Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en el embarazo, una revisión bibliográfica

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.84.92.001

 

AUTORES

1. Gina Margarita Ruiz Torres. Posgrado de Endocrinología de la Universidad De Las Américas (Quito, Ecuador).
2. Lidia Tatiana Pozo Pozo. Docente de la Universidad de las Fuerzas Armadas ESPE.
3. Karla Estefania Baquerizo Rosales. Universidad de Guayaquil.
4. Viviana Estefanía Rodríguez Guerra. Universidad Regional Autónoma de Los Andes UNIANDES.
5. Andrés Francisco Castro Cortázar. Escuela Superior Politécnica de Chimborazo.
6. Pilar Estefania Endara Salguero. Universidad Tecnológica Equinoccial del Ecuador.
7. Gustavo Israel Muñoz Trujillo. Universidad Central del Ecuador.

 

RESUMEN

La hipertensión arterial durante el embarazo está comprendida por la hipertensión crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia y eclâmpsia, es una de las patologías con mayor índice de morbimortalidad materno fetal, llegando a producir el 26% de las muertes maternas en América Latina, siendo este el principal motivo de la elaboración del presente trabajo de investigación sobre el diagnóstico, prevención y tratamiento oportuno de la patología.

PALABRAS CLAVE

Hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia.

ABSTRACT

High blood pressure during pregnancy is comprised of chronic hypertension, gestational hypertension, preeclampsia and eclampsia. It is one of the pathologies with the highest rate of maternal-fetal morbidity and mortality, causing 26% of maternal deaths in Latin America, this being the main reason for the preparation of this research work on the diagnosis, prevention and timely treatment of the pathology.

KEY WORDS

Gestational hypertension, preeclampsia, eclampsia.

DESARROLLO DEL TEMA

Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. Este grupo de enfermedades y afecciones incluyen: hipertensión crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia y eclâmpsia. Se ha estimado que la preeclampsia complica del 2 al 8% de los embarazos a nivel mundial; datos limitados sugieren que presenta un aumento en su incidencia cuando se encuentra en relación con el aumento del peso materno y el estilo de vida sedentario. Datos obtenidos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) mencionan que en América Latina y el Caribe, los trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26% de las muertes maternas, mientras que en África y Asia contribuyen con el 9% de las muertes. Aunque la mortalidad materna es mucho menor en los países desarrollados que en los países en desarrollo, el 16% de las muertes maternas pueden atribuirse a trastornos hipertensivos¹.

La mayoría de las muertes relacionadas con trastornos hipertensivos pueden evitarse brindando atención oportuna y efectiva a las mujeres que presentan tales complicaciones. Por lo tanto, la optimización de la atención médica de las mujeres durante el embarazo para prevenir y tratar los trastornos hipertensivos del embarazo es un paso necesario hacia el logro de los objetivos de desarrollo del milenio².

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN:

Definir la hipertensión en el embarazo es un desafío porque los niveles de presión arterial en el embarazo son dinámicos, tienen un ritmo circadiano y también cambian con el avance de la edad gestacional.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) define a la hipertensión en el embarazo a una presión sistólica sostenida ≥140 mmHg o una presión arterial diastólica sostenida ≥90 mmHg; con base en el promedio de al menos dos mediciones, tomadas con al menos 15 minutos de diferencia, y usando el mismo brazo³.

El grado de severidad está determinado por los siguientes valores:

 

Hipertensión no severa: valores de tensión arterial comprendidos entre 140 -159 mmhg la presión sistólica, 90 – 109 mmhg la presión diastólica.

Así mismo puede subdividirse en dos categorías:

• Leve: Presión sistólica (140 -149 mmHg) y presión diastólica (90 -99 mmHg).
• Moderado: Presión sistólica (150 -159 mmHg) y presión diastólica (100 -109 mmHg)

 

Hipertensión severa: Presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y presión diastólica ≥ 110 mmHg)¹.

Los trastornos hipertensivos específicos del embarazo se nombran según el contexto en el que se identifica por primera vez la hipertensión, y se clasifica en 4 categorías:

1. Hipertensión preexistente (Crónica): precede al embarazo o se desarrolla antes de las 20 semanas de gestación. Por lo general, persiste durante más de 42 días después del parto y puede estar asociado con proteinuria.
2. Hipertensión gestacional: se desarrolla después de 20 semanas de gestación y generalmente se resuelve dentro de los 42 días posteriores al parto, pero en quienes no se identifica proteinuria.
3. Preeclampsia: Hipertensión gestacional asociada a proteinuria significativa (> 0.3 g/24 h, o razón albúmina: creatinina ≥ 30 mg / mmol). Existen varios factores de riesgo que predisponen a esta entidad (Tabla 1).

 

A menudo se asocia con restricción del crecimiento fetal debido a insuficiencia placentaria y es una causa común de prematuridad. Como la proteinuria puede ser una manifestación tardía de preeclampsia debe sospecharse cuando la hipertensión de novo es acompañado de dolor de cabeza, trastornos visuales, dolor abdominal, o pruebas de laboratorio anormales, específicamente plaquetas bajas y / o función hepática anormal. El tratamiento definitivo es el parto.

Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica: aparición de una proteinuria superior a 0,3 g/24 h en un contexto de hipertensión crónica.

 

ETIOLOGÍA:

Se han encontrado escritos que datan del 2200 a.C., en los que se describe la eclampsia y se ha propuesto una impresionante cantidad de mecanismos para explicar las causas².

Los que se consideran importantes hoy día son los siguientes:

1. Implantación placentaria con invasión trofoblástica anormal de vasos uterinos.

2. Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre tejidos maternos, paternos (placentarios) y fetales.

3. Mala adaptación de la madre a los cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal.

4. Factores genéticos, incluidos genes predisponentes heredando influencias epigenéticas.

 

FISIOPATOLOGÍA:

Cualquier trastorno hipertensivo del embarazo puede provocar preeclampsia. Ocurre en hasta el 35% de las mujeres con hipertensión gestacional y hasta el 25% de las que tienen hipertensión crónica³.

La fisiopatología subyacente que sostiene esta transición o superposición de preeclampsia no es bien entendido; sin embargo, se cree que está relacionado con un mecanismo de perfusión placentaria reducida que induce disfunción endotelial vascular sistémica, debido a una invasión citotrofoblástica menos efectiva de las arterias espirales uterinas. La hipoxia placentaria resultante induce una cascada de eventos inflamatorios, alterando el equilibrio de los factores angiogénicos e induciendo la agregación plaquetaria, todo lo cual resulta en una disfunción endotelial manifestada clínicamente como el síndrome de preeclampsia.

Los desequilibrios angiogénicos asociados con el desarrollo de preeclampsia incluyen disminución en las concentraciones de factores angiogénicos como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento placentario (PIGF) y una mayor concentración de su antagonista, la tirosina quinasa 1 similar al factor placentario soluble (sFlt-1)³.

Impedir la unión de VEGF y PIGF a sus receptores es un factor en la reducción de la síntesis de óxido nítrico, un factor crucial en la remodelación vascular y la vasodilatación, que de otra manera podrían mejorar la isquemia placentaria^3,4. (Figura. 1).

Se cree que la preeclampsia de inicio temprano (EOPE), que ocurre antes de las 34 semanas de gestación, es causada principalmente por el estrés del sincitiotrofoblasto que conduce a una placentación deficiente, mientras que la preeclampsia de inicio tardío (LOPE), que ocurre a las 34 semanas o después, se entiende que es secundario a que la placenta supera su propia circulación. Vale la pena mencionar que EOPE se asocia más frecuentemente con la restricción del crecimiento fetal que LOPE, debido a una mayor duración de la disfunción placentaria⁴.

Durante el período posparto, hasta el 27.5% de las mujeres puede desarrollar hipertensión de novo. Esto se debe a varios factores, incluida la movilización de líquido desde el espacio intersticial al intravascular, la administración de líquidos y agentes vasoactivos⁵.

El cambio de fluidos aumenta el volumen sistólico y gasto cardíaco de hasta 80%, seguido de una compensación en el mecanismo de diuresis y vasodilatación, que amortigua el aumento de la presión arterial^4,5.

 

DIAGNÓSTICO:

Medición de la presión arterial:

La Presión Arterial (PA) en el embarazo debe medirse en posición sentada (o lateral izquierdo reclinado durante el trabajo de parto), con el brazo a nivel del corazón, se debe usar un brazalete de tamaño apropiado (es decir, una longitud de 1,5 vece la circunferencia del brazo), y de utilizarse la fase V de Korotkoff para designar la presión arterial diastólica, además se deben realizar todas las mediciones subsecuentes en el brazo que indique los valores más altos^6,7.

Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2018, hace referencia en relación a los instrumentos de medición y menciona que los esfigmomanómetros de mercurio siguen siendo el estándar de oro para la medición de la PA en el embarazo. Los dispositivos automáticos tienden a registrar por debajo de la PA real y no son confiables, por lo que no se recomiendan. Por lo tanto, sólo los dispositivos validados de acuerdo con protocolos reconocidos deben usarse en el embarazo⁷.

Medición de la proteinuria:

En el embarazo, la atención se centra en la medición de la proteinuria, ya que se considera crítica para el diagnóstico de preeclampsia, el más peligroso de los trastornos hipertensivos del embarazo⁷.

La detección de proteinuria debe estar disponible en todos los centros de atención prenatal, como mínimo todas las mujeres embarazadas deben ser evaluadas para detectar proteinuria al comienzo del embarazo, para detectar enfermedad renal preexistente y para obtener una medición de referencia en mujeres con mayor riesgo de preeclampsia. Según recomendaciones de la OMS se debe realizar el test de proteinuria en el primero de los cuatro controles prenatales, y cuando se haya detectado hipertensión en la paciente gestante⁸.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), da las siguientes recomendaciones:

1. Se pueden usar pruebas de tira reactiva en orina para la detección de proteinuria cuando la sospecha de preeclampsia es baja.
2. Se debe sospechar fuertemente de proteinuria significativa cuando la proteinuria en tira reactiva urinaria es ≥ 2 +.
3. La prueba definitiva para proteinuria (recolección de orina de 24 horas) es alentada cuando hay una sospecha de preeclampsia.
4. La proteinuria significativa es ≥ 0.3 g/d en una recolección de orina completa de 24 horas o ≥ 30 mg/mmol (≥ 0.3 mg /mg) creatinina urinaria en una muestra de orina aleatoria.
5. No hay información suficiente para hacer una recomendación sobre la precisión de la relación albúmina: creatinina, aunque los valores <2 mg/mmol (<18 mg/g) son normales y todos los valores ≥ 8 mg / mmol (≥ 71 mg / g) están elevados.
6. En entornos bien dotados de recursos con un control fetal sofisticado, las pruebas de proteinuria no necesitan repetirse una vez que se haya confirmado la proteinuria significativa de preeclampsia.
7. En entornos con pocos recursos, las pruebas de proteinuria deben repetirse para detectar proteinuria con tira reactiva 4+, se asocia con un mayor riesgo de muerte fetal.

 

Criterios Diagnósticos – Preeclampsia:

The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), establece criterios diagnósticos de Preeclampsia en base a la medición de presión arterial y proteinuria. (Tabla 2).

 

PREVENCIÓN DE HIPERTENSIÓN Y PREECLAMPSIA:

La Sociedad Europea de Cardiología 2018 menciona las siguientes recomendaciones:

• Se debe informar a las mujeres con riesgo alto o moderado de preeclampsia tomar 100-150 mg de aspirina diariamente desde la semana 12 hasta las semanas 36–37.
• Se recomienda la suplementación con calcio (1.5–2 g / día, por vía oral) para la prevención de la preeclampsia en mujeres con baja ingesta alimentaria de calcio (<600 mg / día), debe iniciarse en la primera atención prenatal.
• Las vitaminas C y E no disminuyen el riesgo de preeclampsia; por el contrario, se asocian más frecuentemente con un peso al nacer <2.5 kg y resultados perinatales adversos.

 

TRATAMIENTO:

El manejo de la hipertensión en el embarazo depende de la presión arterial, la edad gestacional y la presencia de factores de riesgo maternos y fetales asociados.

La mayoría de las mujeres con hipertensión preexistente y función renal normal tienen hipertensión no grave y tienen bajo riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Medidas no farmacológicas:

Entre varias medidas no farmacológicas, propuestas tales como: reposo estricto en cama, restricción de sodio y reducción de peso durante el embarazo, estas no han demostrado ningún tipo de trastorno hipertensivo que mejore los resultados del embarazo^8,9.

Hospitalización versus Manejo ambulatorio:

El manejo ambulatorio en el hogar es una opción solo para mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves y requiere evaluación frecuente fetal y materna.

La hospitalización es apropiada para mujeres con características severas y para mujeres en quienes la adherencia al monitoreo frecuente es una preocupación⁹.

Objetivos Terapéuticos

Los umbrales para el inicio de tratamiento y niveles de presión a lograr establecidos por diversas instituciones internacionales se precisan en la tabla 3

Los objetivos terapéuticos básicos para cualquier embarazo complicado por preeclampsia son: 1) la terminación del embarazo con el menor traumatismo posible para la madre y el feto; 2) nacimiento de un lactante que luego progrese bien, y 3) restauración completa de la salud materna^9-11.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Si bien el objetivo del tratamiento de la hipertensión es reducir el riesgo materno, los agentes seleccionados deben ser efectivos y seguros para el feto.

En la tabla 3 se mencionan los fármacos recomendados por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia,

TERMINACIÓN DEL EMBARAZO:

La terminación del embarazo es la única cura para la preeclampsia. Los demás tratamientos son solamente de sostén para lograr llevar el embarazo a una edad gestacional con feto viable.

Debe terminarse el embarazo con preeclampsia que presente criterios de severidad o en embarazos que presenten restricción de crecimiento intrauterino, oligohidramnios, flujo diastólico umbilical invertido con madurez pulmonar^8-12.

CONCLUSIONES

La hipertensión durante el embarazo engloba diferentes patologías hipertensivas, cuya presentación varía desde pacientes asintomáticos hasta pacientes con síntomas graves con alto riesgo de morbimortalidad materno fetal.

El tratamiento no farmacológico y no farmacológico debe ser individualizado para cada paciente, dependiendo de sus características demográficas, sociales, culturales, fenotipo y seguridad farmacológica, para lograr controlar los valores de la tensionales y evitar posibles complicaciones de esta patología.

A pesar del desarrollo y disponibilidad de nuevas tecnologías y tratamientos, esta patología sigue siendo una de las mayores causantes de complicaciones y de morbimortalidad durante la gestación, por lo cual se debe prevenir, diagnosticar y tratar oportunamente cada caso.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Cunningham, F., Leveno K., Bloom,S., Spong, C., Dashe, J., Hoffman,B., Casey, B., y Sheffield, J. (2015) Trastornos hipertensivos, Obstetricia de Williams, (pp 728 – 769), Mexico DF, México: McGRAW-HILL INTERAMERICA EDITORES
2. Phyllis, A (2019), Management of hypertension in pregnant and postpartum women. UpToDate, Recuperado de: https://www.uptodate.com/contents/management-of-hypertension-in-pregnant-and-postpartum-women?search=HYPERTENSION%20IN%20PREGNANT&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
3. Magloire, L., Funai,E. (2019), Gestational hypertension, UpToDate, Recuperado de: https://www.uptodate.com/contents/gestational-hypertension?search=HYPERTENSION%20IN%20PREGNANT&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
4. Phyllis, A (2019), y Sibai , B., Preeclampsia: Clinical features and diagnosis, , UpToDate, Recuperado de: https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-clinical-features-and-diagnosis?search=HYPERTENSION%20IN%20PREGNANT&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=5
5. Norwitz, E (2019), Preeclampsia: Management and prognosis, UpToDate, Recuperado de: https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-management-and-prognosis?search=HYPERTENSION%20IN%20PREGNANT&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=8
6. Espinoza,J., Vidaeff, A,. Pettker, C., y Simhan, H., (2019). Gestational Hypertension and Preeclampsia. American College of Obstetricians and Gynecologists, 133(1), 1-25, recuperado de: https://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2019/01000/ACOG_Practice_Bulletin_No__202__Gestational.49.aspx
7. Magee, L., von Dadelszen,P., Stones, W., (2016) , Pregnancy Hypertension, Federacion Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), recuperado de: glowm.com/pdf/NEW-Pregnancy_Hypertension-Final.pdf
8. Magee, L., Pels, A., Helewa, M., Rey E., y Von Dadelszen. (2014). Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy.International Journal of Women’s Cardiovascular Health. 105-145. Doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.preghy.2014.01.003
9. Magee, L., Pels, A., Helewa, M., Rey E., y Von Dadelszen. The classification, diagnosis and management of the hypertensive (2014. International Journal of Women’s Cardiovascular Health. 97-104. Recuperado de: http://79.170.40.175/isshp.com/wp-content/uploads/2011/08/Revised-statement-ISSHP-2014.pdf
10. Regitz, V., Roos, H., Bauersachs, J., Blomstrom, C., Cifkova, R., De Bonis, M., Lung, B., Johnson, M., ……Warnes, C. (2018). Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy. European Society of Cardiology (ESC). 3165–3241. Doi: 10.1093/eurheartj/ehy340
11. Seely, E., Ecker,J., (2014). Chronic Hypertension in Pregnancy. Criculation, 129, 1254-1261. doi: 0.1161/CIRCULATIONAHA.113.003904
12. Braunthal,S., Bratea, A.. (2019). Hypertension in pregnancy: Pathophysiology and treatment. SAGE.Vol:7, 1-15. Doi: 10.1177/2050312119843700
13. RECOMENDATIONS PRECLAMPSIA Y ECLAMPSIA, Organizacion Mundial de la Salud, Recuperado de: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44703/9789241548335_eng.pdf;jsessionid=A3EB32E7C3707996FCF101BD79B74191?sequence=1

 

ANEXOS

Tabla N°1 Factores de riesgo para preeclampsia:

factores de riesgo
Nuliparidad	Lupus eritematoso sistémico
Gestaciones multifetales	IMC antes del embarazo> 30
Preeclampsia en un embarazo previo	Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos
Hipertensión crónica	Edad de 35 años o mas
Diabetes pregestacional	Enfermedad renal
Diabetes gestacional	Reproducción asistida
Trombofilia	Apnea obstructiva del sueño

Tabla tomada de: ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia Obstetrics & Gynecology: January 2019 – Volume 133 – Issue.

 

Figura N°1 Fisiopatología de la hipertensión arterial en la gestación:

Figura 1. Tomado de N. Sananes y col.

 

Tabla N°2 Criterios diagnósticos para preeclampsia:

PRESIÓN ARTERIAL	PROTEINURIA
PAS ≥ 140 mmHg ó PAD ≥ 90 mmHg, en 2 ocasiones separadas al menos 4 horas, después de las 20 semanas de gestación en una mujer con presión arterial normal.	≥ 300 mg en orina de 24 horas, ó Relación proteína / creatinina ≥ 0.3 mg/dl, ó Tira reactiva en orina ≥ 2 +.
PAS ≥ 160 mmHg ó PAD ≥ 110 mmHg, (La hipertensión severa se puede confirmar dentro de un intervalo corto (minutos) para facilitar oportunamente terapia antihipertensiva).	En ausencia de proteinuria, hipertensión de inicio reciente con el nuevo inicio de cualquiera de lo siguiente:
	Trombocitopenia: < 100.000 plaquetas.
	Insuficiencia Renal: concentraciones séricas de creatinina > 1.1 mg / dL o una duplicación de la concentración de creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal.
	Función Hepática Alterada: transaminasasas elevadas dos veces su concentración normal.
	Edema Pulmonar.
	Dolor de cabeza de nueva aparición que no responde a la medicación y no se explica por diagnósticos alternativos o síntomas visuales.

Tabla tomada de: ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia Obstetrics & Gynecology: January 2019 – Volume 133 – Issue.

 

Tabla N°3 Objetivos del tratamiento de la presión arterial en el embarazo:

	Cuando comenzar el tratamiento	Objetivos del tratamiento
ACOG	≥160/105 para HTA crónica O 160/110 para HTA gestacional o preeclampsia	120-160 / 80-105 para HTA Crónica
SOGC	≥ 160/110 en HTA grave o HTA no grave con condiciones comórbidas*	130-155 / 80-105 para HTA no severa sin comorbilidades o 140 / 90 HTA no grave con comorbilidades*
NICE	> 150/100 para HTA crónica no complicada / HTA gestacional/ preeclampsia o > 140/90 en caso de daño del órgano blanco secundario a HTA crónica	< 150/100, pero diastólica > 80 para HTA crónica O < 150 / 80-100, para la HTA gestacional y preeclampsia
ISSHP	160-170/110 para preeclampsia	Ninguna recomendación

Condiciones comórbidas/comorbilidades*: diabetes mellitus tipo 1 o 2 pregestacional o enfermedad renal, ACOG: Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología; HTN: hipertensión; SOGC: Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá; NICE: Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Cuidado; ISSHP: Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el embarazo.

 

Tabla 4. Agentes antihipertensivos utilizados para el control urgente y ambulatorio de la presión arterial en el embarazo:

FÁRMACO	DOSIS (URGENCIA)	CONTROL AMBULATORIO	COMENTARIO	INICIO DE ACCIÓN
LABETALOL	10–20 mg IV, luego 20–80 mg cada 10-30 minutos a una dosis máxima de 300 mg; o infusión continua 1–2 mg / min IV.	200-2400 mg/dia, dividido en 2 o 3 dosis.	La taquicardia es menos común y menos efectos adversos. Evitar en mujeres con asma, enfermedad miocárdica preexistente, función cardíaca descompensada, y bloqueo cardíaco y bradicardia.	1-2 min
HIDRALAZINA	5 mg IV o IM, luego 5–10 mg IV cada 20 a 40 minutos como máximo dosis de 20 mg; o infusión continua de 0.5–10 mg / h.	No se utiliza como primera línea.	Dosis mayor asociada con hipotensión materna, dolores de cabeza, y trazados anormales de la frecuencia cardíaca fetal; Puede ser más común que otros agentes.	10-20 min
NIFEDIPINO	10–20 mg por vía oral, repetir en 20 minutos si es necesario. luego 10–20 mg c/ 2–6 horas; dosis diaria máxima es de 180 mg.	30 -120 mg/día.	Puede observar taquicardia refleja y dolores de cabeza	5-10 min

Fuente: American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin Number 2019.3,12.