AUTORES
- Joan Marín Egea. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Facultad de Veterinaria de Zaragoza, Zaragoza, España.
- Marta Fernández Marín. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
- Javier Sierra Cremallé. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. FITA – Fundación de Innovación y Transferencia Agroalimentaria de Aragón, Zaragoza, España.
- Lucía Romeo Arnal. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. FITA – Fundación de Innovación y Transferencia Agroalimentaria de Aragón, Zaragoza, España.
- Diego Moliner Manada. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Facultad de Veterinaria de Zaragoza, Zaragoza, España.
- Aroa Calvo Sanjuan. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Facultad de Veterinaria de Zaragoza, Zaragoza, España.
RESUMEN
La malaria es una enfermedad parasitaria causada por especies del género Plasmodium y constituye una causa importante de enfermedad y muerte en numerosas regiones tropicales y subtropicales. El diagnóstico microbiológico es esencial para confirmar la infección y orientar el tratamiento. La microscopía de gota gruesa y extensión sanguínea permite detectar parásitos, estimar la parasitemia y, cuando la experiencia del laboratorio lo permite, identificar la especie. Las pruebas rápidas detectan antígenos parasitarios y ofrecen resultados en poco tiempo, por lo que son útiles cuando la microscopía no está disponible o como apoyo al diagnóstico. Las técnicas moleculares, especialmente la reacción en cadena de la polimerasa, presentan una elevada sensibilidad y son especialmente útiles para detectar parasitemias bajas, infecciones mixtas y confirmar casos difíciles. Este trabajo compara las principales características, ventajas y limitaciones de la microscopía, las pruebas rápidas y las técnicas moleculares en el diagnóstico de la malaria.
PALABRAS CLAVE
Malaria, paludismo, plasmodium, microscopía, pruebas diagnósticas rápidas, reacción en cadena de la polimerasa.
ABSTRACT
Malaria is a parasitic disease caused by species of the genus Plasmodium and remains an important cause of morbidity and mortality in many tropical and subtropical regions. Microbiological diagnosis is essential to confirm infection and guide treatment. Thick and thin blood smear microscopy allows parasite detection, estimation of parasitemia and, when laboratory expertise is available, species identification. Rapid diagnostic tests detect parasite antigens and provide results within a short time, making them useful when microscopy is unavailable or as a complementary diagnostic method. Molecular techniques, particularly polymerase chain reaction, have high analytical sensitivity and are especially useful for detecting low-density parasitemia, mixed infections and difficult cases. This article compares the main characteristics, advantages and limitations of microscopy, rapid diagnostic tests and molecular techniques for malaria diagnosis.
KEY WORDS
Malaria, plasmodium, microscopy, diagnostic tests, routine, polymerase chain reaction.
DESARROLLO DEL TEMA
La malaria es una enfermedad causada por parásitos del género Plasmodium que se transmiten principalmente mediante la picadura de mosquitos infectados del género Anopheles. Las especies que producen la mayor parte de los casos humanos incluyen Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae y, con menor frecuencia, P. knowlesi¹.
El diagnóstico parasitológico debe realizarse mediante una prueba que permita confirmar la presencia del parásito antes de establecer el tratamiento cuando sea posible. La elección de la técnica depende de la disponibilidad del laboratorio, la experiencia del personal, la densidad parasitaria y la necesidad de identificar la especie¹,².
MICROSCOPÍA
La microscopía mediante gota gruesa y extensión fina sigue siendo un método fundamental para el diagnóstico de la malaria. La gota gruesa concentra los elementos sanguíneos y aumenta la probabilidad de detectar parasitemias bajas, mientras que la extensión fina facilita la valoración de la morfología del parásito y la identificación de la especie².
La microscopía permite además estimar la densidad parasitaria, un dato especialmente importante en la malaria por P. falciparum porque la parasitemia puede relacionarse con la gravedad de la enfermedad. La cuantificación puede expresarse como porcentaje de eritrocitos parasitados o mediante el recuento de parásitos respecto a leucocitos, según el método empleado²,³.
La principal limitación de la microscopía es su dependencia de la calidad de la preparación, la tinción, el microscopio y la experiencia del observador. Cuando la parasitemia es muy baja, la sensibilidad puede disminuir y un resultado negativo inicial no siempre excluye la infección, por lo que pueden ser necesarias nuevas muestras o técnicas complementarias²,³.
PRUEBAS RÁPIDAS DE DIAGNÓSTICO
Las pruebas rápidas de diagnóstico detectan antígenos de Plasmodium mediante dispositivos inmunocromatográficos. Entre los principales objetivos antigénicos se encuentran la proteína rica en histidina 2 de P. falciparum (HRP2) y el lactato deshidrogenasa parasitaria (pLDH), además de otros antígenos según la prueba utilizada¹,⁴.
Su principal ventaja es la rapidez y la facilidad de utilización, ya que no requieren un microscopio ni una infraestructura de laboratorio compleja. Por este motivo son especialmente útiles en centros periféricos o en situaciones en las que la microscopía de calidad no está disponible¹,⁴.
Sin embargo, las pruebas rápidas no proporcionan la misma información que la microscopía. Su capacidad para estimar la densidad parasitaria es limitada y determinados ensayos pueden presentar problemas relacionados con la persistencia del antígeno o con variaciones de sensibilidad entre especies. La elección del dispositivo debe adaptarse a la epidemiología local y a las características de circulación de los parásitos⁴,⁵.
Las deleciones del gen pfhrp2 y pfhrp3 pueden provocar resultados falsamente negativos en algunas pruebas basadas en HRP2. Esta circunstancia tiene especial relevancia en regiones donde estas deleciones presentan una frecuencia elevada y demuestra la importancia de conocer el rendimiento local de cada prueba⁴,⁵.
TÉCNICAS MOLECULARES:
Las técnicas moleculares detectan material genético del parásito y presentan una sensibilidad superior a la microscopía para identificar infecciones con baja densidad parasitaria. La PCR convencional y, especialmente, la PCR en tiempo real puede detectar ADN de Plasmodium en muestras de sangre con gran sensibilidad⁶.
La PCR puede resultar especialmente útil para confirmar casos con parasitemias muy bajas, infecciones mixtas o resultados discordantes entre microscopía y pruebas rápidas. También permite apoyar la identificación de especies cuando las características morfológicas no son concluyentes⁶,⁷.
A pesar de su elevada sensibilidad, las técnicas moleculares presentan limitaciones para el diagnóstico rutinario en muchos entornos. Requieren equipamiento, reactivos, personal cualificado y procedimientos de control de calidad, por lo que su disponibilidad es menor que la de la microscopía o las pruebas rápidas⁶.
COMPARACIÓN DE LOS MÉTODOS:
La microscopía proporciona información simultánea sobre la presencia del parásito, la densidad parasitaria y, con suficiente experiencia, la morfología útil para identificar la especie. Las pruebas rápidas destacan por su rapidez y facilidad de uso, mientras que las técnicas moleculares ofrecen una sensibilidad analítica superior, especialmente en parasitemias bajas²,⁴,⁶.
En la práctica, los métodos no deben considerarse necesariamente excluyentes. La microscopía puede constituir la técnica principal en laboratorios con experiencia, las pruebas rápidas pueden facilitar el diagnóstico cuando no es posible realizar una microscopía inmediata y la PCR puede utilizarse como método de confirmación o para resolver situaciones complejas¹,²,⁶.
En estudios comparativos, la sensibilidad relativa de cada método depende de la densidad parasitaria, de la especie de Plasmodium y de la calidad de la muestra. En infecciones de baja densidad, la PCR puede detectar casos que permanecen por debajo del límite práctico de detección de la microscopía y de algunas pruebas rápidas⁶,⁷.
FASE PREANALÍTICA Y CALIDAD DE LA MUESTRA:
El diagnóstico microscópico y molecular requiere una muestra de sangre correctamente identificada y obtenida. El tiempo transcurrido hasta el procesamiento, las condiciones de conservación y la preparación de las extensiones pueden influir en la calidad de la observación microscópica y en el rendimiento de los métodos analíticos²,⁶.
La tinción adecuada de las extensiones y el uso de procedimientos normalizados son esenciales para reconocer las diferentes formas parasitarias. La revisión sistemática de los frotis y la repetición de las muestras cuando exista una sospecha clínica persistente disminuyen el riesgo de resultados falsamente negativos²,³.
IDENTIFICACIÓN DE LA ESPECIE:
La identificación de la especie es importante porque las distintas especies de Plasmodium presentan diferencias en su distribución geográfica, evolución clínica y tratamiento. La extensión fina permite valorar características morfológicas, aunque la interpretación puede ser difícil cuando la parasitemia es baja o existe una infección mixta²,⁶.
Las pruebas rápidas pueden distinguir P. falciparum de infecciones no falciparum dependiendo del diseño del dispositivo, pero no todas permiten una identificación específica. Las técnicas moleculares pueden aportar una confirmación adicional cuando la diferenciación microscópica o antigénica es incierta⁴, ⁶.
APLICACIÓN EN EL LABORATORIO CLÍNICO:
La elección de la técnica debe considerar la disponibilidad de recursos y las características del caso. En un laboratorio con personal experimentado, la microscopía continúa siendo una herramienta central; las pruebas rápidas aportan rapidez y accesibilidad, y la PCR ofrece una alternativa de alta sensibilidad para situaciones en las que se requiere confirmación molecular²,⁴,⁶.
Desde el laboratorio clínico, la calidad del diagnóstico depende no solo de la técnica utilizada, sino también de la formación del personal, el mantenimiento de los equipos, la calidad de los reactivos y la aplicación de controles internos y externos. La combinación adecuada de métodos puede aumentar la capacidad diagnóstica del sistema¹,².
LIMITACIONES Y SELECCIÓN DEL MÉTODO:
Ninguna técnica debe interpretarse sin considerar sus limitaciones. Un resultado microscópico negativo puede aparecer en parasitemias bajas, una prueba rápida negativa puede verse afectada por el nivel de antígeno o por determinadas características del parásito y una PCR positiva puede detectar ADN cuando la densidad parasitaria es muy baja, por lo que la interpretación debe integrar los datos clínicos y epidemiológicos², ⁴, ⁶.
La selección del método más apropiado depende de la pregunta diagnóstica. Para el diagnóstico inicial en muchos entornos, la combinación de microscopía o prueba rápida proporciona una respuesta rápida y operativa, mientras que las técnicas moleculares aportan un valor adicional cuando se necesita mayor sensibilidad, confirmación de especie o resolución de resultados discordantes⁶,⁷.
CONCLUSIÓN
La microscopía, las pruebas rápidas y las técnicas moleculares presentan características complementarias en el diagnóstico de la malaria. La microscopía permite detectar el parásito, valorar su morfología y estimar la parasitemia; las pruebas rápidas facilitan una respuesta rápida y accesible; y las técnicas moleculares ofrecen una elevada sensibilidad para detectar infecciones de baja densidad y confirmar casos complejos. La selección del método debe adaptarse a los recursos disponibles, la experiencia del laboratorio y las características clínicas y epidemiológicas del paciente. La combinación racional de estas herramientas permite mejorar la capacidad diagnóstica y reducir el riesgo de resultados falsamente negativos.
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