aportan ventajas adicionales. Pueden consumir los edulcorantes acalóricos.

A la hora de explicar la dieta, se pueden utilizar diferentes métodos, entre ellos:

Método del plato: es una manera sencilla de planificar las comidas sin necesidad de medir. Es especialmente apropiado para adultos, personas con escasa alfabetización y personas que se resisten a métodos más estructurados. Además, aquellas personas que utilicen otro sistema también lo encontrarán útil cuando coman fuera de casa. Consiste en dividir un plato llano, de aproximadamente, en porciones en las que distribuir de manera adecuada los alimentos en cada una de las comidas.
Pirámide de alimentos: extensamente conocido, este método se basa en la recomendación de alimentos diarios permitidos y restringidos, y de aquellos que se permiten de forma excepcional.
Menús planificados: se trata de dietas previamente planificadas en tipos y cantidades de alimentos, cuantificadas según calorías y nutrientes.

Con independencia del método utilizado y del modelo de dieta, se debe recomendar el consumo de:

Alimentos frescos de temporada.
Fruta, 3 veces al día.
Verduras y hortalizas, 2 veces al día.
Pescado o marisco, 2-3 veces por semana.
Legumbres y semillas integrales como fuente principal de hidratos de carbono.
Grasas vegetales frente a mantequillas, con preferencia por el AOVE.

Evitar el consumo de:

Alimentos elaborados, carnes rojas, salchichas y hamburguesas.

Bebidas azucaradas, como refrescos o zumos concentrados.

Bollería industrial⁸.

EJERCICIO FÍSICO:

Es necesario establecer la diferencia entre actividad física y ejercicio. La actividad física se produce cuando un individuo se encuentra en reposo y se mueve voluntariamente, esto aumenta su metabolismo como producto de la actividad muscular, siendo independiente del grado de intensidad. Por su parte el ejercicio hace referencia a toda la actividad física que se realiza en un programa estructurado, de forma regular con el objetivo de mantener o aumentar el nivel de condición física.

El ejercicio físico se vuelve fundamental para el control glucémico. Sus beneficios son:

• Disminuye de la glucemia:

La Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) ha indicado que la glucosa en la sangre puede ser disminuida a corto plazo mediante la realización del ejercicio físico de varias maneras, entre las que destacan:

Se aumenta la sensibilidad a la insulina, por lo que las células pueden aprovechar más cualquier insulina disponible para usar glucosa mientras hace actividad física y después.
Cuando los músculos se contraen durante la actividad, se estimula otro mecanismo totalmente separado de la insulina. Este mecanismo permite que las células tomen glucosa y la utilicen como fuente de energía, independientemente de si hay insulina disponible.
Mejora la sensibilidad a la insulina por 12 a 72 horas.
Disminución de los valores de tensión.
Mejora en el perfil lipídico: triglicéridos y colesterol arterial.
Mejora en la función cardiovascular, ya que promueve una menor frecuencia cardiaca en
Reposo, aumento del volumen latido y disminución del trabajo del corazón.
Aumento de la fuerza y flexibilidad.
Mejora la sensación de bienestar.
Mejora de la calidad de vida.
Mejora en el control metabólico a largo plazo.

La Fundación Española del Corazón expone, sin distinción entre diabetes tipo 1 y 2, que una sesión debería constar de unos 10 a 20 minutos de estiramiento y de fuerza muscular, 5 minutos de calentamiento aeróbico (carrera suave), 15 a 60 minutos de ejercicio aeróbico a una intensidad apropiada y de 5 a 10 minutos de ejercicio de baja intensidad al acabar la práctica deportiva. Los deportes más recomendables son caminar, correr y montar en bicicleta, pero siempre hay que tener en cuenta el historial médico del paciente. Los diabéticos deben llevar un registro de entrenamiento y consultar siempre con su médico antes de realizar un ejercicio de forma continuada.

Por su parte, la Fundación Red de Grupos de Estudios de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud de España, en un trabajo más reciente, recomiendan una estructura un tanto más claro respecto a las mencionadas categorías de ejercicios, a saber:

Ejercicios aeróbicos:
Tipo de ejercicio: cualquier tipo de actividad que use grandes grupos musculares durante largos períodos de tiempo, incluyendo caminar a ritmo rápido.
Frecuencia: como mínimo tres veces a la semana, en días no consecutivos. El objetivo será cinco sesiones semanales.
Intensidad: las sesiones de ejercicio deben realizarse como mínimo a intensidad moderada, correspondiente al 40-60% del consumo máximo de oxígeno, lo que equivale al 55-70 % de la frecuencia cardíaca máxima.
Duración: 150 minutos semanales si se realiza ejercicio a intensidad moderada (por ejemplo, cinco sesiones semanales de 30 minutos) o 60 minutos semanales a intensidad alta (entre el 60 y el 84 % del consumo máximo de oxígeno o entre el 70 y el 89 % de la frecuencia cardíaca máxima, o bien una combinación equivalente entre ambos tipos de intensidades).
Ritmo de progresión: se debe ajustar el aumento de las cargas de entrenamiento con el objetivo de evitar lesiones.
Ejercicios de fuerza muscular:
- Tipo de ejercicio: ejercicios en los que se utilizan máquinas de resistencia o pesos libres como mancuernas o pesas.
- Frecuencia: como mínimo dos veces a la semana, en días no consecutivos. El objetivo será tres sesiones semanales.
- Intensidad: las sesiones de ejercicio deben realizarse como mínimo a intensidad moderada, correspondiente al 50 % de una repetición máxima (o peso con el que el paciente es capaz de realizar una sola repetición del ejercicio), o a intensidad alta (el 75-80 % de una repetición máxima).
- Duración: en cada sesión se incluirán 5-10 ejercicios que utilicen grandes grupos musculares del organismo, realizando unas 10-15 repeticiones de cada ejercicio. Para cada ejercicio se efectuará un mínimo de una serie, llegando como máximo a 3-4 series por ejercicio.
- Ritmo de progresión: se incrementará el peso de cada ejercicio hasta que se llegue a estar cercano a la fatiga al realizar solamente 8-10 repeticiones de cada ejercicio.

Recomendaciones a seguir:

Antes del ejercicio:
- Comprobar los niveles de glucemia y actuar en base a lo acordado con el(los) especialista(s) tratante(s).
- En caso de tener que administrarse insulina antes de iniciar el ejercicio, es recomendable reducir dicha dosis o aumentar la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos.
- Evitar las inyecciones de insulina en zonas que van a ser sometidas a movimientos durante la realización del(los) ejercicio(s).
Durante el ejercicio:
- Siempre llevar carbohidratos de rápida absorción tales como: terrones de azúcar, pastillas de glucosa, bebidas isotónicas, entre otras, que puedan ser ingeridas velozmente en caso de aparición de síntomas de hipoglucemia.
- Realizar ejercicio en compañía de alguien e informarle acerca de cómo actuar frente a una hipoglucemia grave.
- Beber agua adecuadamente.
Después de la actividad:
- Comprobar la glucemia capilar.
- En el caso de ejercicios prolongados, disminuir la dosis de insulina posterior o aumentar la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos⁹.

APOYO PSICOSOCIAL:

El diagnóstico y afrontamiento de la diabetes, así como las características del tratamiento, provocan un gran impacto emocional. Este impacto, además, se verá determinado según el contexto, las circunstancias y las características psicosociales del paciente. En este sentido, el desencadenamiento y curso de esta patología, muchas veces, se relaciona en función a las condiciones biopsicosociales de cada paciente.

La atención psicosocial debe integrarse con un enfoque colaborativo y centrado en el paciente y debe brindarse a todas las personas con diabetes, con el objetivo de optimizar los resultados de salud y la calidad de vida. La evaluación debe incluir entre otros, actitudes sobre la diabetes, expectativas de manejo y resultados médicos, afecto o estado de ánimo, calidad de vida general y relacionada con la diabetes, recursos disponibles (financieros, sociales y emocionales), e historia psiquiátrica¹⁰.

BIBLIOGRAFÍA

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