AUTORES
- Miriam Brocate San Juan. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Zaragoza Sector III.
- Raquel Moreno Fraile. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S Fuentes Norte.
- Ana Ruata Laclaustra. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S Seminario.
- Blanca Vera Sáez Benito. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS San José Centro.
- Mar Aquilué Berdún. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS Seminario.
- Gloria Ariño Gadea. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S María de Huerva
RESUMEN
La atención al paciente inmigrante es un reto para los profesionales sanitarios en el momento actual. Comprender algunos aspectos culturales puede mejorar la atención y la satisfacción de estos pacientes con el sistema sanitario y puede evitar errores o retrasos diagnósticos. Marruecos, entre los países del Magreb, tiene una relevancia especial para España por su proximidad geográfica, por las relaciones históricas entre ambos países y por la importancia de la comunidad marroquí residente en territorio ibérico. Para mejorar su atención sanitaria, se resumen algunos aspectos importantes en relación a cómo entienden algunos contenidos en relación a la salud.
PALABRAS CLAVE
Mediación, inmigración, salud.
ABSTRACT
Immigrant patient care is a challenge for health professionals at the present time. Understanding some cultural aspects can improve the care and satisfaction of these patients with the health system and can avoid diagnostic errors or delays. Morocco, among the Maghreb countries, has a special relevance for Spain due to its geographical proximity, the historical relations between the two countries and the importance of the Moroccan community residing in Iberian territory. In order to improve their health care, some important aspects will be summarized in relation to how they understand some content related to health.
KEY WORDS
Mediation, immigration, health.
DESARROLLO DEL TEMA
La inmigración es un fenómeno que ha tenido lugar a lo largo de toda la historia de la humanidad. Debemos estar continuamente adaptándonos para atender las nuevas realidades y demandas sociales que surgen con el transcurso del tiempo, y realizar con agilidad y de forma eficiente los cambios que sean precisos. Es el momento de afrontar la nueva realidad social con la que nos enfrentamos y aplicar los tributos de nuestro nivel de atención, es decir, realizando atención integral, integradora, permanente y accesible para toda la población y orientada a la calidad de los cuidados, la eficiencia y la satisfacción de todos nuestros pacientes1.
Es esencial que tanto el paciente como el personal sanitario muestran buena disposición para aprender los sistemas de valores y funcionamiento del otro. Los profesionales de Atención Primaria se ven en la necesidad de adquirir competencias interculturales y aprender las peculiaridades biomédicas de sus nuevos pacientes, mientras que los pacientes deben aprender la lengua y funcionamiento de los sistemas de su país de acogida2.
Se entiende por competencia cultural a “las habilidades de individuos y sistemas de responder respetuosa y eficazmente a las personas de todas las culturas, clases, etnias y religiones de una manera que reconoce, afirma y valora las diferencias culturales y similitudes, y el valor de los individuos, familias y comunidades, y protege y conserva la dignidad de cada uno”1,2.
La competencia cultural resulta importante por los siguientes argumentos2:
- La salud y la enfermedad varían según las culturas.
- Existen creencias distintas sobre bienestar, salud y sistemas de curación.
- Las actitudes culturales afectan a las relaciones con el personal sanitario.
- Los pacientes buscan servicios de salud complementarios y alternativos.
- Abundan el abandono y la falta de adherencia a los tratamientos y a planes de seguimiento de enfermedades crónicas.
- Aumenta la satisfacción y facilita la continuidad asistencial.
La literatura disponible sobre el tema en nuestro país insiste en un hecho de relevante importancia2:
- El inmigrante es, generalmente, un hombre o una mujer sanos. Incluso más sanos que la media tanto en sus países de origen como en los de destino. Es el llamado sesgo del inmigrante sano. Esta realidad sin duda está en relación con una cierta selección social y familiar en origen de quienes van a protagonizar la aventura migratoria para que puedan responder adecuadamente al reto que supone y a las expectativas que en ellos se depositan.
- Los problemas por los que demandan asistencia son muy similares a los de la población joven que acude a las consultas de atención primaria, estando muy en relación con sus circunstancias de vida y trabajo en nuestro país.
- La inmigración supone un estrés sobreañadido con impacto en la salud mental de la persona.
Tal y como se muestra a continuación, la población inmigrante se encuentra con dificultades en la accesibilidad al sistema sanitario por causas debidas al propio sistema sanitario en sí (actitud del personal, redes paralelas de atención, entramado administrativo…) y debidas a las características de la población inmigrante (barrera lingüística, cultura, religión, situación socioeconómica, situación administrativa, autoexclusión por situación irregular)2.
Para el desarrollo de una comunicación eficaz médico paciente, es importante que el entrevistador se caracterice por los siguientes rasgos2,3:
- Empatía: capacidad de entenderse, sintonizar e interactuar con el paciente y con sus problemas.
- Calidez: Proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. A diferencia de la empatía se expresa fundamentalmente de forma no verbal.
- Respeto: capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema le atañe, preservando su forma de pensar y sus valores éticos e ideológicos.
- Concreción: capacidad para delimitar objetivos mutuos y compartidos, logrando que esta se desarrolle en términos comprensibles para ambos.
- Asertividad: capacidad del médico de desarrollar su papel con grado de seguridad suficiente.
Las consecuencias de una mala calidad en la atención sanitaria a personas inmigrantes son2,3:
- Retraso en la identificación de síntomas.
- Interpretaciones erróneas en los procesos de somatización.
- Comunicación insuficiente de los problemas médicos.
- Enfoques inadecuados en materia de diagnóstico, tratamiento, cuidados y seguimiento.
- Interpretación errónea de procedimientos diagnósticos.
- Derivación subóptima.
- Dificultad del personal para informar a los usuarios.
- Incertidumbre prolongada.
- Interpretación errónea del tratamiento.
- Abandono del tratamiento.
- Visitas reiteradas por distintos consultorios.
- Hostilidad por tendencia al trato no equitativo
LA SALUD EN LOS PACIENTES DE ORIGEN MAGREBÍ1,2,3:
A continuación, revisaremos algunos aspectos recogidos en la bibliografía sobre cómo entienden los pacientes de origen Magrebí, algunos aspectos relacionados con la salud.
Comunicación y salud:
Las láminas anatómicas pueden herir su sensibilidad.
El tiempo corre lento para ellos, las citas no tienen comienzo ni fin exacto por lo que suelen llegar tarde.
La mujer irá acompañada por el marido en la mayoría de las ocasiones y él será el que hable por ella. Hablarles directamente puede resultar una provocación.
Familia:
Las redes familiares son extensas y en una misma casa pueden convivir varios núcleos familiares. Además, la movilidad es notable, lo que hace que el número de personas en una casa sea variable. Siguiendo la ética magrebí, el pueblo musulmán es hospitalario por lo que se acoge a cualquier familiar que se desplace por motivos médicos, laborales o por estudios.
Los ancianos tienen mucho prestigio y son muy respetados. Cuando mueren los hijos mayores son la figura de referencia.
Hábitos sanitarios:
El Islam anima a sus seguidores a pensar en su salud y a preservarla, a comprender su propio cuerpo, a cuidarlo y a evitar comportamientos nocivos incitando a la búsqueda de un remedio para curarse cuando alguien enferma.
Se espera que la persona enferma sea paciente y que soporte la adversidad, y para ello se le aligeran algunas obligaciones religiosas: exención de ayuno, abluciones, peregrinaje, y rezará en la forma que le sea posible.
En el Islam, una concepción importante es que la curación depende de Dios. La fe, es, por tanto, el primer remedio. Sin fe, ninguna medicina puede curar. La oración es armonía y medicina.
El musulmán apunta al desequilibrio alimenticio como causa de enfermedad, y al ayuno como remedio a esto. En este sentido el mes de Ramadán tiene un efecto espiritual y orgánico, ya que permite depurar los abusos. Es considerado un mes de bendición y purificación a través del ayuno y la oración.
En cuanto a la simbología magrebí cabe destacar la sangre como signo de impureza. Las menstruaciones son estados de impureza. Así mismo, no se lleva a la boca la sangre de las heridas. Las transfusiones no están bien vistas, aunque en una práctica musulmana muy integrista no se suele rechazar una transfusión que pueda salvar la vida.
Sistema Sanitario en el Magreb:
La sanidad para todos es una garantía prácticamente abandonada. La sanidad no es pública, sino que se ha desarrollado un sistema privado alternativo diferenciado según el nivel adquisitivo de la población, en detrimento de la población con menos capacidades económicas, que no tienen acceso a la tecnología médica.
En los sectores rurales del Magreb pervive junto a la medicina convencional una tradición mágica religiosa; la medicina popular despierta un sentimiento de confianza que en ocasiones la medicina moderna no ha alcanzado. Además, es una medicina al alcance de todos, puesto que se paga con la voluntad y según las capacidades de cada persona.
Alimentación:
La dieta es tipo Mediterránea, con aumento del consumo de té y dulces. Algunas de las recetas típicas son: Harira (sopa de garbanzos con trozos de carne), kefta (carne de cordero o vaca picada, condimentada y cocida sobre brasas), couscous (sémola de trigo con verduras y cordero o pollo), mechoui (cordero). Las bebidas no suelen servirse hasta el final de la comida.
En el Islam se considera que el agua es sagrada por lo que no se derrocha. El agua es la primera cosa que se ofrece a un invitado. Así mismo existe un gran respeto a la comida, que nunca se tira.
En el Islam, la alimentación tiene un valor importante. En los hábitos alimentarios del Islam desempeñan un papel central las prescripciones relativas a los alimentos permitidos y no permitidos. Destacan las normas relacionadas con la carne (la sangre de animales no se consume, prohibición del consumo de carne de cerdo, cabra y cordero como valor simbólico en celebraciones).
El alcohol está prohibido, aunque tomar cerveza o vino es una práctica árabe antigua, por lo que se permite beberlo durante el crepúsculo, en una reunión familiar o con los amigos, o al salir del trabajo. El Corán indica que no hay que orar ebrio, por lo que se prescribe totalmente el alcohol para quien no sea capaz de beberlo con moderación.
Hábitos de higiene:
En general la cultura árabe es muy limpia y preocupada por la purificación, como si el lavado externo comportase un lavado moral. Lavar al viajero que llega de un largo viaje es un deber, y lavar los pies y las manos en las visitas es un honor para ambos.
Crianza:
El nacimiento es motivo de alegría para toda la familia. Para protegerlo de su indefensión contra el mal de ojo se le rodea de amuletos o dibujos.
A los 40 días de su nacimiento se celebra una fiesta, en la que se le pone nombre y se sacrifica un cordero.
El recién nacido está siempre con la madre. El Corán recomienda la lactancia materna, que suele alargarse hasta los 2 años. Es frecuente que la lactancia no se inicie hasta los tres días para evitar el calostro, ya que este produce cólicos y hay creencia de que deja “mudo” al niño.
A medida que el niño crece se le ofrecen biberones con leche o sésamo con azúcar o miel. También se hacen chupetes caseros envolviendo pan con azúcar y aceite de oliva envueltos en un trapo. A los 3-4 meses se le empiezan a introducir otros alimentos y a los nueve está completamente adaptado a la cocina magrebí.
Para los niños magrebíes existe un rito que es la circuncisión. Se realiza a los 6-7 años. Es un principio que obedecerá a un principio higiénico, pero no está del todo claro que sea una obligación musulmana. Se celebra un festejo que reafirma la identidad masculina.
Las niñas no tienen ningún rito de paso, pasan de niña a mujer en el momento de matrimonio, aunque durante la pubertad se les insertará en el mundo femenino y se les enseñará el deber de guardar el honor (virginidad), el suyo y el de la familia.
Salud sexual o reproductiva:
Resulta complicado tratar lo referente a la sexualidad y al aparato genital. Las mujeres tienen la obligación de guardar la virginidad, un honor que se demuestra antes de casarse por un especialista médico.
El sexo extramatrimonial está prohibido, aunque todo puede hacerse si se niega. La mentira es social y obligatoria.
En general se alude a las infecciones sexuales con el nombre de “el frío”. El Islam permite los métodos anticonceptivos y la población los utiliza. No está permitido el aborto. Hay actualizaciones modernas sobre los métodos anticonceptivos. Los reversibles son aceptados, aunque no lo son los irreversibles como la ligadura de trompas y la vasectomía. La adopción tampoco está permitida.
Dado que la menstruación es sangre, y la sangre es impureza, se evita hablar explícitamente de ella. La mujer que tiene dolor de reglas sufre en silencio.
El máximo status de una mujer es el de mujer-madre, de modo que le esterilidad puede ser causa de anulación de un matrimonio.
Durante el embarazo suelen rechazar medicamentos para evitar riesgos. Incluso los que son preventivos como el Calcio o el Hierro. Los primeros síntomas suelen esconderse por pudor o miedo al mal de ojo, por lo que no suele hacerse público hasta el 4º mes. Durante el embarazo y lactancia están exentas de realizar el ramadán.
El parto se desarrollaba en silencio, pero actualmente las mujeres chillan para mostrar a los hombres el dolor. A pesar de ello, suelen ser personas del género femenino las que estén presentes en el momento del parto, y no el propio marido. En el postparto la nueva madre es el objeto de atención para toda la familia y se le prepara una dieta especial a base de caldos, miel, huevos frescos, y se le exonera de las tareas más difíciles e ingratas.
Salud infantil:
En el Magreb es muy frecuente el matrimonio de primos hermanos de la propia familia, lo que comporta un riesgo elevado de enfermedades genéticas.
Los hábitos alimentarios hacen que sean habituales las caries infantiles, dado que el azúcar es uno de los productos básicos de la dieta magrebí y culturalmente se come mucho dulce. No existe cultura de comer comida industrializada por lo que no suelen padecer obesidad.
Pueden sufrir trastornos psicológicos por la ambivalencia cultural, que en ocasiones somatizan en forma de pequeños y frecuentes problemas de salud, y en otras ocasiones en complicaciones más severas.
Salud mental:
Los principales problemas relacionados con la salud mental de la población magrebí tienen que ver con la realidad de la emigración. La emigración actual no es libre, sino que se da en condiciones de ilegalidad y de rechazo social, tiene que aprender la lengua, vencer las barreras legales y esto puede producir desequilibrios. Por ello pueden ser habituales los momentos de vulnerabilidad psicológica que desembocan en ansiedades, depresiones e incluso quejas hipocondríacas y somatizaciones.
Las sustancias psicoactivas también están prohibidas, ya que el islam promulga un cuidado integral del cuerpo. En el Magreb hay grandes extensiones de cultivo de cannabis, representa una fuerte fuente de ingreso y es consumido habitualmente por la población masculina.
Enfermedades terminales y muerte.
Normalmente existirá un bajo umbral al dolor que se mostrará vivamente en las consultas de atención primaria, por eso esperan que rápidamente se les receten medicamentos que hagan desaparecer el dolor.
El esfuerzo de cuidar a los padres cuando se enferman se considera un honor, un deber y una oportunidad de mayor desarrollo espiritual.
Dado que el cuerpo no pertenece a la persona, sino que es un préstamo de Dios, el paciente musulmán no puede abandonar su cuerpo intencionadamente a la muerte ni al descuido. La muerte es concebida como un cambio de estadio y de dimensión. Se cree en realidad, que la muerte no existe, porque el espíritu del hombre es eterno como el creador.
Cuando muere un musulmán se le coloca con la cabecera de la cama orientada hacia la Meca y se leen versos del Corán. Los familiares preparan a la persona fallecida de modo que una persona del mismo sexo debe lavarla exhaustivamente con agua y jabón. Le tapan las partes íntimas con una tela y ocluyen los orificios naturales. A continuación, se envuelve en un sudario blanco y perfumado y se impregnan de alcanfor que permiten la postración. Los difuntos se entierran sin caja, en contacto con la tierra, ya que se considera el agua como misericordia divina, por lo que es esencial que pueda llegar al cadáver. La incineración se considera un acto de egoísmo, que hace inservible a ningún otro ser vivo nuestro cuerpo.
Los familiares llevan luto tres días y la esposa 4 meses y 10 días. Se le consuela solicitando resignación y buena fe.
BIBLIOGRAFÍA
- Mediación intercultural en el ámbito de la salud. 1.ª ed. Barcelona: Fundación La Caixa; 2009.
- Manual de Atención al Inmigrante. 1.ª ed. Madrid: Ergon; 2009.
- Atención sanitaria y nuevas necesidades poblacionales inmigración y demanda. 1.ª ed. Xunta de Galicia, Servizo Galego de Saúde; 2008.
